《Journal of Diabetes Research》：Barriers and Facilitators to the Delivery of Physical Activity Promotion by Healthcare Professionals for Adults With Type 2 Diabetes: A Mixed-Methods Systematic Review Using the Theoretical Domains Framework
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背景：体力活动是2型糖尿病（Type 2 diabetes）治疗和管理中的关键组成部分。建议医疗保健专业人员（healthcare professionals, HCPs）向2型糖尿病患者促进体力活动；然而，他们报告在实践中面临诸多挑战。目的：本系统综述旨在识
背景：体力活动是2型糖尿病（Type 2 diabetes）治疗和管理中的关键组成部分。建议医疗保健专业人员（healthcare professionals, HCPs）向2型糖尿病患者促进体力活动；然而，他们报告在实践中面临诸多挑战。目的：本系统综述旨在识别HCPs在促进2型糖尿病成人患者体力活动方面的障碍与促进因素。方法：研究人员采用收敛整合方法，遵循乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute, JBI）方法论程序，进行了一项混合方法系统综述（mixed-methods systematic review, MMSR）。检索了MEDLINE、PubMed、PsycINFO、CINAHL、Web of Science和灰色文献，时间范围为1951年至2020年，并于2024年更新。如果研究缺乏HCPs对2型糖尿病护理的看法或非英文，则被排除，但未施加研究设计限制。障碍和促进因素被编码到理论领域框架（Theoretical Domains Framework, TDF）；每个领域按重要性排序，并进行了归纳性主题综合。结果：共纳入29项原始研究。障碍在11个TDF领域中被报告，促进因素在8个领域中被报告。这些TDF领域内的关键发现包括：促进体力活动的时间和资源不足、缺乏组织支持、缺乏知识和技能、与患者合并症/并发症相关的挑战，以及HCPs对其在促进体力活动中角色和责任的认知。结论：研究结果强调需要在HCP、组织和环境层面进行变革。关键改进包括更明确的体力活动促进角色、系统嵌入的提示以及将疾病特异性模块整合到医学培训中。
1. Introduction: 2型糖尿病（Type 2 diabetes）已呈全球流行趋势，体力活动（physical activity）是其治疗和管理的关键组成部分，可改善血糖控制、心血管风险和血脂水平。临床实践指南建议医疗保健专业人员（healthcare professionals, HCPs）向患者促进体力活动，但实践中HCPs常报告挑战，导致建议简短、不一致或缺失。现有证据在概念和方法上存在异质性，难以确定关键决定因素及其相互作用。因此，有必要进行以理论为指导的综合综述，以组织现有证据并明确优先干预领域。本研究采用理论领域框架（Theoretical Domains Framework, TDF）和COM-B模型（能力-机会-动机-行为模型），旨在系统识别HCPs促进体力活动的障碍和促进因素，支持干预设计。
2. Method: 本混合方法系统综述（mixed-methods systematic review, MMSR）遵循乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute, JBI）的方法论程序，已在PROSPERO注册（CRD42020162844）。纳入标准：任何医疗环境中护理2型糖尿病成人患者的HCPs（≥18岁），包括定量、定性和混合方法研究。排除标准：缺乏HCP视角、非英文、仅报告患者视角或体力活动干预效果的研究。检索数据库包括MEDLINE、PubMed、CINAHL、PsycINFO、Web of Science和灰色文献，时间范围为1951年至2024年，并于2025年9月更新未获新文献。两名研究者独立筛选标题/摘要和全文，一致性通过Cohen's kappa评估（标题/摘要κ=0.29，全文κ=0.50）。质量评价使用JBI标准化工具，将研究分为低（0%-39%）、中（40%-69%）、高（≥70%）质量。数据提取采用框架综合和定向内容分析，以TDF为先验框架，包括五个阶段：熟悉化、框架选择、索引、图表、映射与解释。数值数据被质化（qualitized）为文本描述。数据和编码由三位研究者验证20%以确保一致性。对TDF领域按频率、阐述和冲突信念进行重要性排序，并进行了归纳性主题综合。
3. Results:
3.1 Search Results: 共检索6005条引文，去除1277篇重复后筛选4728篇标题/摘要，其中144篇全文回顾，最终纳入29项研究（1993-2024年），包括15项定性、13项定量和1项混合方法研究。HCPs角色包括全科医生、护士、糖尿病教育者、营养师、物理治疗师等。
