《Geriatric Nursing》：Less is more: Implementation of a nurse-led physical activity program for nursing home residents. An intervention study with a mixed-method design
养老院老年居民，尤其是痴呆症患者，常面临快速的身体功能衰退和跌倒风险升高，而护理人员主导的身体活动项目在养老院中仍较为罕见且难以实施。本研究旨在通过系统综述和专家咨询，识别有效护理主导身体活动项目的关键组成部分。由此形成的最佳实践项目——ViSTA（源自德语"Vitalisierendes Senioren-Trainingsprogramm für Altersinstitutionen"，即养老院振奋型老年身体活动项目）——在瑞士一家养老院进行了试点，重点关注可行性、接受度、依从性及身体功能趋势。研究人员开展了一项为期16周的类实验混合方法试点研究，纳入14名居民（平均年龄87.2岁），包括能够遵循指令和行走的轻中度痴呆症患者。身体功能和认知功能分别在基线、第6周和第16周进行评估。依从性通过 session logs 追踪，可行性和接受度则通过居民和专业人员的问卷及访谈进行探索。数据采用 Creswell 收敛模型进行分析。14名居民中有10人完成了项目（71%）。平均出勤率为每周4次计划课程中的1.37次（约20%），但课程持续时间超出预期（24.9分钟 vs. 15分钟）。使用最多的工具包括基于电视的非互动团体活动（"Stay fit – join in!"）和 Smart Peg Board?。功能性结果在参与者之间存在差异。专业人员认可该项目的简洁性和适应性，但指出时间限制和机构支持不足是主要障碍。部分元素在研究结束后得以保留。ViSTA 有望成为养老院中低门槛、可持续的身体活动项目，尤其在配备充足人员、培训和支持性领导的条件下，凸显了护理主导倡议在提升居民参与度和功能健康方面的潜力。
本研究旨在探讨在养老院环境中实施护理人员主导的身体活动项目的可行性与实践挑战。当前，全球许多国家面临着为日益增长的老年人口提供充分医疗保健的挑战。随着年龄增长，老年人的身体和认知能力逐渐衰退，导致慢性病和痴呆症患病率上升。在瑞士，约50%的养老院居民被诊断为痴呆症，另有16%疑似患有痴呆症。保持充足的身体活动对于健康老龄化至关重要，对降低死亡风险具有关键作用。研究表明，规律的、尤其是以平衡为重点的身体活动可使老年人跌倒率降低约23%。然而，老年人进入养老院后常出现快速的躯体功能衰退，80岁以上人群的跌倒风险是普通人群的4倍，而痴呆症的存在进一步显著加剧了这一风险。
尽管现有综述表明养老院中的身体活动项目能显著改善多种身体功能、降低跌倒风险，并对认知资源和生活质量产生积极影响，但由于组织限制（如复杂僵化的程序）和时间约束，这些干预措施在养老院中常常失败。此外，专业人员的动机不足、促进身体活动知识缺乏，以及痴呆症患者因淡漠等症状导致的参与困难，也是重要障碍。目前尚缺乏针对护理人员主导的身体活动项目的最佳实践方案，本研究正是在此背景下开展。
研究人员采用准实验干预研究设计，以混合方法评估 ViSTA 项目的可行性及初步结局趋势。研究的规划与实施以实用、稳健的可持续性实施模型（Practical, Robust Implementation and Sustainability Model, PRISM）为指导框架，系统 operationalize 多层面因素，涵盖人员与组织领域，并识别和 engaging 相关目标人群。该项目开发过程严谨，首先通过系统综述识别现有护理主导身体活动干预中的有效组件和成功策略，继而由包括注册护士、护士管理者、高级实践护士、物理治疗师、职业治疗师及外部研究者在内的11人多学科专家小组进行讨论和完善。
ViSTA 项目被设计为多组分身体活动循环课程，嵌入养老院环境和日常 routine 中。其特点是设置易于使用的室内和室外站点，最小化准备时间，允许"随走随练"的灵活整合。设计强调趣味性和认知刺激性身体活动，而非机械性体能训练，以符合认知受损老年人的最佳实践。具体身体活动站点包括：交互式骑行模拟器（"Velo"）、团体电视体操课程（"Stay fit – join in!"）、用于精细运动和记忆任务的数字 Smart Peg Board
?、电视运动游戏（Dividat
?）以及墙面和地面投影互动游戏（Lumoplay
?）等，同时整合了两个模拟游戏（套环和投篮游戏）以及非游戏类身体活动元素（地面脚印和平衡垫）。
