《Cancers》：Total Sealing Technique Using an Advanced Bipolar Vessel-Sealing System in Axillary Lymph Node Dissection: A Technical Note and Review of Clinical and Economic Outcomes
Naoya Ikeda,
Takuya Nagata,
Teiji Umemura,
Haruhito Kinoshita and
Shinichiro Kashiwagi
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摘要
背景：腋窝淋巴结清扫（Axillary Lymph Node Dissection, ALND）仍是部分乳腺癌患者的必要治疗手段，但其常伴随淋巴并发症，如血清肿形成及乳腺癌相关淋巴水肿（Breast Cancer-Related Lymphedema,
摘要
背景：腋窝淋巴结清扫（Axillary Lymph Node Dissection, ALND）仍是部分乳腺癌患者的必要治疗手段，但其常伴随淋巴并发症，如血清肿形成及乳腺癌相关淋巴水肿（Breast Cancer-Related Lymphedema, BCRL）。完全封闭技术（Total Sealing Technique, TST）是一种以技术为核心的手术理念，强调在ALND期间对淋巴及血管结构进行系统性封闭。方法：本综述整合了机制原理及评估TST（使用先进双极血管闭合系统）与传统电刀（Conventional Electrocautery, CONV）的对比队列研究中的临床证据。关键围手术期及长期结局进行了定量总结。结果：在全乳切除联合ALND的对比队列中，TST显著减少了总引流量（360.5 ± 187.9 vs. 820.6 ± 661.6 mL; p < 0.001）并缩短了拔管时间（4.8 ± 1.3 vs. 6.8 ± 2.1天; p < 0.001）。术后住院时间平均缩短3.7天（5.9 ± 1.3 vs. 9.6 ± 3.4天; p < 0.001）。血清肿发生率从65.9%降至28.6%（p = 0.001），穿刺抽吸次数减少（每例患者1.8 vs. 4.6次; p = 0.022）。重要的是，长期随访显示BCRL发生率显著降低（2.9% vs. 22.2%; p = 0.028）。手术时间及术中出血量未增加。结论：目前的单中心数据表明，TST与术后淋巴并发症的大幅减少及BCRL发生率的统计学显著降低相关。尽管需要独立的多中心验证，TST代表了一种可重复的、以技术为核心的方法，在ALND中具有显著的临床影响。
1. 引言
乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，腋窝淋巴结清扫（ALND）虽是其治疗的重要组成部分，但伴随着显著的短期和长期发病率。随着手术降级（De-escalation）理念的普及，ALND在特定患者群体中的必要性受到挑战，但对于残留淋巴结疾病或广泛腋窝受累的患者，ALND仍是必不可少的。然而，术后淋巴漏、血清肿以及慢性乳腺癌相关淋巴水肿（BCRL）严重影响患者生活质量并产生持续的医疗成本。传统ALND通常使用单极电刀，虽然能有效止血，但可能对淋巴管密封不完全并造成侧方热损伤。相比之下，基于能量的血管闭合系统（如LigaSure?）在减少引流量和缩短住院时间方面显示出优势，但其对BCRL的长期影响不一致。这提示仅靠特定设备可能不足以确保优越的淋巴结局，手术策略起关键作用。因此，完全封闭技术（TST）作为一种标准化的、以技术为核心的ALND方法被开发出来，强调在横断前系统性封闭解剖组织，特别是微淋巴管，以改善临床结局。
2. ALND术后发病机制的病理生理学
ALND破坏了淋巴管、静脉属支、神经和脂肪组织的复杂网络。术后发病率反映了机械性破坏、热损伤、炎症和组织重塑的综合效应。
2.1 淋巴漏与血清肿形成
淋巴漏源于ALND后离断淋巴管的持续渗漏。淋巴管管壁薄且缺乏内在凝血机制，术后易渗漏。单极电刀通过热凝固实现止血，但对淋巴管的封闭效果多变。实验模型表明，单极器械的爆破压低于先进双极血管闭合系统或超声系统，导致术后淋巴漏。血清肿是持续性淋巴漏合并炎性渗出的临床表现，风险因素包括解剖范围、手术技术、能量模式及肥胖等。
2.2 炎症反应与热损伤
