《Scientific Reports》：Anatomical characterization and visualization of the left dominant inferior mesenteric ganglionated plexus for nerve sparing colorectal surgery
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为解决腹腔镜下保留自主神经的结直肠手术中肠系膜下神经丛（IMP）及其内神经节（IMG）因体积小、位置隐蔽、难以识别而被忽视，进而影响术后肠、泌尿及性功能的问题，研究人员对17具人体标本进行了解剖学与可视化研究。他们系统表征了左优势肠系膜下神经节丛的解剖特征，并发现IMG的位置、大小与IMA的分支模式显著相关。该研究为术前通过IMA分支模式预测IMG特性，从而指导精准的神经保留手术提供了重要的解剖学证据。
在腹腔镜结直肠癌手术中，外科医生们面临着一个棘手的“隐形对手”：环绕在肠系膜下动脉周围的自主神经丛。这些纤细的神经网络，被称为肠系膜下神经丛，是调控下半结肠、直肠乃至膀胱和生殖器官功能的关键“电路”。然而，日本现行的结直肠外科指南，却将肠系膜下神经丛的保留排除在“完全保留所有自主神经”的范畴之外。这背后是一个现实的临床困境：组成这个神经丛的核心“中继站”——肠系膜下神经节，体积微小、形态不显，在常规的前方或右斜腹腔镜视角下几乎“隐身”，导致其在手术中极易被无意中损伤或忽视。随之而来的，是患者术后可能出现的排便、排尿及性功能障碍，严重影响生活质量。尽管有研究表明，在直肠癌手术中，相较于高位结扎肠系膜下动脉，低位结扎能带来更好的术后功能预后，但关于如何精准地识别并保护这些脆弱的神经结构，尤其是其中的神经节，解剖学知识却长期模糊不清。教科书中的描述简略且插图往往失真，许多图谱不恰当地将肠系膜下神经节描绘为主动脉前模糊网状结构中的一个未成对的单一神经节，其真实的存在、数量、位置和特征一直存在争议。这种知识的匮乏，直接阻碍了功能保留性手术技术的精进。为此，一组研究人员决心拨开迷雾，对这位“隐形对手”进行一次彻底的“身份普查”与“定位绘图”，旨在为精准的神经保留手术奠定坚实的解剖学基础。
研究人员采用了几个关键技术方法来揭示这个隐蔽的神经世界。首先，他们对17具福尔马林固定的人体捐献遗体（年龄72-103岁）进行了精细的解剖学研究，利用手术显微镜和头戴式放大镜，对从腹腔神经丛到腹下神经的腹部自主神经及其周围动脉分支进行了宏观剥离。其次，他们通过一种结合透光观察（识别不透明、致密区域）和马松三色染色进行组织学确认的方法，来精准鉴别散布在神经纤维中的肠系膜下神经节候选结构。接着，研究团队系统地测量了肠系膜下动脉的长度、分支模式，以及肠系膜下神经节的尺寸并计算其近似体积，以分析二者之间的关联。最后，为了更直观地展示肠系膜下神经节在手术视野中的隐蔽性，他们利用工业CT扫描对典型标本进行成像，并通过专业软件手动分割，构建了包含自主神经丛、神经节和动脉系统的三维可视化模型。
研究结果
参与构成肠系膜下神经丛的主动脉前神经丛：研究澄清了主动脉前的肠系膜间神经丛并非一个扁平的复杂网状结构，而是连接两条粗大主干（肠系膜间干）的纤细丛。肠系膜间干沿主动脉下行，沿途接收腰内脏神经，其最尾侧的神经节（腰内脏神经节）位于肠系膜下动脉头侧，并向肠系膜下神经丛发出众多分支。宏观识别为神经节的结构，经组织学证实为大型神经节细胞簇。