研究在瑞士东部一家非专科养老院的三个照护单元进行，纳入标准为能够理解并遵循指令、可借助辅助站立和行走至少四米的居民，无论其是否存在痴呆症。项目为期16周，每周计划开展4次、每次15分钟的课程，参与完全自愿。干预前，专业人员接受专注于有效项目实施的培训，管理层面则就如何将项目整合入现有组织结构和日常工作流程进行磋商，并获得书面承诺以确保正式支持。两名健康专业人员被指定为实施冠军（implementation champions）以支持项目推广。
研究采用的主要技术方法包括：（1）基于 PRISM 框架的过程评价：涵盖干预特征、实施结构特征、参与者需求与资源、实施与可持续性基础设施四个领域；（2）纵向定量评估：在基线（T0）、第6周（T1）和第16周（T2）三个时间点，采用简易体能状况量表（Short Physical Performance Battery, SPPB）评估下肢功能，握力测试（Hand Grip Strength Test）测量手力量，9孔 Peg 测试（Nine-Hole Peg Test, NHPT）评估精细运动协调，盒子与积木测试（Box and Block Test, BBT）测量上肢粗大运动协调，简易精神状态检查（Mini-Mental Status Examination, MMSE）在基线评估认知功能；（3）依从性监测：通过训练区域白板记录居民参与频率、使用设备和课程时长，每日拍照存档；（4）定性过程评价：采用半结构化访谈和问卷，对居民、专业人员和管理层进行多维度评估，访谈围绕可接受性、可行性、实用性、满意度、动机和日常整合等方面展开；（5）混合方法数据分析：定量数据采用描述性统计和非参数 Friedman 检验，定性数据采用 Kuckartz 内容分析法，整体基于 Creswell 收敛模型进行数据三角验证。
研究结果显示，最初14名居民参与研究，年龄范围73-95岁（M = 87.21，SD = 7.466），10名为女性（71.43%）。由于流失，T1时12人、T2时10人完成评估。最终完成者的平均年龄为89.6岁（SD = 5.52），7名为女性（70%）。
在依从性方面，完成研究的居民平均每周参加1.37次课程（SD = 2.26），远低于每周4次的计划。单次课程持续时间平均为24.95分钟（SD = 10.33），超出计划的15分钟，每周总训练时间平均为34.18分钟。依从率（实际参加课程数占可能总课程数的比例）为19.62%。退出率为28.57%，4名参与者退出原因分别为：失去兴趣（2人）、健康状况恶化（1人）和转至其他养老院（1人）。设备使用模式显示，"Stay fit – join in!"电视体操课程使用频率最高（168次），平均使用时长最长（77.54分钟）；Smart Peg Board
?（135次，28.16分钟）和墙面投影游戏（118次，31.16分钟）也显示出较高的参与度。相比之下，需要更多体力活动的骑行模拟器（69次，24.73分钟）和地面投影游戏（48次，17.27分钟）使用较少，电视游戏 Dividat
?（19次，29分钟）、套环和投篮游戏（17次，10.52分钟）以及平衡垫和地面脚印（13次，12.86分钟）使用最少。整个项目期间未发生不良事件。
在身体功能结局方面，上肢粗大运动协调/臂力（BBT）从T0（M = 16.62，SD = 10.21）改善至T1（M = 19.5，SD = 7.40），T2时略有下降（M = 18.6，SD = 8.98）。精细协调（NHPT）完成时间逐渐延长，表明表现下降（T0: M = 27.03秒; T2: M = 32.72秒）。握力在各时间点相对稳定。下肢表现结果不一：腿力量在T1达峰（M = 23.71秒，SD = 19.49），T2下降（M = 17.76秒，SD = 14.12）；步态协调从T1到T2略有改善；平衡功能随时间呈现小幅改善。探索性推断分析显示，下肢腿力量（SPPB）存在显著的时间效应，效应量为中等，但鉴于样本量小，需谨慎解读。
过程评价的定量数据显示，专业人员在第2周和第8周完成的问卷中，指导材料清晰度评分从2.8改善至1.75（1-5分制，分数越低越好），信息材料清晰度从2.6改善至1.8，文档清晰度从2.0改善至1.4。实施所需时间评分稳定（第2周2.6分，第8周2.75分），内容准备评分良好且稳定（第2周1.8分，第8周1.6分）。与现有结构的兼容性有所改善（第2周2.8分，第8周2.4分）。对居民需求的适应性评分稳定（第2周2.4分，第8周2.0分）。整合入日常照护评分略有波动（第2周2.8分，第8周3.0分）。总体满意度在两个时间点均为1.8分（1-4分制，分数越低越满意），表明专业人员对项目的高度认可。
