保留性鼻整形术中背侧保留技术对内部鼻瓣的影响

《Plastic and Reconstructive Surgery Global Open》：Impact of Dorsal Preservation Rhinoplasty on the Internal Nasal Valve

　　

背景：内部鼻瓣（internal nasal valve, INV）是气道最狭窄的部位，也是鼻腔阻力的主要调节结构。背侧保留性鼻整形术（dorsal preservation rhinoplasty, DPR）包括推下法（push-down, PD）、放下法（let-down, LD）和保留屋顶法（spare roof, SR）等技术，其保留了鼻背结构，但对INV角度的影响尚不清楚。该研究系统评估了DPR术后INV角度的变化。方法：研究人员检索PubMed和Google Scholar数据库（截至2025年4月），收集报告DPR术前和术后INV角度的研究。数据按照PRISMA指南在RevMan 5.4软件中进行汇总分析。主要结局指标为INV角度的变化。结果：9项研究符合纳入标准；4项临床研究（N = 118）被纳入汇总分析。Meta分析显示术后INV角度显著增加（标准化均数差[standardized mean difference, SMD] = 0.52；95%置信区间[confidence interval, CI]：0.02–1.02；P = 0.04；I² = 63%）。剔除1项异常值后，异质性降至0%，且仍保持显著性（SMD = 0.43；95% CI：0.16–0.69；P = 0.002）。尸体研究分析（N = 46）显示SR法INV增宽最为显著（SMD = 1.42；P = 0.02）；PD法呈非显著性降低（SMD = ?1.65；P = 0.15），LD法呈非显著性正趋势（SMD = 0.86）。基于技术的亚组间差异具有显著性（P = 0.02）。结论：SR和LD技术可提供适度但有意义的INV角度改善，支持DPR作为传统鼻背驼峰切除术的功能性替代方案。PD法对于维持瓣膜通畅性似乎可靠性较低。尚需更大规模、长期随访的研究，结合标准化功能测量指标，以优化技术选择。

鼻整形外科领域长期面临美学改善与功能保护之间的平衡挑战。内部鼻瓣（internal nasal valve, INV）作为鼻腔气道最狭窄的分段，自上世纪二十年代由Mink首次描述以来，即被认为是鼻腔气流阻力的关键调控结构。该结构位于鼻孔后1.3–1.5 cm处，由下鼻甲、鼻中隔、上外侧鼻翼软骨及鼻腔底壁共同围成，在高加索人群中其角度通常为10–15度，且在不同种族间存在变异。传统鼻背驼峰切除术（dorsal hump reduction, DHR）虽能有效改善鼻部外形，但常需中断中隔支撑结构，增加术后鼻瓣塌陷及气道梗阻的风险。

保留性鼻整形术（preservation rhinoplasty, PR）的历史可追溯至1914年Lothrop提出的"表面保留技术"，后经Cottle系统化发展为推下法（push-down, PD），并被誉为PR之父。然而由于操作精度不足及效果不可预测，PR在二十世纪六十年代逐渐被结构化鼻整形术所取代。近年来，随着解剖学认识的深入及器械技术的进步，背侧保留性鼻整形术（dorsal preservation rhinoplasty, DPR）重新受到关注。Ferreira和Toriumi将DPR分为基础技术（foundation techniques, FTs/type I）和表面技术（surface techniques, STs/type II）两大类：前者依赖截骨术将鼻锥体整体下移，后者则在保留软骨完整性的前提下对鼻背进行表层塑形调制。

值得关注的是，不同DPR技术对INV的影响存在显著差异。在FTs中，鼻背整体下移；尸体CT分析显示LD可扩大INV，而PD可能因鼻锥体嵌入梨状孔而导致INV变窄。相反，STs由于维持了软骨性中鼻拱结构，能够更好地保持INV稳定，降低术后塌陷风险。尽管锥形束CT（cone-beam computed tomography, CBCT）研究已证实保留技术术后INV增宽及功能改善，但关于最小横截面积（minimum cross-sectional area, MCA）、鼻腔阻力及容积等客观参数的数据仍不一致。因此，系统评估DPR对INV角度的影响具有重要的临床意义。

