对于一名曾患有隐睾症且体外受精失败的患者出现的严重少精子症，采用专家级的诊疗方法

《F&S Reports》：Expert approach to severe oligospermia in a patient with prior cryptorchidism and in vitro fertilization failure

隐睾术后男性严重少精症伴辅助生殖技术失败，需综合评估激素、遗传及DNA碎片损伤，优先考虑睾丸精子提取及冻存，生殖泌尿科全程参与优化ART策略。

　　

Jacob A. Brems|Robert M. Coward

Posteriority Health，加利福尼亚州奥兰治县

病例介绍

一名33岁的男性，有单侧隐睾症的历史，2岁时通过睾丸固定术进行了矫正，现在出现严重的少精子症。精液分析显示精子浓度为200万/毫升，活动力差，正常形态的精子仅占1%。其伴侣已经经历了两次失败的体外受精/胞浆内单精子注射（IVF/ICSI）周期，每次仅获得一个可存活的胚胎，尽管卵子数量充足。激素检测显示有提示精子生成障碍的边缘异常，基因检测尚未完成。阴囊超声检查未发现精索静脉曲张。这对夫妇寻求指导，以优化辅助生殖技术的结果。

临床问题

对于有隐睾症史且持续严重少精子症的男性，哪些诊断和治疗策略可以改善辅助生殖技术的结果？在这种情况下，是否应优先选择睾丸内的精子而不是射出的精子？

专家观点

诊断流程

隐睾症是指一个或两个睾丸在出生前未能下降到阴囊中的情况。如果6个月大时仍未下降，当前的美国泌尿协会指南建议进行睾丸固定术（1）。尽管进行了及时的外科干预，这些患者仍有可能在以后的生活中出现不育，并可能需要辅助生殖技术来怀孕（1，2）。由于这种已知关联，由生殖泌尿科医生进行彻底评估对于优化生育结果以及患者的健康至关重要。此外，隐睾睾丸与睾丸恶性肿瘤的风险增加，这强调了定期自我检查的重要性（3）。即使体检结果正常，也应考虑对睾丸解剖结构进行更全面的评估。对于精液分析异常且有隐睾症史的患者，阴囊超声检查有助于检测微石症或不可触及的睾丸肿块。虽然单纯的睾丸微石症不被认为是恶性肿瘤的主要风险因素，但隐睾症史可能会改变风险状况。

如果仅将严重的男性因素不育归因于隐睾症史而不进行其他相关因素的全面评估，就会忽略许多已知会影响男性生育能力的因素。生活方式因素和医学并发症（如药物滥用、睡眠呼吸暂停和肥胖）可能会独立地损害精子生成，并加剧这些患者已存在的生殖细胞发育问题（2）。一些有隐睾症史的男性，尤其是双侧隐睾或手术矫正延迟的患者，更可能表现出原发性性腺功能减退。因此，对于有隐睾症史且性腺功能减退的男性，评估和管理其他潜在原因至关重要。基因检测（包括核型分析和Y染色体微缺失检测）也是评估严重少精子症患者的重要部分，因为克氏综合征等病症在有隐睾症史的男性中更为常见（4）。对于有隐睾症史的不育患者，全面的评估策略至关重要。

生育能力保护及病情进展风险

尽管改善生活方式和优化激素水平，许多隐睾症患者仍可能持续存在严重的少精子症。对于这些患者，在进行辅助生殖技术（ART）之前，可以考虑进行精子冷冻保存。冷冻保存可以作为体外受精（IVF）的备用样本，也为未来的生育保存提供保障。严重少精子症患者发展为非阻塞性无精子症（NOA）的风险增加。一项研究发现，精子浓度低于100万/毫升的男性中，有21.1%会发展为NOA（5）。这种风险可能是由于睾丸功能随年龄自然下降，或者由于急性睾丸损伤（如感染或系统性疾病）导致的。如果患者发展为NOA，他们唯一的生育途径是通过显微睾丸取精术（microTESE）。一项研究报道，在有双侧隐睾症史且曾进行过睾丸固定术的患者中，microTESE的成功取精率为46%（6）。因此，虽然精子冷冻保存可以确保在取卵时仍有精子可用，但对于那些从少精子症发展为NOA的患者，microTESE为IVF/ICSI提供了成功的途径。

脱氧核糖核酸片段化检测及睾丸内精子的作用

精子脱氧核糖核酸（DNA）片段化检测是指导隐睾症和少精子症患者治疗决策的宝贵工具。这项先进的精液诊断技术评估了精子DNA的完整性，而DNA完整性在受精、胚胎发育和妊娠结果中起着关键作用。精子DNA片段化程度升高与生育能力下降、反复流产和IVF结果不佳有关（7）。此外，隐睾症与精子DNA片段化程度升高有关（8）。一项研究发现，与生育能力正常的对照组相比，曾接受过睾丸固定术的男性中，18%的精子DNA片段化程度升高；而在有双侧隐睾症史的男性中，这一比例上升至43%（8）。睾丸内的精子DNA片段化程度较低，对于那些IVF周期失败（表现为受精率低、胚胎发育不良和染色体异常率高的患者，使用睾丸内的精子进行IVF/ICSI与更好的结果相关（9）。事实上，当前美国泌尿协会/美国生殖医学学会（ASRM）的男性不育指南支持在有隐睾症史的患者中使用睾丸内的精子进行IVF/ICSI（4）。因此，对于有隐睾症史的不育患者，全面的评估策略至关重要。

