《Cancer Epidemiology》：Mixed effects of area-level deprivation and healthcare access and individual-level health insurance on late-stage colorectal cancer diagnosis in Pennsylvania
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晚期结直肠癌诊断影响因素研究：基于宾夕法尼亚州的多水平空间分析发现政府保险和未保险人群诊断风险分别增加12%-19%和210%-269%，年龄、种族和居住地显著影响风险，医疗可及性和地区剥夺未达显著水平。
瑞安·斯尼德（Ryan Snead）| 凯文·A·亨利（Kevin A. Henry）| 罗宾·泰勒·威尔逊（Robin Taylor Wilson）| 雷萨·M·琼斯（Resa M. Jones）
流行病学与生物统计学系，巴尼特公共卫生学院（Barnett College of Public Health），天普大学（Temple University），地址：美国宾夕法尼亚州费城帕利厅（Paley Hall）西伯克斯街1210号3楼，邮编19122
摘要
背景
尽管筛查措施成功降低了结直肠癌（CRC）的发病率，但在美国仍有约三分之一的病例被诊断出时已处于晚期，这显著影响了患者的生存率。此外，即使有《平价医疗法案》（Affordable Care Act）和医疗补助计划（Medicaid）的覆盖，宾夕法尼亚州的CRC发病率和死亡率仍持续高于全国平均水平。
目的
本研究旨在探讨地区贫困程度、医疗资源可及性以及个人因素（包括健康保险状况）对晚期CRC的影响。
方法
从宾夕法尼亚州癌症登记数据中筛选出2008至2017年间被诊断为原发性CRC的符合筛查年龄的成年人（共34,250人）。晚期CRC包括根据美国国家癌症研究所（National Cancer Institute）分期标准划分的“远处转移”（Distant）和“区域转移”（Regional）阶段。通过多模态两步浮动流域模型（Multi-modal Two-Step Floating Catchment Area）评估地区医疗资源可及性，并利用加权分位数求和回归（Weighted Quantile Sum regression）分析社区贫困状况。研究还使用空间两级广义线性混合模型（spatial two-level generalized linear mixed models），在调整了年龄、性别、种族/族裔、居住地区（农村/城市）以及地区贫困和医疗资源可及性等因素后，分析了保险覆盖情况对晚期CRC风险的影响。
结果
与拥有私人健康保险的人相比，拥有政府保险的人在2010-2013年和2014-2017年期间被诊断为晚期CRC的风险更高（比值比范围：1.12–1.19）。无健康保险的人在所有三个时间段（2008-2009年、2010-2013年、2014-2017年）被诊断为晚期CRC的风险显著增加（比值比范围：2.10–2.69）。老年人、黑人及其他种族人群（比值比范围：0.98–0.99）以及居住在郊区的人群（比值比：0.78）被诊断为晚期CRC的风险低于居住在城市地区的人群，且这种差异在不同时间段内存在差异。地区贫困程度和医疗资源可及性与晚期CRC的诊断结果无显著关联。
结论
健康保险类型似乎是影响宾夕法尼亚州晚期CRC诊断的重要因素，这一影响独立于年龄、性别、种族/族裔、居住地区以及医疗资源可及性。鉴于《平价医疗法案》和医疗补助计划的实施为CRC预防筛查提供了保障，提高公众对健康保险的认识和利用率可能有助于降低晚期CRC的发病率和死亡率。
引言
在美国，结直肠癌（CRC）是第三大常见癌症，也是癌症死亡的第二大原因。晚期CRC的五年生存率分别为：局部转移90%、区域转移71%、远处转移14%。尽管针对45-75岁成年人的全国性CRC筛查指南（每年进行粪便检测、每五年进行一次柔性乙状结肠镜检查或每十年进行一次结肠镜检查）有助于早期发现和预防，但仍有约32%的人未能遵守这些指南。不遵守筛查指南通常会导致患者因症状逐渐加重而在晚期才被诊断出来。识别高风险因素（如地区医疗资源可及性、贫困状况和保险覆盖情况）有助于有针对性地开展筛查，从而减少晚期CRC的诊断。
