针对初级保健中复杂情感需求的两项治疗服务的发展与比较：H.O.P.E（诺森伯兰郡）和REDS（剑桥郡）服务的可行性与可接受性研究

《The Cognitive Behaviour Therapist》：The development and comparison of two treatment services for complex emotional needs in primary care: a feasibility and acceptability study of the H.O.P.E (Northumberland) and REDS (Cambridgeshire) services

　　摘要：具有复杂情感需求（CEN）的人往往无法获得适当的护理，并且难以获得他们所需的基于证据的治疗。作为社区转型的一部分，诺森伯兰郡的“帮助克服个人和情感问题”（H.O.P.E）团队以及剑桥的“关系与情感困难服务”（REDS）应运而生，旨在确保这些人群能够在不依赖二级或三级服务的情况下及时接受治疗。这两项服务都专注于提供调整后的辩证行为疗法（DBT）。本研究旨在了解建立这两个团队的过程，确定它们是否能够提供可及且可接受的治疗，并反思其他服务可以借鉴的经验教训。研究描述了这两种服务的设计，并收集了接受治疗的参与者的定量和定性反馈。结果证实，诺森伯兰郡和剑桥郡的参与者认为这种治疗是可接受的，他们在情绪调节能力、与CEN相关的症状方面有所改善，并且在实现生活目标方面感到更大的进步。然而，与现有文献一致，仍有大量人中途退出了治疗。结果表明，H.O.P.E团队和REDS为CEN人群提供了可接受且基于证据的治疗。本文还提出了未来服务可以考虑的改进措施，包括降低退出率、调整治疗时长、扩大服务覆盖范围（包括少数群体）、以及探讨在线与面对面治疗的使用。

**主要学习目标：**
1. 了解在初级保健环境中建立两个不同CEN服务的过程。
2. 确定这两个CEN服务是否提供了可及且可接受的治疗。
3. 比较这两个CEN服务的结构，并总结其他服务可以借鉴的经验。

**引言：**
大约4.4%的人口符合人格障碍的诊断标准（Coid等人，参考文献Coid, Yang, Tyrer, Roberts和Ulrich 2006），包括难以维持亲密且令人满意的关系、情绪调节问题以及负面或不一致的自我认同和自我价值感（世界卫生组织，2022年）。人格障碍的诊断与职业、家庭和社会功能的困难相关（Chapman等人，参考文献Chapman, Jamil, Fleisher和Torrico 2023），高死亡率（Fok等人，参考文献Fok, Stewart, Hayes和Moran 2014）以及频繁使用心理健康服务（Meuldijk等人，参考文献Meuldijk, McCarthy, Bourke和Grenyer 2017）。

**诊断与术语：**
“人格障碍”的诊断存在争议，几十年来一直有不同的观点（心理健康中心，2019年）。一些人可能在收到诊断后感到被否定或认为无法治疗，也有将其用于贬义或评判性的情况（Sheridan Rains等人，参考文献Sheridan Rains, Echave, Rees, Scott, Lever Taylor, Broeckelmann, Steare, Barnett, Cooper, Jeynes, Russell和Johnson 2021）。虽然诊断通常是获得资金和基于证据的治疗的必要条件，但人们认识到需要改变“人格障碍”这一标签，但目前尚未就替代方案达成共识（Lamb等人，参考文献Lamb, Sibbald和Stirzacker 2018）。基于上述讨论，本文使用“复杂情感需求”（CEN）这一术语来指代表现出人格障碍症状的人，无论是否被正式诊断。

**治疗（疗法、可及性和可接受性）：**
已经为CEN人群开发了心理疗法（特别是针对边缘型人格障碍的诊断），并推荐作为基于证据的治疗方式（国家健康与护理卓越研究所，2015年）。CEN人群具有多种症状和需求，因此采取灵活的方法以满足每个人的需求非常重要（国家健康与护理卓越研究所，2015年）。有证据表明，与专业人士进行一对一交流的疗法（如认知行为疗法CBT和心理动力学疗法）以及包含个体和小组会议的疗法（包括心理化疗法MBT和辩证行为疗法DBT；Katakis等人，参考文献Katakis, Schlief, Barnett, Sherdan Rains, Rowe, Pilling和Johnson 2003）是有效的。Cochrane综述指出，DBT似乎可以减少不当愤怒、减少自伤行为并改善整体功能。尽管综述中有一些关于其他疗法的积极发现，但由于研究数量不足，无法对除DBT之外的疗法得出明确结论（Storeb?等人，参考文献Storeb?, Stoffers-Winterling, V?llm, Kongerslev, Mattivi, J?rgensen, Faltinsen, Todorovac, Sales, Callesen, Lieba和Simonsen 2020）。DBT最初是为有自杀或自伤高风险的人开发的。其标准形式包括每周的技能小组、个体治疗和DBT咨询（针对从业者的监督小组），以及根据需要提供的电话辅导。课程内容包括正念、情绪调节、人际效能和痛苦耐受性。这些技能旨在帮助个体提高自我意识，理解和管理强烈情绪，维持健康关系，并度过危机。整个治疗过程持续12个月，分为六个阶段。重复这些技能为可能处于危机中或感到不知所措的参与者提供了最佳的学习和应用机会。DBT已在多种不同环境中显示出有效性（Hernandez-Bustamante等人，参考文献Hernandez-Bustamante, Cjuno, Hernandez和Ponce-Meza 2024）。然而，DBT资源密集，因此并不容易获得。它通常优先提供给在二级心理健康护理环境中症状最严重且风险最高的人群。此外，许多医疗专业人员对CEN了解不足，导致这些人难以获得有效治疗，并可能被他们工作的专业人士误解或污名化（Lamb等人，参考文献Lamb, Sibbald和Stirzacker 2018；Richter等人，参考文献Richter, Bruno, Zum Eschenhoff和Bermpohl 2016）。服务的设计方式可能导致无意中的再创伤或医源性伤害（Bolton等人，参考文献Bolton, Lovell, Morgan和Wood 2014）。总之，大多数CEN人群无法获得DBT，除非他们在专门的机构中接受治疗，而他们所获得的支持可能无效或带有污名化色彩。现有证据与实际临床实践之间存在巨大差距（Dale等人，参考文献Dale, Sethi, Stanton, Evans, Barnicot, Sedgwick, Goldsack, Doran, Shoolbred, Samele, Urquia, Haigh和Moran 2017）。

