《Archives of Gynecology and Obstetrics》：Robotic-integrated intraoperative ultrasound for excision of accessory cavitated uterine malformation (ACUM): an innovative surgical technique
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副腔性子宫质量（ACUM）是一种罕见的米勒管（Müllerian anomaly）畸形，主要影响年轻女性，表现为难治性痛经。尽管三维超声和MRI是诊断的金标准，但诊断延迟和准确性限制仍然阻碍着及时管理。该畸形的深部子宫肌层位置给实现完全切除同时保留健康子宫肌层
副腔性子宫质量（ACUM）是一种罕见的米勒管（Müllerian anomaly）畸形，主要影响年轻女性，表现为难治性痛经。尽管三维超声和MRI是诊断的金标准，但诊断延迟和准确性限制仍然阻碍着及时管理。该畸形的深部子宫肌层位置给实现完全切除同时保留健康子宫肌层带来了重大手术挑战。病例报告：一名22岁未产女性因严重周期性盆腔痛就诊，诊断为ACUM。她接受了一种新型机器人辅助技术的外科治疗。技术方法：该手术利用经drop-in探头（drop-in probe）的机器人整合术中超声，实现了病变边缘的实时识别、血管标测以及完全病变切除的确认。这种方法最大限度地减少了健康子宫肌层的损失，并保留了子宫内膜腔的完整性。结果：患者术后报告症状完全缓解。实时术中超声在机器人平台中的整合提高了手术精准度，减少了手术创伤，并具有改善生殖结局的潜力。结论：术中超声引导下的机器人辅助ACUM切除术代表了一种创新且精准的手术技术。这种方法解决了病变定位和保护子宫肌层的关键挑战，为育龄期女性这种罕见疾病的管理提供了有前景的策略。
本文发表于《Archives of Gynecology and Obstetrics》，报道了一种创新性外科技术——机器人整合术中超声用于副腔性子宫质量（ACUM）的精准切除，旨在解决该罕见米勒管（Müllerian）异常在诊断和手术治疗中的核心难题。
研究背景方面，ACUM是一种罕见的先天性米勒管畸形，其特征为在正常子宫内存在一非交通性副腔，衬有功能性子宫内膜组织，被平滑肌包绕，发生于子宫解剖结构正常的年轻女性中。该疾病的病因学理论主要涉及两种机制：一是圆韧带水平的孤立性米勒管畸形伴组织重复，二是胚胎发育期间引带（gubernaculum）功能障碍导致米勒管组织持续存在，其中后者因与正常子宫发育的解剖位置特征相符而日益被接受。ACUM主要影响21至29岁的未产女性，症状通常在初潮后或之后出现，以严重痛经为典型表现，且对非甾体抗炎药（NSAIDs）和激素治疗反应不佳。由于ACUM在rASRM和ESHRE/ESGE分类系统中尚未被纳入分类，导致该疾病存在诊断不足和报告不足的问题，诊断常出现延迟。尽管经阴道超声检查是的一线影像学检查手段，三维超声可提高诊断准确性，MRI作为二线检查可显示特征性的三层同心圆模式，但术前影像学定位与术中实际情况之间仍存在差距。ACUM的深部子宫肌层位置紧邻圆韧带、子宫血管等重要神经血管结构，使得手术完全切除病变同时保留健康子宫肌层、维护子宫内膜腔完整性面临重大挑战，而这对年轻未产女性的未来生育功能至关重要。此外，ACUM对生育的影响尚不明确，虽理论上其含有功能性子宫内膜组织，可能通过类似腺肌症（adenomyosis）和子宫内膜异位症（endometriosis）的促炎机制影响生育，但尚缺乏前瞻性对照研究证实。
本研究旨在通过机器人整合术中超声技术，探索一种能够实现ACUM精准定位、完整切除并最大限度保护子宫功能的新方法。
研究人员报道了一例22岁未产女性的病例。该患者自16岁起出现慢性重度周期性盆腔及左下腹疼痛并放射至左下肢，伴严重痛经、周期性出血及经期极度盆腔痛，严重影响正常生活。初步影像学检查提示先天性子宫畸形，曾行诊断性宫腔镜和腹腔镜检查，被告知为双角或纵隔子宫畸形（U2/U3分类）。曾尝试口服孕激素和促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂治疗，仅获暂时缓解。MRI显示左侧子宫肌层内有一孤立、边界清楚的腔性病变，位于圆韧带附着点下方，T2加权序列呈圆形囊性病变伴混合信号，提示腔内不同慢性程度的出血；病变由明确子宫肌层包绕，内衬与功能性子宫内膜等信号，T1加权像中央内容物高信号、T2加权像不均质，符合慢性出血性 debris；子宫腔及宫角形态正常，排除非交通性残角子宫。最终诊断为ACUM。
