《Applied Sciences》：Presurgical Orthopedic Interventions in Cleft Lip and Palate: A Scoping Review of Current Approaches and Evidence Distribution
Ana Catarina Machado,
Inês Francisco,
Carlos Miguel Marto,
Raquel Travassos,
Catarina Nunes,
Catarina Oliveira,
Anabela Baptista Paula and
Francisco Vale
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背景：唇裂和/或腭裂（CLP）是一种常见的颅颌面畸形，可对美观、功能及社会心理产生影响。尽管外科修复通常在生命早期实施，但瘢痕组织形成可能加重上颌畸形。因此，术前正畸干预已被引入，以在手术前优化解剖学条件。本范围综述旨在系统绘制文献中针对CLP患者所描述的术前
背景：唇裂和/或腭裂（CLP）是一种常见的颅颌面畸形，可对美观、功能及社会心理产生影响。尽管外科修复通常在生命早期实施，但瘢痕组织形成可能加重上颌畸形。因此，术前正畸干预已被引入，以在手术前优化解剖学条件。本范围综述旨在系统绘制文献中针对CLP患者所描述的术前正畸方法图谱。
方法：本研究按照系统综述与Meta分析报告规范之范围综述扩展声明（PRISMA-ScR）开展。研究方案已在开放科学框架（Open Science Framework）注册。研究人员在PubMed、Embase、Web of Science和Cochrane数据库中进行了检索，未设语言或日期限制。两名独立评审者对文献进行评估并提取数据。
结果：共纳入207项研究，其中以病例系列、病例报告和队列研究为主，反映出总体证据等级较低。鼻牙槽塑形（NAM）是报道最频繁的干预方式，而Hotz板和Latham装置等其他矫治器的报道明显较少。各研究报告的结局包括牙槽裂隙缩小、鼻部对称性改善以及喂养便利性提高；然而，方案与结局测量指标存在差异，限制了研究间可比性。
结论：现有证据具有异质性，且主要基于观察性研究设计，这限制了对不同术前正畸方法比较有效性的明确判断。文献中NAM占主导地位，可能反映的是临床偏好，而非更优越的证据支持，这提示有必要建立标准化治疗方案并开展更高质量的研究。
Introduction
唇裂和腭裂（CLP）是最常见的先天性颅颌面畸形之一，全球发病率约为每10,000例活产儿中14例。其发生与胚胎期颅颌面区域发育异常有关，尤其涉及孕第4周前后神经嵴细胞的迁移及额鼻突、上颌突、下颌突形成过程。文中指出，该病病因尚未完全阐明，但现有证据支持多基因及表观遗传因素共同参与，且物理、化学及生物因素均可能干扰神经嵴细胞分化和迁移，从而增加发病风险。不同表型的患病率存在差异，唇裂合并腭裂较单纯唇裂或单纯腭裂更常见；性别分布和侧别分布也存在特征性差异。完全性裂与不完全性裂的分类具有明确临床意义，因为裂隙范围会影响术前正畸干预的适应证和预期效果。
CLP不仅造成显著面部形态异常，还会影响言语、喂养、认知发育及社会心理健康。单侧唇裂常表现为唇部分离、鼻基底增宽与塌陷；当合并腭裂时，常可见鼻中隔偏斜及鼻基底形态异常。因此，此类患者的治疗需依赖多学科团队协作，包括颌面外科、耳鼻咽喉科、言语治疗、遗传学、正畸学、精神医学及儿科学等，以实现面部重建、相关结构适当生长、初级及次级腭完整性恢复、气道通畅、听力与言语功能保留以及社会心理平衡发展等目标。
新生儿期的主要治疗目标是关闭唇裂和/或腭裂，但即便采用恰当外科技术，由于缺损累及多个解剖结构，术后美学效果仍未必理想。在此背景下，术前上颌正畸（presurgical maxillary orthopaedics）被提出，通常于出生后数周内实施，旨在于唇成形术、腭成形术和/或鼻成形术前减轻软组织、骨骼和软骨缺陷，从而改善外科结果。自McNeil于20世纪50年代提出该理念以来，相关装置设计和治疗方案不断演变。早期的面部胶带和Latham类装置虽可后退前颌骨并扩展后牙槽段，但在纠正鼻畸形方面存在局限。为克服这一不足，Grayson团队于1993年发展出鼻牙槽塑形（NAM）。
