《Scandinavian Journal of Primary Health Care》：Patient safety practices in an innovative digital landscape: an interview study on triage in Swedish digital primary care
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摘要
背景(Background)：随着初级卫生保健中技术的快速发展和新型分诊(triage)系统的引入，照护复杂性不断增加，重塑了患者安全(patient safety)格局。尽管数字分诊日益普及，关于医护人员在分诊过程中如何保障患者安全仍知之甚少。因此，本
摘要
背景(Background)：随着初级卫生保健中技术的快速发展和新型分诊(triage)系统的引入，照护复杂性不断增加，重塑了患者安全(patient safety)格局。尽管数字分诊日益普及，关于医护人员在分诊过程中如何保障患者安全仍知之甚少。因此，本研究旨在探讨数字初级保健分诊过程中医护人员如何管理患者安全。
方法(Method)：采用归纳探索性研究设计，通过对10名具有多种分诊系统使用经验的医护人员进行访谈，运用质性内容分析(qualitative content analysis)对资料进行分析。
结果(Results)：识别出三个主题——充当精细调校的"工具"以避免误分诊(mistriage)；解决技术中断(technical interruptions)以防分诊延误；缓解组织层面混乱(organisational disruptions)以确保充分评估。这些主题反映了受访者为在整个分诊过程中维护患者安全所进行的持续性问题解决努力。
结论(Conclusion)：研究结果表明，分诊系统可能过于简化，将更大责任转移给医护人员，由其解读系统输出并处理初级保健分诊更广泛的复杂性。研究人员认为，分诊安全性源于以下三者互动：对医疗系统情境承载能力(contextual capacity)的理解、广博的医学知识，以及识别并回应每位患者独特处境所需的人际沟通技能(interpersonal skills)。
临床意义(Clinical implications)：临床上，须预先明确分诊过程的边界与流程、数字整合模式及系统预期目的。明确上述要素有助于确保数字工具支持而非干扰临床工作，并为患者安全建立必要前提条件。
论文解读——《Patient safety practices in an innovative digital landscape: an interview study on triage in Swedish digital primary care》发表于《Scandinavian Journal of Primary Health Care》
一、研究背景与立项依据
全球包括瑞典在内的初级保健(primary care, PC)正加速数字化，远程分诊(digital triage / remote triage)等新模态引发对患者安全的关注。初级保健接诊全人群且症状谱广泛，初始分诊指依据所需照护级别在资源受限前提下对患者进行优先级排序——通常由医护人员借助一套标准快速评估患者状况以判断紧急程度或适宜处置方式。初级保健多见疾病早期阶段，可供推理的临床线索少，医护人员需特别敏感于情境性行为与环境线索；而早期评估一旦形成初步假设易产生确认偏误(confirmation bias)，使后续修正困难。英国数据显示初级保健中显著可预防伤害约为35.6例/10万患者年，分诊相关不良事件中60.8%涉及诊断问题（错误或延迟初诊），10.8%为转诊延迟或遗漏。误分诊(mistriage, 将患者分至过高或过低照护级别)可直接恶化病情或造成资源浪费。现有数字工具含电话分诊、视频会诊、数字自助工具、基于人工智能(AI)的智能手机分诊App、自动化问诊软件等，决策树模型依赖患者完成问卷且低完填率影响预测准确性，部分症状检查器在不同疾病中表现差异大且对低危症状掩盖危重病识别能力不足。患者安全被视为人与技术组件在系统中互动的社会建构产物，而非单纯存在于设备或个体中，需探究医护人员在数字变革中如何识别与解决不安全情境(gap/discontinuity)。鉴于尚无分诊"金标准"，且数字初级保健中医护人员如何管理患者安全缺乏实证，研究人员开展此项访谈研究。
二、主要研究方法概述