**国家承诺：**
作为英格兰国家卫生服务局（NHS England）制定的“心理健康社区转型计划”的一部分，2019年发布的NHS长期计划（NHS England，2019年）重新强调了为CEN人群提供更好的心理疗法和个性化创伤知情护理。该转型计划旨在促进各机构之间的合作，填补服务空白，从而更充分地满足社区需求，重点是在初级保健中进行早期干预，并更加重视实际生活经验。

**论文介绍：**
英格兰国家卫生服务局的资助促成了12个试点项目的初步建立，每个项目都是根据当地需求设计的，共同目标是确保CEN人群能够在不依赖二级或三级服务的情况下及时获得基于证据的治疗。剑桥的“关系与情感困难服务”（REDS）是早期的试点项目之一，于2020年初启动。随后，英国各地又建立了更多团队，包括2022年开始运作的诺森伯兰郡的“帮助克服个人和情感问题”（H.O.P.E）团队。H.O.P.E团队和REDS提供的DBT是从标准模型调整而来的；为初级保健、志愿组织和社区服务提供咨询、培训和支持；支持当地的NHS 111（心理健康选项）响应服务；并为初级保健服务提供评估和转诊支持。这些服务提供的调整后的DBT旨在帮助个体调节情绪、维持健康关系，从而在工作、家庭和社会生活中表现得更好。因此，个体的心理健康和生活质量可能在问题变得更加严重、需要更密集和昂贵治疗之前得到改善。尽管有关于心理疗法的研究，但关于如何设计服务和护理系统的证据非常有限（Foye等人，参考文献Foye, Stuart, Trevillion, Oram, Allen, Broeckelmann, Jeffreys, Jeynes, Crawford, Moran, McNicholas, Billings, Dale, Simpson和Johnson 2022）。据作者所知，目前还没有发表的研究评估这些服务的可接受性和可行性。本文旨在描述和分析这两个服务提供的模式。我们希望读者能注意到不同的服务设计和所提供的疗法。这两个服务都提供了从标准模型调整而来的DBT。首先，我们描述并分析了较新的小型服务H.O.P.E；然后描述了运行时间较长、服务内容更加多样化的REDS；最后，我们总结了我们的共同经验。我们不认为某种服务模式一定更好，而是留给读者去考虑这些模式在其所在地区和服务用户中的可接受性和可行性。

**每个服务接收者的特征：**
表1详细列出了参与每个服务的个体的基本信息。

**H.O.P.E服务的发展、结果与分析：**
“帮助克服个人和情感问题”（H.O.P.E）团队于2022年在与CEN人群、服务委托方和其他领域专家的协商后成立。该服务最初进行了为期3个月的试点，之后根据反馈调整了最终的服务内容。

**方法：**
H.O.P.E团队的服务旨在在初级保健环境中支持轻度至中度CEN症状的个体，防止问题变得更为严重和复杂。遵循创伤知情护理的原则（Matthew等人，参考文献Matthew, Moffitt, Huth-Bocks, Ronis, Gabriel和Burkhart 2022），团队的名称、信件和宣传材料都经过共同设计，以避免使用过于医学化或贬义的语言。为了提高可及性，转诊标准基于轻度至中度人格障碍的症状（世界卫生组织，2022年），但不要求正式诊断（表2）。团队致力于进行可信的评估，以减少个体重复讲述自己经历的需要。转诊方接受了CEN评估的培训，并建立了定期交流会议来讨论转诊事宜。H.O.P.E团队的从业者在个体被接受进入服务后协调其护理。团队在诺森伯兰郡找到了合适的社区场所（如社区大厅）进行治疗，因为传统心理健康服务和场所可能导致无意中的再创伤（Bolton等人，参考文献Bolton, Lovell, Morgan和Wood 2014）。小组规模设定为8-12人，以提供最佳的讨论机会。由于诺森伯兰郡主要是农村地区（诺森伯兰郡议会，2021年），也为希望减少旅行距离的人提供了在线小组选项。

**结构化的心理干预内容：**
团队同意提供不包括个体治疗的DBT（Kells等人，参考文献Kells, Joyce, Flynn, Spillane和Hayes 2020），以确保在整个诺森伯兰郡都能提供治疗。对于有严重自伤行为的个体，应常规提供一对一的后续跟进（国家健康与护理卓越研究所，2022年），他们可能表现出严重的而非轻度至中度的CEN症状。因此，团队决定将资源集中在支持那些尚未出现严重自伤行为的CEN人群上。课程内容包括提高自我意识（正念）、理解和管理情绪（情绪调节）以及维持健康关系（人际效能）的技能。由于目标人群具有一定的自我导向和自我照顾能力，因此决定简化ABC技能的内容。内容耗时3个月才完成，并在接下来的6个月内分阶段重复提供，以给予人们最佳的学习和练习技能的机会（见下表3）。表3：H.O.P.E改编的辩证行为疗法项目内容。H.O.P.E团队还提供了同伴支持者和家庭治疗师提供的干预措施，但这些在论文中未进行评估。同伴支持途径包括旨在非临床性的个别会议，重点在于情感支持、分享个人经验以激发希望，以及在适当情况下提供实际帮助；此外还设有为期6周的情绪心理教育小组。家庭和照顾者途径则专注于为愿意接受治疗的个人提供家庭或夫妻治疗。

方法：本文的分析重点在于不包含个体治疗干预的辩证行为疗法（DBT）。

参与者：2023年1月至12月期间，共有203名成年人被推荐给该团队。参与服务并纳入研究的个体的基本信息见表1。纳入标准包括：根据世界卫生组织（2022年）的定义，表现出轻度至中度人格障碍症状的成年人。排除标准包括：认知障碍导致信息保留困难；近期有严重的自伤行为（少于3个月）；以及症状更符合其他诊断的情况。其中24人未参加评估，27人不符合纳入标准，34人不愿意继续治疗。在剩余的118人中，46人（39%）参加了初次小组会议后退出，27人（23%）参与了治疗但未完成整个疗程，45人（38%）完成了6个月的治疗。

干预措施：实施的干预是一个为期28周的小组DBT项目，不包含个体治疗（见表3）。每次会议持续2小时，严格按照DBT教学手册（Linehan, 2015）进行。干预由接受过专业培训的DBT治疗师每周一次进行，他们负责教授技能并引导小组讨论；另一位共同促进者具有心理健康问题的实际经验，专注于帮助成员参与并保持小组的积极性。共同促进者没有接受过正式的DBT培训，这使他们能够基于自身经验进行引导，而非依赖专业理论知识。共有5个小组通过在线方式开展，另外5个小组采用面对面形式。每个小组的成员人数在4到12人之间。小组成员会在每个模块开始时更新。DBT治疗师在周一至周五的工作时间内根据需要提供电话辅导。按照标准DBT流程，鼓励参与者利用电话辅导巩固所学知识，将技能应用于日常生活，并在遇到危机时加以应对（尽管由于参与者的特殊情况，这种情况较为少见）。团队每周进行一次1小时的DBT督导会议。