CRC的发生受社会人口统计学特征、环境因素以及个体因素的影响。年轻人群中晚期CRC的诊断率较高，这归因于肥胖、不健康的饮食和久坐不动的生活方式等行为风险因素。在符合筛查年龄的成年人中，50-64岁人群的远处转移诊断率（22%）高于65岁以上人群（19%），而区域转移诊断率两者之间差异较小。非西班牙裔黑人患者的远处转移诊断率最高，但调整社会经济和行为风险因素后，种族差异变得不那么明显。在《平价医疗法案》实施之前，缺乏健康保险与晚期CRC的诊断密切相关。自2010年以来，该法案为所有符合条件的成年人提供了免费或低成本的CRC筛查服务，包括私人保险参保者和医疗补助计划受益者。尽管有这些保障措施，许多人可能仍不了解或选择不利用这些资源。
居住地点也会通过地理因素（如地区医疗资源可及性和社区贫困状况）影响CRC的发病率。然而，目前尚未有研究将个体数据和地区数据结合起来，并充分考虑空间依赖性，因此地区医疗资源可及性和社区贫困对晚期CRC的影响尚未得到充分理解。
先前的关于医疗资源可及性和地区贫困对CRC影响的文献通常使用单一维度指标和粗略的地理分辨率，缺乏空间层面的考量。多模态两步浮动流域模型（MM2SFCA）等综合方法能够考虑旅行距离、医疗服务提供者的分布、人口密度等多种因素，并通过加权分位数求和回归处理高度相关的指标及其与结果的关系。分层贝叶斯方法（Hierarchical Bayesian methods）能够处理数据稀疏性和空间依赖性，并利用R语言中的CARBayes包整合地区和个体层面的协变量。
本研究采用创新方法，分析了2008-2009年、2010-2013年、2014-2017年三个时间段内宾夕法尼亚州各区块群体中晚期CRC的诊断情况，同时考虑了《平价医疗法案》政策带来的变化。研究假设医疗资源可及性较低、社区贫困程度较高的地区的居民比医疗资源可及性较高或贫困程度较低的地区的居民更易被诊断为晚期CRC，并且晚期CRC的风险还受个体特征的影响。
研究人群与资格
样本包括符合美国预防服务工作组（United States Preventive Services Task Force）2021年指南的45-75岁居民，这些居民在2008至2017年间被诊断为原发性CRC（共34,250人），分布在9,740个区块群体中。纳入样本的45-49岁人群反映了早期CRC发病率的上升趋势，同时确保与更新的筛查指南保持一致性。纳入的病例符合ICD-O-3编码标准：C18.0-C18.9、C19.9、C20.9。
描述性统计
表1显示了2008至2017年间宾夕法尼亚州CRC患者的诊断分期及地区和个体层面协变量的描述性统计信息。在34,250例CRC病例中，约37.7%为区域转移，25.3%为远处转移。患者的平均年龄为61.9岁，56.5%为男性，87.0%为白人，50.7%拥有私人健康保险。仅有1.8%的样本成员无保险，9.3%居住在郊区区块群体中。
地区医疗资源可及性与社区贫困对晚期诊断的影响
全球Moran’s I指数（I = 0.12；p < 0.001）表明存在空间依赖性。
讨论
本研究通过整合多层次、空间结构化的CRC数据，进一步推动了相关研究进展。虽然地区医疗资源可及性和贫困状况本身并不具有显著影响，但一些关键的个人因素被发现与晚期CRC的诊断密切相关：拥有政府保险（比值比范围：1.19–1.34）和无保险（比值比范围：1.59–3.33）会增加患者出现区域转移、远处转移或晚期CRC的风险；而年龄与CRC发病率呈负相关，黑人种族与CRC发病率呈显著负相关。
作者贡献声明
- 凯文·亨利（Kevin Henry）：负责写作、审稿与编辑、方法论部分。
- 瑞安·斯尼德（Ryan Snead）：负责写作、审稿与编辑、初稿撰写、验证、项目管理、方法论、数据分析、概念构建。
- 雷萨·琼斯（Resa Jones）：负责写作、审稿与编辑、监督工作以及方法论部分。
- 罗宾·泰勒·威尔逊（Robin Taylor Wilson）：负责初稿撰写和方法论部分。
伦理审批与参与同意
天普大学机构审查委员会（Temple University Institutional Review Board，编号28360）已批准本研究。
资金支持
本研究未获得任何公共部门、商业机构或非营利组织的专项资助。不过，通讯作者获得了大学提供的奖学金，用于支持完成该项目的研究工作。
利益冲突声明
作者声明不存在可能影响本研究结果的已知财务利益或个人关系。