单极电刀产生的侧方热扩散（Lateral thermal spread）超出即刻解剖平面，导致邻近组织损伤，引发脂肪细胞坏死、微血管血栓形成及促炎细胞因子释放，从而增加毛细血管通透性和间质液渗出。腋窝内的慢性炎症和随后的纤维化会损害侧支淋巴通路，降低代偿性引流能力，加剧淋巴功能障碍。
2.3 乳腺癌相关淋巴水肿（BCRL）
BCRL是一种进展性且常不可逆的疾病，其发病机制是多因素的，包括淋巴转运能力下降、淋巴负荷增加和淋巴管生成受损。ALND是BCRL最强的独立危险因素之一，尤其是联合区域淋巴结照射（Regional Nodal Irradiation, RNI）时。手术技术和术者相关因素是BCRL发生率的重要影响因素。单极电刀造成的热损伤可能通过促进慢性炎症、纤维化和微淋巴管闭塞，损害代偿性淋巴引流，从而诱发进行性淋巴衰竭。
3. 传统电刀与基于能量的设备
3.1 传统电刀在腋窝手术中的应用
单极电刀因其简单、普及和有效的止血作用长期作为改良根治术的标准。然而，超过200°C的温度可能导致组织碳化、脂肪坏死以及对邻近淋巴和神经结构的侧方热损伤。腋窝区域包含广泛且弥散的微淋巴管网络，热凝固可能暂时封闭这些通道，但实验研究表明其可能在术后重新开放。双极电刀和外科夹虽然提供了更精确的止血，但在面对弥漫性分布的淋巴管网络时，实现全面且持久的封闭仍具技术挑战性。
3.2 传统技术的局限性
传统ALND后的血清肿发生率差异很大（15%至60%），反映了术者技术差异的影响。
3.3 先进双极血管闭合系统（LigaSure? Exact）
这类系统通过受控能量输送和均匀的组织压缩，实现对淋巴管和血管结构的可重复控制。临床研究证实其能减少术后引流量、提前拔管并缩短住院时间。然而，大多数研究将设备仅视为电刀的替代品，而非综合手术策略的一部分，混合使用可能导致获益稀释。
3.4 超声设备（Harmonic?）
超声设备利用高频振动在较低温度下切割和凝固组织，减少了侧方热扩散。随机试验显示其较电刀减少了引流量、血清肿和术中失血，但长期终点如BCRL鲜有报道。
3.5 先进能量设备研究的启示
这些研究表明，改善淋巴和血管结构的控制可以减少早期术后发病率，但技术流程的差异提示仅靠技术能力可能无法完全决定结局，需要探索结构化的、以技术为核心的方法。
4. 完全封闭技术（TST）：概念、技术与原理
4.1 TST的概念框架与手术流程
TST源于肝胆胰外科经验向乳腺外科的迁移。研究者假设单极电刀无法永久闭合小口径淋巴管，导致持续性淋巴漏。通过初步研究比较五种能量模式（BiClamp?, SonoSurg?, THUNDERBEAT?, HARMONIC FOCUS?, LigaSure? Exact），LigaSure? Exact在减少引流量和操作灵活性方面表现最佳，被选为临床实施工具。TST通过系统性封闭所有解剖组织束，旨在中断从持续渗漏到炎症、纤维化和长期淋巴功能障碍的病理链。
4.2 手术技术与标准化
TST最常使用先进双极血管闭合设备执行。解剖沿定义的解剖平面进行，采用一致的“封闭-切断-推进”（seal–divide–advance）序列。原则上TST可适用于其他双极系统，但LigaSure? Exact的细长钳口设计特别适合在腋窝狭窄空间内进行单步操作。
4.3 标准化方案与技术考量
TST的学习曲线相对较短，但需注意避免侧方热损伤，建议距离识别的神经至少2mm激活设备。保持钳口清洁无碳化组织对于确保密封完整性至关重要。
4.4 安全性、禁忌症与注意事项
TST本身无绝对禁忌症，但在炎性乳腺癌或大体淋巴结受累导致解剖平面不清时需格外谨慎，必须确保主要神经（长胸神经、胸背神经）的安全热边界。TST是对肿瘤学原则的增强，而非替代。
4.5 生物学原理
组织病理学评估显示，先进双极系统处理的淋巴管管壁融合稳定，管腔闭塞持久。其诱导胶原蛋白和弹性蛋白变性，在封闭处形成强化蛋白基质，且周围组织结构保存良好，侧方热扩散有限，这为临床观察到的淋巴漏减少提供了机制解释。
4.6 TST相关的临床结局
对比研究显示，TST显著降低了总引流量、拔管时间、血清肿负担和术后住院时间。重要的是，长期随访数据显示BCRL发生率从22.2%显著降至2.9%（p = 0.028）。手术时间和术中失血量未增加。目前数据主要来自单中心队列，需独立多中心验证。
5. 对比临床结局：TST与基于能量的设备及传统技术
5.1 住院时间
超声设备和双极系统的荟萃分析显示住院时间略有缩短（约1.0-1.5天）。相比之下，TST队列数据显示住院时间平均减少3.7天，这一显著差异表明一致的淋巴控制可能有助于更早达到出院标准。