定性访谈结果围绕多个主题展开。在干预特征方面，部分游戏系统需要技术调整以提高响应性，如墙面投影气球游戏因过早爆裂而调整系统并引入部分充气球；地面投影足球游戏因延迟响应和照明不足增加跌倒风险，通过重新定位投影和安装扶手解决。更复杂的游戏如 Dividat
?因对平衡和认知要求高而不适合大多数参与者。模拟游戏如投篮和套环游戏虽被认为更有趣，但使用频率远低于数字游戏，主要因安全顾虑。非游戏类工具如平衡垫和地面脚印因不够显眼而很少整合入日常。骑行模拟器被两名参与者规律使用，而需要复杂设置的平板骑行模拟器则在初始试用后不再使用。Smart Peg Board
?被认为简单、有趣且能刺激认知，设置后许多参与者可独立使用。"Stay fit – join in!"项目对参与者体力要求高但使用最频繁，被视为有价值的激活性活动，不过部分参与者难以跟上节奏，需提供椅子等辅助支持。
在内部环境——实施结构特征方面，ViSTA 手册被认为详细清晰，但专业人员需要分步视觉指南和更大格式以支持使用。研究期间开发了图示说明、编号站点和大尺寸海报，这些适应性调整提高了独立使用性。项目实施一个月后，每周二和周三上午定期安排"Stay fit – join in!"课程，周五安排45分钟的其他 ViSTA 游戏课程。然而，个别化方法面临挑战，部分专业人员为减少工作量而刻意选择活动能力较好的居民陪同。缺乏固定时间槽和将项目整合入日常 schedule 导致课程常被其他职责挤占。轮班模式如分班或兼职进一步复杂化了计划安排。团队内部任务分配不清和层级结构导致不确定性，人员短缺特别是病假或休假时严重影响项目执行，高支持需求组别尤其如此。
在外部环境——居民需求与资源方面，最初技术挑战和设备 unfamiliarity 阻碍了居民参与，许多居民需要协助设置。认知和身体能力影响支持需求水平，健康状况波动影响参与，天气条件也影响偏好户外活动的居民参与。部分居民快速或间歇性失去兴趣，认知功能较好的居民有时认为要求较低的活动不够 engaging，更偏好传统游戏而非数字游戏。支持居民参与的因素包括好奇心、共同体验的群体机会、独立行动能力、内在动机、身体活动作为分散注意力和改变节奏的方式，以及年轻时的身体活动经验。
在外部环境——专业人员需求与资源方面，专业人员的参与受数字素养、情感准备和机构支持水平的影响。虽然许多专业人员有动机，数字工具仍存在挑战，需要反复培训。更常见的是缺乏 initiative 和嵌入日常 routine 的意识，而非主动 resistence。安全是关键顾虑，专业人员在不安全情境中感到不适。充足的人员配置是安全实施的前提，管理层警告不能在没有更多人员的情况下增加复杂性。尽管如此，专业人员的 dedication 成为强有力动机。
在内部环境——实施准备度方面，用户友好的材料和视觉指令对促进参与至关重要，持续培训对于巩固知识和确保有效实施不可或缺。明确的责任分配对成功实施关键，需要指定负责推动项目前进的人员，此人应同时具有激励能力和专业competence。改善专业人员之间的沟通也被视为 essential，更定期和非正式的会议可促进信息交流。将项目嵌入日常 routine 对长期成功至关重要，固定时段可使活动从容进行。团体课程因效率更高而受到青睐，但需要充足人员确保安全。家庭成员的参与也被视为增强可持续性和接受度的因素。
讨论部分，研究人员指出定量数据揭示了异质性的功能变化模式，部分指标显示轻微改善，其他则稳定或下降。 attrition 随时间发生，尤其是基线功能较低的参与者，引入了潜在偏倚，可能导致身体表现结局的高估。不完全的评估数据主要由于身体和认知限制，与基线 MMSE 分数显示大多数参与者存在轻中度认知 impairment 一致。虽然进行了探索性推断分析，但小样本量和 attrition 限制了统计效能，结果应谨慎解读。在该局限性内，探索性分析提示下肢腿力量存在时间效应，其他身体结局未观察到一致变化。
在接受度、可行性、依从性和体验方面，ViSTA 项目总体受到好评，专业人员报告中等至高度满意，标准化接受问卷的总体满意度在两个评估点均为1.8分，介于"非常满意"和"满意"之间。许多居民明显享受活动，特别是涉及社会互动的活动，凸显了 communal 元素在促进参与中的重要性。然而，出勤率低于预期，与健康 issues、动机变异和 competing 照护责任有关。关键挑战是有限的管理支持，导致居民常被留给自己 engage with the program。有趣的是，当课程确实发生时，持续时间往往超过计划（约34分钟 vs. 15分钟），表明 engaged 居民倾向于超出预期继续参与。这些观察指向结构性而非居民相关动机障碍，提示将课程嵌入固定 routine、优先高频低门槛活动、确保专业人员受保护时间和明确实施责任可能改善每周参与。
