《Nursing Open》：Implementing Pain Management Approaches Among Patients With Dementia in an Acute Hospital Setting: A Scoping Review
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这篇范围综述全面审视了急症医院环境中痴呆症患者的疼痛管理策略。基于JBI框架和PRISMA-ScR指南，研究者系统检索了2005-2023年的相关文献。综述发现，虽然存在如PAINAD等经过验证的疼痛评估工具，但仅靠工具不足以确保疼痛缓解。研究强调，实现有效的疼痛管理需要从单纯的工具评估转向整体、以人为中心的方法，并将评估与明确的临床行动联系起来，同时需要组织层面对护理人员的系统性支持。
引言
痴呆症是一种由多种疾病引起的综合征，会随着时间推移破坏神经细胞并损害大脑，通常导致认知功能恶化，其程度超出正常生物衰老的预期后果。它被视为全球性的健康优先事项。然而，尽管有大量关于痴呆症的研究，但目前既无治愈方法也无有效的预防策略。因此，优质的护理已成为管理痴呆症的重要组成部分。痴呆症的风险随着年龄增长而显著上升，估计85岁及以上的人群中有25%–30%会出现某种程度的认知能力下降。预计全球痴呆症患者人数将从2019年的5740万激增至2050年的1.528亿。
由于疼痛的主观性，很难准确、客观地对其进行测量。多项研究表明，痴呆症患者经常遭受某种程度的疼痛，并且越来越多的证据显示，与匹配的对照组相比，痴呆症患者的疼痛未得到充分治疗。疼痛症状可能被误解为痴呆症的行为症状，导致该人群的疼痛管理不佳。诊断疼痛的金标准是患者的自我报告。然而，痴呆症患者可能难以自我报告疼痛。因此，需要医疗团队成员设计额外的措施，例如使用行为疼痛评估工具或让家庭成员参与评估疼痛。
尽管存在超过35种疼痛评估工具，但Peisah等人指出了几个局限性。这些包括其复杂性和需要密集观察、对疼痛缺乏特异性、依赖不常见的锚定点（如躁动或攻击性）、由于疼痛表达的差异性而难以检测某些人的疼痛，以及缺乏关于何时给予镇痛药的明确指南。此外，单独的疼痛评估工具可能不足以改变疼痛管理实践。除了疼痛评估工具，世界卫生组织（WHO）的疼痛阶梯可作为决策支持工具，帮助识别和管理痴呆症患者的疼痛。然而，必须注意的是，它们在实践中并未常规使用，也未在决策理论框架内实施。因此，对痴呆症患者的疼痛评估具有挑战性且复杂。需要开发并实施一种有潜力有效管理痴呆症患者疼痛的方法。痴呆症患者未经治疗的疼痛对生活质量有严重影响。疼痛与抑郁、谵妄、睡眠障碍、认知能力下降、抗拒行为以及神经精神症状的出现、发生或加剧有关。尽管管理痴呆症患者的疼痛具有挑战性，但目前正在持续合作努力，为痴呆症患者开发疼痛管理方法。
痴呆症患者经常经历急性和慢性疼痛，然而在急症护理环境中管理这些疼痛仍然是一个重大挑战。沟通困难、认知障碍以及医院环境快节奏的特性，常常导致急症护理环境中所有形式的疼痛未被充分识别和治疗。此外，急症医院环境中痴呆症患者次优的疼痛管理实践，受到卫生人员工作环境、他们共同的思维和工作方式以及证据来源使用方式的影响。一种能同时满足即时和长期疼痛需求的整体方法是必要的，但很少能为此人群持续实施。因此，改进急症护理中的疼痛管理策略对于确保痴呆症患者的尊严、舒适和更好的临床结果至关重要。Harkin等人指出，如果要改善疼痛管理，需要将整体的、以人为中心的方法纳入与痴呆症患者的每一次互动中。与关键利益相关者合作，开发了一种创新工具（DOTS），以帮助多学科团队在评估痴呆症患者疼痛时将患者视为一个整体。对急症护理中整体疼痛管理方法的探索促使了对三个数据库（CINAHL、PubMed和ETHOS）的初步检索，但未发现关于上述主题的范围综述。因此，本综述旨在确定在急症医院环境中实施了哪些疼痛管理方法，并评估它们在评估和管理痴呆症患者疼痛方面的有效程度。
