《Eye Banking and Corneal Transplantation》：Intraoperative Peripheral Iridotomy for Endothelial Keratoplasty With a 22-Gauge Needle
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本推荐介绍为解决角膜内皮移植术后瞳孔阻滞这一严重并发症，研究人员开发了使用22号针头进行术中周边虹膜切开的新技术。研究对比发现，该方法耗时显著少于传统手术剪（中位时间19秒 vs. 85.5秒，P < 0.001），能稳定形成约0.7 mm直径的圆形虹膜切口。该技术具有安全、高效、低成本及可标准化操作的优点，为全球不同资源环境下的外科医生提供了一种新的实用选择。
角膜是我们眼睛最前端的透明窗口，负责将光线精确聚焦到视网膜上。这扇“窗户”的清晰度，很大程度上依赖于其最内层的一层细胞——角膜内皮细胞。这层细胞如同水泵，不断将角膜内多余的水分“抽”出去，维持角膜的脱水透明状态。然而，当这层细胞因疾病或损伤而功能衰竭时，角膜就会水肿、变混浊，导致视力严重下降。角膜内皮移植术（Endothelial Keratoplasty, EK），特别是后弹力层角膜内皮移植术（Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty, DMEK）和后弹力层剥离角膜内皮移植术（Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty, DSEK），已成为治疗此类问题的标准术式。在美国，仅2024年就进行了超过34，601例此类手术。
尽管技术成熟，但EK术后有一个令人头疼的“拦路虎”——瞳孔阻滞。简单来说，手术结束时，医生通常会在眼内注入空气或气体（称为前房填充物）来帮助移植的角膜内皮组织贴附愈合。这个气泡有时会堵住瞳孔，导致眼内的房水（aqueous humor）无法从后房流向前房，就像下水道被堵住一样。后果是眼内压力急剧升高，引发剧痛，并可能导致移植失败或加重青光眼。据统计，瞳孔阻滞的发生率一度高达15%。为了疏通这个“下水道”，医生们想到了一个预防性的办法：在虹膜（眼睛里有颜色的圆盘状结构，中间开口就是瞳孔）的周边区域打一个小孔，这个手术叫做周边虹膜切开术（Peripheral Iridotomy, PI）。这个“备用通道”能让房水绕过被气泡阻塞的瞳孔，从而有效预防瞳孔阻滞，将其发生率降低到接近0%。
那么，如何在虹膜上开这个孔呢？传统方法包括术前使用Nd:YAG激光，或者术中使用手术剪、钩针等器械。激光方法需要昂贵的设备、额外的门诊预约和操作时间，可能增加患者费用；术中机械方法则存在操作时间不一、形成的孔洞大小形状不标准等问题。有没有一种方法能兼顾效率、成本、标准化和可及性呢？
在最新发表于《Eye Banking and Corneal Transplantation》期刊上的研究中，来自约翰斯·霍普金斯大学医学院威尔默眼科研究所的团队给出了一种巧妙的解决方案：使用一根普普通通的22号（22-G）注射针头，在EK手术中快速、标准化地制作一个下方的周边虹膜切开孔。研究者们不仅详细描述了这一技术的步骤，还通过视频分析对比，证实了其显著的效率优势。
为了验证这一新技术的效果，研究人员主要采用了回顾性视频分析方法。他们收集了由三位外科医生完成的20例DMEK手术视频，其中10例使用了22号针头技术，另外10例使用了传统的手术剪技术。通过截取手术器械进入前房到完成PI后取出的时间点，计算并比较了两种方法所需的时间。统计分析采用曼-惠特尼U检验和自助法计算置信区间。
研究结果
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技术效率对比：视频分析显示，使用22号针头制作PI所需的中位时间为19秒（四分位距[IQR]：14–24秒），而使用手术剪所需的中位时间为85.5秒（IQR：57–258秒）。两者差异具有统计学显著性（相差66.5秒，95% CI, 33.5–238秒，P < 0.001），表明22号针头技术速度更快。
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技术安全性与长期效果：该技术已在超过200例手术中安全实施。仅有一例因前房积血（hyphema）凝块堵塞虹膜切口而发生瞳孔阻滞。研究提供的术后随访图片显示，由22号针头制作的圆形PI在术后28个月仍保持通畅。
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技术原理与针号选择依据：该方法的核心在于利用特定型号针头的直径，在穿透虹膜和角巩膜缘时，机械性地切割并撑开组织，从而形成一个大小相对标准、圆形的开口。研究通过表格比较了不同型号针头的杆径和理论开口面积（例如22号针头杆径约0.71 mm，形成PI面积约0.4 mm2）。选择22号针头是基于前期试验：更细的25号和23号针头在某些病例中形成的孔洞可能因虹膜厚度、术后炎症（如前房积血、纤维蛋白渗出）或粘弹剂残留等因素而导致闭合失效。22号针头形成的孔洞大小被证明足以应对不同虹膜形态，且未引起患者视觉异常的主诉。
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综合优势分析：文章通过另一个对比表格，详细比较了针头法、反向虹膜钩/针头法、手术虹膜切除法、前段玻璃体切割器法和YAG激光法在资本支出、设置时间、操作时间、患者不适感、额外成本、是否需要额外文书工作和电力供应等方面的优劣。针头法在几乎所有维度上都表现出色：成本极低（低于10美元）、设置和操作仅需数秒、患者不适感最小、无需额外患者成本、无需额外文书工作，且不需要电力供应。
结论与讨论
本研究展示了一种使用22号针头在角膜内皮移植术中进行术中周边虹膜切开的安全、有效、低成本、高效、便携且易于获取的方法。
该技术的主要优势在于能够为每只眼睛制作一个标准化最小尺寸的PI。与激光能量可能被不同虹膜差异吸收，或玻璃体切割器每次抓取的虹膜量不同相比，针头法能机械性地、一致地将虹膜切割并拉伸至特定直径。尽管由于虹膜厚度差异，PI的实际直径仍存在一定变异性，但22号针头形成的标准尺寸已被证明足够大以保持长期通畅。超过210例的临床实践中，未发现患者因此产生视觉异常症状。
讨论部分也指出了本研究的局限性：回顾性研究设计可能存在偏倚；教学医院的手术视频包含教学环节，可能影响实际计时，因此两种方法的真实时间差异可能更大；此外，作为单中心研究，其结果主要基于当地人群。由于虹膜厚度可能随人口学和种族因素而变化，因此不能排除部分患者可能需要更大号（如20G或21G）的针头。未来需要多中心研究来确定最佳针号以及相关的风险因素。
总之，这项研究提供了一种使用22号针头制作持久通畅的周边虹膜切开的可靠方法。它以其卓越的效率、极低的成本、出色的标准化程度以及对资源匮乏环境的良好适应性，为预防角膜内皮移植术后瞳孔阻滞这一关键并发症，提供了一项极具临床实用价值和技术推广潜力的创新解决方案。
