在线培训对从事高强度治疗、服务有个性障碍客户的从业者的影响及可行性：一项混合方法研究

《The Cognitive Behaviour Therapist》：Impact and feasibility of online training for high intensity therapists treating clients with personality difficulties: a mixed method study

　　摘要：NHS谈话疗法（TT）是英格兰治疗常见精神障碍患者的主要服务。先前的研究表明，接受“高强度”TT治疗的患者中有很大比例同时存在人格问题，这些问题与较差的TT治疗效果相关。我们开发了一个培训研讨会，以提高TT治疗师在治疗这类患者方面的技能、知识和信心，并进行了混合方法评估，以调查员工是否接受该培训以及该培训是否对患者的治疗结果产生了影响。我们对员工进行了定量调查（n=46）和定性访谈（n=6），同时分析了两个患者群体的匿名健康结果：培训前（n=2434）和培训后（n=2358）。多层次差异分析显示，在抑郁（-2.53，95% CI：-3.02，-2.04）、焦虑（-2.70，95% CI：-3.15，-2.20）、社会功能（-2.17，95% CI：-2.88，-1.47）和恐惧症（-1.19；95% CI：-0.29，-0.17）等领域，培训前后的评分存在统计学上的显著差异。治疗师们表示，培训对他们很有帮助，尤其是在建立治疗关系和提升患者的人际交往能力方面。此外，调查还显示，培训后治疗师对人格问题的态度、相关技能和知识有所改善。然而，员工也建议需要更广泛的结构变革和更多资源来更好地支持有性格问题的患者。此类培训计划似乎对治疗师来说是可行且有益的，可能有助于优化患者的治疗结果。

主要学习目标：
1. 了解在线培训对治疗师管理同时存在人格问题的患者的潜在效用。
2. 了解治疗师对参加研讨会以支持针对人格问题调整抑郁和焦虑治疗的看法。
3. 反思通过培训研讨会来改善有性格问题患者的治疗效果。

引言和背景：
国家卫生服务（NHS）谈话疗法（TT）（以前称为“改善心理治疗可及性”，IAPT）是一个提供高强度和低强度循证疗法的项目，主要针对英格兰的焦虑和抑郁问题（NHS，2023a）。该项目始于2008年，每年约有190万人被转介，其中120万人接受治疗，67.1万人完成整个疗程（NHS，2023b）。它是NHS心理健康实施计划（Murdoch等人，参考文献Murdoch, Farmer和Cumiskey2019）、NHS心理健康五年展望（Farmer和Dyer，参考文献Farmer和Dyer2016）以及NHS长期计划（NHS，2019）的关键组成部分，并基于NICE指南（NHS，2023a）。患者通过四种主要途径被转介到TT：自我转介、社区/志愿服务转介、初级保健转介和二级保健转介（NHS，2023a）。高强度疗法（第三阶段疗法）通常包括12-20次每周的标准认知行为疗法（CBT）课程，由高强度治疗师实施。