综述：胆胰镜诊疗技术的进展

《Digestive Endoscopy》：Advances in Diagnosis and Treatment With Cholangiopancreatoscopy

　　

内镜逆行胆胰管造影(ERCP)仍是胆胰疾病诊断与治疗的标准方案。尽管无创影像学检查技术已取得显著进步，ERCP在临床实践中仍具有不可替代的作用，但其存在固有局限性：对于性质不明的胆管狭窄，诊断仍面临挑战；当结石体积大、嵌顿或位于解剖结构复杂的区域时，取石难度较高。为克服上述局限，通过经口胆道镜(POCS)与经口胰管镜(POPS)直接观察胆管及胰管的技术日益受到关注。此类技术可在直视下开展靶向活检，显著提升性质不明狭窄的诊断准确率；同时可通过胆胰镜通道实施先进的管内碎石技术，如液电碎石(EHL)与激光碎石(LL)，有效粉碎常规ERCP技术难以处理的难治性结石。近年来数字胆胰镜的发展进一步提升了图像分辨率、操作灵活性与冲洗控制能力，拓展了临床应用场景。尽管技术不断进步，POCS与POPS的操作难度仍较高，需结合胆管解剖结构与临床场景严格筛选适应证。主胰管直径较细，限制了POPS的应用，其仅适用于特定情况，如导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN)或性质不明的胰管狭窄。总体而言，将胆胰镜技术与管内碎石整合至ERCP临床实践是一项重要进展，可实现更精准的诊断，并为复杂胆胰疾病提供更多治疗选择。本叙述性综述总结了胆胰镜在胆胰疾病中诊断与治疗应用的最新进展。

1 引言

尽管计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)等无创诊断技术及碎石器械不断发展，临床中仍存在大量疑难病例。经口胆道镜(POCS)与经口胰管镜(POPS)在解决此类问题中发挥关键作用：可直视下对性质不明狭窄行靶向活检，并通过液电碎石(EHL)或内镜激光碎石(ELL)处理困难结石。近年来，多种类型的胆胰镜、人工智能(AI)辅助方法、专用器械及超声内镜创建通路(ESCR)下的顺行操作等技术相继被报道，本综述系统总结了胆胰镜诊疗的最新进展。

2 胆胰镜设备的最新进展

自1976年Nakajima等首次报道POCS以来，相关技术与内镜设备取得显著进步，POCS技术可分为母镜-子镜、直接法与单人操作法三类。母镜-子镜系统中，最新一代POCS（CHF-B290，奥林巴斯医疗系统）可提升胆道疾病诊断效能，支持搭配纹理与色彩图像增强内镜(TXI，EVIS X1系统)使用。随机对照试验与系统评价显示，相较于白光成像，TXI可显著提升结直肠腺瘤检出率、每例患者腺瘤检出数，且不增加操作负担，已在胃肠内镜领域展现临床价值。已有病例报道证实TXI可通过优化黏膜表面结构、色泽与亮度，清晰显示胆管狭窄病灶，辅助确诊胆管癌；也有研究提示TXI可能有助于原发性硬化性胆管炎(PSC)与IgG4相关硬化性胆管炎的诊断，但其在POCS与POPS中的应用证据仍有限，需进一步研究验证。

直接经口胆道镜(D-POCS)可采用超细胃镜联合导丝单轨技术或球囊辅助推进至胆管，相较于数字胆胰镜可获得更高清图像，且工作通道更宽，可使用更大尺寸活检钳，但在胆管扩张不足时操作难度大，且镜身稳定定位存在挑战。多弯曲超细镜的开发旨在解决上述问题，回顾性研究显示，采用自由手技术置入多弯曲超细镜的成功率达91.7%，D-POCS引导下活检成功率为94.7%，碎石等治疗干预成功率为94.2%。