3.2 Quality Appraisal: 14项定性研究评价为高质量，1项中等；定量研究中3项高质量，10项中等，1项低质量。总体来看，研究在方法论一致性和参与者代表性方面表现良好，但部分研究缺乏对研究者影响的报告。
3.3 TDF Domains: 除了目标（goals）、意图（intentions）和强化（reinforcement）三个域外，其余11个TDF域均报告了障碍，8个域报告了促进因素。环境背景与资源（environmental context and resources）域排名最高（21项研究），其次是关于结果的信念（beliefs about consequences, 18项）、知识（knowledge, 16项）、社会/专业角色与身份（social/professional role and identity, 12项）和技能（skills, 10项）。前五个域占所有障碍的85%。促进因素排名最高的域是目标，其次是环境背景与资源、社会/专业角色与身份、知识等。
3.4 Thematic Synthesis:
3.4.1 Environmental Context and Resources (physical opportunity): 障碍包括缺乏组织支持（如培训机会不足）、财务挑战（缺乏医保报销）、时间限制（门诊时间短、工作量大）、资源可及性（无运动专家、指南不足、转诊路径缺乏）。促进因素包括改善建成环境（如建设步行道）、编制本地资源清单、创建步行小组。
3.4.2 Knowledge (psychological capability): 障碍包括缺乏体力活动基础知识（如安全血糖水平、推荐类型/时长）、对指南和政策认知不足、培训不足。促进因素包括了解患者的社会文化背景，例如针对炎热气候和性别规范调整建议。
3.4.3 Beliefs About Consequences (reflective motivation): 障碍包括患者对建议不感兴趣、不依从、缺乏动机，以及HCPs担心运动对并发症患者的负面影响。促进因素包括HCPs认为其建议对患者行为或健康有积极影响。
3.4.4 Social/Professional Role and Identity (reflective motivation): 障碍包括角色不清晰（谁负责促进）、任务复杂性（多重护理需求）。促进因素包括HCPs自身的体力活动水平较高（更自信、更积极）。
3.4.5 Skills (physical capability): 障碍包括缺乏运动处方、咨询和沟通技能，特别是应对合并症患者和文化差异。促进因素包括建立信任、提供患者中心护理、使用开放式问题。
3.4.6 Beliefs About Capabilities (reflective motivation): 障碍包括缺乏信心和影响力感知（如过去失败后倾向于药物管理）。
3.4.7 Optimism (reflective motivation): 障碍包括对患者改善持悲观态度，削弱促进意愿。
3.4.8 Goals (reflective motivation): 促进因素包括与患者共同设定具体、可衡量、可实现、相关、有时限的（SMART）目标，并与HbA1c水平等临床指标关联。
3.4.9 Memory, Attention and Decision Processes (psychological capability): 障碍包括体力活动在就诊中被降级，优先处理糖尿病管理的其他方面。
3.4.10 Social Influences (social opportunity): 障碍包括文化规范、性别角色、社会污名（如运动被视为西方文化）。促进因素包括营造体力活动文化（如步行团体、员工主动运动）。
3.4.11 Emotion (automatic motivation): 障碍包括挫败感、内疚、孤立等负面情绪。
3.4.12 Behavioural Regulation (psychological capability): 障碍包括缺乏电子健康记录系统支持跟踪；促进因素包括智能手机应用帮助患者自我监测。
4. Discussion: 本MMSR首次系统综合了HCPs促进体力活动的障碍和促进因素。环境背景与资源域成为最关键域，反映了组织层面的根本性障碍（如时间、资金、转诊路径）。HCPs对患者的信念（关于结果的信念）也显著影响促进行为，可能源于对患者动机的预判偏差。知识和技能不足，部分源于医学教育和持续专业发展（CPD）中缺乏体力活动训练。建议将体力活动促进纳入糖尿病护理路径、提供系统性反馈工具，并加强疾病特异性模块培训。讨论指出，仅靠个体层面干预不足以实现改变，需结合组织政策和社会支持。优势包括首次采用MMSR和理论驱动方法，但局限在于原始研究未使用TDF，可能遗漏某些域（如情绪）。促进因素报告较少，反映实际挑战。未来研究应通过定性方法进一步探索，并开发基于理论的干预策略。
5. Conclusion: 本综述揭示了HCPs促进体力活动的障碍普遍且多维，主要集中于环境资源、知识技能、角色信念及系统支持。促进因素相对有限。有效的改进需超越个体知识培训，涉及组织流程和服务交付改革。未来应开发并评估理论驱动的多层次策略，以推动临床实践中的可持续改变。