方法
本综述采用了乔安娜·布里格斯研究所（JBI）提出的框架。系统综述和荟萃分析扩展范围综述的首选报告项目（PRISMA-ScR）用于指导范围综述的报告。作者事先制定了方案，明确了研究的人群、概念和背景（PCC）、数据来源、检索策略、纳入/排除标准，以及筛选文章、提取和分析数据的程序。该方案随后在开放科学框架（OSF）注册。
本综述关注的人群是急症医院环境中的痴呆症患者以及为其提供照护的医护人员。研究的主要概念是疼痛管理方法。在本综述中，“疼痛”一词泛指痴呆症患者的急性和慢性疼痛，认识到由骨关节炎等疾病引起的慢性疼痛仍然非常普遍，并影响急症护理环境中的疼痛表现。虽然综述考虑了所有类型的疼痛，但主要关注急症护理，因为证据表明该领域的疼痛管理通常不足。考虑了2005年至2023年间进行的已发表和未发表的研究。无法获取全文的文章或文件被排除。综述还确定了疼痛管理方法的结果。研究的背景是急症医院环境，患者在此接受积极但短期的治疗。本研究包括的急症医院环境包括外科和内科病房、重症监护室、急诊科、老年科和骨科病房。护理院、养老院和寄宿家庭被排除在研究之外。
研究问题是：在急症医院环境中，已实施哪些疼痛管理方法，以及存在哪些关于这些方法对管理痴呆症患者疼痛有效性的证据？该研究问题是使用PCC框架开发的。本研究的纳入和排除标准严格基于PCC框架和综述问题/目标。作者仔细审查研究，确保在纳入综述前满足所有既定标准。由于缺乏翻译能力，在标题和摘要筛选阶段，作者仅考虑了以英文发表的研究。
综述考虑了定量、定性和混合方法设计的原始研究。包括随机对照试验、非随机对照试验、前后研究和中断时间序列研究在内的实验性和准实验性研究设计。此外，分析性观察研究和描述性观察性研究设计也被考虑纳入。基于现象学、扎根理论、民族志、定性描述、行动研究和女性主义研究等方法的定性研究也被包括在内。符合纳入标准的系统综述也根据研究问题进行筛选。政府文件、博士论文、社论和报告（如质量改进研究）也可能与本范围综述相关。
本范围综述的数据库检索在2023年3月20日至7月5日期间进行。然而，在所有数据库中设置了为期1年的提醒，以通知研究团队有关综述主题的新出版物。值得注意的是，截至2024年7月5日，未发现关于该综述主题的新出版物。在学科专家图书馆员的协助下制定并执行了检索策略，旨在查找已发表和未发表的研究。逐步检索了以下数据库：MEDLINE (Ovid)、EMBASE、护理和联合健康文献累积索引（CINAHL）以及ProQuest健康与医学文集。PCC框架作为修改检索策略的指南。确定了关键术语和短语，并优化了每个数据库的检索词。
第一作者还手工检索了纳入研究的参考文献列表，以确定其他相关研究。检索了相关的灰色文献来源（WHO数据库、Grey Literature Report、OpenGrey和Web of Science会议录），以确保为本研究捕获所有相关信息。检索策略包括所有传播语言。记录了非英文撰写的论文和其他文件，以了解整体可用文献的概况。但由于缺乏翻译能力，这些论文未进行全文综述。在标题和摘要筛选阶段，共排除了11篇非英文论文。
研究团队决定仅考虑2005年之后进行的研究，源于尽管实施科学的活动始于20世纪90年代，但它在2005年变得更加突出和明确。此外，考虑到过去20年来医疗保健、药理学和记录保存方面的巨大变化，假设2005年之前发表的论文对当今的医疗服务适用性较低。
检索策略的制定和执行步骤如下：1. 对所有数据库进行初步检索，以确定有关综述主题的文章。2. 使用指定的灰色文献位置中的检索策略进行第二次检索，包括所有已识别的关键词和索引词。3. 参考文献列表检索：搜索纳入文章的参考文献列表以寻找其他相关文章。4. 在所有数据库上设置提醒，以通知研究团队有关综述主题的新研究的发表。
