可持续外科护理的节约成本策略：针对低收入和中等收入国家的效率模型及潜在方法的综述

《BMJ Global Health》：Cost-saving strategies for sustainable surgical care: a scoping review of efficiency models and potential approaches for low-income and middle-income countries

　　摘要
引言
虽然慈善事业、多边支持和创新的内部资金筹集方法对于满足外科医疗需求仍然很重要，但人们对能够最大化现有资源影响的效率模型的需求正在增加。成本节约策略对政府具有吸引力。我们试图回答以下范围审查问题：“在资源有限的环境中，有哪些被记录下来且可转移的系统级成本节约策略适用于外科医疗服务？”

方法
该范围审查遵循Arksey和O’Malley框架以及系统评价和荟萃分析扩展的优先报告项目指南；从PubMed、EMBASE、Global Index Medicus、Africa Journals Online和Google Scholar（2015-2024年）中筛选了642项研究，不限制语言或文章类型。经过两位独立评审员的标题、摘要和全文筛选后，我们确定了63条符合纳入标准的记录：这些记录涵盖了从社区到国家层面的外科系统中的成本节约策略。这些策略被提取到一个理论框架中，该框架改编自Procter and Gamble的成本优化模型和Triple Aim Framework，并使用了Jabareen的八步法。

结果
关于外科医疗成本节约的大部分文献来自高收入国家（81%），且主要集中在国家层面（48%），研究领域包括骨科/心胸/血管外科。其中大多数（25%）是回顾性观察性研究或经济建模（21%）。我们将125种不同的成本节约策略综合为32种可转移的策略，这些策略分布在五个主题领域：预防性医疗管理（9%）、外科医疗指南和路径（31%）、支付模式转型（19%）、精益原则（25%）和技术采用（16%）。专注于治理、标准化和流程重新设计的策略更有可能在资源有限的情况下实现可持续性和可扩展性，而需要协调交付模式或先进数字基础设施的干预措施则更依赖于规模。

结论
我们确定了一套可适应不同情境的外科成本节约策略，这些策略可以消除系统浪费、提高效率并实现成本节约。低收入和中等收入国家的政策制定者和卫生系统利益相关者可以利用这些结构化的证据来优先考虑、实施和扩大成本节约策略的应用。

关于这一主题的现有知识
成本节约策略对于低收入和中等收入国家的政府、财政部和卫生部来说是一个有吸引力的价值主张。
合理利用资源需要在资源动员、问责制和效率之间取得平衡。
虽然已经存在用于成本优化的全球卫生框架，但针对资源有限环境中的外科医疗服务可转移的系统级成本节约策略的文献综合仍然有限。

本研究的新贡献
我们提供了一种理解外科系统成本节约的结构化方法，并提出了一个适用于国家、医院和社区层面的全面的可转移外科成本节约策略框架。我们概述了一系列实用的预防性医疗管理计划、外科医疗指南和路径、护理交付环境优化、支付模式转型、技术采用以提高效率以及适用于外科系统成本节约的精益方法。

本研究可能对研究、实践或政策产生的影响
本研究将为制定纳入国家外科医疗计划的综合成本节约策略提供基础，并成为倡导外科系统成本效率的工具。
可以进一步进行研究，以评估每种提出的成本节约策略在特定情境下的可行性。
目前针对低收入和中等收入国家外科护理成本节约的文献不足，这为未来的研究提供了机会，我们的发现可以作为国际德尔菲共识的基础，以控制外科成本。

引言
国家层面的成本节约措施通常是社会和政治问责制以及公共管理的体现。它们可以通过控制通货膨胀和扩大国家储备来促进经济稳定。此类措施可以提高国家的经济竞争力，吸引外国投资，并为全球大流行病、自然灾害和经济衰退等紧急情况提供财务缓冲。尽管医疗领域的成本控制可以由前瞻性理念推动，但对于许多低收入和中等收入国家来说，这是由于债务管理和即时预算限制所迫。来自贷款、外部援助和税收的有限财政资源往往远远不足以满足国家医疗需求。因此，成本节约举措对政府具有吸引力，因为它们可以通过将投资重新分配到关键领域来推动创新和改革，从而实现更高效的系统。
尽管这些国家的外科医疗结果最差、外科基础设施不足且外科疾病负担较重，但它们在外科护理和医疗融资方面的预算和表现往往不足。例如，非洲卫生部门一致认为，外科护理的资金应具有动态性和渐进性。他们呼吁实施创新的外科医疗融资措施，包括基于社区的医疗保险、机动车保险、银行交易税和电视时段购买税，并鼓励私营部门参与以加强外科系统。然而，合理利用资源需要在资源动员、问责制和效率之间取得平衡。

研究的合理性
我们对外科医疗成本节约干预的定义是政府或医疗服务提供者采取的任何战略举措，旨在减少外科医疗运营费用、寻找更便宜的替代方案或消除浪费，以提高盈利能力，同时不牺牲医疗服务的质量和效率。成本节约、成本降低和成本控制对于政府来说具有吸引力。在国家和次国家级层面，政府面临着平衡医疗预算以资助各种医疗服务的同时，还要应对建设和维护外科基础设施所需的高成本的挑战。在医疗服务提供者直接负责外科服务提供的机构层面，管理者必须找到减少运营成本、提高效率并优化资源使用的方法，同时满足对高质量外科医疗的需求。无论从提供者还是患者（支付方）的角度来看，这些层面的有效成本节约策略都可能对国家医疗系统内外科护理的可负担性和可及性产生重大影响。然而，在低收入和中等收入国家，缺乏可以实施的实用示例和方法论来最小化外科成本而不牺牲质量。整理这些成本节约策略将有助于指导国家和次国家级政府在保持高质量护理的同时实现成本控制。