低强度疗法（第二阶段）疗程较短，采用多种形式，包括由心理健康从业者提供的CBT，通常包括最多6次每周的课程（Martin等人，参考文献Martin, Iqbal, Airey和Marks2022；Shafran等人，参考文献Shafran, Myles-Hooton, Bennett和?st2021）。人格问题是指持续的情绪、认知和行为模式，这些模式偏离社会规范并导致功能挑战。与更严重的人格障碍不同，人格问题仍可能引起困扰，但程度不及人格障碍（Tyrer和Johnson，参考文献Tyrer和Johnson1996）。先前的研究表明，人格问题是抑郁和焦虑障碍患者中的常见共病现象（Lamph等人，参考文献Lamph, Baker, Dickinson和Lovell2021）。在英格兰西南部接受高强度TT治疗的3689人中，Mars等人（参考文献Mars, Gibson, Dunn, Gordon, Heron, Kessler, Wiles和Moran2021）发现超过80%的人存在三种或更多人格问题（使他们被诊断为人格障碍的风险较高）。此外，即使考虑到人口统计变量和基线症状严重程度，人格问题也可能与焦虑和抑郁的治疗效果较差有关（Martin等人，参考文献Martin, Iqbal, Airey和Marks2022；Newton-Howes等人，参考文献Newton-Howes, Tyrer, Johnson, Mulder, Kool, Dekker和Schoevers2014；Goddard等人，参考文献Goddard, Wingrove和Moran2015）。具体而言，无论治疗类型如何，有性格问题的人康复和显著改善的可能性似乎较低（Mars等人，参考文献Mars, Gibson, Dunn, Gordon, Heron, Kessler, Wiles和Moran2021）。因此，对员工进行适当的人格问题评估和治疗培训可能对优化治疗效果尤为重要（Goddard等人，参考文献Goddard, Wingrove和Moran2015）。基于此，我们开发并举办了一个在线教育研讨会（由合著者B.D.主持），以提高治疗师在治疗同时存在人格问题的患者方面的技能、知识和信心。该研讨会由两位经验丰富的CBT培训师主持，有三个总体目标：（1）提供关于人格问题的最新教育，包括这些特征如何影响治疗结果和临床指导；（2）提升治疗师在提供焦虑或抑郁CBT时满足患者需求的技能、知识和信心，包括课程结构、治疗关系管理和增强患者的情绪管理能力；（3）增强治疗师处理复杂患者的韧性，包括认可治疗师的体验。研讨会的核心理念是在遵循CBT治疗模式的同时，帮助治疗师在协议中找到灵活性。有关研讨会的更详细描述，请参阅Warbrick等人（参考文献Warbrick, Dunn, Moran, Campbell, Kessler, Marchant, Farr, Ryan, Parkin, Sharpe, Turner, Sylianou, Sumner和Wood2023）的研究方案。