测量工具：在治疗前后分别进行了以下测量。
1. **情绪调节困难量表-16（DERS-16）**：这是一种自我报告工具，评估五个子维度的情绪调节能力（Bjureberg等人，2016年）。该量表具有较高的内部一致性（α = 0.92）和良好的重测信度（Bjureberg等人，2016年）。根据Jacobson和Traux（1991年）提出的“标准b”，来自标准化样本的数据表明，得分49.41或以上（高于平均值两个标准差）可能表示功能水平超出正常范围（Burton等人，2022年）。
2. **人格功能水平量表-简版2.0（LPFS-BF 2.0）**：这是一种自我报告工具，用于评估人格病理的严重程度。该量表同样具有较高的内部一致性（α = 0.82）和重测信度（Weekers等人，2018年）。标准化样本的数据表明，得分36可能代表严重的功能障碍（Weekers等人，2022年）。这种方法与Jacobson和Traux提出的“标准b”一致，用于确定临床显著变化的阈值。

程序：参与者在治疗前后完成了相应的测量。所有操作均获得了所在NHS机构的批准，并获得了个人同意。参与者有机会接受一对一的反馈访谈。

分析：
**定量分析**：Shapiro-Wilk检验和Levene检验确认数据呈正态分布，各组间方差具有同质性，因此适合使用参数统计方法。独立t检验用于比较完成6个月治疗的参与者与中途退出的参与者之间的差异。双向重复测量方差分析（ANOVA）用于分析完成者和退出者的治疗前后的得分差异，以及在线小组与面对面小组之间的差异。数据分析使用JASP 0.18.1.0软件（适用于Windows系统）。

**定性分析**：H.O.P.E团队的研究人员进行了在线访谈，设计了包括“您与H.O.P.E团队的体验如何？”、“有哪些可以改进的地方？”、“您的治疗与之前的心理健康护理经历相比如何？”以及“您会向他人推荐这个团队吗？”等问题的访谈。后续问题用于深入探讨受访者的经历。这些访谈不属于常规护理内容，专门用于服务评估。共有6名参与者同意接受访谈。数据分析采用了反思性主题分析方法（Braun和Clarke，2006年；Braun和Clarke，2019年），该方法强调研究者在从数据中生成主题和叙事中的重要作用。虽然反思性主题分析会关注引文的表面意义（语义分析），但它也承认主题是由研究者的经验和主观性构建的，而非数据本身固有的。反思性主题分析在医疗保健领域得到广泛应用（例如Aaron和Jones，2025年；Bekele和Martínez-Hernáez，2025年）。参与H.O.P.E项目的两位研究者参与了整个分析过程。反思性主题分析具有主观性（Braun和Clarke，2023年），虽然评估范围不包括详细说明研究者的个人立场，但值得一提的是，他们曾亲身经历过CEN患者难以获得适当帮助或被服务排斥的情况，这促使他们投身于H.O.P.E团队的工作并开展此次评估。分析的第一步是将访谈内容转录并多次审阅，以确保研究者充分理解数据。随后研究者独立编码以描述他们的解读结果。为了更全面地描述参与者的经历，研究者采用归纳法进行编码，而非依赖预先确定的理论或模型。研究者共同从编码中生成主题，并将其组织成表格，以揭示主题间的关系，包括总体主题和子主题。最后，研究者定义并完善了这些主题，并附上了相应的叙述。

**结果**：
- **退出情况**：独立样本t检验显示，退出者在DERS-16量表上的初始得分与完成者无显著差异（退出者平均分M = 64.08，标准差SD = 9.06；完成者平均分M = 62.28，标准差SD = 10.26，t = 76，p = 0.46）。LPFS-BF量表上的初始得分也无显著差异（退出者平均分M = 37.92，标准差SD = 5.36；完成者平均分M = 38.00，标准差SD = 6.25，t = 76，p = 0.96）。
- **情绪调节**：重复测量方差分析显示存在显著的时间效应（F = 90.817，自由度d.f. = 1，p < 0.001）。描述性统计数据显示，治疗前的得分（平均分M = 61.96，标准差SD = 10.33）高于治疗后的得分（平均分M = 41.05，标准差SD = 11.11）。时间和交付方式之间无显著交互作用（F = 0.004，自由度d.f. = 1，p = 0.95），小组交付方式对结果也无显著影响（F = 0.746，自由度d.f. = 1，p = 0.393）。Cohen’s d值表示效应量为1.56，属于较大效应。
- **人格功能**：重复测量方差分析显示存在显著的时间效应（F = 45.52，自由度d.f. = 1，p < 0.001）。描述性统计数据显示，治疗前的得分（平均分M = 37.89，标准差SD = 6.29）高于治疗后的得分（平均分M = 29.27，标准差SD = 6.38）。时间和交付方式之间无显著交互作用（F = 0.238，自由度d.f. = 1，p = 0.63），小组交付方式对结果也无显著影响（F = 0.112，自由度d.f. = 1，p = 0.74）。
- **目标达成**：重复测量方差分析显示存在显著的时间效应（F = 181.07，自由度d.f. = 1，p < 0.001）。描述性统计数据显示，治疗前的得分（平均分M = 1.59，标准差SD = 1.91）低于治疗后的得分（平均分M = 6.54，标准差SD = 1.35）。时间和交付方式之间无显著交互作用（F = 1.42，自由度d.f. = 1，p = 0.24）。小组交付方式对结果有显著影响（F = 4.83，自由度d.f. = 1，p = 0.03），在线小组的治疗后得分（平均分M = 7.10，标准差SD = 1.14）高于面对面小组（平均分M = 5.88，标准差SD = 1.36）。