范围审查问题
在资源有限的环境中，有哪些被记录下来且可转移的系统级成本节约策略适用于外科医疗服务？

目标
本范围审查的目的是：
- 识别可以从全球外科医疗系统中转移至低收入和中等收入国家的成本节约策略。
- 将这些成本节约策略映射到一个功能性的概念框架中。

这些审查问题适合采用范围审查方法，因为它们是探索性的、描述性的（非比较性的）且范围广泛的。

方法
协议和注册
指导范围审查的协议已在Open Science Framework上注册（注册标识符：osf-registrations-42hqc-v1）。

作者
作者主要是低收入和中等收入国家的政策制定者，他们与高收入国家的学术合作伙伴有合作（在线补充附录1）。

研究设计
该范围审查遵循Arksey和O’Malley提出的框架，采用五阶段方法：
(a) 确定研究问题；
(b) 识别相关研究；
(c) 选择相关研究；
(d) 提取数据；
(e) 汇总和描述结果。审查报告使用了系统评价和荟萃分析扩展的优先报告项目指南（PRISMA-ScR）2020（在线补充附录2）。

研究问题的确定
关于外科医疗融资效率的问题来自全球外科界，包括泛非外科医疗论坛，该论坛的国家代表指出外科医疗规划和实施的融资不足是一个障碍（共识声明17），并强调了需要创新融资以及动态、渐进的、管理良好的外科医疗预算（共识31和33）。共同作者对现有文献进行了回顾，讨论了全球外科融资的挑战，以制定我们的研究问题并明确重点和目标。我们提出了以下研究问题：在资源有限的环境中，有哪些被记录下来且可转移的系统级成本节约策略适用于外科医疗服务？

相关研究的识别
第二阶段包括使用PubMed、EMBASE和Global Index Medicus进行全面的数据库搜索。我们广泛搜索这些数据库，以识别2015年（当时《柳叶刀全球外科委员会》推动了全球外科研究）至2024年期间与范围审查问题相关的文献。这种方法使我们能够在当前知识和实践背景下识别实际的成本节约策略。为了弥补非洲/低收入和中等收入国家研究的不足，我们更新了搜索范围，加入了Africa Journals Online和Google Scholar。

信息来源和搜索策略
搜索PubMed、EMBASE和Global Index Medicus数据库（包含整合后的非洲索引、拉丁美洲和加勒比地区的科学和技术文献、东地中海地区的索引、东南亚地区的索引以及西太平洋地区的索引），以检索2015年1月1日至2024年11月8日与范围审查问题相关的文献。关于数据库、搜索词和日期范围的详细搜索策略见在线补充附录3。此外还在Google Scholar和Africa Journals Online上进行了额外搜索。
在PubMed中，我们使用了受控词汇（MeSH术语）和自由文本关键词，并结合布尔运算符（“AND”、“OR”）来细化搜索：
((“Cost Control”[MeSH Terms] OR “Cost Savings”[MeSH Terms] OR “Health Expenditures”[MeSH Terms] OR “Healthcare Financing”[All Fields] OR “Cost Reduction”[All Fields] OR “Cost-Effectiveness”[All Fields] OR “Economic Evaluation”[All Fields] OR “Healthcare Cost Management”[All Fields]) AND (“Surgical Care”[All Fields] OR “Surgery”[All Fields] OR “Surgical Healthcare”[All Fields]) AND (“Health Financing”[All Fields] OR “Health Policy”[MeSH Terms] OR “Healthcare Systems”[All Fields] OR “Financial Management”[MeSH Terms])) AND (2015:2024[pdat])（EMBASE、Global Index Medicus、Google Scholar和Africa Journals Online的完整搜索策略见在线补充附录3）。
在2025年12月22日由评审员指导的补充搜索中，Google Scholar被用来查找传统文献数据库中未收录的非洲文献。结果按相关性排序，排序依据是Google Scholar的专有排名算法。由于检索到的记录数量庞大，筛选是从最相关的结果开始依次进行的。当连续出现超过50条不符合条件的记录时，筛选停止。这种方法符合既定的方法学指南，这些指南认识到在Google Scholar搜索中，相关性在初始结果之后会显著下降，PRISMA-ScR指南也支持对大量结果集进行实用筛选限制（在线补充附录3）。在专家评审过程中，为了识别更多的非洲文学作品，我们分别于2025年12月22日和2026年2月17日进行了广泛的补充搜索（详见在线补充附录3）。

**相关研究的筛选**
在第三阶段，我们根据明确的纳入标准筛选出了相关研究。

**纳入标准**
- **研究对象**：我们纳入了所有关注外科医疗系统的研究。
- **干预措施**：我们纳入了在国家、组织、医院或社区层面实施的成本降低策略，这些策略对整个外科医疗系统具有影响。
- **研究背景**：我们纳入了专注于外科医疗系统的研究。
- **研究结果**：研究结果应能证明在外科医疗领域成功实施了成本降低、成本控制或成本节约的策略。
- **研究类型**：我们纳入了任何与识别或评估成本降低策略相关的研究设计。
- **时间范围**：研究的时间跨度为2015年至2024年。

**排除标准**
- 我们排除了仅针对单一医院的研究，这些研究对更广泛的医疗系统没有影响；
- 排除了不成功的策略；
- 排除了纯理论性的策略，这些策略没有经过实际验证。

与具有严格排除标准以评估研究质量、减少偏倚和支持效应估计或综合分析的系统评价不同，我们排除这些研究的目的是为了明确界定研究范围，以便更恰当地回答我们的审查问题，从而为政策制定者提供参考。对于本次审查而言，如果一项研究的发现超出了单一机构范围，并涉及WHO医疗系统构建要素（包括服务提供模式、转诊系统、劳动力分布、融资机制、治理结构、区域/国家政策实施或为扩大规模而设计的干预措施），则认为该研究“对更广泛的医疗系统具有影响”。如果单一医院的研究明确探讨了系统层面的流程（例如转诊路径、地区到三级医院的协调、政策实施、劳动力模式或可扩展的创新），则被纳入考虑范围。例如，仅限于内部临床结果或机构特定质量改进计划的单一医院案例研究被排除在外。

**减少发表偏倚的措施**
为了减少发表偏倚，我们采用了系统和透明的方法进行研究筛选。搜索后，将检索到的文章导入Covidence软件并去重。去重后的文章由五位独立审稿人（NBG、BTO、PNM、BA和OO）根据纳入和排除标准进行两阶段审查。第一阶段是标题和摘要的初步筛选，以排除不适合纳入的研究；第二阶段是对通过初步筛选的文章进行全文审查，以排除不符合标准的研究。在标题和摘要筛选过程中出现的争议通过讨论和所有审稿人的共识解决；如有争议，由第三位审稿人（BA）进行裁决。全文审查过程中的争议也由第三位审稿人（BA）进行仲裁。只有通过全文审查符合纳入标准的研究才会被提取。