单人操作胆胰镜也取得进展，尤其一次性类型发展迅速。目前已上市多款一次性胆胰镜，因暂无严格的随机对照试验直接比较不同设备性能，临床需充分了解各设备特性后合理选用。

3 诊断领域的最新进展

ERCP引导下刷检细胞学或钳夹活检是胆道疾病的一线诊断方法，但荟萃分析显示其诊断效能不足。相比之下，POCS可提供胆管直视图像，支持直视下靶向活检，显著提升活检准确性，尤其适用于肝内胆管等荧光透视下难以到达的部位，可有效获取病变组织。

4 镜下表现的最新进展

4.1 胆道疾病

针对良恶性胆管狭窄的鉴别诊断，已提出多种镜下评估标准。摩纳哥分类基于8项镜下特征，其中乳头状突起（比值比[OR]=7.2，p=0.025）与溃疡（OR=10.3，p=0.01）是恶性肿瘤的强关联指标。门多萨分类将迂曲扩张血管、不规则结节、隆起性病变、伴或不伴溃疡的不规则表面、易脆性等列为恶性提示征象，据此诊断准确率达77%。一项针对镜下表现的荟萃分析显示，总体灵敏度为93%，特异度为86%，数字胆道镜与视频胆道镜的灵敏度（分别为91%、87%）与特异度（分别为90%、97%）无显著差异。

共聚焦激光显微内镜(CLE)是可实现实时体内组织学评估的“虚拟活检”技术，探头式CLE(pCLE，CholangioFlex，Cellvizio)可在POCS或导管引导下抵达病灶。针对性质不明胆管狭窄的pCLE诊断已有迈阿密分类与巴黎分类，最新荟萃分析显示其灵敏度为88%（95%CI：0.84–0.91），特异度为79%（95%CI：0.74–0.83）。相较于导管引导，POCS引导下的pCLE可精准识别目标病灶，诊断可靠性更高，但目前该技术仅在少数三级中心开展，受设备可及性、成本与操作者经验限制，尚未广泛普及，且标准化培训体系仍需完善。

人工智能已广泛应用于上下消化道内镜领域，近年也开始用于胆胰镜诊断。现有研究显示，传统卷积神经网络(CNN)对恶性胆道疾病的检测灵敏度范围为81%–99.7%，特异度为68.2%–99.4%，准确率为83.9%–99.3%；基于视觉Transformer架构的新型AI系统也已开发，尽管仍需更多验证，AI有望为胆道疾病诊断开辟新路径。

4.2 胰腺疾病

相较于POCS，胰管直径通常较细，POPS的适应证更为受限，仅适用于主胰管(MPD)异常评估，如导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN)或性质不明的MPD狭窄，且主胰管直径需≥5mm。恶性肿瘤镜下多表现为乳头状或绒毛状突起、黏膜结节、表面不规则、异常肿瘤血管与易脆性，良性狭窄则多为管壁光滑、向心性狭窄与炎性改变。尽管增强多层螺旋CT(MDCT)、MRI与超声内镜(EUS)等无创技术不断进步，仍有部分患者无法仅凭影像学明确IPMN或良性病变性质，需接受不必要的胰腺手术，而POPS可为标准影像学无法明确诊断的病例提供关键依据，可发现横断面成像遗漏的病灶，占比可达42%。针对IPMN的POPS诊断荟萃分析显示，灵敏度范围为64%–100%，特异度为75%–100%，总体诊断准确率为87.5%–100%。POPS还可评估恶性或高级别异型增生，明确病变范围，优化手术策略，减少不必要操作，研究显示其可改变13%–62%患者的手术方案。术中POPS(IOP)也可用于判断手术切缘，现有小样本研究显示IOP可发现34%患者的额外病灶，改变34%的手术计划，且无相关并发症，但仍需大样本多中心前瞻性研究验证。