**患者体验**：访谈的反思性主题分析产生了三个主要主题（见表4）。
1. **感到停滞**：第一个主题是“感到停滞”，反映了部分参与者在接触H.O.P.E团队之前接受了无效或无帮助的治疗。他们认为治疗时间太短，无法帮助他们理解自己的问题，并担心治疗会在他们取得实质性改变之前结束。还有一些人指出，之前的治疗并未针对他们的需求或CEN的特点进行定制。此外，有些参与者提到与专业人士的互动毫无帮助，这些专业人士似乎对CEN缺乏了解，甚至使用了贬低性的语言。
2. **成为支持性社区的一部分**：第二个主题表明参与者在与团队合作的过程中感到自己属于一个支持性的社区。他们提到每个人都在小组讨论中发挥作用，他们的声音得到了重视。一些人强调了与经历类似困难的人建立联系的重要性，这让他们感到不那么孤立。参与者还提到从同伴那里获得了支持，并赞赏促进者为确保所有人都能参与所做的努力。虽然有些参与者更喜欢在线远程参与，但也有人认为面对面交流更有价值。
3. **个人成长**：最后一个主题涉及参与者通过与团队合作实现的个人成长。他们表示，小组环境让他们在他人面前表达自己时更加自信，更好地理解了他人的观点，并增强了处理意见分歧的能力。治疗让他们对自己的问题有了更深入的认识，从而在人际关系和日常生活中更加从容。有趣的是，许多参与者表示，治疗中学到的技能帮助他们在生活中取得了积极改变，而另一些人则认为在小组中与他人共处是最有益的部分。**关系与情绪困难服务（REDS）的开发、结果与分析**

**开发**
关系与情绪困难服务（REDS）是由剑桥和彼得伯勒基金会信托（CPFT）的人格障碍社区服务（PDCS）与剑桥郡、彼得伯勒和南林肯郡（CPSL）的MIND服务合作建立的。REDS旨在通过让个体参与治疗决策来增强他们的能力（D’Souza和George，参考文献D’Souza和George2019；Hashworth等人，参考文献Hashworth, Reis, Townsend, O’Garr和Grenyer2022），并遵循风险-需求-响应性原则，即在适当的时间为个体提供正确的干预措施（Andrews和Bonta，参考文献Andrews和Bonta2010）。REDS同意为服务使用者提供多种干预选项，包括结构化的心理治疗、同伴引导的方法，或两者的结合。此外，服务使用者还可以被引导至社区支持或定制的虚拟学习环境，以获得自我帮助以及对家人和照顾者的支持。双方同意由具有实际经验的同伴支持工作者来协助实施这些干预措施。CPFT（NHS）和CPSL MIND共同分担财务资源，尽管他们紧密合作，但各自招募和管理自己的团队。REDS的目标是覆盖一个拥有100万人口的广大地理区域。

**纳入标准**
纳入标准包括年龄在17岁及以上，并表现出与轻度至中度人格障碍相关的症状（见表5）。排除标准包括认知障碍，这会妨碍信息保留，以及被评估为对其他小组成员构成当前风险的司法历史（对于需要合理调整的人，有单独的途径）。

**结构化心理干预内容**
辩证行为疗法（DBT，参考文献Linehan, Korslund, Harned, Gallop, Lungu, Neacsiu, McDavid, Comtois和Murray-Gregory2015）被选为该服务的心理治疗模式。DBT无需单独的个体治疗，已被广泛认可其在治疗人格障碍和情绪调节障碍方面的有效性（Dobbs-March和Williams，参考文献Dobbs-March和Williams2018；Delaquis等人，参考文献Delaquis, Joyce, Zalewski, Katz, Sulymka, Agostinho和Roos2022；Heerebrand等人，参考文献Heerebrand, Bray, Ulbrich, Roberts和Edwards2021；Lee等人，参考文献Lee, Smith和Johnson2022）。最初，参与者会被提供两次名为“这适合我吗？”（ITFM）的在线会议，这些会议为他们提供心理教育并让他们体验小组治疗（见表6）。如果他们希望继续接受心理治疗，则需要通过电话向服务部门报名以选择以下干预措施。

**REDS的DBT项目——名为“建立联系”**
REDS的DBT项目旨在满足不同临床需求的人群，包括病情严重程度和风险水平各异的个体。大约50%的参与者报告每月至少有一次故意自伤行为，但他们尚未达到需要二级心理健康服务的标准。在REDS中，全科医生继续协调个体的护理。鉴于自伤行为的普遍性，REDS保留了所有核心DBT模块，包括痛苦耐受性（Linehan，参考文献Linehan2015）。这些技能旨在帮助个体在不诉诸自伤的情况下管理急性情绪困扰和危机（见表7）。引导者提醒不要过度依赖痛苦耐受性技巧，并鼓励将其与其他模块中教授的长期策略结合使用。

**额外干预措施**
REDS还提供了其他干预措施，但这些措施在本文中未进行评估，包括由CPSL MIND的同伴工作者主持的12周在线小组，旨在通过分享实际经验来培养希望和联系（Davidson等人，参考文献Davidson, Chinman, Sells和Rowe2006；Repper和Carter，参考文献Repper和Carter2011；Pfeiffer等人，参考文献Pfeiffer, Heisler, Piette, Rogers和Valenstein2011），以及一个用于提供心理教育材料和自我指导视频程序的自助平台，目前正处于试点评估阶段。对于尚未准备好接受治疗的个体，服务提供社区参与指导，通过“你怎么样”项目和康复学院中心（Noordsy等人，参考文献Noordsy, Abbott-Frey和Chawla2024；Richardson等人，参考文献Richardson, Petukhova, Hughes和Pitt2024）等资源促进生活方式和社会福祉。最后，家人和照顾者有机会参加为期12周的“家庭联系”课程，该课程已被证明可以减轻照顾者的负担并增强他们的能力（Hoffman等人，参考文献Hoffman, Fruzzetti, Buteau, Neiditch, Penney, Bruce, Hellman和Struening2005）。

**方法**
2024年1月至12月期间，共有2400名成年人被转介到该团队。转介主要来自初级保健心理健康服务。此外，还有来自二级保健心理健康服务的患者转介，他们要么转院，要么在继续接受常规治疗的同时参与REDS团队的服务。参与服务并纳入分析的个体的人口统计信息见表1。948人参加了“这适合我吗？”入门研讨会，350人开始了“建立联系”小组的学习，201人完成了整个项目。完成率为57%，计算方法是基于那些参加了“建立联系”小组的第一次会议并在整个项目期间出勤率至少达到75%的参与者。141名参与者完成了结果测量并纳入了分析。