目的和目标：
我们旨在评估该研讨会对治疗师的接受度和潜在效用，并确定该研讨会在改善有抑郁/焦虑和同时存在人格问题的患者的治疗参与度和临床结果方面的有效性。

研究设计：
我们采用了混合方法设计，包括三个组成部分：
1. 使用所有TT服务常规收集的匿名数据，对患者结果进行前后非随机定量研究；
2. 对参加研讨会的治疗师进行在线横断面调查；
3. 对有目的选择的样本治疗师进行半结构化定性访谈。

研究人群和招募：
研究在英格兰西南部的一个NHS-TT医疗服务提供者（Vita Health Group，2024）进行。首先与提供者的管理人员联系，以确保员工参与研讨会及相关研究。研究对象是布里斯托尔TT服务的第三阶段（高强度）CBT患者，他们患有常见精神障碍（轻度至中度抑郁和焦虑障碍），并在治疗师培训前或培训后的6个月内接受治疗。这些患者可能在培训前已经开始治疗，但仅使用培训期间的治疗数据。

患者结果的定量数据：
研讨会于2022年10月在布里斯托尔举办了两次，所有90名在该服务工作的从业者都收到了邀请，其中46人参加了研讨会并完成了调查。第一次研讨会于2022年10月12日举行，第二次研讨会于2022年10月19日举行。如果患者年龄超过18岁、有性别记录、至少参加了两次治疗，并且被纳入现有的常规临床数据集，则将其纳入结果分析。如果患者根据服务的数据保护政策选择不参与研究数据使用，则被排除在外。我们获得了4861名在研讨会前6个月或后6个月内接受治疗的高强度患者的标准化、常规收集的匿名症状评分和人口统计数据。因此，研究数据涵盖了2022年4月19日至2023年4月19日期间开始治疗的患者。数据提取包括每位患者在此期间的所有治疗记录。数据还包括他们首次接受服务时的情况以及治疗结束前的所有信息，即使超过6个月的窗口期。我们没有收到关于患者是否“升级”治疗的数据。根据2022年10月19日的培训日期，患者数据被分为两个互斥的组别：第一组（在结果中称为“培训前组”）包含2273名在培训前6个月内接受治疗的患者；第二组（在结果中称为“培训后组”）包含2197名在培训后6个月内接受治疗的患者。在培训结束日期前后接受治疗的患者被归入相应组别，因此对其治疗结果进行了评估。培训后的患者也一直被跟踪到治疗结束。对于培训后组的991名患者，他们的治疗结束评分在2023年4月19日之前完成；对于培训后组的1206名患者，他们的治疗结束评分在2023年4月之后完成，这包括截至2023年11月1日的时期。并非所有患者在每次评估中都涵盖所有结果，某些问卷（如恐惧症量表）并不适用于所有患者。有3名患者因性别未知被从数据集中移除，322名患者因只参加了一次治疗被移除，66名患者因年龄不足18岁被移除，最终样本量为4470人。我们将这些数据与TT服务中的治疗师数据关联起来，以便在患者结果分析中调整治疗师特征。治疗师通过治疗师标识符与患者关联。然而，提供者无法将治疗师是否参加培训的信息与治疗师数据集关联起来。由于研究伦理要求，治疗师调查结果无法与患者数据集关联。

员工态度的定量数据：
要求提供者的管理人员在培训开始前两周发送员工调查问卷，培训结束后（2022年10月19日），REDCap系统自动分发了培训后调查问卷。研究数据使用布里斯托尔大学托管的REDCap调查平台收集和管理（Harris等人，参考文献Harris, Taylor, Thielke, Payne, Gonzalez和Conde2009；Harris等人，参考文献Harris, Taylor, Minor, Elliott, Fernandez, O’Neal, McLeod, Delacqua, Delacqua, Kirby和Duda2019），该平台还简化了同意过程。通过REDCap获得了知情同意。如果治疗师不打算参加在线研讨会，则被排除在调查之外。共有46名治疗师参与了调查，其中63%完成了培训前后的数据收集（n=29）。员工被要求提供基本的人口统计信息、工作经验年限，并在5点李克特量表上对处理人格问题患者的态度进行评分（强烈反对–反对–中立–同意–强烈同意）。态度测量的副本可以在补充材料（文件1）中找到。培训后，除了态度测量外，员工还被要求在同一李克特量表上评估研讨会的价值，以定量评估培训是否被接受。在相关研究中，Warbrick等人（参考文献Warbrick, Dunn, Moran, Campbell, Kessler, Marchant, Farr, Ryan, Parkin, Sharpe, Turner, Sylianou, Sumner和Wood2023）定义了60%或更多治疗师同意/强烈同意这些项目的标准作为可接受性的指标，我们在本研究中采用了相同的标准。

员工的定性数据：
定性访谈通过电话、MS Teams或Zoom进行，具体取决于受访者的偏好。共有6名员工参加了个别定性访谈。这份半结构化的主题指南重点关注了该工作坊对治疗师的接受度和实用性，以及工作坊对治疗师与客户互动方式的影响。在获得口头同意并记录下知情同意书后，访谈内容被录音、转录、匿名处理并进行分析。此外，还从培训后的员工后续调查中收集了定性数据，其中包含开放式问题，询问治疗师对工作坊的感受、可以改进的地方以及由于工作坊他们可能会采取的不同做法，并留有空间记录其他意见。

