《Journal of Craniofacial Surgery》：Application of a Gasket-Seal Technique Using Autogenous Bone Flap and Artificial Dura for Sellar Floor Reconstruction in Endoscopic Transnasal Pituitary Surgery
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目的：探讨内镜经鼻垂体肿瘤切除术后，采用自体骨瓣联合人工硬脑膜（artificial dura mater）的垫圈密封技术（gasket-seal technique）进行重建的可行性与优势。方法：收集徐州医科大学附属医院2020年1月至2024年4月期间接受
目的：探讨内镜经鼻垂体肿瘤切除术后，采用自体骨瓣联合人工硬脑膜（artificial dura mater）的垫圈密封技术（gasket-seal technique）进行重建的可行性与优势。方法：收集徐州医科大学附属医院2020年1月至2024年4月期间接受内镜经鼻垂体肿瘤切除术的144例患者的临床数据。选取30例采用垫圈密封技术以自体骨瓣联合人工硬脑膜重建的患者作为实验组A。对照组分为两个亚组：B组47例为自体骨瓣联合带蒂鼻中隔黏膜瓣（pedicled nasal septum mucosal flap）重建，C组67例为自体软组织（脂肪、阔筋膜）联合带蒂鼻中隔黏膜瓣重建。比较3组的手术时间、术中Kelly分级、术后并发症发生率及术后鼻腔功能评分。采用鼻腔鼻窦结局测试-22（Sinonasal Outcome Test-22, SNOT-22）评估3组术后鼻腔功能。结果：A组患者手术时间为3.15±0.68小时，B组和C组手术时间分别为3.90±0.77小时和3.61±0.84小时。A组（实验组）手术时间最短（P<0.05）。3组术中Kelly分级无显著差异（P>0.05）。3组术后并发症发生率无统计学差异（P>0.05）。A组患者SNOT-22评分为3.50分（范围：0.00–6.50分），B组和C组SNOT-22评分分别为9.00分（范围：5.50–11.00分）和10.00分（范围：8.00–13.00分）。实验组SNOT-22评分最低（P<0.05）。结论：采用自体骨瓣和人工硬脑膜的垫圈密封重建技术可实现鞍底的紧密解剖复位。该技术缩短手术时间，减少鼻腔创伤，保护嗅觉功能，可作为临床使用的可行选择。
垂体腺瘤是鞍区常见的良性肿瘤，约占颅内肿瘤的10%，为继胶质瘤和脑膜瘤之后第二常见的颅内肿瘤。与传统额颞部切口入路相比，经鼻内镜入路（endonasal endoscopic approach, EEA）和经鼻扩大内镜入路（亦缩写为EEA）目前已成为垂体瘤治疗的主要手术方式。这些入路能够在内镜下充分暴露解剖结构，提高肿瘤切除率和手术安全性。然而，这些入路破坏了鞍底的完整性，增加了术后脑脊液漏和颅内感染的概率。因此，鞍区颅底的重建与加固至关重要。