**干预措施**
所提供的干预是一个12次课程的DBT项目，不包括单独的个体治疗（见表7）。DBT技能课程按照Linehan（参考文献Linehan2015）概述的核心原则和建议进行。小组在线进行，每次最多20名参与者。每次小组会议持续2小时，中间有短暂休息时间。整个项目分为三个模块，每个模块包含四次会议，共进行了12次会议。新参与者在每个模块开始时加入。会议由三名接受过DBT培训的工作人员主持，其中包括一名来自CPSL MIND的同伴支持工作者。引导者负责教授技能，而同伴支持工作者则负责引导小组反馈并分享个人经验以调动小组积极性。所有工作人员每周参加一次1小时的监督会议和一次1小时的团队会议。此外，还提供每周一次的电话辅导（每次15分钟），参与者可根据需要预约。虽然标准DBT中使用电话辅导来处理危机，但REDS项目主要利用辅导来帮助参与者将技能应用于日常生活情境并巩固学习成果。有紧急需求的参与者会被引导至接受过DBT技能培训的当地第一响应服务（FRS）。

**测量**
在治疗前后完成了以下测量。**情绪调节困难量表-18项版本（DERS-18）**是一种自我报告量表，用于评估五个子量表中的情绪调节困难（Victor和Klonsky，参考文献Victor和Klonsky2016）。本研究中DERS的内部一致性非常好，Cronbach’s alpha值为0.91。使用Jacobson和Traux（参考文献Jacobson和Truax1991）提出的“标准b”，可以从标准化样本中收集的数据表明，得分53.26或以上（高于平均值两个标准差）可能表示功能水平超出了正常人群范围（Burton等人，参考文献Burton, Brown和Abbott2022）。两个与风险相关的问题询问了上个月故意自伤和自杀企图的频率。两个开放式问题涉及治疗体验：“您认为治疗小组中最有益或最有用的部分是什么？”以及“您有什么反馈可以帮助我们改进小组课程吗？”

**分析**
**定量分析**
进行了Shapiro-Wilk检验和Levene检验，确认数据呈正态分布且各组间方差同质。独立t检验用于确定完成治疗的参与者与未完成治疗的参与者之间的差异，以及完成治疗前后测量的参与者与仅完成治疗前测量的参与者之间的差异。为了了解哪些参与者从治疗中受益最多，将参与者分为两组：自伤组包括在治疗前一个月内有过任何形式自伤或自杀行为的参与者，共36人；无自伤组包括在治疗前一个月内没有自伤行为的参与者，共105人。使用双向重复测量ANOVA分析比较了完成者的治疗前后得分以及自伤组与无自伤组之间的差异。由于风险数据采用序数尺度测量，不需要假设正态分布，因此选择非参数检验。进行了Wilcoxon符号秩检验来比较治疗前后的自伤事件频率。数据分析使用的是SPSS 29.0 for Windows版本。

**定性分析**
REDS在结果测量中常规性地向参与者提出了一个开放式问题：“您认为‘建立联系’（DBT技能小组）中最有益或最有用的部分是什么？”由于临床实践的时间限制，没有使用后续问题。共收到141份回复并纳入分析。为了符合H.O.P.E.方法，团队采用了相同的反思性主题分析方法（Braun和Clarke，参考文献Braun和Clarke2006；Braun和Clarke，参考文献Braun和Clarke2019）。两名与REDS相关的作者参与了分析的所有阶段。这些研究人员选择在该服务中工作，旨在改善经常受到污名化和忽视的群体的支持和治疗。分析的第一步是收集并反复审查书面反馈，以确保深入理解数据。然后，研究人员独立地对反馈进行编码，以捕捉其含义和关键特征。接下来，研究人员共同从编码中生成归纳主题，并将它们组织成表格，以展示总体主题和子主题之间的关系。最后，定义和精炼了这些主题，并结合叙述性总结来传达参与者的经历。

**结果**
**退出情况**
独立样本t检验显示，退出者（M = 65.34，SD = 12.42）和完成者（M = 64.74，SD = 12.73）在DERS-18量表上的初始得分没有显著差异，t = 443 = 0.497，p = .62。完成治疗前后测量的完成者（M = 65.01，SD = 12.47）与仅完成治疗前测量的完成者（M = 64.42，SD = 13.07）之间也没有差异，t = 259 = 0.38，p = .71。
**重复测量ANOVA分析**
重复测量ANOVA表明存在显著的时间效应（F = 86.386，d.f. = 1，p < .001）。时间和自伤状态之间没有显著交互作用（F = 1.815，d.f. = 1，p = .180）。自伤状态有显著的主效应（F = 6.680，d.f. = 1，p < .05）。描述性统计数据显示，自伤组的治疗前（M = 70.53，SD = 11.51）和治疗后（M = 56.50，SD = 14.14）得分高于无自伤组的治疗前（M = 63.12，SD = 12.27）和治疗后（M = 52.65，SD = 14.21）得分。Cohen’s d测量的效应量为0.83，表明效果显著。这些发现表明“建立联系”小组对个体调节情绪的能力产生了实质性影响。

**自伤情况**
进行了Wilcoxon符号秩检验，以比较治疗前后的自伤频率。研究结果表明，治疗前（Mdn = 2）与治疗后（Mdn = 1）的自伤行为频率存在统计学上的显著差异（U = 99.5，z = –1.97，p = .05，r = –0.25），效应量属于小到中等水平。这表明，在完成“建立联系”（Making Connections）项目后，患者的风险评分显著降低。通过对参与者的定性反馈分析，发现了四个主要主题（见表8）。

**表8. 主题及代表性引文**

1. **技能发展与控制力提升**
参与者一致强调了学习DBT技能（如STOP、TIPP、正念、彻底接纳和核实事实）的价值。这些技能帮助他们调节情绪，更理性地应对挑战性情境，并增强对自己行为的控制力。

2. **连接与共同理解**
小组形式营造了强烈的社区感。参与者认为分享他人经历很重要，这让他们意识到自己并不孤单，并感受到被理解。同伴间的讨论和反馈使他们的困扰变得正常化，提高了练习技能的积极性，减少了孤立感和羞耻感。

3. **支持性与易获取的学习环境**
促进者因他们的清晰表达、温暖态度和专业素养而受到赞扬。结构化的材料、视觉辅助工具、反思机会以及讲解与讨论之间的平衡有助于提高参与度和技能巩固。尽管有些参与者觉得在线形式有一定挑战性，但大多数人仍认可其便捷性和灵活性。

4. **个人成长与希望**
许多参与者描述了有意义的个人转变，包括情绪意识的提升、关系的改善以及乐观情绪的增加。该小组激发了他们持续使用DBT技能的意愿，使他们更有能力独立应对困境。