**数据分析：**

**客户结果数据：**我们检查了每个组内以下临床结果的差异：
(1) 抑郁症状（患者健康问卷，PHQ-9）（Kroenke等人，参考文献Kroenke, Spitzer, Williams和L?we 2010）；分数越高（范围在0到27之间）表示抑郁程度越严重。
(2) 焦虑症状（广泛性焦虑障碍-7，GAD-7）（Toussaint等人，参考文献Toussaint, Hüsing, Gumz, Wingenfeld, H?rter, Schramm和L?we 2020）；分数越高（范围在0到21之间）表示焦虑程度越严重。
(3) 社交功能（工作和社会适应量表，WSAS）（Mundt等人，参考文献Mundt, Marks, Shear和Greist 2002；Zahra等人，参考文献Zahra, Qureshi, Henley, Taylor, Quinn, Pooler, Hardy, Newbold和Byng 2014）；分数越高（范围在0到40之间）表示由于特定状况导致的功能受损程度越严重。
(4) 特定恐惧症症状（Marks和Matthews，参考文献Marks和Matthews 1979）；分数越高（范围在0到24之间）表示对所列情境的回避行为越明显，这些情境包括：“由于害怕尴尬或出丑而回避社交场合”；“由于害怕恐慌发作或其他痛苦反应而回避某些情境”，以及“由于害怕特定物体或活动而回避某些情境”。需要注意的是，在NHS的TT服务中，客户需要完成的特定问卷是基于他们的临床需求的，因此并非所有客户都会完成所有测量项目。因此，症状结果领域的分母各不相同。对于每个结果，在每个组内，将最后一个记录的分数减去第一个记录的分数，以获得组内的变化（差异）。这两个组在治疗结束时的差异都进行了处理。为了确保预培训组只包括那些治疗师未接受过培训的客户，如果有人在培训后完成了治疗，我们就将他们从预培训组中剔除。然后比较了组间分数变化的差异（差异-差异）。模型中考虑的主要暴露因素是客户是否在培训前6个月内或培训后6个月内接受了治疗。分数的改善用负系数表示，表示症状分数有所下降。对于每个结果，我们指定了多层线性回归模型，其中客户位于第一层，治疗师位于第二层。最终调整后的模型包括了暴露因素（即组别），以及性别、年龄、治疗时长（以月计）、参加的会话次数、种族和治疗师资格年限。治疗师资格年限被指定为第二层的变量。为了确保结果的一致性，我们在与调整模型相同的人群上分析了零模型。我们还使用Cohen’s d计算了效应大小（Lakens，参考文献Lakens 2013）。每个模型都计算了类内相关性（ICC）。ICC衡量的是不同治疗师之间的变异程度（Hox，参考文献Hox 2010）。低ICC可以解释为当客户由任何给定治疗师治疗时，结果差异很小，即治疗师之间的结果变化很小。高ICC可以解释为治疗师之间的变异程度较大，即当客户由给定治疗师治疗时，结果差异较大，且这些治疗师在客户结果方面存在较大差异。所有数据均使用Stata版本17进行分析。

**治疗师调查结果：**计算了态度量表上各项的平均值和中位数响应，并使用Wilcoxon符号秩检验（Kirkwood和Sterne，参考文献Kirkwood和Sterne 2002）探讨了员工态度的变化。

**定性数据分析：**最初使用归纳主题分析方法分析了员工调查中的访谈记录和定性评论（n=29），其中17%的访谈使用NVivo软件进行了双重编码。然后根据能力、动机和机会的不同要素对这些主题结果进行了分组，这与培训所基于的一个关键模型——行为改变轮（Michie等人，参考文献Michie, van Stralen和West 2011；Warbrick等人，参考文献Warbrick, Dunn, Moran, Campbell, Kessler, Marchant, Farr, Ryan, Parkin, Sharpe, Turner, Sylianou, Sumner和Wood 2023）保持一致。通过主题分析出现的更广泛的背景问题随后根据行为改变轮中规定的干预功能和政策类别进行了分类（Michie等人，参考文献Michie, van Stralen和West 2011）。能力、机会和动机（“COM-B”系统）构成了轮子的核心，其中包含九个干预功能和七个能够实现这些干预的政策类别（Michie等人，参考文献Michie, van Stralen和West 2011）。