近年来，随着手术器械的升级、内镜可视化的改善以及内镜解剖技术的进步，神经内镜经鼻垂体腺瘤切除术在神经外科领域发展迅速，并逐步取代了传统开颅手术。尽管内镜技术不断成熟，术后鞍底重建仍是手术过程的关键环节。重建的目的是将颅腔与鼻腔分隔，消除死腔，并尽可能实现解剖复位。目前，单纯带蒂鼻中隔黏膜瓣（Hadad-Bassagasteguy瓣）常用于修复鞍区缺损，术后脑脊液漏发生率低于10%。近期研究表明，采用原位骨瓣联合带蒂鼻中隔黏膜瓣进行重建效果良好，可将脑脊液漏发生率降至5%以下。但使用带蒂鼻中隔黏膜瓣修复后，鼻出血、嗅觉减退、鼻窦炎等相关并发症亦有报道；超过15%的患者术后出现嗅觉丧失，6.7%的患者出现鼻出血。为降低这些并发症的发生率并防止对鼻腔嗅觉功能的损伤，临床实践中已逐渐摒弃使用带蒂鼻中隔黏膜瓣，转而采用自体骨瓣联合合成硬脑膜替代物的垫圈密封技术进行鞍底重建。
本研究旨在探讨自体骨瓣联合人工硬脑膜的垫圈密封重建技术的临床应用，并与带蒂鼻中隔黏膜瓣重建技术的临床可行性及优势进行比较。
研究人员纳入了2020年1月至2024年4月期间在徐州医科大学附属医院神经外科接受内镜经鼻垂体腺瘤切除术的144例患者。研究采用Kelly分级对术中脑脊液漏进行评估：0级为无脑脊液漏；1级为低漏，鞍膈无明显缺损；2级为中等漏，鞍膈缺损小于1 cm；3级为高流量漏，鞍膈明显缺损大于等于1 cm。纳入标准包括：术中使用的骨瓣为鞍底原位骨瓣；Kelly分级为1、2、3级者；术前经头部或垂体MRI检查确诊为垂体腺瘤者；接受神经内镜EEA或EEEA手术者；以及术后存活时间超过6个月者。排除标准包括：采用蝶窦前壁等其他骨瓣者；接受保守治疗或开颅手术者；诊断为颅咽瘤等其他鞍区肿瘤者；患有垂体卒中或视力骤降者；采用同种异体移植或单纯鞍底缺损修复（Kelly 0级）者；以及术后死亡者。患者分为3组：A组30例，采用自体骨瓣联合人工硬脑膜垫圈密封技术重建；B组47例作为对照组，采用自体骨瓣联合带蒂鼻中隔黏膜瓣重建；C组67例，采用自体软组织（脂肪、阔筋膜）联合带蒂鼻中隔黏膜瓣重建。
所有患者均采用扩大神经内镜经鼻蝶窦入路手术治疗。手术操作包括：患者取仰卧位，对包括鼻腔在内的术野进行常规彻底消毒；使用0.5%稀释利多卡因和1 RU（10万单位）肾上腺素盐水棉片对双侧鼻腔及鼻中隔黏膜进行局部浸润至少10分钟；推离中鼻甲以扩大手术空间，探查蝶窦后开口；通过磨除和钻孔去除蝶窦前部骨质，充分暴露蝶窦开口；使用穿透钳去除蝶窦中隔，暴露鞍结节、视神经管、颈内动脉隆起、鞍底及蝶窦等结构。在打开鞍底后，双极电凝后横行或环形切开硬脑膜。由于硬脑膜具有延展性，切口应尽量小，尤其在垂直方向上，以防止术后修复材料进入硬膜下空间导致并发症。肿瘤组织暴露后，使用0度和30度内镜仔细辨别肿瘤与正常垂体组织，逐步刮除、抓取肿瘤，沿斜坡-外侧-后方-顶部的顺序逐步游离并完全切除肿瘤，以明胶海绵填塞瘤腔。
实验组（A组）患者采用自体骨瓣联合人工硬脑膜的垫圈密封重建技术。第一层使用人工免缝合硬脑膜修复；第二层应用自体骨瓣，骨瓣根据肿瘤大小和鞍底区域解剖结构制作，使用2.5 mm小磨钻去除骨质，在不损伤重要结构的前提下尽快塑形，最后小心骨折最外层骨瓣，去除小骨碎片后抬起骨瓣，骨瓣由蝶骨平台、鞍结节和鞍底制成；第三层以猪源纤维蛋白黏合剂加固骨瓣。所有患者均采用垫圈密封技术加固和密封鞍底骨瓣。Kelly 3级患者术后行腰池持续脑脊液引流。