发表于《Plastic and Reconstructive Surgery Global Open》的这项研究采用系统综述与Meta分析方法，旨在通过CT及CBCT定量评估DPR对INV角度的影响，并次要分析鼻腔阻力及容积变化。

研究纳入了来自PubMed/MEDLINE和Google Scholar数据库的文献，检索时间截至2025年4月，遵循Cochrane方法论及PRISMA指南，并在PROSPERO注册（CRD420251035398）。两名研究者独立筛选文献并提取数据，使用RevMan 5.4进行随机效应模型的Meta分析，通过Q统计量和I²指数评估异质性，采用Cochrane偏倚风险工具2（RoB 2）、非随机研究的方法学指数（MINORS）和尸体研究质量评价（QUACS）进行偏倚风险评估。

在研究技术层面，该研究运用的核心技术方法主要包括：基于PubMed/MEDLINE和Google Scholar的系统文献检索与筛选；Rayyan平台的协作文献筛选与数据提取；RevMan 5.4软件的随机效应Meta分析，包括标准化均数差（SMD）和95%置信区间计算，以及森林图绘制；亚组分析与敏感性分析用于探讨异质性来源；QUACS、MINORS和RoB 2三种工具的偏倚风险评估；以及尸体研究和临床研究的分别汇总与对比分析。

研究结果部分可归纳为以下几个主要方面。

文献检索与纳入特征：初始检索获得234条记录，经去重及筛选后最终纳入9项研究，其中7项符合Meta分析条件。研究设计涵盖2项随机对照试验、3项尸体研究、3项队列研究和1项预试验。样本来源于瑞士、土耳其、埃及、荷兰、葡萄牙和美国，共324例患者，其中217例（67.0%）行保留性鼻整形术，临床患者年龄18–51岁，平均随访10.1个月。

临床研究Meta分析（PD/LD技术）：纳入4项临床研究（N = 118）。Meta分析显示DPR术后INV角度显著增加（SMD = 0.52；95% CI：0.02–1.02；P = 0.04），但存在中度至高度异质性（I² = 63%），主要由Stergiou等2020年的异常值研究驱动（尽管样本量仅5例，但效应量极大[SMD = 3.60]）。敏感性分析剔除该异常值后，异质性降至0%，得到更为保守稳健的效应估计（SMD = 0.43；95% CI：0.16–0.69；P = 0.002）。

尸体研究技术特异性Meta分析：纳入3项研究共46具标本。PD技术（3具标本）：术后INV角度降低（11.36 ± 1.2度降至9.31 ± 0.58度），但无统计学显著性（SMD = ?1.65；95% CI：?3.91至0.61；P = 0.15）。低条带LD技术（13具标本）：汇总结果显示INV角度增加趋势（SMD = 0.86；95% CI：?0.24至1.95；P = 0.13），但未达统计学显著性；其中van Zijl等报告从10.0 ± 3.0度增至14.3 ± 3.5度。SR技术（7具标本）：INV角度显著增加，从31.6 ± 6.8度升至44.0 ± 9.4度（SMD = 1.42；95% CI：0.20–2.63；P = 0.02）。汇总三种技术的标准化均数差为0.59（95% CI：?0.50至1.68；P = 0.29），亚组分析显示技术间差异具有显著性（P = 0.02）。

鼻腔气流客观指标：两项研究报告了客观鼻腔气流结局。Alan等采用主动前鼻测压法比较DPR与DHR，结果显示DPR组术后12个月总鼻腔容积显著增加（P = 0.031），但总鼻腔阻力无变化，且两组间测压指标无显著差异。Alsakka等采用声学鼻测量法发现DPR术后鼻腔横截面积和容积呈非显著性增加趋势，提示鼻腔通畅性改善趋势。两项研究均未评估INV角度变化。

偏倚风险评估：2项随机对照试验（Alsakka等2024年、Alan等2023年）经RoB 2评估为总体低偏倚风险；4项队列/预试验研究（Stergiou等2020年、Emre等2024年、Stergiou等2021年和2022年）经MINORS评估为中等至高方法学质量，但部分研究缺乏前瞻性样本量计算和长期随访；3项尸体研究（van Zijl等2025年、Dias等2021年、Abdelwahab等2020年）经QUACS评估解剖学方法学可接受，但受限于标本非活体状态及缺乏功能验证的外部效度。