该研究采用达芬奇Xi（Da Vinci Xi）机器人系统进行手术。患者取45度Trendelenburg体位，采用标准多孔设置，包括8 mm脐部摄像头孔和两个8 mm机器人辅助孔。术中经辅助孔引入BK Medical机器人超声换能器（使用TelePro vision技术），直接置于子宫表面进行实时超声标测，精确界定副腔性病变的位置、深度及与子宫内膜腔和子宫浆膜面的关系。机器人输出图像显示于视觉车，屏幕分为上下两区：上方为腹腔内影像，下方为传输的超声图像。据此，研究人员以弧形方式切开覆盖病变的子宫浆膜，注射稀释加压素减少出血并促进外科平面的水分离，随后采用锐性和钝性分离相结合的方法环形分离直至病变完全游离，注意避免穿透子宫内膜腔。病变完整剜除后，使用无结自锚定倒刺缝线分层重建子宫肌层，再次应用drop-down超声设备评估子宫内膜腔完整性。术后24小时内出院，予以单纯孕激素治疗3个月以促进子宫愈合。停药后月经自发恢复，症状完全缓解，随访中无盆腔痛或痛经复发。
该研究的关键技术方法包括：达芬奇Xi机器人手术平台；BK Medical机器人超声换能器整合TelePro vision系统的术中实时超声；以及使用8 mm trocar的柔性drop-in探头配合机器人抓钳进行探查和操作。
研究结果部分，"ACUM的发现与诊断"方面，通过MRI影像学特征确诊ACUM，表现为位于圆韧带下方、子宫肌层内的孤立腔性病变，具有三层同心圆特征性信号模式，与子宫内膜异位症（endometriosis）、腺肌症或变性子宫肌瘤相鉴别，子宫腔及宫角形态正常排除非交通性残角子宫。
"手术技术应用"方面，通过机器人整合术中超声实现病变的实时定位和边界界定，结合加压素注射辅助下水分离技术，完成病变完整切除和子宫肌层分层重建，术后超声验证子宫内膜腔完整性。
"术后转归与临床结局"方面，患者术后24小时内出院，3个月孕激素治疗后月经恢复，症状完全缓解且随访无复发。
讨论部分，研究人员首先阐述了ACUM的历史和分类现状。ACUM由Cullen于1908年首次描述，Acien等人于2010年正式命名并建立诊断标准。由于未被纳入rASRM和ESHRE/ESGE分类系统，该疾病存在诊断不足和报告不足的问题。临床诊断方面，ACUM主要影响21-29岁未产女性，以初潮后严重痛经为特征，需与子宫腺肌症、腺肌瘤及非交通性残角子宫鉴别。关于ACUM对生育的影响，现有系统评价显示70例ACUM患者中4.3%合并不孕，但常伴发子宫内膜异位症，难以将不孕单纯归因于ACUM。理论上ACUM含有功能性子宫内膜组织，可能通过促炎细胞因子（如TNF-α、IL-6、IL-1β、IL-8、IL-17）影响子宫内膜容受性和精子凋亡，类似子宫内膜异位症和腺肌症的发病机制，但ACUM是否通过旁分泌炎症信号影响邻近正常子宫内膜尚不明确，也缺乏前瞻性对照研究评估ACUM对生育的独立影响。
外科手术演变方面，NSAIDs、口服避孕药和GnRH激动剂等药物治疗仅能提供暂时缓解；腹腔镜切除术是目前症状完全缓解和恢复正常子宫功能的金标准，2023年对70例病例的综述显示90.7%患者症状完全缓解且无严重并发症，手术还促进了合并不孕患者的自然受孕。Marivel等人还报道了超声引导下乙醇硬化治疗这一非手术选择，但长期疗效数据有限，手术切除术仍是首选的确定性治疗。
机器人整合术中超声的创新应用是该研究的核心内容。该技术偶尔用于妇科肿瘤手术，但此前尚未用于米勒管畸形的处理。机器人手术的高分辨率三维可视化和增强灵巧性为精细解剖提供了优势，而整合7-13 MHz换能器的实时术中超声则为外科决策增添了关键维度。通过8 mm trocar的柔性drop-in探头配合机器人抓钳，可触及传统腹腔镜超声无法到达的解剖部位。该技术在ACUM切除中的应用具体解决了以下技术挑战：实时病变定位，直接显示副腔在子宫肌层内的精确边界和深度，克服术前影像学的局限性；组织平面识别，动态评估副腔壁与周围正常子宫肌层的界面，实现精细解剖，减少健康肌层损失；血管标测，实时识别供应副腔周围子宫肌层的血管，实现战略性血管结扎和改善止血控制；完整性验证，立即确认病变完全切除，降低复发风险；以及子宫肌层完整性评估，术后评估子宫肌层厚度和子宫内膜衬里完整性，指导适当缝合以改善子宫强度和未来妊娠结局。
与传统腹腔镜方法仅依赖视觉线索和触觉反馈相比，机器人平台中实时超声的整合提供了显著优势。术前MRI虽能提供优秀解剖细节，但术中超声可提供适应手术操作和组织变形的实时动态引导；机器人平台的增强灵巧性则可实现最佳探头定位和角度调整，便于在难以到达的位置进行精准完全切除。这一技术从肿瘤学向良性妇科应用的转化，体现了跨领域外科创新解决未满足需求的潜力。尽管ACUM罕见且缺乏标准化手术方案，但先进术中影像技术的采用可能显著改善手术和生殖结局，减少对正常子宫肌层的手术创伤。
研究结论部分指出，2025年欧中共识为ACUM提供了标准化的诊断和管理指南。虽然手术切除仍是确定性治疗，但实时术中超声引导在机器人平台中的整合代表了有意义的技术进步。该病例展示了将肿瘤学外科技术调整应用于需要精准手术的复杂良性妇科疾病中的潜在优势和灵活性。
建议转诊至配备机器人平台和术中影像等先进微创外科设施的专业中心，以确保获得完全切除和保留生殖功能的最佳手术结局。未来研究应评估机器人整合超声是否能减少手术时间、并发症发生率和复发率，并与传统腹腔镜方法进行比较。评估超声引导机器人切除术后生育结局和妊娠并发症的长期研究，将有助于确定这种增强的精准性是否能转化为改善的生殖功能。