**结果：**

**客户结果数据：**在两个组中，大多数客户都是白人和女性（包括跨性别女性；表1）。预培训组的平均客户年龄为34.74岁（标准差13.35岁），培训后组的平均年龄为35.31岁（标准差13.18岁）。预培训组的平均会话次数为11.31次（标准差5.74次），培训后组的平均会话次数为11.67次（标准差5.72次）。预培训组的治疗范围是2-38次会话（中位数会话次数：11次；IQR为7-15次）。培训后组的治疗范围是2-30次会话（中位数会话次数：12次；IQR为7-16次）。

表1. 预培训组和培训后组的描述性统计；组别是互斥的。
* 分数差异是针对数据集中的每个客户计算的，从定义的组时间段内的第一个和最后一个测量分数计算得出。因此，这个数字代表的是个别分数差异的平均值，而不是组别开始和结束时总体平均分数的差异。

表2显示了每个结果的最终调整后回归系数，以及为最终调整模型计算的Cohen’s d效应大小。在调整了年龄、性别、种族、治疗时长（以月计）、参加的会话次数和治疗师经验年限后，PHQ-9分数的变化为-2.53分（95%置信区间-3.02, -2.04，p<0.001）。相关的效应大小为-0.42（95%置信区间-0.50, -0.38）。此外，我们检测到GAD-7分数在两个组之间的变化为-2.70分（95%置信区间-3.11, -2.20，p<0.001），相关的Cohen’s d为-0.42（95%置信区间-0.48, -0.36）。WSAS分数的变化为-2.17分（95%置信区间-2.88, -1.47，p<0.001），相关的效应大小为-0.26（95%置信区间-0.32, -0.20）。同样，恐惧症分数在预培训组和培训后组之间的变化也为-1.19分（95%置信区间-1.60, -0.78，p<0.001），相关的效应大小为-0.23（95%置信区间-0.29, -0.17）。

表2. 多层差异-差异模型的零模型和调整后模型估计值；*模型调整了性别、年龄、治疗时长（以月计）、参加的会话次数、种族和治疗师资格年限，这些变量在第二层变化。

**员工调查——定量发现：**共有46名治疗师参加了工作坊并回答了调查。其中17名治疗师仅在培训前完成了调查，因此被排除在前后分析之外。大多数治疗师是女性（73.9%），白人（89.1%），并且有八年或更长的经验（43.5%）。对于在两个时间点都回答调查的治疗师，他们在管理具有个性障碍的客户方面的问题上的平均分数存在显著差异（p<0.001），这些问题涉及在TT环境中处理这些客户的适当性、对必要关系的信心以及管理具有个性障碍的客户的情感和人际特征（见图1）。有关治疗师回答的更多详细信息，请参见补充材料（文件2）。

图1. 培训前后治疗师对个性障碍态度测量的平均响应，95%置信区间；*Wilcoxon符号秩的p值<0.05；**Wilcoxon符号秩的p值<0.001。对于工作坊本身的评价，除了一项外，所有项目的平均评分都在4分（同意）或以上，表明在临床实用性、呈现方式、理论兴趣以及向其他IAPT治疗师推荐方面都得到了认可（见图2）。关于工作坊应用于他们自己实践的评分，平均分为3.9分（略低于“同意”的临界值）；然而，超过60%的治疗师对反馈调查中的每一项都表示同意或非常同意。这表明工作坊是可接受的。

图2. 治疗师对工作坊的评价（仅在培训后进行）。

**员工——定性发现：**结果使用行为改变轮作为主题类别进行呈现（Michie等人，参考文献Michie, van Stralen和West 2011）。补充材料中的文件3详细列出了轮子的不同方面，包括能力、动机和机会，以及更广泛的背景影响，并附有来自访谈和员工调查的示例引文。治疗师报告说，通过参加培训，他们提高了对个性障碍的理解。他们对建立与具有个性障碍的客户之间的积极关系所需的知识和技能更有信心，也更有信心管理治疗过程中的中断，并提高客户的人际效能。员工还对培训对治疗的多个方面的影响持积极态度，具体包括：提高客户的情绪调节技能、设定界限、关注客户的优势、承认过去的创伤、进行问题识别以及管理治疗的结束：“这是我已经在实践中开始实施的变化，所以从第一或第二次会话开始，我可能会识别出关系中的困难，并说，‘我会在你的治疗中尽我最大的努力，但我也是人，所以我可能不会总是完全正确’……我发现这是一种很好的方式来开启讨论，让他们知道讨论这些问题是可以的，而不是‘哦，这是拒绝。关系就这样破裂了’，然后不得不退出治疗。”

