医疗保健研究中的可迁移性：实际应用与统计方法综述

《Journal of Epidemiology and Population Health》：Transportability in healthcare research: A review of practical applications and statistical methods

　　

背景：可迁移性（Transportability）评估研究结果（来自随机对照试验（RCT）或真实世界数据（RWD））是否可应用于不同的目标人群，包括其他真实世界环境、地理区域或特定亚组。尽管卫生技术评估（Health Technology Assessment, HTA）机构提倡利用可迁移性来优化资源并改善决策，但关于实现该目标的具体方法指导甚少。本综述旨在识别从RCT或RWD向真实世界人群应用可迁移性的统计方法。方法：研究人员按照系统综述和荟萃分析优先报告条目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA）指南进行文献综述。研究人员通过检索MEDLINE和Embase数据库至2023年10月18日来识别文献。本综述聚焦于描述并应用统计方法将证据从RCT迁移至真实世界人群，以及从RWD迁移至其他RWD背景的研究。纳入标准为：手稿需使用统计方法处理可迁移性，并提供实际、健康相关的可迁移性实例。若出版物仅关注方法论方面而无实际实例，或旨在检验模型有效性，则被排除。结果：检索共识别441条记录，最终纳入13篇进行分析。其中，十篇使用逆几率抽样加权（Inverse Odds of Sampling Weights, IOSW），一篇使用逆概率加权（Inverse Probability Weighting, IPW），一篇使用G计算（G-computation），另一篇使用标准化（standardization）。多数研究应用可迁移性方法将RCT结果迁移至真实世界人群，两项研究用于在RWD来源之间迁移，以应用于不同疾病领域或地理区域。报告的常见局限性包括未测量的混杂、患者管理和动机差异，以及样本量相关的挑战。结论：IOSW是可迁移性的主要方法，主要应用于同一国家内，且研究人群和目标人群的个体水平数据可合并时。研究人员的发现表明，可迁移性的实际应用在很大程度上仍局限于国家背景，观察到极少数跨国实施案例。

**论文解读：医疗保健研究中的可迁移性——实际应用与统计方法综述**

**研究背景与问题**

在医疗保健研究中，研究结果的外推能力至关重要。可迁移性（Transportability）评估研究结果（来自随机对照试验（RCT）或真实世界数据（RWD））是否可应用于不同的目标人群，包括其他真实世界环境、地理区域或特定亚组。尽管卫生技术评估（HTA）机构（如美国医疗保健研究与质量局（AHRQ）、德国卫生技术评估研究所（IQWiG）、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE））已认识到可迁移性的重要性，并发布了相关指南，但关于实现可迁移性的具体统计方法指导甚少。现有应用存在高度异质性，且缺乏共识。因此，研究人员开展本综述，旨在识别并描述现有用于实现可迁移性的统计方法，涵盖从RCT到真实世界人群以及从一个RWD背景到另一个RWD背景的应用。该论文发表在《Journal of Epidemiology and Population Health》。

**主要关键技术方法**

研究人员采用目标文献综述（TLR），遵循系统综述和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）指南，检索MEDLINE和Embase数据库至2023年10月18日。纳入标准为：使用统计方法处理可迁移性并提供实际健康相关实例的研究。最终纳入13篇文献。主要技术方法包括：逆几率抽样加权（IOSW）——通过逻辑回归估计被抽样进入研究人群（SP）的概率，为SP个体赋予权重以匹配目标人群（TP）的分布；逆概率加权（IPW）——基于在TP中的概率进行加权；G计算（G-computation）——基于反事实推理建模结果，利用TP的协变量分布估计因果效应；标准化（standardization）——利用TP的汇总数据（如年龄、性别分层）对SP进行加权。样本队列来源包括RCT数据、真实世界数据库（如Optum’s Clinformatics Data Mart、Flatiron Health）以及加拿大阿尔伯塔省的人口关联数据。

**研究结果**

**3.1 研究特征与可迁移性方法**：在13篇纳入文献中，10篇使用IOSW，2篇使用IPW，1篇使用G计算，1篇使用标准化。IOSW和IPW均需SP和TP的个体水平数据，并合并为一个数据集。标准化仅需TP的汇总数据，G计算则需SP的个体数据及TP的协变量分布。

**3.2 可迁移性方法的应用**：多数研究（9篇，69.2%）将RCT结果外推至真实世界人群，其中6篇在同一国家内进行，3篇跨国（如多国RCT至美国）。另有2篇研究将证据从一个RWD来源迁移至另一个，例如将Janus激酶抑制剂相关不良事件的发生率从类风湿关节炎患者迁移至特应性皮炎患者（使用IOSW），或将晚期非小细胞肺癌患者的生存数据从美国RWD迁移至加拿大人群（使用标准化）。一项研究使用模拟的HIV患者数据演示IOSW方法。另一项研究针对性传播感染检测试验，结合IPW和G计算，提出了三种解决阳性假设违背的方法，但均未完全满意。

**3.3 纳入研究的局限性**：最常见局限性为未测量的混杂或未观察到的效应修饰因子（8/12篇）。5篇研究指出，合并症患者常被排除在RCT外，可能偏倚迁移估计。3篇提到RCT参与者通常接受更密集的医疗管理且动机更高，对不良结局有保护作用。此外，历史数据可能不反映当前实践，医疗管理差异（如治疗可及性、报销政策、临床实践）也构成限制。

**3.4 偏倚风险与报告偏倚**：由于本综述聚焦于方法识别而非临床效应估计，故未进行正式偏倚风险评估。同样，未进行发表偏倚和异质性评估。

**讨论与结论**

讨论部分指出，IOSW是主要方法，但多应用于同一国家内且需合并个体水平数据。跨国应用罕见，反映了方法论和实践挑战。未来需开发不依赖合并数据集的方法，尤其是利用汇总数据。新兴倡议如欧洲健康数据空间（EHDS）和欧洲健康数据证据网络（EHDEN）通过通用数据模型（OMOP-CDM）和合成数据，有望克服数据访问限制。在HTA提交中，经济终点（如增量成本效果比（ICER））的可迁移性尚缺乏实际应用，这是关键空白。本综述受限于术语使用（如“generalizability”可能被排除），建议标准化术语。

**结论**：IOSW是可迁移性的主要方法，主要应用于同一国家内且研究人群与目标人群的个体水平数据可合并时。研究人员的发现表明，可迁移性的实际应用在很大程度上仍局限于国家背景，观察到极少数跨国实施案例。这凸显了开发无需合并SP和TP数据集即可支持可迁移性方法的必要性，特别是在国际和多区域背景下。扩展这些方法可增强可迁移性在不同医疗保健环境中的可行性和影响力。