文中进一步指出，若术前上颌正畸在出生后1个月内启动，鼻部对称性改善通常更佳，且远期效果较稳定，但该疗法总体疗效仍有争议。此外，NAM相关并发症包括黏膜溃疡、出血、组织真菌感染及牙弓不对称等。作者认为，既往系统综述多聚焦于单一技术，尤其是NAM，或局限于特定结局指标，且常采用比较疗效视角，导致对不同装置类型、临床方案演变及文献分布格局缺乏全面描述。因此，本研究以范围综述方式，对CLP患者全部术前正畸干预进行系统映射，以识别临床实践趋势、证据空白及标准化需求。
Materials and Methods
本研究方案已在开放科学框架注册，方法学遵循PRISMA-ScR及Joanna Briggs Institute建议。研究问题基于PCC框架构建，即“CLP患者在唇成形术前使用哪些正畸装置”。其中，研究对象为CLP患者，核心概念为术前上颌正畸类型，情境为术前应用。
文献检索数据库包括MEDLINE（经PubMed）、Cochrane、Embase及Web of Science。检索策略结合MeSH词与关键词，并根据不同数据库进行适配，且不设语言与发表时间限制，最终检索时间为2024年12月30日。研究还通过纳入文献参考文献追溯补充潜在研究。
纳入标准包括：描述CLP患者术前正畸治疗的研究；研究设计为病例报告、病例系列、随机对照试验、非随机对照试验、队列研究及病例对照研究。排除标准包括社论、学术图书、观点文章、综述，以及未评估术前正畸治疗或纳入综合征、其他颅颌面畸形、代谢及内分泌疾病患者的研究。主要结局为识别所有用于CLP治疗的术前正畸方法；次要结局包括牙槽对位、鼻对称性、鼻小柱投影及牙槽裂和唇裂闭合情况。
研究筛选前进行了校准练习，由两名评审者独立评估随机样本文献，以统一纳排标准理解。全部记录导入Rayyan软件进行管理，并采用题目/摘要筛选和全文评估两阶段独立筛选；分歧通过讨论解决，必要时由第三位评审者裁定。数据提取同样由两名研究者独立完成，内容包括研究设计、装置类型、作者、发表年份、期刊、正畸方案、样本特征、起始年龄、装置设计和治疗结局等。由于本研究旨在进行知识图谱式梳理，而非评价偏倚风险，因此未对纳入研究开展正式质量评价。
Results
Study Selection
数据库初检共获得1709篇文献，去除730篇重复后，对980篇文献进行题目和摘要筛选，其中755篇因不符合标准被排除。随后对225篇可能相关文献进行全文评估，最终纳入207项研究。整体筛选过程体现出该主题相关文献数量较多，但符合严格术前正畸主题要求的研究比例有限。
Characteristics of the Included Studies
研究从装置类型、研究设计、主要发表期刊及年度发表量等方面对纳入文献进行定量描述。装置类型方面，NAM报道最频繁，其次为Hotz板与Latham装置；此外还包括DynaCleft
?、D-NAM、CAD-NAM和A-NAM等衍生或改良形式。时间趋势分析显示，2000年后相关发表量显著增加，其中NAM呈明显主导地位。
研究设计方面，共包括病例报告56项、病例对照研究17项、横断面研究3项、病例系列58项、随机对照试验10项、非随机对照试验2项及队列研究61项。总体而言，病例报告和病例系列等低等级证据占较大比例，随机对照试验数量有限。按年代分析，2010年代发表数量最多，其次为2020年代，说明该领域近十余年关注度明显提高，但增加的主要仍是观察性研究。期刊分布显示，《The Cleft Palate–Craniofacial Journal》发表数量最多，提示该主题具有较强专科属性。
对三种最常见装置的证据结构分析显示，NAM不仅研究数量最多，且研究设计类型最为丰富；相比之下，Latham装置和Hotz板的研究数量较少，设计类型也更为有限。这种分布差异提示，目前文献中的“优势技术”更多体现为发表密度和使用广度，而不一定等同于更高质量证据支持。