在实践方面的变化方面，五位受访者报告说，由于培训，他们与客户的互动方式发生了变化，从而带来了积极的结果：“我考虑的那两个人，情况真的很好，因为他们都在康复方面取得了进展……他们能够在生活中实现一些更广泛的目标，并变得更加独立……我认为这很有用。”

尽管一些员工认为培训非常有帮助，但这并不是普遍的看法，也有员工表示他们仍然不自信能够管理具有个性障碍的客户：“参加完工作坊后，我觉得自己掌握了很多有用的信息，但仍然不完全相信自己有技能能够成功地对具有个性障碍的人进行CBT治疗。”（调查11）一些受访者认为治疗具有共病个性障碍的客户显然“在他们的职责范围内”，并承认这些客户已经在接受治疗。然而，也有一些人对治疗师管理具有个性障碍的客户的需求表示担忧：“其他人说，我们仍然不知道我们在做什么。我们还没有所需的工具来处理这些个性障碍问题，这真的是正确的地方吗？”“我们是否有能力做到这一点？”（访谈05）其他人强调了需要更加细致的监督来帮助他们管理同时存在人格障碍的客户：“通常，在IAPT（认知行为疗法）中，监督并不具有恢复性，而且总是专注于目标，因此即使治疗师采取了良好的自我护理行为，增加复杂性也会导致职业倦怠。”（调查38）所有员工和管理人员一起参加培训被认为很有帮助。一些治疗师欢迎接纳有人格障碍的客户；然而，也有人担心服务是否适合以及是否有能力有效地支持这些客户：“我们在要求员工遵循模式方面非常严格，对于治疗师偏离模式的行为感到担忧……其中一些内容是关于鼓励那些不一定完全符合模式的做法，因为对于这个群体来说，这可能不是最有效的方法，这依赖于治疗师的判断力，我内心有些害怕，因为我们花了大量时间鼓励员工遵循基于证据的方法，而不是基于直觉的方法。”（访谈03）虽然这个工作坊旨在提高治疗师的知识和理解力，并传授技能，但定性数据也强调了更广泛干预措施的重要性，以便为有人格障碍的客户提供适当的治疗。这些措施包括发展IAPT工作的社会环境，例如采用更加以客户为中心的方法，以及支持治疗师直接回应有人格障碍客户的需求（Michie等人，参考文献Michie, van Stralen和West 2011）。关于IAPT服务通常对协议的要求，以及考虑到服务的设置和委托方式，服务能提供多少灵活性，有详细的评论。还提到了人员短缺和等待名单的问题。也有人讨论了需要更多种类的疗法、更多时间，以及当前的绩效评估措施可能不适合有人格障碍的客户：“IAPT服务基于短期治疗，而对于有人格障碍的人来说，治疗往往需要多年时间……希望他们在12次疗程内完全康复，这几乎是不可能的。”（访谈02）在回答关于是否应该在全国范围内推广这项培训的问题时（所有访谈中都提到了这个问题），五位受访者表示同意，一位表示反对。同意的人认为培训是他们职业发展中的一个有益组成部分。反对者担心这可能会“打开闸门”，让有人格障碍的客户大量涌入（访谈05），并且担心在服务内部可能需要更根本的结构变革时，培训可能只是“临时解决办法”（访谈03）。讨论与结论 在这项针对新型在线员工培训计划的混合方法评估中，出现了几个关键发现。首先，在线培训被证明是可行的，并且受到员工的高度接受。对客户结果数据的分析表明，该培训计划与客户的临床效果有关，对抑郁和焦虑领域有中等程度的效果，对社会功能和恐惧症状的效果较小，但仍然具有统计学意义。对员工态度的调查表明，员工认为培训提高了他们管理同时存在人格障碍客户的临床技能和信心。培训后，治疗师对有人格障碍客户的看法有所改善，特别是在是否适合使用TT（认知行为疗法）方面。培训受到治疗师的高度认可。定性访谈的结果也反映了这些发现，并详细描述了培训如何影响治疗的多个方面，包括设定界限、承认过去的创伤、进行问题评估以及管理治疗的结束。先前的研究表明，在为有人格障碍的客户提供CBT（认知行为疗法）治疗时，治疗关系需要更多的关注（Van Velzen和Emmelkamp，参考文献Van Velzen和Emmelkamp 1996）。