**数据来源**
我们审查了所有在外科医疗系统背景下展示实际成本降低策略的论文，并将搜索时间限制在2015年，这一年通过《柳叶刀》全球外科委员会、WHO决议WHA68.15以及世界银行《疾病控制优先事项3：全球外科》的发布，推动了全球外科运动的开展。初步搜索最初集中在低收入和中等收入国家（LMICs），但由于相关文献较少，我们修改了方案，纳入了所有收入水平国家的研究结果。我们纳入了涉及任何人群的医疗系统和组织层面的研究。相关结果包括成本降低（成本控制或成本节约）策略。审查涵盖了所有类型的研究，包括定量和定性原创文章、案例研究、专家意见和社论。没有根据语言或论文类型进行排除。

**非英文文献的处理**
非英文的标题和摘要通过在线翻译工具进行翻译，包括在Scielo Brasil和PubMed Abstracts等双语学术网站上的自动翻译。全文翻译由Google Translate和双语团队成员完成（团队成员精通法语、英语、德语和西班牙语），所有论文（包括已翻译的论文）均由两位独立审稿人核实，以确保数据提取的准确性和符合纳入标准。葡萄牙语论文在提取后由母语者进行了回顾性验证。

**数据整理**
这是一项描述性研究，我们的关注点是外科医疗系统中采用的成本节约策略。我们使用Jabareen的八步方法开发了一个混合提取框架。提取框架的制定由OO和BA领导，团队绘制了用于成本控制提取的数据来源（Procter的成本优化框架和Triple Aim框架）。Triple Aim框架由Berwick及其同事在2008年提出，基于这样的理论：医疗系统必须同时追求三个目标：改善医疗体验、提高人群健康水平和降低人均医疗成本。Procter的成本优化框架源自一家领先的跨国消费品公司，该公司以其多样化的产品组合和对生产安全、可靠、高质量产品的承诺而闻名。在广泛阅读和分类选定数据后，我们识别并命名了相关概念，对其进行了分解、分类、整合，并将其综合成一个概念框架。随后，团队中的全球外科和公共卫生专家通过迭代共识对该概念框架进行了验证。外部验证是在向来自非洲、美国和欧洲的全球外科专家的演讲中进行的。根据上述流程，成本节约策略被归类为：（1）预防性医疗管理项目；（2）外科医疗指南和路径；（3）支付模式转型；（4）精益方法；（5）技术采纳。

**数据提取过程**
在第四阶段，我们将符合纳入标准的文章数据提取到预先测试过的在线表格中。为确保数据提取的可靠性，三位提取者（OO、PNM和BA）在工作会议上接受了培训，并使用数据提取表从Covidence软件中提取数据。BA负责培训数据整理方法。提取能力的评估标准是能否正确地完成三次数据提取，由BA进行审核。5%（3篇）的手稿由独立提取，提取结果由监督者和仲裁者（BA）确认一致。其余提取工作由独立完成，并由监督者（BA）交叉检查一致性和准确性，以解决任何差异，确保提取数据的一致性。提取的数据随后被汇总、整理并以文本和表格形式呈现。

**证据来源的批判性评估**
由于这是一项范围性审查，因此没有按照PRISMA-ScR指南进行批判性评估或偏倚风险评估。范围性审查旨在绘制现有证据图谱并识别文献中的空白，而不是像系统评价那样综合和评估研究结果的质量。相反，我们根据研究设计将纳入的来源分为不同的Joanna Briggs Institute类别，以说明文献的方法学性质和证据贡献。高级别证据包括随机对照试验和系统评价；中等级别证据包括准实验研究和队列研究；低级别证据包括横断面研究和定性研究；基于意见的证据包括社论、评论和其他专家意见。

**结果的整理、总结和报告**
在第五阶段，我们对结果进行了总结和描述。使用描述性统计方法来表示数据的频率和百分比。通过主题分析总结了成本节约策略。

**可持续性和可扩展性的评估**
我们采用叙述性和系统层面的方法来评估可持续性和可扩展性。可持续性定义为策略在现有或实际可获得的医疗系统资源范围内长期维持的可能性；可扩展性定义为策略在试点或单点实施后扩展的可行性，同时不导致成本或复杂性的不成比例增加。我们没有进行正式的实施评估或经济建模，而是基于纳入研究中报告的实施特征以及作者团队的政策和实施专业知识，定性评估了这些维度。可转移的成本节约策略根据其主要实施要求被分为几大类，考虑了WHO医疗系统构建要素（劳动力、融资、基础设施、治理和信息系统）的扩展需求，认识到可行性高度依赖于具体环境。我们根据可持续性特征将策略分为以下几组：
- **A组**：在WHO构建要素的少量额外支持下可能持续且可扩展的策略。
- **B组**：在单点实施中效果良好但需要调整才能大规模应用的策略。
- **C组**：资源密集型且依赖具体环境的策略，在低收入和中等收入国家（LMICs）的可持续性和可扩展性较低。

**补充案例研究**
选择补充案例研究的目的是为了填补范围性审查中发现的空白，特别是来自LMICs和卫生部的已发表证据不足的问题。选择标准包括：
- 南美洲、亚洲和非洲的地理多样性；
- 国家级卫生当局或具有实施经验的高级专家的直接参与；
- 与审查目标相关的成本节约策略的明确应用。

**案例研究的整理方法**：我们联系了卫生部和作者团队中的高级技术专家，要求他们提供实际实施的策略示例，以便将已发表的文献与政策层面的经验进行对比。此外，还从WHO非洲区域纳入了更多案例研究，以增加在该区域代表性不足的研究数量。实际案例研究来自厄瓜多尔（由前副总统办公室提供）、卢旺达（由卫生服务质量标准和监管局提供）、乌干达（由全球外科专家提供）、巴基斯坦（由全球外科专家提供）和塞拉利昂（由卫生部卫生和卫生局局长办公室提供）。