讨论部分首先阐述了INV变化的力学基础：不同DPR方法对INV产生不同的机械效应。在FTs（PD和LD）中，骨软骨性鼻背整体下降，LD通过可控性冲击和鼻中隔条带切除倾向于增宽INV，而PD可能因鼻背复合体深嵌入梨状孔而 paradoxically （矛盾地）使瓣膜变窄。相比之下，STs保留软骨性中鼻拱，避免上外侧鼻翼软骨与鼻中隔的完全分离，从而维持更稳定的INV几何形态，降低术后塌陷风险。这些理论区分与尸体研究和影像学研究结果一致，即LD和SR方法可使瓣膜增宽，而PD在某些情况下可导致狭窄。

关于基础技术与表面技术的比较，Ferreira和Toriumi提出的分类具有重要意义。FTs如PD和LD通过截骨术和可变鼻中隔条带切除实现鼻背降低，改变整个骨软骨性鼻背的位置，根据下降程度直接影响INV。该综述显示LD通常增加INV角度，而PD可能降低或使其保持不变。STs包括SR技术则更 superficially（表层地）调制鼻背，保留软骨性中鼻拱且常保留骨性帽，最小化INV干扰，可能提供更优的功能结局。Dias等证实SR技术在所有纳入研究中产生最大的角度增加（+12.46度），Santos等也证实了该方法的功能和美学获益，提示STs在保留瓣膜完整性方面可能具有相对FTs的独特优势。

尸体研究与临床研究的证据相互印证。van Zijl等证实低条带LD技术显著增加INV角度；Stergiou等同样报告了该方法的funcional gains（功能增益）。Dias等记录了SR技术的最大改善幅度（+12.46度）。相反，Abdelwahab等观察到PD术后INV角度降低，引发了对气道妥协的担忧。临床研究方面，CBCT分析一致显示DPR术后INV增宽；Emre等通过声学鼻测量法报告功能改善；Alan等观察到鼻腔容积增加而无阻力变化；Kim等发现患者报告结局在DPR后显著改善。这些客观与主观结局的 converging（趋同）证据支持了DPR的功能价值。

Meta分析结果方面，4项临床研究（118例）的汇总分析显示DPR术后INV角度显著增加（SMD = 0.52；P = 0.04），经敏感性分析调整后得到更保守稳健的估计（SMD = 0.43；P = 0.002；I² = 0%）。亚组分析确认技术特异性差异显著（P = 0.02）：SR提供最大功能获益，LD提供中度改善，PD显示不一致或负面效应。

与传统DHR的比较视角显示，DHR常破坏中鼻拱支撑结构，易导致术后梗阻，而DPR似乎保留或增强瓣膜功能。Foppiani等报告DPR带来鼻腔容积显著增益而DHR无类似获益。解剖学（INV增宽）、生理学（声学鼻测量、鼻测压）和主观结局（患者满意度、呼吸功能）之间的一致性增强了DPR的临床相关性，凸显了其双重功能-美学角色。

研究局限性包括：客观功能结局报告不足，仅少数研究使用声学鼻测量或鼻测压法；验证性患者报告结局测量（patient-reported outcome measures, PROMs）应用不一致；大多数研究样本量小且随访期短，无法确定长期功能获益；成像模态（CT与CBCT）变异引入异质性。未来研究应聚焦于设计完善的随机对照试验，直接比较PD、LD和SR技术，标准化使用CBCT和验证性功能结局工具，延长随访期并探索患者特异性预测因素。

研究结论总结如下：该系统综述和Meta分析表明，DPR技术对INV产生差异性影响。LD等FTs通常增宽瓣膜，而PD可能使其变窄；SR等STs似乎最大程度地实现功能保留。汇总证据显示INV角度有适度但具有临床意义的改善，且这些发现得到患者报告功能增益的支持。解剖学、生理学和主观证据的汇聚支持DPR作为传统缩减性鼻整形术的功能性替代方案。技术特异性选择——尤其是FTs与STs之间——仍然至关重要，需要高质量比较研究以优化外科决策。