Nasoalveolar Molding
NAM共见于184篇纳入文献，是研究最充分的术前正畸方法。其核心结构为被动腭板，用于上颌牙弓对位和生长引导，并可附加鼻支架以主动调控鼻软骨形态。多数研究中，被动丙烯酸树脂腭板基础设计与Grayson方案相似，但主动鼻塑形部分变异较大。鼻支架通常通过位于裂侧、腭板最前部的固位钮连接，以改善鼻对称性、延长鼻小柱并促进鼻部投影。双侧唇裂腭裂病例中，部分作者建议使用两个鼻支架。
NAM存在多种改良形式。双侧裂隙中特别提到MPNAM，即带牵引螺钉的改良NAM，可用于前颌骨后退与居中；A-NAM则整合三维扩弓螺钉，实现前颌骨可控回缩及塌陷节段同步扩展。随着数字化发展，CAD-NAM采用计算机辅助设计与制造（CAD–CAM）技术制作；D-NAM与iDNAM则进一步将模型数字化，并通过软件完成分段和虚拟设计，再以3D打印生物相容性树脂制作不同治疗阶段装置。D-NAM一般使用3个连续阶段的板，iDNAM则使用2个阶段的板，第二阶段附加鼻支架以实施主动鼻塑形。
NAM最常见并发症包括口腔黏膜、牙龈和鼻黏膜刺激，可能与主动部件施加的力量有关；此外还可出现真菌感染，通常与卫生不良或持续佩戴相关。为减少并发症，文献建议进行每周或每两周一次的随访，以检查黏膜、调整力量、选择性磨改装置并添加树脂以引导期望生长。文中强调，NAM应尽量在出生后3个月内启动，因为此阶段受母体雌激素影响，组织可塑性较高，更有利于治疗发挥作用。
Latham Appliance
关于Latham装置，仅纳入4项研究，包括1项病例对照研究、2项病例报告及1项队列研究。该装置为固定式口内有源装置，主要用于唇裂腭裂新生儿，尤其适用于伴前颌骨前突的双侧裂病例，通常在一期唇修复术前应用。其结构由支持于上颌节段的丙烯酸树脂垫及横向扩弓螺钉构成，可控制骨性节段移动；前颌骨则通过连接于预先固定在其后方骨组织金属针上的橡皮圈向后牵引。
研究表明，Latham装置在前颌骨复位及早期面容改善方面具有一定效果，即使在较严重病例中亦可发挥作用。然而，由于其对上颌节段施加主动机械力，虽然有利于裂隙闭合，却可能因组织张力增加而干扰上颌生长，因此临床适应证需谨慎把握。该装置因其有源特性，需要严格随访，最好每周评估一次；扩弓螺钉通常由照护者每日在门诊指导下激活，若出现刺激、溃疡或前颌骨过度回缩，应及时减小作用力。
Hotz Plate
Hotz板共纳入13项研究，包括6项病例系列、4项队列研究、2项非随机对照研究和1项病例对照研究。该装置通常于出生后最初数日至数周内应用，由硬质丙烯酸树脂构成，某些改良方案中可加入软质树脂区域以提高舒适性和口内适配性。其通过完全覆盖腭部，阻止舌体嵌入裂隙间，从而促进裂隙节段自然靠拢。Hotz板属于被动作用机制，主要依赖对上颌结构生理性生长的限制与引导。
文中回顾指出，Hotz和Gnoinski于1976年已表明该板可减小牙槽裂和腭裂宽度、促进前颌骨复位、在首次矫治手术前维持上颌横向生长，并改善新生儿喂养。临床上通常每周复诊一次，以评估装置适配情况和软组织损伤，并观察舌位是否被有效阻挡以及吸吮吞咽功能是否改善。每4至6周需对树脂结构进行选择性磨改与压力区缓解，以促进上颌节段排列和骨生长引导。该板一般要求每日24 h持续佩戴，仅在每次喂养后取下清洁。与NAM相比，Hotz板结构更简单，不包含鼻支架，也不对软组织或鼻软骨施加牵引力，因此侵入性更低、技术门槛更低，但对鼻不对称的纠正能力有限。
Comparative Analysis of Presurgical Orthopedic Protocols and Clinical Variability
比较分析显示，NAM、Latham装置和Hotz板在治疗理念、启动时机、激活方式、复诊频率和目标结局上均存在显著差异。NAM通常被描述为牙槽塑形与主动鼻软骨调控相结合的方法，多在出生后数周内开始，并需频繁调整；Hotz板则主要作为被动装置，通过引导自然上颌生长发挥作用，修改次数较少，且对鼻部矫正强调有限；Latham装置则通过扩弓系统施加半主动机械力，整体更具侵入性。