生育能力保护及病情进展风险

尽管采取了生活方式改善和激素优化措施，许多隐睾症患者仍可能持续存在严重的少精子症。对于这些患者，在进行辅助生殖技术之前，可以考虑进行精子冷冻保存。冷冻保存不仅可以作为IVF的备用样本，还可以为未来的生育保存提供保障。严重少精子症患者发展为非阻塞性无精子症（NOA）的风险增加。一项研究发现，精子浓度低于100万/毫升的男性中，有21.1%会发展为NOA（5）。这种风险可能是由于睾丸功能随年龄自然下降，或者由于急性睾丸损伤（如感染或系统性疾病）导致的。如果患者发展为NOA，他们唯一的生育途径是通过显微睾丸取精术（microTESE）。一项研究报道，在有双侧隐睾症史且曾进行过睾丸固定术的患者中，microTESE的取精成功率高达46%（6）。因此，虽然精子冷冻保存可以确保在取卵时有精子可用，但对于那些从少精子症发展为NOA的患者，microTESE为IVF/ICSI提供了成功的机会。

脱氧核糖核酸片段化检测及睾丸内精子的作用

精子脱氧核糖核酸（DNA）片段化检测是指导隐睾症和少精子症患者治疗决策的宝贵工具。这项先进的精液诊断技术评估了精子DNA的完整性，而DNA完整性在受精、胚胎发育和妊娠结果中起着关键作用。精子DNA片段化程度升高与生育能力下降、反复流产和IVF结果不佳有关（7）。此外，隐睾症与精子DNA片段化程度升高有关（8）。一项研究发现，与对照组相比，曾接受过睾丸固定术的男性中，18%的精子DNA片段化程度升高；而在有双侧隐睾症史的男性中，这一比例上升至43%（8）。睾丸内的精子DNA片段化程度较低，对于那些IVF周期失败（表现为受精率低、胚胎发育不良和染色体异常率高的患者，使用睾丸内的精子进行IVF/ICSI与更好的结果相关（9）。事实上，当前美国泌尿协会/美国生殖医学学会（ASRM）的男性不育指南支持在有隐睾症史的患者中使用睾丸内的精子进行IVF/ICSI（4）。因此，对于有隐睾症史且之前IVF失败的患者，应进行精子DNA片段化检测，并充分考虑在未来周期中使用睾丸内精子的可能性。现代的办公室内睾丸取精术（TESE）痛苦小且恢复快。对于射精中有精子的患者，经皮和开放式取精技术都可能成功，但在这种情况下，研究人员建议采用传统的开放式TESE，以便冷冻保存多份睾丸内精子以备将来使用。临床医生经常面临的另一个问题是选择新鲜精子还是冷冻精子进行IVF/ICSI。一项关于这一主题的荟萃分析发现，新鲜精子或冷冻精子在IVF/ICSI结果（包括受精率、临床妊娠率和活产率）方面没有差异（10）。让生殖泌尿科医生参与这些患者的决策制定对于提供适当的咨询和指导至关重要。

辅助生殖技术策略及生殖泌尿科的参与

总之，对本案例的最佳管理应包括本文介绍的许多方法。详细的病史调查可以评估其他可改变的男性因素不育风险因素，同时进行体格检查以评估睾丸大小、对称性以及是否存在精索静脉曲张。阴囊超声检查可以进一步评估睾丸内部结构和检测睾丸肿块或微石症。假设核型为46,XY且Y染色体微缺失检测结果为阴性，研究人员将进行精子DNA片段化检测，并建议患者进行精子冷冻保存。根据精子DNA片段化检测的结果，我们可能会建议在即将进行的IVF/ICSI周期中使用冷冻精子，并进行长期生育能力保存。对于像本案例中的单侧隐睾症患者，应优先从较大、健康的睾丸（通常是未患隐睾症的睾丸）中提取精子。研究人员认为，从两个睾丸中较健康的那个睾丸中提取精子可能比使用射出的精子更有益，尤其是在睾丸大小存在显著差异的情况下。尽管之前IVF/ICSI周期失败，但通过优化男性因素不育或改变精子来源（从射出的精子改为睾丸内的精子），仍有许多方法可以改善后续的治疗效果。

学习要点

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  所有精液分析异常且有隐睾症史的男性都应转诊给生殖泌尿科医生进行评估。
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  有隐睾症史的男性睾丸功能受损的风险增加，包括不育、睾酮水平下降和睾丸癌风险增加。
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  在辅助生殖技术（ART）之前优化男性身体状况可以改善治疗结果，即使是在需要IVF/ICSI的情况下也是如此。
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  建议严重少精子症且总活动精子计数低于100万的男性进行精子银行存储。
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  对于精子DNA片段化程度升高和/或之前IVF结果不佳的男性，应考虑使用睾丸内的精子。

结论

有隐睾症史的男性需要全面的个性化生育能力评估，即使早期进行了睾丸固定术也是如此。必须评估持续的睾丸功能障碍、性腺功能减退和遗传异常，同时也要评估精液质量。对于严重少精子症且有过ART失败史的男性，精子冷冻保存和DNA片段化检测提供了积极的治疗指导。在DNA片段化程度升高的情况下，使用睾丸内的精子可能显著提高ART的成功率。生殖泌尿科医生的个性化治疗方案可以最大化这一高风险群体的生育潜力。

CRediT作者贡献声明

Jacob A. Brems：撰写——初稿。Robert M. Coward：撰写——初稿。