我们的发现与此一致。在另一项关于客户对治疗体验重要性的研究中，有时间分享情感内容、建立治疗关系以及将过去的经历与当前问题联系起来都被认为是决定治疗成功的关键因素（Lamph等人，参考文献Lamph, Baker, Dickinson和Lovell 2021）。我们采访的员工强调了他们在与有人格障碍的客户工作时遇到的重要限制，包括过度机械化的治疗流程、缺乏适当的监督，以及没有考虑到同时存在的人格障碍的绩效评估措施。这些发现与其他在初级保健领域进行的研究结果一致（Lamph等人，参考文献Lamph, Baker, Dickinson和Lovell 2019）。尽管培训试图改变员工的态度（Romeu-Labayen等人，参考文献Romeu-Labayen, Tort-Nasarre, Rigol Cuadra, Giralt Palou和Galbany-Estragués 2022），以及在治疗这一患者群体时缺乏技能和信心（Lamph等人，参考文献Lamph, Baker, Dickinson和Lovell 2019），但更广泛的背景限制了治疗师在这一领域的信心。要解决这些背景限制并充分满足有同时存在人格障碍客户的需求，可能需要采用更灵活的治疗方案（允许更灵活且可能更长的治疗疗程），以及采用能够捕捉有人格障碍客户复杂情感需求的评估措施。这项研究的优势在于使用了混合方法，通过多种数据来源对结果进行了三角验证。定性访谈使我们能够更深入地理解从治疗师调查中获得的结果。常规收集的、经过验证的客户数据集使我们能够建立稳健的多层模型，以解释可能的治疗师层面的差异。然而，这项研究也有局限性。在分析客户数据方面，我们无法确定任何特定客户的治疗师是否参加了培训计划，因为这并没有记录在常规数据库中。尽管如此，我们在统计模型中调整了治疗师的经验，虽然这个变量并不等同于实际参加培训，但它确实使我们能够检查治疗师对结果的影响。我们在分析中使用了WSAS总分，原则上，失业者的得分可能会人为偏低。然而，排除没有工作领域得分的个体的敏感性分析并未改变整体结果模式。此外，我们无法描述客户群体的性格状态。我们原本计划将SAPAS得分（Moran等人，参考文献Moran, Leese, Lee, Walters, Thornicroft和Mann 2003）纳入分析，因为这些数据有时会在客户中收集。然而，只有第一组中有10%的客户和第二组中有5%的客户记录了SAPAS得分。尽管有SAPAS数据的比例很小，但两组的平均SAPAS得分都超过了4分，表明这些组中可能包含了足够多符合“高风险”人格障碍标准的个体（Moran等人，参考文献Moran, Leese, Lee, Walters, Thornicroft和Mann 2003）。最后，由于这是一项非随机评估，我们无法确定客户结果的差异是否与培训有因果关系。临床/未来研究 这项混合方法研究分析了客户和治疗师的数据，以考察为帮助TT（认知行为疗法）治疗师发展技能、信心和知识而设计的工作坊的可行性和可接受性。我们检测到的对客户结果的影响应在进一步的评估中得到验证，理想情况下是通过随机对照试验的形式。现在，这项培训工作坊正在通过多站点观察研究进行测试（参见Warbrick等人，参考文献Warbrick, Dunn, Moran, Campbell, Kessler, Marchant, Farr, Ryan, Parkin, Sharpe, Turner, Sylianou, Sumner和Wood 2023）。调整CBT实践以适应TT的适用范围可能有助于治疗师更自信地处理有更复杂需求的客户。关键实践要点：（1）针对治疗师关于管理同时存在人格障碍客户的在线培训是可行的，并且受到治疗师的认可。