证据来源的选择以系统综述PRISMA (2020) 流程图作为指南。检索完成后，将所有识别出的引文整理到RefWorks中，并上传至Covidence系统综述软件，识别并删除重复项。三位作者在开始团队范围内的来源筛选之前，对来源选择器进行了试点测试。这使得团队能够完善来源选择工具。在试点期间，作者随机选择并独立筛选了25个标题和摘要，使用纳入和排除标准。然后团队开会讨论差异并修改纳入和排除标准。当达成至少75%的一致时，三位作者开始对标题和摘要进行全面筛选，以确定可能的合格性。筛选标题和摘要后，符合条件的研究被纳入全文审查。
三位作者独立根据纳入和排除标准以及综述目标，详细评估所选引文的全文。详细记录了全文证据来源因不符合纳入标准而被排除的原因。选择过程每个阶段的任何冲突均通过讨论或请另一位评审员参与解决。
作者开发了一个数据提取工具，改编自乔安娜·布里格斯研究所的数据提取模板，以确认研究相关性并提取研究特征。第一作者通过Covidence从纳入范围综述的论文中提取数据。提取的数据包括参与者、概念、背景、研究方法和与综述问题相关的关键发现的详细信息。在从每个纳入的证据来源提取数据时，根据需要修改和修订了数据提取工具的草案。随后，其他三位作者审查了提取的数据，以确保其反映了每项相关研究的特征。任何冲突均通过讨论或由其他评审员解决。
范围综述的主要目标是提供可用数据的概述。Arksey和O'Malley指出，范围综述需要分析框架或主题构建，以提供现有文献的叙述性说明。提取的数据被制成表格，并根据证据来源细节、纳入研究的特征以及从证据来源提取的细节/结果进行整理。采用描述性-分析方法来相应总结和综合结果。随后，图表化的定性数据以叙述方式呈现。数据综合包括研究特征，如研究设计、概念/理论框架、参与者、概念、背景、结果、疼痛管理方法类型和结果变量。使用Bradbury-Jones等人开发的模式、进展、差距、实践证据和研究（PAGER）框架来分析和全面描述纳入的研究。
结果
检索策略从四个数据库（Embase=518，ProQuest=410，CINAHL=346，MEDLINE=241）中产生了1515项可能相关的研究。从其他来源检索到556条参考文献。这包括来自灰色文献检索的551篇文章和来自手动搜索相关参考文献的5篇。删除了重复的参考文献（n=580）。手动识别的重复项为22篇，而Covidence自动识别并删除了558篇。在删除重复项和5篇标记为不合格的参考文献后，对1486项研究进行了标题和摘要筛选，并寻求获取131项的全文。在这131项研究中，有117项被排除，剩下14项纳入综述。作者使用PRISMA流程图详细描述了检索策略的结果。
本范围综述纳入的14项研究发表于2005年至2022年之间。2018年至2022年间发表了8项研究。大多数出版物来自欧洲（n=10）：英国=5，意大利=2，德国=1，西班牙=1，瑞士=1。其次是美国（n=2）和澳大利亚（n=2）。所有纳入的研究均在同行评审的学术期刊上发表。
在纳入的研究中，有一半是观察性研究。此外，五项研究被确定为干预性研究。其他使用的设计类型是行动研究和质量改进计划。大多数研究的总体目标要么是验证疼痛评估工具（n=6），要么是测试疼痛评估工具的可行性和可靠性（n=1）。五项研究侧重于开发和实施疼痛管理方法，以有效评估和管理痴呆症患者的疼痛。其余两项研究的目的是提高对痴呆症的认识，并建立有效评估和管理痴呆症患者疼痛的措施。
纳入研究的参与者是痴呆症患者（n=9）和因其他疾病（如骨折）接受治疗的痴呆症患者（n=3）。四项研究同时招募了护士和痴呆症患者。然而，在一项研究中，只招募了护士。在另一项研究中，参与者包括护士、痴呆症患者（干预组）和认知完好的患者（对照组）。研究背景分为三种类型：急症综合医院（n=8）、老年科/医院（n=4）和创伤/骨科病房（n=2）。