5 组织获取的最新进展

针对胆道疾病，荟萃分析显示刷检的合并诊断灵敏度为56.0%（95%CI：48.8%–63.1%，I²=83.0%），钳夹活检为67.0%（95%CI：60.2%–73.5%，I²=72.5%），二者联合为70.7%（95%CI：64.1%–76.8%，I²=42.7%）。由于上述技术均在透视引导下完成，无法直接观察病灶，诊断效能有限。POCS引导下活检可在直视下操作，优势显著。研究显示，数字单人操作胆道镜(DSOCS)获取的标本面积显著大于透视引导下活检（1.77mm²vs. 0.9mm²，p<0.001）；新型Spy-Bite MAX活检钳获取的标本面积（平均1.8±1.6mm²）显著大于传统Spy-Bite（平均1.0±0.9mm²，p=0.004）；外径更大的胆道镜（如11Fr eyeMAX）可使用更大尺寸活检钳，获取标本面积更大（2.96±0.69mm²vs. SpyGlass DS II的1.80±1.61mm²）；咬取-再咬取活检技术也有尝试，虽部分研究结果阴性，但仍显示出获取更大标本的潜力。

POCS还可用于术前mapping活检，改变手术指征。研究显示105例患者中，mapping活检改变了32例（30%）的手术方案；随机交叉试验证实，相较于透视引导下活检，POCS引导下活检对肝内病灶的抵达成功率与活检成功率均显著更高，尽管有时需扩张狭窄段以置入胆道镜，但其在术前评估中具有重要价值。

POPS引导下活检也可在直视下靶向取样，提升性质不明胰管狭窄的诊断效能，既往研究显示其联合镜下表现对IPMN的诊断灵敏度、特异度、准确率分别达87%、100%、92%。但胰管管腔较细，操作难度更高，新型9Fr与7.8Fr胆胰镜外径更小，更易插入胰管，仍需进一步研究验证其价值。

6 治疗领域的最新进展

POPS与POCS主要应用于结石管理，此外还可辅助插管。研究人员报道了POCS辅助胆管插管的首批经验：在胆道镜前端加装锥形透明帽，直视下将镜身推向乳头并插入开口，透明帽可撑开乳头皱襞、对齐胆管轴线，无需导丝或仅需导丝辅助即可直接进入胆总管，技术成功率达100%。随着超细胆道镜的发展，该技术有望成为困难胆管插管的可选方案，但仍需前瞻性研究验证。

6.1 结石治疗的最新进展

胆管结石通常可通过ERCP引导下（机械）网篮碎石或球囊取石治疗，成功率为85%–95%。但对于直径>1.5cm的大结石、多发结石、特殊部位结石或合并Mirizzi综合征的病例，需在POCS引导下实施液电碎石(EHL)或激光碎石(LL)。EHL通过水下高压火花产生冲击波，LL通过激光脉冲产生光机械冲击波，LL的碎石效能更高、能量可控性更强、黏膜损伤风险更低，但设备成本高、体积大。随机对照试验显示，EHL或LL的初始完全清石率为77.1%–93.9%，显著高于传统内镜技术，操作时间更长但不良事件发生率无显著差异；多因素分析显示，单人操作胆道镜激光碎石(SOC-LL)、结石/胆管比>1、无非锥形胆管是技术成功的独立预测因素，成本分析显示SOC-LL与内镜下乳头大球囊扩张(EPLBD)的总体治疗成本无显著差异，推荐结石/胆管比>1的患者优先选择LL。

多项荟萃分析比较EHL与LL治疗困难胆管结石的效果，显示单次 session 碎石成功率与胆管清除率LL（82.9%）高于EHL（70.9%，p=0.02），但总体碎石成功率无显著差异；结石直径是需多次治疗 session 的独立预测因素，最佳截断值为22mm，LL所需探针数量显著少于EHL，因此对于较大结石，LL可减少治疗次数与操作时间。