（2）此类在线培训可能与客户的临床结果有重要变化相关。（3）在线培训可能提高高强度治疗师在与同时存在人格障碍的客户工作时所需的知识、技能和信心。补充材料 要查看本文的补充材料，请访问https://doi.org/10.1017/S1754470X25100482 数据可用性声明 本研究的客户数据来自NHS Talking Therapies。这些数据的可用性受到限制，因为它们是根据为本研究定制的数据共享协议使用的。治疗师数据不公开，因为其中包含可能泄露研究参与者隐私的信息。致谢 无。作者贡献 Emily Eyles：概念化（支持）、数据管理（主导）、正式分析（主导）、调查（主导）、方法论（主导）、项目管理（主导）、软件（主导）、初稿撰写（主导）、审阅与编辑（主导）；Michelle Farr：概念化（支持）、数据管理（主导）、正式分析（主导）、调查（主导）、方法论（主导）、项目管理（支持）、软件（平等参与）、初稿撰写（平等参与）、审阅与编辑（平等参与）；Barnaby Dunn：概念化（支持）、方法论（支持）、项目管理（支持）、监督（支持）、审阅与编辑（支持）；Maria Theresa Redaniel：概念化（平等参与）、数据管理（平等参与）、正式分析（平等参与）、资金获取（主导）、调查（主导）、方法论（主导）、项目管理（平等参与）、资源（主导）、软件（平等参与）、监督（平等参与）、初稿撰写（支持）、审阅与编辑（支持）；Laura Amy Warbrick：概念化（支持）、方法论（支持）、项目管理（支持）、审阅与编辑（支持）；David Kessler：概念化（支持）、调查（支持）、项目管理（支持）、监督（支持）、审阅与编辑（支持）；Richard Cooper：概念化（支持）、数据管理（支持）、调查（支持）、项目管理（支持）、资源（支持）、审阅与编辑（支持）；Paul Moran：概念化（主导）、资金获取（平等参与）、调查（主导）、方法论（主导）、项目管理（主导）、监督（主导）、初稿撰写（平等参与）、审阅与编辑（主导）。资金支持 本研究由布里斯托尔大学医院和West NHS基金会信托基金的National Institute for Health and Care Research Applied Research Collaboration West（NIHR ARC West）资助（核心NIHR基础设施资助：NIHR200181）。本文表达的观点仅代表作者本人，并不一定代表NIHR或卫生与社会护理部的立场。Laura Warbrick参与该项目的时间得到了National Institute for Health and Care Research（NIHR）Three Schools Mental Health预博士培训奖学金的支持（资助参考号：MHf011）。Barney Dunn参与该项目的时间得到了生命科学办公室和NIHR Mental Health Translational Research Collaboration的支持，该合作由NIHR Oxford Health Biomedical Research Centres主办。本文表达的观点仅代表作者本人，并不一定代表NHS、NIHR、卫生与社会护理部或生命科学办公室的立场。利益冲突 作者声明没有利益冲突。伦理标准 本研究的伦理审查由NHS Health Research Authority East of England – Cambridge Central Research Ethics Committee（REC参考号：22/EE/0034）进行。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。作者遵守了BABCP和BPS制定的心理学家伦理原则和行为准则。