《Psoriasis: Targets and Therapy》：Application of Trichoscopy and Novel Non-Invasive Imaging Techniques in the Diagnosis and Management of Patients with Scalp Psoriasis
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本文综述了毛囊镜、OCT、RCM和LC-OCT等无创技术在诊断头皮银屑病中的价值，并系统评估了从外用（如糖皮质激素/维生素D类似物复合制剂）到系统治疗（如JAK抑制剂、生物制剂等）的新进展，为这一临床难点领域提供了更新的诊疗视角和管理策略。
头皮是银屑病最常累及的部位之一，高达80%的患者会受到影响，由于其特殊解剖结构（如毛发覆盖、皮脂腺丰富、角质层较厚）和治疗依从性等问题，被视为“难治区域”，严重影响患者生活质量。
临床诊断与评估挑战
诊断主要依靠临床评估，典型表现为红斑、鳞屑和炎症。在活动期，患者可能出现轻度至中度瘙痒，少数可发展为银屑病性脱发。头皮银屑病常需与脂溢性皮炎、扁平苔藓、真菌感染等鉴别。评估疾病严重性的工具有多种，包括银屑病面积和严重程度指数(PASI)、头皮银屑病严重程度指数(PSSI)、皮肤病生活质量指数(DLQI)、头皮特异性医生整体评估(sc-PGA)以及头皮瘙痒数字评定量表等。其中，PSSI从0到72分评估红斑、皮损范围、浸润和脱屑的严重程度。
无创成像技术的革新应用
在诊断方面，除了临床检查，先进的无创成像技术正发挥着越来越重要的作用。
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毛囊镜 (Trichoscopy)：这是最常用且最易获得的无创诊断方法。它可以评估毛干、皮肤微血管、毛囊开口和毛囊周围表皮。在头皮银屑病中，毛囊镜通常显示的特征包括：规则分布的红点/球（低倍镜下）、丛状血管、扭曲环（高倍镜下）、红色背景和弥漫性鳞屑。扭曲毛细血管环和微小外渗的数量与疾病严重程度相关。这些特征有助于区分头皮银屑病与其他炎症性头皮疾病。
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玻片压诊法 (Diascopy)：一项研究比较了头皮银屑病患者与健康个体及脂溢性皮炎患者的血管反应。研究发现，在施加压力后，健康的树枝状血管会出现变白现象，而大多数扭曲和简单的环状血管则没有。这一发现可能为诊断提供辅助。
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光学相干断层扫描 (OCT)：这是一种高分辨率成像技术。研究表明，OCT可以客观评估红色环的密度，有助于区分银屑病和脂溢性皮炎。头皮银屑病的正面OCT图像显示扩张的脊髓血管呈分散模式，而横截面图像则显示中度扩张的毛细血管环和表皮增厚。
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反射式共聚焦显微镜 (RCM)：该技术可在不同皮肤深度生成高分辨率光学断层图像。头皮银屑病的RCM特征包括角化不全、非典型蜂窝状图案、角化过度，以及浅层存在炎症细胞。在真皮-表皮交界处，可见乳头状瘤病、真皮乳头增大伴血管扩张。
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线场共聚焦光学相干断层扫描 (LC-OCT)：这是一种集成了OCT和RCM原理的新型技术，可视为“虚拟活检”。其特征包括伴有角化不全的表皮增生、角质层中的中性粒细胞和乳头状瘤样外观，这些特征与组织病理学直接对应。
这些无创技术可以减少活检需求，实现更快诊断和靶向治疗。但其也存在局限性，如图像深度有限（RCM最深约250μm，LC-OCT约500μm）、严重鳞屑可能导致激光折射产生伪影、设备成本高且可及性有限。
从局部到系统的治疗策略
头皮银屑病的治疗需综合考量，目标在于清除皮损、减轻症状（如红斑和瘙痒）并维持长期缓解。
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局部治疗：是轻中度病例的一线选择。
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钙泊三醇/倍他米松复方制剂：通常是推荐的一线局部疗法，其凝胶或泡沫剂型因药物特性更受患者青睐。维持治疗（每周两次）比按需治疗更有效，且复发率更低。
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外用糖皮质激素：凭借其抗炎特性被广泛使用，可有效减轻红斑、鳞屑和瘙痒。有多种剂型（如溶液、泡沫、凝胶、软膏）以适应患者偏好。但长期使用强效激素可能导致皮肤萎缩、毛细血管扩张和停药后反跳现象。
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维生素D类似物：如钙泊三醇和骨化三醇，可抑制角质形成细胞增殖并调节免疫反应。与糖皮质激素联合使用可增强疗效，同时减少长期使用激素的副作用。脂质体制剂显示出更好的头皮渗透性。
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其他局部用药：包括煤焦油制剂（抗炎、抗增殖，但有气味和染色问题）、钙调神经磷酸酶抑制剂（如他克莫司、吡美莫司，适用于面部和间擦部位等敏感区域）以及新型的磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制剂罗氟司特 (roflumilast)。
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系统治疗：用于中重度头皮银屑病或对局部治疗无反应者。
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传统系统药物：包括甲氨蝶呤、环孢素和阿维A。它们调节免疫反应、抑制角质形成细胞增殖，但可能存在肝毒性、肾毒性、致畸性等系统毒性风险，需定期监测。
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生物制剂：针对银屑病发病关键细胞因子的靶向治疗已改变了治疗格局。肿瘤坏死因子-α(TNF-α)抑制剂（如依那西普、阿达木单抗、英夫利西单抗）、白细胞介素-17(IL-17)抑制剂（如布罗达单抗、依奇珠单抗、司库奇尤单抗）、白细胞介素-23(IL-23)抑制剂（如古塞奇尤单抗、瑞莎奇珠单抗、米利奇珠单抗）以及IL-12/IL-23抑制剂（乌司奴单抗）在临床试验中显示出显著疗效，可快速持久地清除皮损（包括头皮部位），且安全性更好。
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小分子药物：包括口服PDE-4抑制剂阿普米司特 (apremilast)，其在头皮银屑病中显示出持续疗效。Janus激酶(JAK)抑制剂（如托法替布 tofacitinib）通过阻断细胞内信号通路（如信号转导和转录激活因子STAT通路）来减少炎症，为治疗提供了新机制。网络荟萃分析表明，JAK抑制剂在改善PASI75和医生整体评估(PGA)应答方面优于安慰剂，其中托法替布在各种剂量下均显示出疗效和良好的安全性。
展望
目前数据在头皮特异性结局指标方面仍有限，且研究间存在异质性，缺乏生物制剂的头对头试验以及新型药物的长期安全性数据。未来的研究需要结合无创成像技术与治疗结局，以更深入地了解头皮银屑病的亚临床变化。需要进行前瞻性随机临床试验，以更好地了解病变主要位于头皮区域的银屑病患者在头皮特异性结局指标和生活质量方面的变化。