**患者和公众的参与**
本研究未涉及患者。然而，关于外科融资效率的关注以及开展这项审查的动机来自全球外科社区。根据公众需求，我们计划在下次泛非外科医疗论坛会议上通过外科融资研讨会传播研究结果。

**证据来源的选择和特征**
下图展示了研究流程（图1）。从数据库和注册库中导入的1027篇参考文献经过去重后，有1023篇标题和摘要被筛选。排除899篇研究后，对121篇研究的全文进行了资格评估，其中59篇符合纳入标准。从其他方法（Google Scholar学术搜索引擎、专家审稿人识别和引用搜索）中确定的323篇记录中，有18篇经过资格评估，最终有63篇研究被纳入审查。

**请求许可**
下图为PRISMA 2020年关于成本节约策略范围性审查的流程图。

**研究特征**
研究特征如下表（表1）和在线补充附录5所示。最常见的研究类型是回顾性观察研究（36篇，占26.5%）、经济分析和建模（13篇，占20.6%），以及专注于骨科（17篇，占26.9%）、心胸外科和血管外科（7篇，占11.1%）的研究。研究人群规模从14人到492,262人不等，中位数为1,251人（IQR 1,325.8）。大多数研究来自高收入国家（51/63，占81.0%），其中大部分（35/63，占55.6%）来自美国（图2；表2）。低收入和中等收入国家（分别占3%和1.6%）的研究较少。世界卫生组织美洲区域在外科医疗保健成本节约方面的文献最为丰富，相比之下，非洲区域只有4.8%的研究，东地中海区域仅有3.2%的研究（表1）。关于外科手术成本节约策略的综述涵盖了研究特征和成本分析参数的概述（图2）。表2列出了适用于低收入和中等收入国家的外科医疗保健的可转移成本节约策略及其可持续性和可扩展性概况。

在1023个去重来源中，97.9%为英文文献，葡萄牙文（1.4%）、西班牙文（0.3%）、中文、法文、德文和匈牙利文各占0.1%。经过全文审查后，大部分文献仍然是英文的，葡萄牙文、西班牙文和法文文献占比分别为5.8%。最终纳入的记录中，96.8%为英文，3.2%为葡萄牙文（见在线补充附录6）。

在30项研究中（56.6%），经济评估完全从医疗服务提供者的角度进行；而在28.3%的研究中，则从支付方的角度进行（表1）。成本驱动因素多种多样，其中最主要的是住院费用、急性护理的使用、手术时间、术后护理、急诊就诊、并发症、植入物、设备和耗材、影像学检查以及再入院费用。最常见的成本节约目标是住院费用（38项研究，28.6%），其次是药物费用（12项研究，9.0%），然后是门诊费用（10项研究，7.5%）和行政费用（9项研究，6.8%）。

外科护理的精益方法：这些方法通过消除浪费和优化采购及工作流程来提高效率并实现持续改进，从而最大化价值。
支付模式转型：基于价值的护理支付模式鼓励优质结果而非服务量；或者针对特定手术采用捆绑支付安排，以促进具有成本效益的护理服务。
外科医疗保健指南和路径：这些基于证据的指南旨在标准化护理，减少不必要的差异，从而实现成本节约。
技术采用：使用成本节约设备、人工智能、电子健康记录和患者门户可以降低行政成本。
预防性医疗管理项目：这些项目可以减轻复杂的疾病和昂贵的急性及慢性护理需求，从而实现成本节约。

我们在所有63项研究中识别出125种不同的成本节约策略，并将其归纳为5个主题领域的32种可转移策略（见表2、图3和在线补充附录7）。

14种（43.8%）策略具有可持续性和可扩展性，另外14种（43.8%）虽然可持续但依赖于规模；只有4种（12.5%）资源密集且依赖具体情境，可持续性和可扩展性较低。专注于治理、标准化和流程重新设计的策略更有可能在少量额外资源的情况下实现可持续性和可扩展性，而需要协调交付模式或先进数字基础设施的干预措施则更依赖于规模或具体情境（表2；见在线补充附录8）。基于可持续性和可扩展性的理由、证据水平以及支持文献数量，为低收入和中等收入国家列出了可转移成本节约策略的优先级表（见在线补充附录8）。图3展示了这五种主题领域的成本节约策略如何在国家、医疗机构和社区层面运作和互动。该框架以跨领域的问责制、治理和反腐败方法为基础，在所有层面上得到应用。在这些策略中，策略被分为五个领域：预防性医疗、外科护理指南的优化、技术采用以提高效率、精益方法以及支付模式转型。彩色编码的框表示每种策略最相关的层面。有些策略仅在一个层面上起作用，而有些则跨越多个层面。例如，人群层面的预防主要基于社区；而护理路径重新设计、清醒局部麻醉无止血带（WALANT）、术后加速康复（ERAS）和日间手术则同时适用于医院和初级保健机构。与技术采用相关的策略贯穿整个系统。

我们确定了125种不同的成本节约策略，并将其归纳为5个主题领域的32种可转移策略（见表2、图3和在线补充附录7）。其中14种（43.8%）策略可能具有可持续性和可扩展性，另外14种（43.8%）虽然可持续但依赖于规模；只有4种（12.5%）资源密集且依赖具体情境，可持续性和可扩展性较低。专注于治理、标准化和流程重新设计的策略更有可能在少量额外资源的情况下实现可持续性和可扩展性，而需要协调交付模式或先进数字基础设施的干预措施则更依赖于规模或具体情境（表2；见在线补充附录8）。基于可持续性和可扩展性的理由、证据水平以及支持文献数量，为低收入和中等收入国家列出了可转移成本节约策略的优先级表（见在线补充附录8）。图3展示了这五种主题领域的成本节约策略如何在国家、医疗机构和社区层面运作和互动。该框架以跨领域的问责制、治理和反腐败方法为基础，在所有层面上得到应用。在这些策略中，策略被分为五个领域：预防性医疗、外科护理指南的优化、技术采用以提高效率、精益方法以及支付模式转型。颜色编码的框表示每种策略最相关的层面。一些策略仅在一个层面上起作用，而有些则跨越多个层面。例如，人群层面的预防主要基于社区；而护理路径重新设计、清醒局部麻醉无止血带（WALANT）、术后加速康复（ERAS）和日间手术则同时适用于医院和初级保健机构。与技术采用相关的策略贯穿整个系统。总体而言，该框架清晰地展示了不同成本节约策略在外科系统中的成功应用情况。

