《Geriatrics》：Integrating a Palliative Approach into Cardiogeriatric Decision-Making for Frail Older Adults with Heart Failure
Rémi Esser,
Marine Larbaneix,
Alejandro Mondragon,
Marlène Esteban,
Christine Farges,
Sophie Nisse Durgeat,
Marc Harboun and
Olivier Maurou
编辑推荐：
本文综述了针对高龄衰弱晚期心衰（HF）患者的姑息治疗整合路径。其核心在于提出一个整合心脏病学、老年医学和姑息治疗原则的“心血管老年”决策框架。该框架强调，决策不应仅基于心脏参数，而应依据治疗获益、负担与患者优先目标之间的比例性。通过识别多维度的“姑息治疗转折点”（非单一事件），并开展纵向沟通与共享决策，旨在实现对患者更及时、更个体化的目标导向型全程管理。
引言：高龄心衰管理的挑战
心力衰竭（HF）是一种影响全球超过6400万人的慢性进展性综合征，其患病率随年龄增长而急剧上升。在高龄（特别是≥80岁）患者中，心衰的临床表现与老年综合征紧密交织，包括衰弱、功能衰退、多病共存和自主性丧失。这些老年综合征的演变通常独立于心脏参数，但深刻地影响着患者的预后、治疗耐受性和护理优先事项。尽管指南导向的药物治疗（GDMT）有所进展，晚期HF在高龄人群中仍与高死亡率、持续的症状负担和反复住院相关。然而，当前的指南建议在很大程度上仍以疾病为中心，对于如何在患有多种疾病、衰弱和认知脆性的极高龄患者中实施姑息治疗整合，提供的指导有限，导致决策常被延迟、被动，并由急性恶化触发。
理解高龄患者的晚期心衰轨迹
晚期HF通常遵循一种波动的轨迹，其特点是相对稳定的时期被需要住院治疗的急性失代偿发作所打断。每一次失代偿都与死亡风险增加、功能储备丧失以及生活质量下降相关。与肿瘤学不同，心衰缺乏一个可清晰识别的生命终末期，这使得预后讨论尤为困难。预后模型（如西雅图心衰模型、MAGGIC评分）在人口层面有用，但在伴有多种疾病和衰弱的极高龄患者中，其辨别性能有限。更重要的是，较差的预后不应仅归因于实际年龄，证据表明衰弱和生理脆弱性，而非年龄本身，才是预后和治疗耐受性的主要驱动因素。因此，客观评估衰弱和功能储备对于避免年龄歧视、确保治疗不被不当限制至关重要。
在心血管老年视角下，高龄患者的晚期HF应被理解为一个多维度的病症，源于心功能障碍、老年脆弱性（包括衰弱、多病共存、功能衰退和认知障碍的多维相互作用）以及社会因素之间的相互作用，而非单纯的心脏终末期疾病。其病程复杂且非线性，功能衰退和衰弱常持续进展，独立于心脏事件。因此，需要在疾病轨迹中多次重新评估和整合姑息治疗，而非局限于生命的最后几个月。
识别心衰中的姑息治疗转折点
“姑息治疗转折点”的概念并非指一个离散的阶段或突然的转变。它指的是一个渐进、通常是迭代的过程，随着疾病修正治疗选项失去比例性，姑息治疗原则在护理决策中变得越来越重要。疾病修正治疗和姑息治疗方法通常并存，直到心衰的极晚期阶段，这需要持续的重估，而非护理目标的二元转变。
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心脏病学标志：包括因失代偿反复住院、尽管优化治疗仍存在持续的纽约心脏协会（NYHA）III–IV级症状、难治性充血、限制治疗升级的低血压，以及进行性右心衰竭或肺动脉高压。由于肾功能障碍或症状性低血压而对GDMT不耐受，进一步反映了生理储备的降低。
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老年脆弱性标志：衰弱、日常生活活动能力下降、反复跌倒、体重减轻、营养不良和认知障碍通常是终末事件的先兆，并且强烈影响患者的体验和护理优先事项。这些标志反映了整体脆弱性，而不仅仅是心脏病严重程度，支持向以症状为中心、目标导向的护理过渡。除了临床指标外，组织和系统层面的因素（如碎片化的护理路径导致的反复危机驱动型住院）也可能预示着需要更早整合姑息治疗。
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预后工具及其局限性：在存在多病共存、衰弱和认知障碍的情况下，预后评分的辨别性能有限。因此，心血管老年实践强调及早、反复地进行关于预后和护理目标的讨论，而非等待预后确定性。评估脆弱性不应依赖单一工具，客观功能测量（如步态速度）和认知评估同样至关重要，能提供更全面的临床有意义信息，以指导心衰患者的预期决策。
晚期心衰的治疗决策：心血管老年框架
对于大多数极高龄晚期HF患者，由于年龄、衰弱、共病负担或患者偏好，通常不适合进行心脏移植或耐用机械循环支持等高级治疗。在此情境下，核心临床困境不在于是否存在先进疗法，而在于这些疗法何时不再成比例或不再合适，以及如何过渡到专注于症状缓解和生活质量的护理。
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重新评估护理目标：治疗决策应从明确患者的目标和价值观开始。许多老年患者优先考虑症状缓解、功能保持和避免住院，而非单纯延长生命。心血管老年学的决策更少单独依据疾病阶段，而是更多遵循治疗比例性原则，即预期临床获益、治疗负担和患者优先事项之间的平衡。这需要权衡预期的生存获益和获益时间与治疗负担（包括多重用药、不良反应和护理复杂性）、功能储备及患者陈述的优先事项。比例性转变了临床问题，从“这种治疗是否可以处方？”转变为“在此特定患者、在其疾病轨迹的此阶段，是否应该继续这种治疗？”