在纳入的研究中发现了一系列干预措施。大多数研究（n=9）使用了现有的干预措施。这些干预措施包括PAINAD、HVAS、VVAS、FPS、VRS、OPS-NVI、PACSLAC、NOPPAIN、CMAI、BEHAVE-AD以及疼痛语义记忆。其他五项研究开发、实施或评估了新的干预措施。这些新的干预措施涵盖了广泛的行为：虚拟模拟小插曲、PROACTIVE、STI、痴呆症工具包以及晚期痴呆症综合疼痛管理方案。干预措施涉及多种组成部分。最常见的是组织参与者培训课程（n=10）。其中两项干预由专家开发或实施。在一项研究中，疼痛评估量表被翻译成英文，而在另一项研究中，评估量表是在有利的环境中独立实施的。两项研究采用了审计，一项研究为参与者进行了临床督导。
观察是所有研究中最常见的数据收集方法。其次是来自电子健康记录（EHR）和患者病历的数据提取（n=5）、问卷（n=4）、讨论（n=3）和调查（n=2）。所有研究都使用不同版本的SPSS for Windows，通过描述性或推断性统计分析定量数据。然而，定性数据通过定性内容分析（n=2）进行分析。
只有三项研究报告使用了理论或概念框架：基于双过程框架（DPT）的护士临床绩效影响因素概念模型、复制有效项目（Replicating Effective Programs）实施模型，以及Snow的非交流性痴呆症患者疼痛评估概念模型。
研究中使用的主要统计方法是参数和非参数检验（n=10）。最常见的例子包括曼-惠特尼U检验、卡方检验、斯皮尔曼rho相关系数和费希尔精确检验。其他评估方法如下：前后比较、工具包实施后审计、模拟后问卷、退出调查和回顾性图表/病历审查。
结论与启示
本范围综述揭示，急症医院环境中痴呆症患者的疼痛管理存在显著挑战和差距。综述纳入了14项研究，这些研究主要集中于验证现有的疼痛评估工具（如PAINAD、PACSLAC、NOPPAIN、OPS-NVI等）或开发新的疼痛管理方法（如PROACTIVE、STI、综合方案等）。尽管存在多种经过验证的观察性疼痛评估工具，但综述发现，仅仅拥有和/或使用有效的评估工具本身，并不能保证痴呆症患者的疼痛得到及时缓解或有效管理。教育是成功实施干预措施的核心策略，但研究也表明，仅靠教育不足以改善护理质量。
综述指出了几个关键模式、进展、差距以及对实践和研究的启示。模式包括大量研究测试疼痛评估工具的有效性和/或可靠性，以及开发和实施疼痛管理方法。进展在于确认了PAINAD等工具在有效评估和管理痴呆症患者疼痛方面的有效性和可靠性，并认识到开发创新性疼痛管理方法的重要性。然而，存在的差距也很明显：缺乏标准化的、以人为中心的疼痛管理方案；仅使用有效可靠的评估工具不足以带来疼痛减轻的证据不足；以及对痴呆症知识不足和培训不充分阻碍了实施。
对实践的启示是，建议医护人员对痴呆症患者使用观察性/行为性疼痛评估工具，因为它们能够改善疼痛识别和强度测量。然而，要实现有意义的改变，需要更广泛的疼痛管理范式转变。护士不仅需要组织支持，将观察性疼痛评估工具纳入常规工作流程，还需要将评估与明确的临床行动联系起来，并采取积极主动的整体方法。这包括通过识别疼痛作为行为改变的潜在原因来防止诊断遮蔽，并确保疼痛管理策略超越评估，提供及时的、以人为中心的干预措施。医疗保健提供者需要在提供培训和更新之外支持护理人员，以鼓励循证实践，并营造一种将疼痛管理作为优先事项的文化。
研究建议方面，需要重复研究以积累关于这些疼痛评估工具有效性和可靠性的证据体系。研究应侧重于开发整体的、以人为中心的疼痛管理方法，在管理疼痛时将痴呆症患者视为一个整体。建议未来的研究探索在痴呆症患者中成功实施疼痛管理方法的障碍和促进因素。