对照组B组患者采用自体骨瓣联合带蒂鼻中隔黏膜瓣重建，第一层在硬脑膜下放置明胶海绵，第二层应用自体骨瓣，第三层使用带蒂鼻中隔黏膜瓣覆盖骨瓣。对照组C组患者采用自体软组织（脂肪、阔筋膜）联合带蒂鼻中隔黏膜瓣重建，第一层以自体软组织覆盖硬脑膜，第二层覆盖带蒂鼻中隔黏膜瓣。重建后，3组患者均再次使用Sugiflo（明胶海绵）处理。
研究结果从手术资料比较和术后鼻腔功能评分两个方面展开。在手术资料比较方面，A组手术时间较B组和对照组最短（P<0.05）；3组Kelly分级评估功能恢复无显著差异；与对照组相比，A组术后并发症发生概率未增加，组间无显著差异（P>0.05）。在术后鼻腔功能评分方面，A组SNOT-22中位值为3.50分，B组和C组分别为9.00分和10.00分，A组显著低于B组和C组（P<0.05）。
研究人员开展此项研究主要采用了以下关键技术方法：回顾性队列研究设计，基于单中心临床数据；内镜经鼻垂体腺瘤切除术，包括扩大神经内镜经鼻蝶窦入路；自体鞍底原位骨瓣制备技术；垫圈密封重建技术，联合使用人工免缝合硬脑膜与猪源纤维蛋白黏合剂；Kelly分级系统用于评估术中脑脊液漏程度；SNOT-22量表用于术后鼻腔功能及嗅觉评估；以及SPSS 25.0统计软件进行数据分析，包括F检验、Kruskal-Wallis H检验、卡方检验或Fisher精确检验。
在讨论部分，研究人员指出，国内外相关研究表明，采用带蒂鼻中隔黏膜瓣重建的患者术后脑脊液漏发生率为3.70%，略高于本研究实验组的3.33%。国内报道显示，原位骨瓣技术联合带蒂鼻中隔黏膜瓣修复的患者颅内感染率为14.32%，高于实验组的6.67%。其原因可能在于：当患者进行增加颅内压的动作时，脑脊液搏动产生的推力将软组织重建材料推入鼻腔，这种移位可导致黏膜瓣污染，从而引发颅内感染。实验组与其他组相比，实现了最完全的嗅觉功能保留，随访中患者术后3个月内鼻腔生活质量恢复良好，这与相关文献报道一致。国内学者逐步推广原位骨瓣技术联合带蒂鼻中隔黏膜瓣的重建方法，其优势在于软硬重建的结合与互补，降低了再次手术风险，有效防止术后脑脊液漏；但嗅觉黏膜损伤导致嗅觉减退和鼻腔功能受损。垫圈密封技术使用纤维蛋白黏胶黏附固定骨瓣，减少了术后移位的可能性；但该方法的缺点在于，对于鞍底骨质受损或侵蚀的患者无法使用自体骨瓣，且未能达到原位骨瓣技术的标准解剖复位。本研究的局限性包括：单中心回顾性研究，3组样本量相对较小，可能导致统计分析存在一定偏倚；由于经济原因，患者术后未行颅骨三维重建，且随访时间相对较短，缺乏长期随访结果。
研究结论指出，在本研究实验组中，研究人员使用自体鞍底骨瓣且未损伤其他骨性结构，通过垫圈密封技术以纤维蛋白黏胶加固骨瓣。结果显示，实验组手术时间显著短于对照组；与对照组相比，实验组术后并发症发生率未增加，且患者恢复更快、治疗成本更低。随访数据表明，实验组SNOT-22评分最低，对鼻腔及鼻窦结构和功能影响最小，嗅觉功能损伤最轻，气流和黏液纤毛清除等鼻腔功能保留最佳，生活质量最高。总之，自体骨瓣联合人工硬脑膜的垫圈密封重建方法在鞍底重建中具有一定优势：能够稳定分隔鼻腔与颅腔，减少因制备鼻中隔黏膜瓣造成的嗅觉功能损伤，提高生活质量，是鞍底重建的一种可选方法。