不同站点的使用频率差异显著，"Stay fit – join in!"因每周两次的 schedule、易于参与和适合坐位执行而使用最多；更具挑战性的平衡任务如泡沫垫或胶带脚印因需要一对一监督而存在安全风险而很少使用。Smart Peg Board
?高度受欢迎，被描述为有趣且认知刺激，部分居民可在指导后独立使用。而高科技工具如 motion-sensing Dividat
? floor system 较不受欢迎。专业人员和居民提出的改进建议涉及更好的设备可及性和可见性安排。
专业人员的一般积极态度和适应意愿对可行性是鼓舞性的，但持续的组织障碍如人员不足、僵化 schedule 和有限管理支持阻碍了每周四次课程目标的实现。尽管指定了两名"实施冠军"，但他们缺乏必要资源，承诺的激励如调休券未兑现，导致持续的时间约束中的挫败感。这些挑战凸显了积极管理支持和充足资源的关键作用，以确保专业人员有时间 and 结构来维持此类项目。为确保长期成功，养老院必须正式分配受保护的时间给辅助人员或治疗师来领导日常身体活动，否则即使受欢迎的项目也面临在人员短缺期间失败的风险。
另一挑战与培训和技术支持相关。最初专业人员在使用笔记本电脑和投影仪进行互动游戏时感到"不确定和害怕按按钮"，初始技术困难（校准问题、软件故障）引发挫败感。通过实践工作坊、快速指南和 on-call 支持解决了这些问题，调整了 motion sensor 灵敏度以提高游戏响应性。未来实施的经验是确保持续培训而非仅在启动时培训， refresher sessions（如8周后）和实施冠军有助于维持专业人员对技术的 engagement。同样，设计简洁性是促进因素，可留置于原地并能直观使用的设备（如踏板自行车或坐位游戏）比每次需要复杂设置的设备更能无缝融入照护 routine。这些发现反映了研究的核心信息："少即是多"。简单、低门槛的活动如"Stay fit – join in!"最持续地被使用，而复杂技术常常不切实际。在养老院中，有效性更少依赖于创新，更多依赖于易用性、享受度和日常可行性。
居民相关挑战也遇到了。虽然许多居民享受项目，少数最初不情愿或随时间"失去兴趣"（20%的 enrolled 居民退出，称缺乏兴趣），痴呆症中高达80%的淡漠可能 contributed to this。尽管如此，ViSTA 项目在适当条件下显示出潜在可持续性。项目结束时，养老院已开始将课程 components 整合入常规活动，如继续定期举办"Stay fit – join in!"课程（每周两次），Smart Peg Board
?和骑行模拟器也持续使用。
研究的主要缺点是管理支持不足，尽管有初始书面承诺。研究结束后，管理层坚持保留所有设备，包括很少使用但可在其他地方有效实施的物品。只有在法律 action 威胁下，部分设备才被转移并在其他养老院成功实施。这一结果表明，即使在利用不足的情况下，如地面投影运动游戏等工具在更具支持性的环境中也能有效使用，凸显了低门槛、直观身体活动工具的价值。
研究结论部分翻译如下：ViSTA 项目的这项试点评价表明，在养老院环境中实施护理人员主导的多方面身体活动课程可能被接受、可行且受到参与者的欢迎。该研究为可接受性和可行性、参与者参与情况以及与脆弱、认知受损 population 合作的实际挑战提供了有价值的见解。虽然当前设计不允许得出关于项目有效性的结论，但这些发现为进一步研究奠定了基础。评估疗效将需要更大规模、更受 control 的研究设计作为合乎逻辑的下一步。基于现有发现和现有文献，为未来项目提出以下建议：确保机构支持——早期 engage 管理层以确保承诺分配关键资源，包括人员、时间和空间；从简单开始并逐步构建——以简单、低门槛活动入手建立 routine 和信心，然后逐步扩展；确保专业人员的赋权——识别热情的"冠军"并赋权他们指导同事，维持专业人员的热情是关键； tailoring to the environment——根据各养老院的具体布局和文化调整项目；整合入照护计划——将身体活动项目尽可能整合入每位居民的照护计划，将身体活动视为"prescribed"活动有助于将其确立为护理标准而非可选附加项。
