《AIDS》：Diagnostic value of serological scores for the detection of liver steatosis in people with HIV in low- and middle-income countries
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为评估FLI和HSI这两项血清学评分在LMICs的PWH中诊断肝脏脂肪变性的性能，研究者在IeDEA联盟SRN的12个诊所纳入2195名参与者。结果显示，FLI的区分能力优于HSI，但两者在撒哈拉以南非洲的性能有限，凸显了开发或调整区域特异性预测工具的必要性。
肝脏健康是影响人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者长期预后的重要因素。随着抗逆转录病毒治疗（ART）的普及，HIV感染者的预期寿命显著延长，但非艾滋病定义的合并症，如代谢综合征和肝脏疾病，日益成为影响其生活质量与生存率的关键挑战。其中，肝脏脂肪变性（俗称脂肪肝）在HIV感染者中尤为常见，全球患病率可达38%，且进展速度可能快于普通人群。若不及时干预，单纯的肝脏脂肪变性可进展为脂肪性肝炎、肝纤维化甚至肝硬化，并与心血管疾病风险增加密切相关。因此，早期识别HIV感染者的肝脏脂肪变性，对于预防严重肝病及相关心血管并发症至关重要。
然而，在资源有限的中低收入国家（LMICs），肝脏脂肪变性的诊断面临巨大挑战。传统的“金标准”诊断方法，如肝脏活检（有创）和磁共振成像衍生质子密度脂肪分数（MRI-PDFF），因成本高昂、操作复杂或设备稀缺，难以在常规临床实践中大规模应用。另一种常用的非侵入性工具——基于振动控制瞬时弹性成像（VCTE）的受控衰减参数（CAP）测量，虽然可靠性高，但同样价格不菲且不易获取。在此背景下，基于人体测量学和常规血液检查计算的血清学评分，如肝脂肪指数（FLI）和肝脂肪变性指数（HSI），因其简便、经济的特点，被视为在资源有限地区进行初步筛查的潜在实用工具。然而，这两项评分最初均是基于普通人群（FLI源于意大利队列，HSI源于韩国队列）开发的，其在HIV感染者，特别是在不同地理、人种背景的LMICs人群中的诊断准确性、预测校准度和临床实用性如何，此前研究甚少，尤其是在撒哈拉以南非洲地区数据极为匮乏。这导致了临床实践中的一个知识缺口：医生缺乏可靠、易得的工具来有效识别那些需要进一步高级检查的高风险HIV感染者。
为了填补这一空白，这项发表在《AIDS》杂志上的研究，在国际艾滋病流行病学数据库评估联盟（IeDEA）的哨点研究网络（SRN）框架下，开展了一项大规模、多区域的横断面分析。研究旨在系统评估FLI和HSI在LMICs的HIV感染者中诊断肝脏脂肪变性的表现，不仅关注传统的区分能力（准确性），还深入考察了模型的校准度（预测风险与实际风险的吻合程度）以及通过决策曲线分析评估其临床净获益，从而为在资源受限环境中优化肝脏疾病筛查策略提供高级别的循证依据。
研究人员开展此项研究主要运用了以下几个关键技术方法：首先，研究基于IeDEA联盟的SRN，在2020年至2023年间，从亚太、美洲、非洲等六大预设区域的12个HIV诊所，前瞻性纳入了一批年龄≥40岁、接受ART≥6个月的HIV感染者，构建了一个多区域队列。其次，采用标准化方案收集了社会人口学、人体测量学、实验室数据和VCTE结果。核心的诊断参考标准是使用VCTE（FibroScan设备）测量CAP，并将CAP ≥248 dB/m定义为存在肝脏脂肪变性（≥S1）。同时，使用先前验证的公式计算了每位参与者的FLI和HSI评分。在统计分析层面，研究不仅计算了受试者工作特征曲线下面积（AUROC）以评估区分能力，还绘制了校准图并计算校准斜率和截距来评价预测校准度。此外，创新性地采用了决策曲线分析，在25%至50%的合理阈值概率范围内，比较了使用FLI/HSI评分进行风险分层后筛查，与“全部检查”或“全部不查”策略相比的临床净获益，从而将统计性能转化为临床决策参考。