5.2 血清肿形成与淋巴输出
尽管超声和双极设备在减少引流量方面表现一致，但血清肿发生率的降低在各研究中并不一致。TST队列则显示出明确的绝对数值改善：引流量减少，拔管时间缩短，血清肿发生率从65.9%降至28.6%，穿刺抽吸次数减少。
5.3 长期结局与乳腺癌相关淋巴水肿
大多数设备替代研究未报告BCRL等长期结局。TST的长期随访数据则显示出具有统计学意义的风险降低（RR 0.13），表明初始解剖时的系统性淋巴封闭可能影响长期淋巴储备。
5.4 生物学意义与免疫微环境
手术创伤和慢性炎症（如持续性血清肿）可能改变局部免疫信号。通过TST减少手术发病率可能有助于维持更有利的区域免疫微环境，未来需研究其对免疫治疗疗效的潜在影响。
6. 卫生经济影响与价值考量
6.1 ALND经济评估框架
手术创新的经济评估应涵盖住院、短期门诊管理和长期慢性病（如BCRL）的成本。TST的经济影响高度依赖于地区医疗体系和出院政策。在日本等住院恢复为主的国家，引流减少可直接转化为住院天数（LOS）缩短和费用节省；而在门诊引流管理普遍的地区，经济效益更多体现在减少门诊就诊和BCRL相关支出。
6.2 住院成本：住院时间
TST使平均LOS缩短3.7天。按每日住院成本估算，这对应于每位患者约8000-9000美元的差额，具有显著的经济意义。
6.3 短期门诊成本：血清肿管理
血清肿常需反复门诊抽吸。由于TST显著降低了血清肿发生率和抽吸次数，预计每位患者的短期门诊成本可减少数百至约1000美元。
6.4 长期成本：BCRL的预防
BCRL与持续增加的医疗支出相关，头两年每例患者的超额直接医疗成本约为14000-15000美元。TST将BCRL发生率从22.2%降至2.9%，绝对风险降低19.3%，这意味着每例治疗患者可节省约2500-3000美元的短期直接医疗成本。此外，预防BCRL还避免了昂贵的显微外科手术（如淋巴管静脉吻合术LVA、血管化淋巴结移植VLNT）的需求。
6.5 基于价值的手术护理的意义
TST通过减少短期淋巴并发症和BCRL发生率，改善了功能恢复和生活质量，符合基于价值的医疗保健理念。
7. 局限性、普适性与未来方向
7.1 现有证据的局限性
主要局限在于现有TST数据主要源于单中心队列研究，可能存在中心特异性效应和选择偏倚。多数研究侧重于短期终点，BCRL作为延迟性进展性疾病，需要更长期的随访。此外，BCRL的发生是多因素的，BMI、化疗方案和放疗也是关键决定因素，未来研究需用多变量模型分离TST的独立效应。
7.2 普适性与实施
TST在概念上具有适应性，不仅限于单一设备。然而，有效的实施依赖于能够平滑执行“封闭-切断-推进”序列的设备特性。LigaSure? Exact因其特定的钳口设计在目前实践中表现出色，但未来需评估其他双极系统在标准化TST框架下的表现。
7.3 未来研究方向
尽管腋窝管理的趋势是降级，但对于必须行ALND的患者，TST提供了关键的“二级预防”。未来应开展前瞻性多中心研究，比较TST与当代ALND方法。此外，需探讨TST与其他新兴策略（如腋窝反向绘图ARM、即刻淋巴管重建ILR/LYMPHA）的协同效应。
8. 教育与培训启示
8.1 促进腋窝手术的一致性
术者间的技术差异是ALND术后结局异质性的因素之一。TST提供了一个结构化框架，通过系统性的操作流程，有助于最小化技术变异性，实现组织管理的统一性。
8.2 外科教育的影响
将TST原则融入外科培训，强调三维解剖理解和组织平面识别，同时注重放松的组织张力、避免过度牵拉及热扩散意识。这种基于视频指导和监督实施的培训方法，有助于培养可靠的淋巴控制策略。
9. 全球与卫生政策视角
国际间乳腺癌手术模式各异。与需要显微外科设备和延长手术时间的ILR相比，TST利用现有手术流程提供了一种可扩展的替代方案。尽管LigaSure? Exact存在一次性耗材成本，但需权衡其带来的住院时间缩短、血清肿干预减少及BCRL管理成本降低所带来的潜在节约。这种以技术为中心的创新，在不依赖特殊人员的情况下减少慢性病，可能有助于在不同经济环境下实现更可持续的癌症护理。
10. 结论
ALND仍是部分乳腺癌患者的肿瘤学必需手段，其长期临床价值日益取决于治疗相关发病率的最小化。TST通过将系统性淋巴控制置于手术策略核心，代表了腋窝手术的范式转变。现有临床数据证明了其在减少术后淋巴漏、血清肿及BCRL方面的显著效果，并具有潜在的系统级经济影响。尽管需要独立的多中心验证和标准化经济分析，但目前的证据支持将综合性淋巴封闭作为现代腋窝手术的一个重要原则进行进一步研究。