我们确定了五个案例研究，作为实际实施策略的例子，以便将已发表的文献与政策层面的经验进行对比（见框1）。

**案例研究1：厄瓜多尔**
厄瓜多尔通过提高透明度节省了410万美元的成本，并额外购买了救护车。2021年之前，厄瓜多尔的急诊护理存在显著不足，尤其是院前服务方面，救护车短缺约600辆，仅占达到世卫组织标准所需车辆的59%。这种不足限制了及时获得救命护理的机会，尤其是在农村和服务不足的地区。在阿尔弗雷多·博雷罗副总统和卫生部门内阁的领导下，厄瓜多尔政府采取了协调、透明和合作的方法来应对这些问题。其中一个最显著的成果是成功采购了救护车。这一过程涉及与关键利益相关者（包括公共卫生部（MSP）和厄瓜多尔社会保障研究所（IESS）合作制定明确的技术规范。这些规范通过厄瓜多尔标准化服务局（INEN）的技术标准得到正式化，确保救护车设计符合严格的安全标准，并能在全国多样化的地形中有效运行。为了进一步提高透明度，政府与国际组织如联合国项目服务办公室（UNOPS）合作处理采购流程。这种合作避免了以往常见的腐败和低效率问题，节省了约410万美元，使厄瓜多尔能够额外购买28辆救护车，超出了最初的目标。这一战略方法确保了最需要服务的地区获得必要的资源，减少了急诊护理中的不平等现象。

厄瓜多尔救护车采购过程的成功强调了透明度的重要性，并突显了在整个国家卫生系统中整合行动和资源的价值。国际组织如UNOPS的参与提供了关键的监督，与INEN、MSP和IESS一起确保遵循了全球最佳实践并保持了最高标准的问责制。开放和竞争性的采购流程不仅防止了腐败，还实现了显著的财务节省，节省的资金重新投资到了卫生系统中。

**案例研究2：卢旺达**
卢旺达通过重新设计采购流程，将植入物成本降低了十倍。标准化植入物采购并直接从制造商处采购是卢旺达降低外科医疗保健系统中骨科植入物成本的一种策略。卢旺达在政府创建并拥有的大型企业“Rwanda Medical Supply”内组建了一个专门团队，负责确保公共卫生部门的医疗用品供应。在董事会和首席执行官的指导下，采购和量化部门与卫生部、战略采购和供应商管理官员、工程师、产品识别官员、采购官员等合作，专注于直接从制造商处采购外科植入物。这种直接采购方式消除了中间商的需求，大幅降低了植入物成本。在某些情况下，成本降低了十倍，从每名患者超过1万美元降至1000美元。随着这些重大成本节约，植入物现在被纳入了非常成功的社区健康保险计划。第一批植入物于2025年初收到，使用该计划的手术完全由保险覆盖，年保费为2至5美元，患者需自付10%的费用。

**案例研究3：乌干达**
乌干达的Kyabirwa外科中心是一个典范，它是一个独立的低成本日间手术机构，通过简化操作和减少不必要的开销来维持高标准的护理，同时保持低成本，使其成为其他资源匮乏地区的可行模式。该机构采用本地采购的材料和具有成本效益的外科方法。它被设计为一个可复制的、自我维持的外科机构，依靠太阳能供电和雨水收集系统供水。为了补充术后护理，该机构为术后患者提供家庭随访服务。护士在术后第三天访问患者，检查症状和手术伤口，并在术后第1天、第7天和第21天通过电话进行随访。这种路径重新设计从手术患者和机构两个角度都降低了成本。

**案例研究4：塞拉利昂**
任务共享模式作为一种成本节约策略显示出有希望的结果，解决了低收入和中等收入国家当前劳动力短缺的问题。自2011年以来，塞拉利昂实施了任务共享策略以应对有限的手术劳动力。该计划由卫生部与挪威非政府组织Cappa Care合作启动，主要解决地区医院的技术人员需求问题。培训课程基于世卫组织的急诊外科护理综合管理计划设计。受训者接受2-3年的培训，每年轮换6次，每次轮换包含2-6周的培训。仅在头5年内，就有48名受训者毕业并完成了27,216例手术，其中大部分是剖宫产、剖腹术和疝气修复。研究表明，无论是受监督还是独立完成的手术，由助理临床医生执行的手术死亡率都较低。尽管在埃博拉疫情期间中断了一年，塞拉利昂的任务共享计划仍继续培养出合格的医疗工作者，为农村地区医院提供所需的外科服务。CappaCare计划的经济影响已在同行评审研究中得到验证，结果显示患者运输和转诊成本降低，手术可用性提高，劳动力生产力得到提升。系统层面的好处包括通过增强当地能力加强公共卫生系统，减少对昂贵专业人员的依赖，并为资源匮乏地区提供可持续的外科服务扩展模式。

**案例研究5：巴基斯坦**
在巴基斯坦卡拉奇，法律规定摩托车驾驶员和乘客必须佩戴头盔。然而，执行力度不一致，受到社会和文化障碍的限制。在一家接收全国人口的公立三级医疗机构急诊室，佩戴头盔的摩托车驾驶员的总医疗费用中位数显著较低（69美元，IQR 63-80美元），而未佩戴头盔的驾驶员为77美元（IQR 66-322美元，p=0.046）。佩戴头盔的用户在实验室检查和放射学检查上的自付费用也较低。此外，佩戴头盔的患者在设施费用上也显著减少，因为他们消耗的实验室服务、诊断服务和重症监护病房费用较少（70美元对比211美元）。这一做法对全国范围内的头部损伤外科管理具有重要意义，因为巴基斯坦超过50%的交通事故涉及摩托车驾驶员。

**讨论**
对于低收入和中等收入国家的外科护理而言，这些案例研究提供了宝贵的经验。这些国家的卫生系统传统上依赖双边和多边外援及慈善资金。最近来自高收入国家的捐助减少加剧了对替代融资方式的需求。因此，越来越多的人呼吁为外科医疗保健寻找替代资金来源，并探索创新融资机制，包括优化内部产生的收入、创新税收、影响投资（风险投资和私募股权）以及来自社会企业和企业基金会的资金。虽然增加外科护理的资金仍然至关重要，但这些努力往往受到卫生系统内部效率低下的影响。运营浪费、腐败、缺乏创新和灵活性的支付模式、外科手术实践的多样性导致的效率低下和不公平、技术的使用效率低下以及对预防性医疗计划的重视不足，都可能抵消增加投资所带来的收益。我们的研究结果强调了有助于外科系统节省成本的策略。目前，世界卫生组织（WHO）推荐的纳入基本卫生服务包（EHSP）的外科干预措施尚未进行正式的成本评估，因此缺乏可以用来评估外科成本节约策略的明确财务基准。这一知识对于推动全国范围内的成本节约策略讨论是必要的。我们了解到WHO正在计划对外科护理服务进行成本核算，同时非洲区域成员国也在努力将推荐的外科干预措施纳入EHSP和各成员国的基本卫生福利包中。