胰管结石(PDs)的首选治疗方案为体外冲击波碎石(ESWL)，联合或不联合ERCP下的括约肌切开与取石，荟萃分析显示ESWL后完全清石率为69.8%，随访期疼痛完全缓解率为64.2%，完全碎石率为86.3%，操作后胰腺炎发生率为4.0%，胆管炎为0.5%。若合并主胰管狭窄，需联合胰管支架置入，但联合治疗成本较高。当前指南建议根据结石大小、位置与透X线性制定个体化方案：直径>5mm的透X线结石位于胰头、颈或体部时，可选择ERCP联合或不联合POPS，或单独ESWL；ESWL充分碎石（碎片<2–3mm）后仍无法自行排出者，推荐ERCP联合或不联合胰管镜；直径<5mm的透X线结石、不透X线结石或ESWL禁忌者，推荐ERCP联合或不联合POPS。欧洲指南还建议，当ESWL不可及或充分ESWL后结石仍未粉碎时，可考虑胰管镜引导下碎石。

EHL或LL是ESWL失败后的替代方案，随着胰管镜技术的发展，已有研究将其作为一线方案。荟萃分析显示，ESWL与EHL/LL的技术成功率、临床成功率、不良事件发生率与操作后胰腺炎发生率均无显著差异。针对胰管结石的EHL与LL荟萃分析显示，EHL完全清石率为69%，临床成功率为92%，不良事件发生率为9%；LL完全清石率为79%，临床成功率为92%，不良事件发生率为8%。仍需大样本随机对照试验明确POPS是否可作为胰管结石的一线治疗方案。

6.2 经腔道治疗的最新进展

超声内镜引导下胆道引流(EUS-BD)已成为ERCP失败患者的主要减黄方案，经EUS引导下肝胃吻合(HGS)或肝空肠吻合(HJS)通路的顺行治疗（如取石、狭窄处理）也逐渐开展，但对于大结石或需处理狭窄的病例，需经超声内镜创建通路(ESCR)实施胆胰镜检查。若ESCR处肝与肠道未形成成熟粘连，直接插入胆胰镜存在胆汁漏或穿孔风险。

单步与二步顺行治疗各有优劣：单步治疗操作简便、成本低、总治疗时间短，但未建立ESCR，无法使用胆胰镜等设备，仅能通过经乳头途径取石，可能引发急性胰腺炎；二步治疗需等待ESCR成熟（约28天），可使用包括POCS在内的各类器械，支持经腔道取石，避免胰腺炎，但成本更高、总治疗时间更长。

二步治疗中，成熟ESCR形成后可插入胆胰镜，实施EHL、LL或激光消融治疗狭窄。若EUS-HGS采用自膨式金属支架(SEMS)，无需扩张ESCR即可插入胆胰镜；若采用塑料支架，则需球囊扩张至4–6mm，存在ESCR撕裂风险。研究人员报道了经口经腔道胆道镜(PTLC)的治疗流程：金属支架一般在28天内取出以防黏膜增生，若取出后ESCR未成熟则重新置管，成熟后即可行PTLC；塑料支架则需先行扩张。针对良性胆道疾病的顺行干预研究显示，二步治疗的临床成功率达91.9%。经口经腔道胰管镜(PTLP)也可用于狭窄治疗、活检与碎石，但目前仅有个案报道，需前瞻性研究验证。

对于乳头不可及的患者，还可选择经皮或小肠镜入路。经皮经肝胆道镜(PTCS)中，SpyGlass辅助PTCS的临床成功率显著高于传统PTCS（99% vs. 84%，p<0.01），技术成功率与不良事件发生率无显著差异。球囊辅助小肠镜(BAE)与超细胆道镜的发展，使手术改变解剖结构的患者也可接受胆胰镜诊疗，双球囊小肠镜(DBE)与经皮经肝胆管引流(PTBD)的完全清石率相似（85.7% vs. 90.2%），但DBE住院时间更短（6天 vs. 21天），可作为首选方案。综上，胆胰镜技术的进步已显著改善各类入路的操作结局，具体方案需结合患者特征、机构资源与内镜医师经验选择，仍需大样本国际多中心随机对照试验确定最优策略。

7 结论

胆胰镜设备及配套技术的持续发展，拓展了胆胰疾病的诊断与治疗选择，未来技术革新有望进一步提升患者照护水平，规范化的技术培训与合理的临床应用至关重要。