总体而言，“建立联系”项目被认为是一个实用、支持性强且具有变革性的项目，它结合了技能培养与关系支持，提升了参与者的情绪健康和自我效能感。

**讨论要点：**

**学习点1：H.O.P.E团队与REDS提供了可接受的服务模式**
本研究旨在介绍并比较两种为患有复杂性情绪障碍（CEN）的人提供支持的初级保健服务。结果显示，H.O.P.E团队和REDS提供的基于证据的疗法在诺森伯兰郡和剑桥郡都是可接受的。治疗前，两组参与者的平均得分均处于情绪失调的临床范围内。在H.O.P.E团队中，人格障碍症状的额外评估指标也处于临床范围内。完成治疗的参与者在情绪调节能力方面有显著提升。H.O.P.E团队的治疗后平均得分降至非临床范围，而REDS团队的得分虽有所下降但仍处于临床范围内。需要注意的是，REDS的纳入标准更为宽松，可能服务对象的问题更为严重。H.O.P.E团队治疗后，人格障碍症状的平均得分降至非临床范围，同时参与者感到更接近实现生活目标。REDS发现治疗后自伤频率显著减少，这是一个令人鼓舞的结果。两者都通过安全计划、技能辅导以及与初级保健专业人员的频繁沟通来管理风险。不过，在REDS模式中，全科医生是患者整体护理的主要协调者，而在H.O.P.E团队中这一职责由团队成员承担。REDS还配备了两位高级护士从业者，他们作为非医疗处方者可以进一步审查患者的药物治疗方案并向全科医生提供建议。H.O.P.E团队遵循为二级心理健康服务设计的政策和流程，包括在自伤事件后进行个别面谈，并积极联系未赴约的参与者。然而，H.O.P.E团队的流程限制了其对高风险个体的管理能力。REDS则具有更灵活的政策执行能力，通常不了解自伤事件，因此没有正式的跟进流程；参与者需要主动选择参与服务，而非被主动跟进。此外，REDS还获得了非医疗处方者的额外支持。其他服务可能需要考虑这些模式如何适应自身情况。在诺森伯兰郡和剑桥郡，CEN患者此前难以获得基于证据的疗法。像DBT这样的疗法有坚实的证据基础（Hernandez-Bustamante等人，2024年），但资源需求较高。DBT治疗周期为一年，包括每周的技能小组、个体治疗和DBT咨询（针对从业者的督导小组），必要时还包括电话辅导。因此，专业心理健康团队通常优先为问题最复杂、风险最高的人群提供治疗。试图接受治疗的人往往无法获得针对CEN的基于证据的疗法。当疗法可用时，等待时间可能较长，需要多次评估，且诊断过程可能带有污名化色彩（Bolton等人，2014年）。H.O.P.E和REDS团队的建立旨在确保CEN患者能获得更好的护理。它们通过提供简化版的DBT（不包含每周的个体治疗）并采用创伤知情护理原则（基于需求而非诊断）来提高服务的可及性。研究发现，这种简化版DBT（28周或16周）是可行且经济高效的干预措施。定性反馈显示，这些服务让参与者融入支持性社区，帮助他们理解他人观点，容忍不同个性，减少孤独感。参与者还提到，这些服务帮助他们增强在他人面前表达自己的信心，学习管理情绪和关系的具体技能，从而提高了生活质量。与以往的援助方式相比，这些服务更具针对性。

**学习点2：推荐的治疗时长**
这两种服务提供的DBT版本均不包含个体治疗。H.O.P.E团队的干预期为28周，由合格的DBT治疗师实施，包括每周的技能小组、DBT咨询（针对从业者的督导小组）和必要时的电话辅导。REDS团队的干预期为16周，由不同背景的从业者提供，其中部分为合格DBT治疗师，部分仅完成基础培训。服务内容包括每周的技能小组、从业者的督导小组以及按需提供的电话辅导（每周最多1次15分钟通话）。H.O.P.E模型更接近DBT的黄金标准，但资源需求更高；REDS模型虽然偏离完整模型，但能以更少的资源服务更多人。结果显示，两组完成治疗的参与者症状水平均有显著下降。定性反馈指出，较长的治疗期具有优势，参与者表示这有助于建立信任、与小组成员建立支持性关系。治疗期的延长使他们学会处理意见分歧，更好地理解他人观点，并增强表达自信。参与者提到，6个月的治疗效果明显优于以往的个体治疗。不过，当前研究方法无法直接比较两种服务的治疗效果。因此，有必要参考更多文献。针对CEN的基于证据的方法通常持续时间较长（1至2年）。为CEN提供短期干预的临床医生应慎重考虑治疗时长，因为研究表明过短的治疗可能无效（McMurran等人，2016年），或增加治疗成本（Tyrer等人，2004年）。关于不包含个体治疗的DBT，大多数证据支持6个月或12个月的干预效果（Kells等人，2020年；Lyng等人，2020年；McMain等人，2017年；Linehan等人，2015年）。不过，Soler等人（2009年）发现13周的干预也有积极效果，当前评估表明REDS的3个月疗程也是可接受的。总之，基于现有研究无法确定最佳治疗时长，建议未来研究人员和临床医生通过直接比较3个月与6个月干预的效果来确定最佳时长。