研究结果
参与者的特征
研究最终纳入了2195名HIV感染者，他们来自六个地区，中位年龄为50岁，56%为女性。总体肝脏脂肪变性患病率为28%，但地区差异显著：加勒比、中美洲和南美洲网络（CCASAnet）地区最高（52%），亚太地区次之（38%），而东非和西非地区最低（均为17%）。
肝脂肪变性指数的区分能力和校准度
在整个研究人群中，HSI显示出中等的区分能力，AUROC为0.74。使用既定阈值（HSI ≥ 36）时，敏感性为60%，阴性预测值（NPV）为83%，意味着它能较好地排除阴性病例。然而，校准图显示HSI在校准方面表现不佳，总体上高估了肝脏脂肪变性的风险（校准截距为负值），预测的风险过于极端（校准斜率<1）。这种不良的校准时普遍存在的，仅在亚太地区，HSI表现出了良好的校准。
肝脂肪指数的区分能力和校准度
在1006名有数据计算FLI的亚组人群中（来自亚太、CCASAnet和西非地区），FLI的区分能力显著优于HSI，AUROC为0.80。使用既定阈值（FLI ≥ 60）时，其特异性（81%）和阳性预测值（PPV, 59%）优于HSI。在校准方面，FLI在整个亚组人群中仍略有高估风险。但分区域看，FLI在亚太和CCASAnet地区校准良好，而在西非地区则出现了明显的校准不良，持续高估风险。
肝脂肪变性指数和肝脂肪指数的决策曲线分析
决策曲线分析为这两个评分的临床价值提供了直观解读。分析表明，在25%到40%的阈值概率范围内（即临床医生认为值得进行进一步检查的风险概率），使用HSI进行筛查比“全部检查”或“全部不查”能带来更高的临床净获益。在可比亚组中，FLI在整个阈值概率范围（25%-50%）内都显示出比HSI更高的净获益。然而，分层分析揭示了一个关键局限：在撒哈拉以南非洲地区（西非），这两种评分都未能显示出临床实用性。
敏感性分析
当使用更高的CAP截断值（≥285 dB/m）定义肝脏脂肪变性时，两项评分的区分能力保持相似，但校准问题依然存在，均高估了风险，这进一步确认了主要研究结果的稳健性。
研究结论与意义
本研究得出结论，在LMICs的HIV感染者中，FLI和HSI是识别肝脏脂肪变性风险的实用工具。其中，FLI在多个地区展现出优于HSI的区分能力和临床净获益。然而，两项评分，尤其是HSI，普遍存在校准不良、倾向于高估风险的问题。最值得关注的发现是，它们在撒哈拉以南非洲人群中的性能有限，区分能力尚可但校准度差，且决策曲线分析显示缺乏临床效用。
这一发现具有重要的现实意义。它强调了直接将基于特定人群（西方或亚洲）开发的预测模型应用于不同遗传背景、代谢特征和疾病流行状况的地区时，可能存在的“水土不服”问题。例如，FLI中包含的甘油三酯和GGT等变量，在非洲人群中对肝脏脂肪变性的预测效力可能不同于其原始开发队列。因此，本研究强烈呼吁，在撒哈拉以南非洲等特定地区，不能简单照搬现有评分，而需要对其进行重新校准，甚至开发全新的、针对当地人群特征优化的预测模型。
尽管如此，在VCTE等设备不可及的地区，FLI和HSI仍提供了有价值的筛查策略。它们能帮助识别出高风险个体，使其优先获得进一步的代谢评估和肝纤维化检查，同时避免对低风险人群进行不必要的昂贵检测，从而优化有限的医疗资源配置。将经过适当验证的评分整合到常规HIV护理中，有望改善肝脏疾病的筛查和监测，最终减少HIV感染者的肝相关并发症，提升其长期健康结局。未来的研究方向应聚焦于在更广泛的LMICs人群中，特别是在非洲，进行外部验证，并致力于开发区域特异性的精准预测工具。