研究人员在瑞典某公立初级保健组织下属的数字初级保健单元开展半结构化访谈(semi-structured interviews, n=10)，受访者含全科医生(n=2)、注册护士(n=3)、心理学家(n=2)、数字健康专员(n=2)及质量改进管理者(n=1)，均有至少两种数字分诊应用使用经验。访谈围绕数字分诊应用中患者安全相关的发展、实施与使用体验展开，录音逐字转录后按Graneheim和Lundman所述框架行质性内容分析(qualitative content analysis)，兼顾显性(manifest)与潜在(latent)内容，经意义单元(mean unit)提取、编码、归类与主题(theme)提炼，遵循COREQ(Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research)报告规范。
三、研究结果
Acting as a fine-tuned instrument to avoid mistriage（充当精细调校的"工具"以避免误分诊）
数字系统提问僵化、不可逆、难理解或不适用（如问普通患者"是否患阿尔茨海默病"），预置诊断假设可能因误解被锁定且难以回溯；系统摘要难以区分患者原话与系统预制措辞。医护人员在后续视频会诊中依靠广泛医学知识、对患者叙述/表情/情境的解读调整提问方式（重述问题、捕捉非语言线索），视自身为弥补系统局限的"精细调校工具(fine-tuned instrument)"承担最终安全责任——即便系统由管理层决定推行，临床责任不可推卸。日常中医护倾向先阅既往病历再结合患者叙述而非依赖系统输出，但因严格时限使建立信任关系受限，交流偶退化为"机械对话(mechanical dialogues)"。部分医护还参与系统选型与反馈，将患者安全责任延伸至组织决策层面。
Resolving technical interruptions to avoid triage delays（解决技术中断以避免分诊延误）
音视频质量不佳、连接故障致信息丢失，需花时间指导患者连线或排查设备，挤占本应用于紧迫度评估的时间，严重时患者中途退出需重新自判分诊(self-re-triage)。数字排斥(digital exclusion)——缺多语言选项、认知障碍或功能障碍患者——使部分群体被隐性排除，连续性照护(continuity of care)与双语匹配可部分缓解。技术故障的日常处理（填报不良事件报告incident report、向管理层与开发商反馈）是维持分诊流程顺畅的隐性工作。
Mitigating organisational disruptions to ensure adequate assessment（缓解组织混乱以确保充分评估）
物理初级保健中心超负荷时，患者被无充分临床评估即转介数字初级保健，或自动语音诱导患者选数字渠道（被部分患者理解为强制），致需面诊者延误。医护常在视频会诊中将此类患者再转回物理机构，形成反复再转诊(re-referral)循环拖延最终分诊。数字平台配置常将患者默认分配给全科医生(general practitioner, GP)而非护士或心理学家——某时期取消AI初筛后患者直约GP致GP号源迅速耗尽而护士闲置；心理学家无处方/出具病假证明权也使心理诉求患者被转GP或反之造成资源错配。医护需额外协调排班（如请GP增开班次）以应对流向失衡，保证患者获恰当专业人员评估。
四、讨论与结论翻译
讨论指出数字分诊系统对完整分诊过程表征有限，将安全责任转嫁给医护去解读与补充系统输出，与Elgin和Elgin发现医护对未完全明了的决策支持系统持审慎态度、需自行验证信息相符。技术故障处理属"沉默工作(silent work)"未被组织量化却侵占直接照护时间。分诊安全产生于医护、患者、组织与技术在日常实践中的持续互动，而非仅靠使用数字工具实现。数字分诊概念尚模糊，不同界定下影响因素各异，但均要求区别于传统面对面分诊的技能组合。初级保健分诊实证研究少于急诊，本研究揭示其比现行定义更复杂——过度简化问卷、技术故障及组织优先级竞争均可损害之；正确分诊还需深谙医疗服务自身资源、承载力及症状语境意义。未来需纳入患者视角等多方研究。
结论(Conclusion)翻译：
本研究探讨了数字初级保健分诊过程中医护人员如何管理患者安全。结果表明分诊不仅是依标准解读症状的准则集合，而是融合多元专业知识与附加价值判断以保障安全及时决策的复杂过程。结果凸显使用当前对既有分诊流程指引有限的数字分诊系统时，医护人员需具备多方面专长，系统将解读与整合责任归于医护人员自身。作为临床启示，在实施前须明确分诊过程的起止点、特定临床情境中如何执行、数字分诊方案整合时机方式与预期目标——澄清上述要素是决定数字系统能否成为有益工具的关键。