**学习点3：提高服务可及性并降低退出率**
这两种服务主要接收来自初级保健机构（初级保健心理健康从业者或NHS焦虑抑郁谈话疗法）的转介，少数来自二级心理健康机构。直接比较显示，H.O.P.E团队接收的转介中来自二级保健的比例更高，可能是因为REDS直接接收了来自初级保健的自伤患者。两者的退出率均较高。H.O.P.E团队中27%的参与者完成了治疗，REDS团队中25%的参与者完成了治疗。这些结果表明，即使有基于证据的疗法，许多人仍难以坚持治疗。高退出率可能是此类服务的必然现象。症状严重程度、年龄、风险史、治疗关系质量、复杂情绪需求的特点（如冲动性、身份认同混乱）、心理因素（如动机、焦虑）和社会人口统计变量都会影响退出率（Martino等人，2012年；Panfilis等人，2012年）。从业者的经验、等待时间以及育儿成本、工作等因素也会影响治疗退出。此外，CEN患者更可能退出小组式干预而非个体治疗。这一发现很可能是因为团体治疗缺乏个性化，而患有复杂性情绪障碍（CEN）的个体难以信任或忍受与其他人在团体中一起接受治疗（Arntz等人，参考文献Arntz, Mensink, Cox, van den Berg, Hafkenscheid, van Dijke和de Jongh 2023）。然而，高退出率对服务来说是一个风险；服务使用者可能会将他们的缺席解读为治疗失败（这会带来长期的负面影响），同时服务也会因为为参与度低的团体提供临床支持而浪费资源。为了缓解这些因素，H.O.P.E和REDS服务考虑了治疗前的流程。这两种服务都使用的语言强调服务使用者“自愿”参与治疗，并且能够在未来轻松回归，同时承认坚持治疗可能会很困难。它们为人们提供了与团队成员进行一对一预约的机会（H.O.P.E团队称这些为介绍性预约，而REDS团队称这些为预团体一对一预约），并在选择加入完整项目之前参加两次初始团体会议。在REDS中，这些会议被称为“这适合我吗”，参与者需要正式表示同意；而在H.O.P.E团队中，这两次会议是每个模块开始时的两次正念练习；如果参与者不想继续参加团体治疗，他们需要告知团队。一对一预约有助于人们解决参与治疗的障碍并设定可衡量的目标，这已被证明可以提高动机、明确期望并提升客户满意度（Elliott等人，参考文献Elliott, Watson, Goldman和Greenberg 2013；Locke和Latham，参考文献Locke和Latham 2002）。人们特别重视与有类似经历的团队成员见面，如果可能的话，还会与他们即将加入的团体治疗小组建立联系。团体会议旨在帮助人们了解治疗的内容以及他们是否能够适应团体环境，然后再决定是否接受治疗。H.O.P.E服务在提供团体会议之前提供一对一预约，而REDS服务则在一对一预约之前提供团体会议。这种顺序似乎对长期保留率没有明显影响。当人们同时参加了初始的团体会议和一对一预约后，63%的人继续完成了H.O.P.E团队的治疗（退出率为37%），而57%的人继续完成了REDS团队的治疗（退出率为43%）。这一结果与其他提供无个体治疗的辩证行为疗法（DBT）的研究相当（Kells等人，参考文献Kells, Joyce, Flynn, Spillane和Hayes 2020）。值得注意的是，那些提供持续个体治疗或个案管理的服务报告了更低的退出率（Linehan等人，参考文献Linehan, Korslund, Harned, Gallop, Lungu, Neacsiu, McDavid, Comtois和Murray-Gregory 2015）。我们的研究结果表明，服务应该考虑在开始治疗前提供一对一预约和团体环境中的试用会议。人们重视这些预约，从而可以决定是否继续接受治疗。如果他们还没有准备好，服务可以将名额提供给其他人。研究表明，服务可以考虑结合某种形式的个案管理来进一步提高参与度。重要的是，服务应努力减少非参与情况，尽管任何个体治疗的提供都需要根据团队的能力和资源来平衡。

**学习点4：根据需求严重程度匹配适当的治疗水平**
H.O.P.E团队和REDS团队试图保持包容性，管理各种不同的需求，同时提供适当水平的治疗。这两种服务都根据需求而非诊断来接受转介，并旨在支持初级保健环境中的复杂性情绪障碍患者，填补初级和二级保健之间的空白。每个服务都是为了与二级心理健康服务协同工作而开发的。H.O.P.E和REDS服务的门槛不同。H.O.P.E服务排除了有故意自伤或其他高风险行为的人，将这些病例转介给二级保健。相比之下，REDS支持有持续自伤和自杀行为的个体，前提是他们有治疗的动力。只有对治疗持矛盾态度或具有高度复杂性或共病情况的人才会被转介到二级心理健康服务。在REDS团队中，治疗前一个月内有自伤行为的个体在DERS-18量表上的得分较高，但治疗后得分在临床范围内。研究表明，风险最高的个体对服务的需求最大，通常生活质量最低（Mizen等人，参考文献Mizen, Rost和Cardoso 2025）。因此，为了进一步满足有自伤行为的个体的需求，REDS团队引入了DBT（FASTER）（McMain等人，参考文献McMain, Chapman, Kuo, Dixon-Gordon, Guimond, Labrish, Isaranuwatchai和Streiner 2022）。这种干预包括20次与DBT治疗师的个别辅导，重点在于减少风险行为。初步结果显示DBT（FASTER）运行成功，目前正在进行全面评估。尽管这种模式需要额外的工作人员和资源，但它比完整的DBT项目强度更低，使高风险个体能够在初级保健环境中获得治疗。团队的研究结果表明，应该考虑团体是否过于包容。可能有更严重的自伤和危险行为的个体需要更密集的干预，包括个别辅导。一个解决方案可能是为不同严重程度的个体提供不同的团体，或者采用不同的治疗时长模型。

**学习点5：在线治疗与面对面治疗**
诺森伯兰郡主要是农村地区（诺森伯兰郡议会，2021年），而剑桥郡人口更为密集。因此，许多寻求H.O.P.E团队帮助的人居住在交通不便的偏远地区。该团队通过在整个郡内提供面对面团体会议以及在线治疗来保持可及性，使人们无需旅行即可获得帮助。评估发现，在线治疗是面对面治疗的可行替代方案。在线团体的参与者报告说，他们感觉更接近实现生活中的重要目标。然而，在自我报告的结果指标或退出率方面没有显著差异。由于研究设计的原因，很难确定为什么两组之间的目标达成情况不同。总体而言，研究结果与在线提供DBT时人们仍能感到联系并从中受益的观点一致（Bock等人，参考文献Bock, Graf, Woeber, Kothgassner, Buerger和Plener 2022）。定性反馈显示，人们重视在线参与的灵活性，可以避免长途旅行或昂贵的公共交通费用，尤其是对于有工作或育儿责任的人来说。一些人表示，在正常工作时间之外的在线晚间团体特别方便。其他人则更喜欢面对面治疗，他们认为使用技术不自在，而在面对面交流中能更好地与他人建立联系。REDS团队几乎完全在线运作，除了提供预团体一对一预约的选择。研究结果表明，服务应该考虑为人们提供在线或面对面治疗的选择。在线治疗似乎适合希望减少旅行并兼顾工作和家庭责任的人，而面对面治疗则提供了与他人面对面交流的机会。在农村和交通不便的地区工作时，提供在线和面对面两种选择尤为重要。