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治疗调整与降级：随着心衰进展，某些疗法的获益-风险平衡可能发生变化。心血管老年学方法支持个体化治疗调整，包括在药物不再符合患者目标或增加不良反应时进行“去处方”。对于植入式心脏复律除颤器（ICD），关于设备停用的预期、以患者为中心的对话至关重要。对于反复心衰失代偿的特定老年患者，使用长期静脉通路装置可能有助于在家中间歇性静脉给予利尿剂，从而可能减少与充血管理相关的住院。但必须谨慎权衡感染风险、治疗负担和总体护理目标。
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整合姑息治疗：多项研究和随机试验证明，在心衰中早期整合姑息治疗可改善症状负担、生活质量和患者满意度，且不增加死亡率。因此，姑息治疗应被视为心血管老年管理的补充，而非替代或终末选项。
与患者及家属的沟通：心血管老年学方法
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沟通挑战：晚期心衰的沟通因预后不确定性、波动性病程和情绪困扰而复杂化。与许多肿瘤学轨迹不同，心衰常缺乏清晰可识别的生命最后数月，且病程非线性，这使得未来护理沟通的时机和措辞复杂化。老年心衰患者中常见的认知障碍进一步使讨论复杂化，并需要调整沟通策略。
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有效沟通原则：有效沟通依赖于早期、诚实且重复进行的对话，并需根据认知和情感能力进行调整。讨论不应只关注预期寿命，还应涉及预期症状、护理偏好以及在长寿和生活质量之间可接受的权衡。
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心血管老年沟通思维：在心血管老年学中，沟通被视为一个渐进的迭代过程，需适应波动的临床状况、认知脆弱性和情感准备度。它是一个核心组成部分是将复杂的医学不确定性转化为有意义的、以患者为中心的术语，同时明确承认预后的模糊性。接受并沟通不确定性——而非回避它——使患者和家属能更现实地参与不断变化的护理目标，并支持治疗关系中的信任。
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共享决策：共享决策整合了临床专业知识与患者的价值观和偏好，是伦理临终关怀的核心。预先护理规划若主动进行，可提高所提供护理与患者意愿之间的一致性，并减少生命终末期不必要的干预。
伦理与组织考量
晚期心衰的伦理挑战包括避免无效干预、尊重患者自主权以及在认知受损患者中处理决策能力。碎片化的护理路径和获得姑息服务的机会有限等组织障碍进一步使护理提供复杂化。
从老年护理角度看，晚期心衰的决策与组织和系统层面的因素密不可分。极高龄患者频繁在医院、门诊、护理机构和家庭之间转换，因此医院团队、初级保健医生、家庭护理服务和护理机构之间的协调至关重要。护理人员负担也是护理可行性的关键但常被忽视的决定因素。一个确保跨环境护理连续性（包括与护理机构和护理人员结构化沟通）的综合性心血管老年学框架，对于晚期心衰的预期性和比例性决策至关重要。
这些观察结果支持发展一个综合性心血管老年框架，逐步结合心脏病学、老年医学和姑息治疗原则贯穿于各种护理环境，而非依赖孤立的临终干预。在晚期心衰中，医疗团队、患者和家属之间的冲突通常源于期望错位。一种基于早期、重复和透明讨论的心血管老年沟通思维，有助于通过逐步让所有利益相关者为治疗转变做好准备来预防此类冲突。通过明确处理不确定性并随时间重新审视护理目标，这种方法降低了危机驱动决策的风险，并在需要治疗限制时支持达成共识。
未来展望与未满足的需求
未来的优先事项包括：更早识别姑息治疗需求、将老年评估更好地整合到心衰护理路径中，以及让极高龄患者更多地参与临床研究。85岁或以上的患者在心衰试验中的代表性仍然严重不足。未来的研究应聚焦于对该人群最重要的结局指标，包括症状负担、功能状态、生活质量和护理地点，而不仅仅是生存期。除了药物干预，迫切需要使用以患者为中心和系统层面的结局指标，来评估综合性心血管老年护理模式。这些优先事项对卫生政策和医疗系统设计也具有重要意义，支持开发适应老龄化心衰人群需求的护理模式。多项研究强调了晚期心衰患者临终关怀方面持续存在的未满足需求，特别是在预期性沟通、症状控制和护理协调方面，这些在常规实践中仍未得到充分解决。
结论
在老龄化心衰人群中，仅凭治疗有效性不足以指导临床决策。衰弱、多病共存和功能脆弱性日益影响着预后和患者体验，这要求向以人为中心的目标和比例性护理转变。本综述为极高龄晚期心衰患者（在试验中代表性不足、通常不符合移植或基于设备的治疗路径）提出了一个心血管老年学框架。在此框架内，治疗比例性被定义为预期获益、治疗负担和患者优先事项之间的平衡，并应随着心衰轨迹中功能储备和竞争风险的变化而迭代重估。心血管老年护理并非从“积极治疗”到“姑息治疗”的晚期转变，而是逐步整合心脏病学、老年医学和姑息治疗原则，在预后不确定性的支持下，通过纵向沟通和共享决策来实现。这种方法为老龄化社会中日益复杂的心血管护理提供了一个务实且有伦理依据的回应，并支持未来开展针对衰弱老年心衰患者的、以相关性为导向的综合护理模式研究。