大多数纳入本综述的研究来自高收入国家（HICs），来自低收入国家（LICs）的文献较少。此外，相关研究主要集中在骨科、心胸外科、血管外科和神经外科领域，而在低收入国家更为常见的一般外科手术则相对较少。这种不平衡凸显了文献中的关键空白，以及需要记录低收入国家外科护理中特定情境下的成本节约策略的必要性。在任何情况下实现成本节约都很重要，但在医疗预算有限的国家尤为重要。

我们的综述指出，住院费用、门诊费用和医疗费用（包括药品和消耗品）是外科成本降低的关键目标。在不同环境中，住院时间、资源利用的差异、手术费用、并发症以及植入物费用是外科支出的主要驱动因素。尽管针对低收入国家的具体证据有限，但现有研究表明这些成本驱动因素在资源匮乏的环境中可能更为显著。例如，在埃塞俄比亚奥罗米亚省的一些公立医院外科病房中，316名成年患者中有25%经历了长期住院。这些延长的住院时间大大增加了总体护理成本，给本就面临手术结果不佳风险的医疗系统和患者带来了更大的负担。因此，提高护理质量和及时性具有重要的成本节约意义。

在低收入国家的外科医疗系统中，运营浪费表现为空闲时间、库存积压和人员利用不足。精益管理方法是一种系统化的方法，可以在减少浪费的同时最大化患者价值。精益原则最初是与丰田生产系统一起开发并规范的，旨在改进流程、降低效率并持续优化工作流程而不增加资源消耗。在外科环境中，精益方法旨在消除过度生产（不必要的诊断测试）、等待（如手术室床位或结果）、不必要的运输和移动（患者、工作人员或移动资源的低效移动）以及过度处理（冗余的文书工作）。它还减少了过期或囤积的外科用品浪费、缺陷（可避免的再次手术）以及外科劳动力的不足利用。低收入国家的外科系统应采用精益原则作为监管要求的标准和国家最佳实践，以避免资源浪费。

我们的综述认为，重新设计采购流程是外科医疗保健的重要成本节约策略。与供应商谈判达成有利合同、参考定价、标准化采购流程以及实施库存管理系统有助于控制系统层面的成本。然而，Kaplan和Haas提醒说，这一策略不应孤立使用，而必须同时关注提高医疗工作者的利用效率，因为仅降低采购成本而不提高利用效率不会对外科系统产生实际效益。虽然初期成本可能较高，但在具有适当灭菌、追踪和维护系统的的高流量环境中，可重复使用的耗材可以在多次使用后降低成本并带来长期效益，同时减少环境负担。一次性器械的累积成本可能相当高，尤其是在高流量手术或特殊器械方面。外科系统长期成本节约的重点应转向可重复使用的设备，这还有助于减少自然资源消耗、降低温室气体排放、减少蓝水使用和减少固体废物产生。

我们的综述还指出，通过高价值提供者推广效率提升是一种潜在的策略。这里指的是那些在成本节约方面表现优异的外科提供者，他们会被识别并得到支持，以促进同行间的能力建设，从而使其他提供者也能效仿这些成本节约的最佳实践。

在我们的综述中，Pendi等人的一项研究表明，限制企业影响力、遏制浪费性支出和欺诈行为以及有效的反腐败法律有助于外科成本节约。腐败仍然是许多低收入国家医疗系统的主要浪费来源，每年造成5000亿至7500亿美元的财务损失，占医疗总支出的7%。Glynn指出了需要解决的医疗系统腐败问题，包括不当的财务关系、欺诈性计费与索赔、盗窃和挪用、缺勤、非正式支付以及假冒医疗用品。基于我们的研究结果以及尼日利亚经济和金融犯罪委员会法医专家的意见，我们建议采用法医方法来提高外科系统的财务透明度。这包括在采购前进行细致的需求评估、实施透明且基于零基预算的采购流程、端到端加密的透明采购过程，并在国家级或地区级集中采购所有类似的资本和经常性物品，而不是按设施划分。Sun等人的研究显示，定期对采购物品的使用情况进行绩效审计，以确保其与库存水平相匹配，对于解决外科系统中的腐败问题至关重要。密切监控拨款实施情况也很重要，因为拨款往往容易受到腐败的影响。对卫生部门预算项目的绩效和法医审计有助于发现资金滥用行为。适当报酬和保留外科工作人员也至关重要，因为人员流失和人才外流会给卫生部门预算带来额外压力。在政策层面，肯尼亚的《公职人员道德法》（2003年）和南非的《公共财政管理法》等现有法律框架为反腐败提供了有效威慑。

本综述还表明，集中复杂的外科医疗服务并发展高容量卓越中心可以降低外科成本。通过将护理适当转移到门诊或家庭环境中、在适当情况下使用区域或局部麻醉以及使用基于证据的标准化临床路径，可以实现额外的效率提升。乌干达的一个低成本、独立运行的门诊手术设施案例研究展示了这一方法的有效性。肯尼亚为东非、中非和南部非洲地区推广的WALANT模式是一个基于指南和路径的成功成本节约策略示例。此外，护理标准化可以减少不必要的差异，是一种成熟的成本节约方式。ERAS协议是一种全面的、基于证据的围手术期护理方法，旨在通过减少手术压力、降低并发症和缩短住院时间来加速患者康复，这些都是外科医疗系统的主要成本驱动因素。尽管在高收入国家得到了广泛采用，但在低收入国家的实施仍然有限。尽管已显示出类似的好处，但尚不清楚这些好处是否能在更大范围内实现。目前，针对非专科医生的通用ERAS指南已被引入，但长期采纳速度较慢。卢旺达的一项综述指出了采用ERAS过程中遇到的挑战，包括机构对变革的抵制、提供者遵守不一致以及腹腔镜手术和多模式镇痛方面的资源限制。患者相关因素，如关于围手术期禁食和术后疼痛管理的文化观念，也影响了低收入国家对成本节约原则的接受度。

