完成结肠镜检查后：我们应该根据哪种无创结直肠癌筛查方法呈阳性来选择内镜医生吗？

《CIN: Computers, Informatics, Nursing》：Completion Colonoscopy: Should We Select the Endoscopist Based on Which Noninvasive Colorectal Cancer Screening Test was Positive?

两阶段肠癌筛查流程优化建议：基于非侵入性检测结果的分流策略可减少复杂息肉切除所需的重复肠镜。研究显示5%-9%的阳性检测结果涉及≥20mm腺瘤，但当前医生资质与患者匹配机制不足。建议建立按检测结果分流至擅长复杂息肉切除的专家系统，同时加强医生相关技术培训。

　　

随着对粪便和血液检测在结直肠癌筛查中依赖性的增加，完成结肠镜检查（即针对阳性非侵入性检测结果进行的结肠镜检查）的请求数量也将相应增加（¹）。传统上，被推荐进行筛查结肠镜检查的患者会被分配给诊所内的所有内镜医生，无论这些医生是否熟悉切除较大、较晚期肿瘤的手术。这种做法之所以可行，是因为在普通风险人群中，通过筛查发现较大、较晚期肿瘤的概率相对较低（²）。例如，新罕布什尔州结肠镜检查登记处的数据表明，在162,894次筛查和监测性结肠镜检查中，有1,382名（0.8%）患者存在≥20毫米的腺瘤（Joseph C. Anderson，个人交流）。然而，当内镜医生遇到难以切除的较大息肉时（通常是由于缺乏培训或经验），他们会将这些患者转诊给更有经验的内镜医生进行复杂息肉切除术、内镜黏膜切除术或内镜黏膜下剥离术。

这种两阶段结肠镜检查的做法基于一种默认的共识：即一定比例的患者需要接受两次检查。在某种程度上，我们已经接受了较高的重复筛查结肠镜检查率，这主要是由于患者的肠道准备不足。美国多学会结直肠癌工作组和欧洲胃肠内镜学会目前的指导建议肠道准备合格率应达到≥90%（^3,4），这意味着我们愿意接受最多10%的患者需要接受两次结肠镜检查才能完成筛查。

然而，从以患者为中心的角度来看，可以考虑将某些完成结肠镜检查的任务仅交给那些能够进行复杂息肉切除术的医生，从而避免在诊断出较晚期肿瘤时还需要进行第二次结肠镜检查。这对于那些最初选择非侵入性结直肠癌筛查方法、以避免接受结肠镜检查的患者尤为重要（⁵）。

只有当发现较大、较晚期肿瘤的概率超过某个可接受的水平时，这种调整安排方式——将普通风险患者的筛查任务分配给所有内镜医生，而将需要完成结肠镜检查的患者仅转诊给更有经验的内镜医生——才具有实际意义。例如，如果这种概率与普通风险筛查中发现此类肿瘤的概率相当，那么就没有必要进行定向安排。然而，由于非侵入性结直肠癌筛查方法的普及率不断提高，且它们在预测较晚期肿瘤方面的能力也在增强，或许未来需要采用新的方法。

请参考美国食品药品监督管理局（FDA）发布的Shield（⁶）、Cologuard（⁷）和Cologuard Plus（⁸）的安全性和有效性数据总结（见表1）。

表1. 美国食品药品监督管理局（FDA）提供的安全性和有效性数据总结（^6–8）

	受试者数量	阳性检测数量	阳性检测中≥20毫米息肉的比例	阳性检测中20–29毫米息肉的比例	阳性检测中≥30毫米息肉的比例
ShieldTM	7,861	899	4	2	2
CologuardTM	10,023	1,613	5	3	2
Cologuard PlusTM	18,911	2,497	9	6	3

根据这些非侵入性结直肠癌筛查方法的里程碑式研究，使用Shield、Cologuard和Cologuard Plus检测出阳性结果的受试者中，存在20毫米或更大腺瘤的比例分别为4%、5%和9%。许多内镜医生不擅长切除≥20毫米的病变，美国多学会结直肠癌工作组特别建议由具有复杂息肉切除经验的内镜医生来处理这种大型（≥20毫米）非蒂状结直肠病变（⁹）。这对知情同意过程也有影响：如果您知道根据非侵入性检测结果，有5%–9%的概率需要由另一位医生完成您的结肠镜检查，您是否会希望第一次结肠镜检查由那位医生来进行呢？

负责安排结肠镜检查的人员可以根据不同非侵入性检测的检测特性，将患者分配给相应的内镜医生。因此，某些患者可能会只被安排给那些声称擅长切除较大息肉的内镜医生。在某些诊所中，这类内镜医生可能占很大比例；而在其他诊所中，可能只有少数。

这突显了现有公开数据中通常缺失的信息：即需要通过第二次结肠镜检查来切除的腺瘤的频率。目前报告的数据主要是关于较晚期腺瘤的频率，而这些数据可能包括较小的绒毛状或固着性锯齿状病变，这使得难以判断是否更资深的内镜医生更适合完成后续的结肠镜检查。随着新检测方法的出现，需要提供更详细的性能数据，以便我们能够更好地将患者转诊给最合适的内镜医生，从而降低重复检查的频率。对于那些对小腺瘤敏感性较低但对较大良性病变敏感性较高的新型检测方法来说，这一点尤为重要。

这种方法的一个潜在好处是，内镜医生需要学习复杂息肉切除术、内镜黏膜切除术甚至混合内镜黏膜下剥离术等技术，以减少仅仅为了切除病变而进行重复结肠镜检查的需要。随着我们进入这个两阶段结直肠癌筛查的新时代，并更加重视以患者为中心的护理，美国胃肠病学会等机构可能会考虑加强培训工作，以提高内镜医生在复杂息肉切除方面的能力。

1. 随着我们对基于粪便或血液的结直肠癌筛查方法的依赖增加，当这些检测结果呈阳性时，我们需要考虑内镜医生是否需要切除较大病变的可能性。应根据每种非侵入性检测方法的预测能力，将患者个性化地转诊给更有经验的内镜医生。已发表的研究应更详细地报告在关键临床试验中需要进行复杂息肉切除的频率。一个更好的长期策略是培训更多内镜医生掌握这些技术，从而提高他们执行此类操作的熟练度，减少重复结肠镜检查的需求。
2. 文章负责人： Brian C. Jacobson, MD, MPH, FACG
3. 作者具体贡献： Brian C. Jacobson负责构思和撰写。
4. 财务支持：
无
5. 潜在利益冲突：
无