肠系膜下神经丛及其内含神经节的走行：源自左右肠系膜间干的细小降支汇聚于肠系膜下动脉，在其周围形成复杂的肠系膜下神经丛。研究发现，右侧主动脉前神经丛分支主要贡献于降结肠和乙状结肠系膜的前丛，而左侧分支则贡献于后丛，确认了肠系膜下神经丛向左偏移的现象。
关于肠系膜下神经节相对于肠系膜下动脉的位置关系，研究发现右侧肠系膜下神经节（位于肠系膜下动脉右侧或右前侧）出现频率较低（5/17例），数量少（0-1个），体积也较小。而左侧肠系膜下神经节则100%出现，它们沿肠系膜下动脉左侧或左后侧形成，数量为1-4个，平均体积显著大于右侧，且在个体间的位置和数量变异很大。
肠系膜下动脉分支模式及其与左侧肠系膜下神经节的关系：研究根据肠系膜下动脉三大分支（左结肠动脉、第一乙状结肠动脉、直肠上动脉）的发出模式，将其分为三型：A型（左结肠动脉单独先发出）、B型（三支同时发出）、C型（左结肠动脉与乙状结肠动脉共干）。分析发现，肠系膜下神经节的排列和大小与肠系膜下动脉的分支模式和主干长度密切相关。在典型的A型（肠系膜下动脉短）中，通常只有一个或两个肠系膜下神经节，且第一个神经节体积极大。而在B型和C型（肠系膜下动脉较长）中，肠系膜下神经节体积较小，且呈多个连续簇状出现，其中最后一个神经节（位于动脉分叉处）往往相对较大。
三维CT可视化模型进一步证实，位于肠系膜下动脉左侧或左后侧的肠系膜下神经节，在标准的手术或腹腔镜右前斜位及前位视角下难以识别，仅在非标准的左前斜位视角下可见。
研究结论与讨论
本研究通过详实的解剖学与可视化分析，首次系统阐明并提出了“左优势肠系膜下神经节丛”的概念。研究结论指出，人类的肠系膜下神经节虽然相较于实验哺乳动物发育欠佳，但持续存在，且主要（100%的案例）以神经节簇的形式出现在肠系膜下动脉的左侧或左后侧，构成了这个神经节丛。其位置、数量和大小并非随机，而是与肠系膜下动脉的分支模式及主干长度存在显著相关性：当肠系膜下动脉短时（如典型A型），易形成单个大体积神经节；当动脉较长时（如B、C型），则倾向于形成多个连续的小神经节簇，且在动脉分叉处的最后一个神经节通常较大。
这一发现具有重要的外科学意义。它意味着外科医生在术前可以通过CT血管成像等工具评估患者肠系膜下动脉的分支模式，从而预测其肠系膜下神经节的可能大小和分布范围，为术中有的放矢地进行神经保护提供了“预测地图”。鉴于肠系膜下神经节在标准腹腔镜视角下的隐蔽性，这种术前预测显得尤为宝贵。研究也解释了为何在临床实践中肠系膜下神经节常被忽视——它们恰恰位于手术视野的盲区。
在讨论中，作者将这一解剖特征与消化道发育过程中的位置变化联系起来，推测肠系膜下神经丛的分层走行（右侧贡献前丛，左侧贡献后丛）和神经节的左优势现象，可能与结肠在发育过程中的旋转有关，类似于迷走神经在食管胃结合部形成前后干的现象。此外，通过与实验动物的比较解剖学分析，作者推测人类肠系膜下神经节结构的复杂化和左优势特性，是伴随消化道及血管系统复杂化而发生的进化适应性变化。
对于神经保留结直肠手术的启示，本研究强调，肠系膜下神经节丛（而非单纯的神经丛）的保留对于维持术后泌尿、生殖及肠道功能至关重要。特别是在进行D3淋巴结清扫时，肿大的第253组淋巴结与肠系膜下神经节在形态上难以区分。本研究提供的解剖学规律（如神经节好发于动脉分叉处）可辅助术中鉴别。作者建议，在识别困难时，应积极术中应用吲哚菁绿荧光（淋巴管标记）、碳纳米颗粒染色（淋巴结标记）或亚甲蓝染色（神经标记）等辅助技术。最终，这些发现挑战了当前指南中将肠系膜下神经丛排除在完全自主神经保留范围之外的做法，为未来修订手术指南、推动更精准的功能保留性手术提供了坚实的解剖学可视化证据。该研究已发表在《Scientific Reports》期刊上。