Pendi等人的研究建议，限制企业影响力、遏制浪费性支出和欺诈行为以及有效的反腐败法律有助于外科成本节约。腐败仍然是许多低收入国家医疗系统的主要浪费来源，每年造成5000亿至750亿美元的财务损失，占医疗总支出的7%。Glynn指出了需要解决的医疗系统腐败问题，包括不当的财务关系、欺诈性计费与索赔、盗窃和挪用、缺勤、非正式支付以及假冒医疗用品。基于我们的研究结果和尼日利亚经济和金融犯罪委员会法医专家的意见，我们建议采用法医方法来提高外科系统的财务透明度。这包括在采购前进行细致的需求评估、实施透明且基于零基预算的采购流程、端到端加密的透明采购过程，并在国家级或地区级集中采购所有类似的资本和经常性物品。Sun等人的案例研究展示了通过自动化定期绩效审计来检测医院医疗用品使用异常情况的方法。密切监控拨款实施情况也很重要，因为拨款容易受到腐败的影响。对卫生部门预算项目的绩效和法医审计有助于发现资金滥用行为。在发生违规行为时，必须进行起诉以威慑未来的不当行为。适当报酬和保留外科工作人员也至关重要，因为人员流失和人才外流会给卫生部门预算带来额外压力。

在政策层面，肯尼亚的《公职人员道德法》（2003年）和南非的《公共财政管理法》等现有法律框架为反腐败提供了有效威慑。低收入国家还可以从制定和严格执行更明确的法律中受益，例如美国的Stark法（医生自我推荐法）或英国的《国家医疗服务利益冲突法》。

本综述表明，集中复杂的外科医疗服务和发展高容量卓越中心可以降低外科成本。通过将护理适当转移到门诊或家庭环境中、在适当情况下使用区域或局部麻醉以及使用基于证据的标准化临床路径，可以实现额外的效率提升。乌干达的一个低成本、独立运行的门诊手术设施案例研究展示了这一方法的有效性。肯尼亚为东非、中非和南部非洲地区推广的WALANT模式是一个基于指南和路径的成功成本节约策略示例。此外，护理标准化可以减少不必要的差异，也是一种成熟的成本节约方式。ERAS协议是一种全面的、基于证据的围手术期护理方法，旨在通过减少手术压力、降低并发症和缩短住院时间来加速患者康复，这些都是外科医疗系统的主要成本驱动因素。尽管在高收入国家得到了广泛采用，但在低收入国家的实施仍然有限。尽管已显示出类似的好处，但尚不清楚这些好处是否能在更大范围内实现。目前，针对非专科医生的通用ERAS指南已被引入，但长期采纳速度较慢。卢旺达的一项综述指出了采用ERAS过程中遇到的持续挑战，包括机构对变革的抵制、提供者遵守不一致以及腹腔镜手术和多模式镇痛方面的资源限制。患者相关因素，如关于围手术期禁食和术后疼痛管理的文化观念，也影响了低收入国家对成本节约原则的接受度。一项关于脊柱外科手术的系统性综述显示，在低收入国家，ERAS应用使住院时间减少了2.06天，在高收入国家减少了0.99天，同时降低了并发症率和医疗成本。Ghana的研究表明，非专科医生进行的疝修补手术显著降低了成本；塞拉利昂的Cappa案例研究展示了基于WHO紧急外科护理计划的任务共享模式在成本节约方面的潜力。

Porter和Teisberg在2006年提出了基于价值的医疗保健（VBHC）概念，提倡医疗系统应竞争提供最佳的单位成本健康结果。他们的框架侧重于围绕患者的医疗状况组织护理，而不是按专科划分；细致跟踪每位患者的整个护理过程中的结果和成本；使用捆绑费用支付；协调不同设施和护理级别的护理以确保协调；扩大高价值提供者的地理覆盖范围；并利用技术。VBHC提倡从基于数量的竞争（依赖更多的医院就诊次数和手术次数）转向基于价值的竞争。其在低收入国家的适用性存在争议，因为医疗融资系统的成熟度限制、电子健康记录和数字工具的缺乏以及供应驱动的护理被认为是资源受限环境中的潜在障碍。在许多低收入国家，无论生产效率如何，外科工作人员都会获得报酬，而在高收入国家，外科生产效率决定了薪酬。根据质量、数量和价值指标激励外科提供者可能是提高生产效率和实现成本节约的动力。关于基于激励的薪酬模式与仅基于工资的薪酬模式在医疗护理中的效果，报告结果不一。一些研究表明这可以改善护理质量，而另一些研究则认为这会导致不必要的手术和外科医生福利下降。

筛查、预防性检测和人群层面的干预措施被确定为潜在的可转移成本节约策略。Hogg等人在加拿大的成本-后果分析中显示，通过对9850名家庭医生的调查，适当的预防性护理为政府节省了超过3600万美元的成本。然而，从预防外科疾病中获得的成本节约在很大程度上取决于对流行病学模式的清晰理解。成本节约的效果因疾病类型、筛查人群和筛查方法的不同而异。对于高发病率且筛查测试具有高特异性和敏感性的疾病，以及存在高效治疗方法的情况，成本节约的可能性更大。像头盔使用这样的人群层面干预措施已被证明是显著的外科系统成本节约措施。