**学习点6：确保服务对少数民族群体和有复杂需求的患者可及**
诺森伯兰郡的人口主要是白人（97.7%白人，1.0%亚洲人，0.8%混血；诺森伯兰郡议会，2021年），而剑桥郡的人口更加多样化（88.6%白人，5.8%亚洲人，1.4%黑人；JNSA，2023年）。最近的一项REDS服务评估（K. Peterson，参考文献Peterson 2023；内部未发表）研究了服务在满足不同种族群体需求方面的情况。结果显示，在剑桥，各种族群体得到了相对均衡的代表。然而，在彼得伯勒，少数族裔群体的服务代表性不足。这一发现与多项探讨服务用户代表性及少数族裔群体获取服务不平等的研究结果一致（例如Beck等人，参考文献Beck, Naz, Brooks和Jankowska 2019；Mercer等人，参考文献Mercer, Evans, Turton和Beck 2019；Teager等人，参考文献Teager, Dunning, Mirza, Methley和Twigg 2023）。在剑桥郡，REDS团队正在与Ely邻里健康中心合作。这是一个将社区健康、社会护理和第三部门组织结合起来的项目，通过提供连贯的、以个人为中心的支持来提高护理的可及性。Ely为REDS团队提供了全职职位，以支持团队为居民提供更灵活的服务，并探索阻碍人们接触服务的障碍。REDS已经开始在社区场所（非NHS机构）进行面对面治疗小组。第三部门机构的工作人员在场协助人们参加。这一安排对于可能有社交问题、无法使用技术或需要更强支持才能参加团体会议的人特别有用。部分服务内容包括REDS提供的专业培训，旨在提升专业人员支持复杂性情绪障碍个体的能力。对该试点项目的评估正在进行中。我们建议服务考虑如何吸引代表性不足的群体；这可能包括考虑治疗场所的选择、与第三部门机构合作以及通过培训和教育提高关键利益相关者的意识。

**局限性**
当前研究有几个局限性。首先，测量仅在干预前后进行，大约25%的REDS服务使用者没有完成所有测量。因此，很难确定变化发生的时间以及是否归因于治疗。其次，研究没有包括治疗意向分析，且两种服务使用了不同的结果测量方法（除了DERS量表的不同版本）。因此，无法直接比较两种服务模式的有效性。如果有一个衡量技能掌握程度的指标（例如DBT应对策略清单；Neacsiu等人，参考文献Neacsiu, Rizvi, Vitaliano, Lynch和Linehan 2010），就可以探讨治疗中的哪个组成部分更为重要（学习新技能、与他人建立联系、临床医生给予希望等）。第三，REDS服务的定性分析基于一个正面表述的问题。我们认识到这种方法可能减少了回应的广度，并可能引入了偏见，限制了探索服务局限或参与者负面体验的机会。最后，收集的随访数据不足，无法纳入研究。因此，无法探讨REDS为期3个月的干预与H.O.P.E团队为期6个月的干预的长期影响。我们建议未来的研究应考虑更频繁的数据收集、更敏感的结果测量方法、随访数据以及治疗意向分析。

**结论**
总之，诺森伯兰郡和剑桥郡的复杂性情绪障碍患者难以获得基于证据的治疗，经常面临漫长的等待时间、重复评估以及在获得正确帮助前需要接受诊断的问题。作为社区转型的一部分，H.O.P.E团队和REDS团队成立是为了为这部分人群提供更好的护理。这两种服务都旨在提供适应性的DBT版本，通过缩短治疗时长和减少个别辅导来提供基于证据的治疗。本研究发现，这两种服务都帮助复杂性情绪障碍患者获得了基于证据的治疗。尽管退出率较高，但完成治疗的个体认为治疗是可以接受的，并且在症状测量上的得分显著降低，感觉更接近实现生活中的重要目标。针对类似服务，研究提出了几项建议，包括如何帮助减少服务中途退出的人数、缩短治疗时长、提供线上与线下服务相结合的方式，以及如何吸引少数族裔群体参与。研究结果令人鼓舞，对未来的研究和临床实践具有指导意义。主要建议如下：

1. 适应性辩证行为疗法（DBT）结合团体治疗，在诺森伯兰郡和剑桥郡看来是一种具有成本效益且被患者接受的治疗方式。
2. 心理健康中心（CEN）应探索更多方法来促进患者参与治疗，例如提供治疗前的个别咨询、体验性团体治疗课程，以及让患者有机会与有类似经历的同伴支持者交流。线上治疗是线下治疗的有效替代方案，应尽可能为患者提供选择权。
3. 服务提供应根据患者实际需求而非诊断结果来安排。服务设计应具备灵活性，提供不同强度和时长的干预措施，以满足不同风险和复杂程度的患者需求。
4. 心理健康中心应考虑如何吸引少数族裔群体参与治疗。这可能包括与第三方机构合作、选择合适的治疗场所，并通过培训和教育提高关键利益相关者对服务的认知度。
5. 未来研究者应定期收集数据、进行随访研究、采用敏感的评估指标，并设立对照组以验证治疗效果。

**数据说明**：本研究所需的数据可向作者J.B.C.和A.B.提出合理请求后获取。

**致谢**：
REDS服务团队感谢CPFT的同事们为这项新服务的开发所做的前期工作及支持。同时，我们也感谢CPSL MIND的合作伙伴，他们提供了本文中提到的同伴支持小组的相关信息和数据。特别感谢Bex Ward-Turner（情绪困扰支持服务负责人）和Hannah Turner（危机、康复与保护服务负责人）。此外，还要感谢Dr. H. Fraser和Dr. K. Peterson，他们为REDS完成了DClinPsyc服务评估项目（与东英吉利大学合作），在理解治疗中断因素（Dr. Fraser）和扩大服务对少数族裔群体的覆盖范围（Dr. Peterson）方面做出了重要贡献。H.O.P.E团队也感谢CNTW的同事们对这项工作的支持。

**作者贡献**：
- James Bowness Clarke：概念构建（同等贡献）、数据分析（同等贡献）、研究设计（同等贡献）、方法论制定（同等贡献）、数据验证（同等贡献）、初稿撰写（同等贡献）、审稿与编辑（同等贡献）；
- Amanda Barton：概念构建（同等贡献）、数据分析（同等贡献）、研究设计（同等贡献）、方法论制定（同等贡献）、软件使用（同等贡献）、初稿撰写（同等贡献）、审稿与编辑（同等贡献）；
- Natalia Bojor：数据整理（同等贡献）、项目管理工作（同等贡献）；
- Lauren Green：数据整理（同等贡献）、项目管理工作（同等贡献）；
- Jonathan Tse：数据整理（同等贡献）、项目管理工作（同等贡献）。

**资金支持**：本研究未获得任何外部资金支持。

**利益冲突**：作者声明不存在任何利益冲突。

**伦理标准**：作者遵循了BABCP和BPS制定的心理学家伦理原则及行为准则。数据管理遵循了NHS的标准流程。参与者同意其数据被用于服务评估及研究成果的发布。