各研究报告的结局指标也高度异质。NAM研究更常同时报告鼻部和牙槽改善；Hotz板研究多关注上颌生长引导；Latham装置研究主要强调前颌骨复位和牙弓对位。由于结局定义和测量方法不统一，装置之间难以直接比较。临床指征和决策标准同样不一致，包括治疗起始时间、是否加用鼻支架、装置选择依据及复诊频率等。鼻支架的引入时机可为首次戴入即开始，也可在牙槽裂宽缩小至约5 mm后再加入。整体来看，不同装置间差异不仅源于机械特性不同，也反映了不同中心临床经验、患者选择标准及制度流程的不一致，这凸显了标准化的迫切需求。
Discussion
讨论部分指出，本范围综述证实CLP术前正畸治疗路径多样，涉及NAM及其变式、Latham装置、Hotz板、DynaCleft
?及各中心经验性方案。此种方法学多样性本身即说明目前尚无普遍接受的统一方案。作者认为，NAM之所以在临床和文献中占主导地位，既与其兼具美学和功能改善潜力有关，也与其长期被广泛采用有关。
文献普遍认同尽早开始治疗的重要性，最佳时机为出生后最初数周；若无法实现，则建议不晚于3个月，以利用母体雌激素及透明质酸增加所带来的鼻部组织高可塑性。关于鼻支架的加用，多数研究建议在牙槽裂宽减至≤5 mm后实施，但也有研究主张在出生后最初数日即与NAM同步启动。早期启动可能改善裂侧鼻孔宽度，但若牙槽段尚未靠拢便过早进行鼻塑形，也可能造成鼻孔扩大，因此方案需依据初始畸形形态个体化制定。
NAM的主要获益在于术前缩小牙槽裂宽，从而降低唇修复时组织张力及可见瘢痕形成风险。除此之外，文献还报告其可延长鼻小柱、改善鼻对称性和鼻投影、促使前颌骨后退和旋转、改善上颌牙弓排列，在双侧CLP中还可促进前颌骨居中。若与未接受任何术前干预的对照相比，NAM在上颌牙弓排列、牙槽及唇裂宽度缩小、前颌骨旋转、面中线纠正、鼻对称性提升、瘢痕减轻及后续手术需求减少等方面往往显示较优结果。
与其他装置相比，NAM较Hotz板在上颌对位、鼻软骨塑形、鼻小柱投影及塌陷鼻孔矫正方面更具优势；Latham装置虽在牙弓排列和前颌骨回缩、居中方面可取得一定成效，但其需要麻醉放置、侵入性较高，且可能对上颌生长造成不良影响，甚至增加未来正颌外科需求。因此，当前临床差异很大程度上仍由中心经验和医师偏好驱动，而非基于高等级证据形成的统一指南。
作者同时强调NAM的局限性。其疗效高度依赖家长依从性，包括频繁复诊和严格日常护理；且治疗需要经验丰富的专业团队，否则若施力过大或不对称，可能造成鼻部畸形加重、鼻小柱偏斜、前颌骨过度回缩及上颌生长受损。不同装置施力方式不同：Hotz板主要通过引导自然生长、机械应力较小；NAM结合被动牙槽塑形与可控主动鼻塑形；Latham装置则通过扩弓螺钉和橡皮圈持续施加更强主动机械力。现有文献未建立“最佳作用力”的量化阈值，但通常认为理想施力应保证组织渐进适应，避免缺血、溃疡及过度移位，因此密切监测与渐进调整至关重要。
本领域文献仍以病例报告和病例系列为主，这可能与新生儿人群中开展随机对照试验在伦理和实施层面均较困难有关。虽然2000年后发表量明显增加，但多中心、大样本、方法学稳健的研究依然不足。由于CLP相对低患病率，单中心样本积累有限，而不同中心在临床流程、资源配置、多学科组织及技术培训方面差异较大，也增加了标准化和多中心合作的难度。研究局限主要包括纳入研究异质性大、证据等级偏低、缺乏多中心随机研究，以及多数研究无对照组，因而难以将装置效应与自然生长明确区分。尽管如此，本文仍为当前术前正畸实践提供了较系统的图谱，并提示未来应通过多中心、标准化、前瞻性研究加强证据基础。
Conclusions
本范围综述表明，当前CLP术前正畸实践中，早期干预与形态学改善之间呈现较一致趋势，但现有证据主要来自低等级观察性研究，难以支持稳健的疗效比较与确定性结论。NAM在文献中的主导地位更可能体现研究活跃度和临床采纳度，而非已被明确证实的优越性。整体来看，术前正畸方案在适应证、操作流程和结局报告方面均存在明显异质性，未来亟需建立标准化路径并开展更高质量的前瞻性研究。