尽管技术采用应从整体价值和社会效益的角度进行评估，但在低收入国家，成本考虑尤为重要。我们的研究表明，有选择地、策略性地使用技术可以帮助控制外科成本，同时保持或提高护理质量。基于证据的外科技术，如先进的能源设备、细胞回收系统或微创平台，可以减少手术时间、降低并发症率并优化资源利用。加强系统监督的技术同样重要。用于供应链监控的数字工具、自动库存跟踪和显示异常消费模式的仪表板可以减少浪费。一项来自中国的研究表明，效率监控技术可以适应低收入国家的环境。将数字质量指标直接嵌入电子健康记录中，可以实现不良事件、住院时长和再入院率的实时监控，从而生成可用于持续改进和成本削减的可操作数据。随着新兴技术的发展，远程指导、远程手术和远程咨询也有潜力实现成本节约。然而，技术本身并不能保证成本控制；关键在于在使用前通过预算影响分析做出数据驱动的、具有成本效益的决策。过度依赖技术可能会削弱相关技能，而高科技解决方案可能只会使资源丰富的机构受益，从而加剧差距。与采购、许可、维护和消耗品相关的隐性成本可能超出初始预算。此外，专有技术可能会使系统依赖于单一供应商，使外科系统受到企业过度影响。在低收入和中等收入国家（LMICs），创新应优先考虑适合当地情况的解决方案，医疗系统与生物医学工程师之间的合作有助于开发安全、可负担且适应当地环境的设备。这将避免因依赖外国专家进行定期维护而产生的高昂维护费用。LMICs的外科系统领导者必须意识到，快速的创新周期可能导致最新购置的设备在成本回收之前就过时。重要的是，技术的采用应基于明确界定的系统需求，而不仅仅是因为它新颖或可用。

**政策启示：为LMICs选择成本节约策略**
这些政策启示基于研究结果以及我们的优先级评估过程。本范围研究的发现并不能保证这些策略在所有情况下都有效。我们建议，旨在以证据为基础并实际选择成本节约策略的政策制定者应遵循一个结构化的、以情境为先的决策过程。虽然目前没有专门针对LMICs选择外科成本节约策略的框架，但我们的优先级评估方法与已建立的基于证据的政策制定和实施框架相一致，包括WHO关于将证据转化为政策的指导、医疗技术评估原则以及可行性、可扩展性和可持续性等实施科学标准。利益相关者应：
1. 确保潜在策略符合国家卫生优先事项、监管框架和可用融资工具；
2. 识别外科护理的主要成本驱动因素，因为所选策略应针对最大的当地需求；
3. 根据可行性、适应性和可转移性来评估策略，重点关注可扩展性和可持续性（在线补充附录8中的优先级表对此有帮助）；
4. 邀请国内专家和利益相关者验证策略选择；
5. 采用分阶段实施方式，评估初步结果并调整策略；
6. 在系统范围内推广之前，需要通过迭代调整。

**成本节约中的错误**
Kaplan和Haas在对50多个医疗机构的实地研究中发现，许多降低医疗成本的尝试适得其反，常常导致更高的支出和护理质量下降。外科服务中常见的成本节约错误包括削减支持人员，这会降低临床医生的工作效率；在空间和设备上的投资不足，导致运营效率和工作流程中断；以及仅关注降低采购价格的单一维度成本节约方法，或者单纯加快就诊次数或增加手术量而不关注结果。在我们的文献回顾中，我们发现了一些成本节约尝试失败的情况。例如，Chen等人记录了中国在没有成本控制措施的情况下实施的药品加价政策，而Shrime及其同事指出，埃塞俄比亚的任务转移模式在没有增加交通补贴或其他“负面用户费用”的情况下并未实现有效的成本节约。这些发现可能具有特定情境性，但为采用更全面的综合策略以实现更有效的成本节约提供了教训。外科政策制定者和临床医生也应意识到，成本节约策略在不同情境下可能失败，这突显了进行本地适应、实施评估和记录失败方法的必要性。

**未来研究和政策整合的机会**
关于LMICs外科护理成本节约的文献不足既是限制也是未来研究的机遇。首先，在当前资金削减的情况下，需要系统地记录目前在资源匮乏环境中使用的策略，包括那些未能实现预期节约效果的策略，以避免重复低效的努力。其次，未来的研究应优先考虑在真实LMIC环境中对选定策略的前瞻性实施研究，使用实用的设计来评估可行性、成本、公平性和意外后果。此外，还需要跨情境的比较实施评估（例如，地区医院与三级医院、私立机构之间的比较），以考察策略在不同卫生系统中的表现。WHO的外科成本节约基准需要制定，以便在不同情境中进行标准化比较。通过使用这一框架，可以加强倡导增加国家外科预算的力度，将成本控制作为国家和区域层面的价值主张。国家外科医疗计划也应在其融资支柱中明确整合和记录成本节约策略。

**局限性**
尽管来自高收入国家（HICs）的创新和策略可能提供有价值的见解，但在LMICs中的适用性和可扩展性需要谨慎对待。由于LMICs的基础设施、外科手术程序、融资机制和整体卫生系统成熟度与HICs存在差异，因此其适用性存在不确定性。从其他LMICs获得的结果更具情境性，应优先考虑在类似情境中的应用。然而，识别和评估LMICs的成本节约策略并不完全取决于已发表案例的地理来源，而在于理解这些策略产生效率的潜在机制。许多常见的成本节约方法（如任务转移、服务整合、采购改革和护理路径标准化）本质上并不特定于某一收入水平，尽管其实施必须根据当地情况进行调整。此外，作者团队包括负责卫生系统规划和预算决策的LMICs政策制定者和研究人员，他们经常在资源受限的环境中评估、调整和实施全球证据。他们的参与增强了这些策略对LMICs相关性和可行性的解释。此外，对基于HICs的文献的依赖反映了公认的出版偏见和LMICs实施研究的有限性，而不是假设其直接可转移性。为解决这一问题，我们将研究结果与LMICs的案例研究进行了三角验证，并明确将结果表述为情境适应性，而非普遍有效性。未来针对非洲LMICs的卫生部调查可能有助于填补这一研究空白。

**总结**
总之，本研究提供了一个基于证据的跨国家、机构和社区层面的外科成本节约策略框架。通过整合预防护理、指南优化、技术采用、精益方法和支付模式转型等方面的干预措施，该框架突出了可适应资源匮乏环境的特定层级和多层次方法。LMICs的政策制定者和卫生系统利益相关者可以利用这一结构化证据来优先选择、实施和扩展能够提高效率、减少浪费并增强外科系统可持续性的策略，同时考虑当地情况和治理因素。护理路径重新设计、精益方法、适当的筛查和人群层面预防、WALANT（伤口护理加速技术）、改进采购流程、可重复使用的设备、供应侧监管以及医疗投入的非商业化被认为是更具可扩展性和可持续性的策略。这些策略为政府、提供者和资助者提供了可定制的路线图，但我们必须强调，这些策略的实施必须高度适应具体情境。