利用质量改进方法优化威尔士各地公共可获取除颤器的应急准备状态

《BMJ Open Quality》：Optimising the emergency-readiness of public access defibrillators across Wales using quality improvement methodology

　　摘要
早期旁观者心肺复苏术和自动体外除颤器（AED）的使用已被证明可以显著提高院外心脏骤停（OHCA）的生存率。因此，公众能够使用AED是成功实施紧急旁观者干预的关键因素。威尔士目前有超过8000台AED注册在由英国心脏基金会支持的全国性除颤器网络“The Circuit”中。这使得紧急服务能够在发生OHCA时将人们引导至最近的备用AED。然而，并非所有AED都注册在“The Circuit”中，因为注册并非强制性的，而且保持AED处于备用状态是一项重大挑战。关于实际环境中AED运行状态的有效性或增加可用备用AED数量的举措的研究非常有限。

这个国家级质量改进（QI）项目评估了威尔士引入、推广和扩大“社区协调员”这一创新角色的情况，该角色由威尔士政府通过“Save a Life Cymru”计划资助。该项目旨在到2024年6月将威尔士AED的备用状态从基线89%提高5%。来自“The Circuit”的数据为研究期间（2022年8月至2024年7月）的基线测量和持续数据分析提供了支持。

引入“社区协调员”后，威尔士备用AED的比例从0.89%提高到了0.94%。过程指标显示：首先，威尔士注册的AED数量从6415台增加到了8638台；其次，在“The Circuit”中注册了监护人的AED比例从0.73%提高到了0.89%。

这个QI项目表明，AED未处于备用状态的问题是复杂、多因素且动态变化的。通过建立网络化的社区协调员来支持志愿监护人，提高了整个威尔士AED的备用状态。这种创新的威尔士模式可能对更广泛的英国和国际社区有益。

**关于该主题的现有知识**
关于实际环境中公共除颤器（PAD）的运行状态或维持全国AED备用状态的战略性质量改进举措的研究非常有限。

**本研究的新发现**
地区性网络化的“社区协调员”角色的推广和扩大提高了全国AED的备用状态，并增强了人们对这一旨在改进系统的复杂性的理解。

**本研究可能对研究、实践或政策的影响**
研究结果强调了利用网络化社区协调员支持志愿监护人的价值，以及这种角色在其他医疗环境中的复制、更广泛推广和扩展的潜力。政策制定者可以考虑要求新AED必须注册到单一的全国性除颤器网络中，以确保紧急服务能够了解其存在、位置和备用状态。

**问题**
威尔士的院外心脏骤停（OHCA）30天生存率估计仅为30%（与其他英国国家及许多欧洲国家相比仅为3.5%至35%），这给威尔士社区带来了可避免的伤害。尽管威尔士国家医疗服务体系是公共资助的，并且对威尔士常住居民免费，但心血管疾病（CVD）对该体系造成了巨大的财务负担（每年7.7亿英镑）。事实上，CVD占威尔士所有死亡人数的27%，贫困地区的心血管疾病死亡率和发病率更高。改善OHCA的结果是一个复杂的问题，需要大规模的努力，因为威尔士大约有319万人可能遭受OHCA。这种不可预测的医疗紧急情况可能发生在任何地方、任何时间，而且往往远离专业医疗支持。80%的OHCA事件发生在家中。

**英国目前没有关于公共场所公共除颤器（PAD）强制配备、在单一全国性数据库中强制注册或限制紧急情况下使用PAD的立法**。英国也没有报道过非专业救援人员在紧急情况下提供帮助而被起诉的案例。

如果生存链中的前三环——早期识别和求助、早期心肺复苏（CPR）和早期除颤——能够高效、有效地进行，OHCA的生存机会和结果将得到提高。威尔士的连续人口调查表明，公众普遍缺乏在OHCA发生时作为旁观者进行干预的信心。

**数据来源**
我们获得了“The Circuit”（一个实时数据库）的数据，其中包含了威尔士注册AED的总数及其可用性信息。数据显示，许多现有AED在OHCA期间无法使用，这可能会降低旁观者干预的有效性和OHCA的生存率。我们从北威尔士改善OHCA结果的工作中了解到，大量AED未注册在“The Circuit”中，因此未被纳入数据统计。项目开始时，威尔士有6415台AED注册在“The Circuit”中，其中只有0.89%处于备用状态。我们基于北威尔士的一个先驱项目制定了“良好实践”的标准，该项目实现了当地AED备用状态的94%。

**背景**
促进早期旁观者干预（CPR和除颤）是提高OHCA生存率的多层策略的一部分，包括优化AED在社区中的可用性、可靠性和易用性。然而，保持AED处于备用状态是一项重大挑战。在威尔士和整个英国，AED的资金来源多样，包括政府项目、慈善组织和企业赞助。这些设备的销售渠道众多，导致难以全面追踪社区中的AED分布情况。尽管AED可能被放置在人流量大的地方（如购物中心、火车站、体育俱乐部），但国际证据表明，社区中的AED放置通常是随意的，没有中央协调，放置决策由设备所有者决定。维护责任主要由设备所有者承担，各国在制定强制提供和定期维护这些潜在救命设备的法律方面存在差异。目前，关于AED在实际环境中的功能性的研究不足。虽然研究和宣传活动提高了人们对如何使用和在哪里找到AED的认识，但这些研究并未关注设备在长时间内的功能性和可用性。有人认为，使用AED等技术需要公众在使用和维护方面的广泛参与。缺乏全国性的协调努力、指导或策略来安装、维护和宣传可访问及备用AED的位置，可能导致OHCA带来的伤害。

**项目目标**
该项目旨在到2024年6月将威尔士AED的备用状态从基线89%提高5%。

**方法**
该项目引入了“社区协调员”这一创新角色，这是全国性的独特举措，可以通过质量改进（QI）方法来评估其影响。我们不知道现有文献中是否有类似的举措采用这种方法。

**测量指标**
1. **备用状态AED的比例**：在“The Circuit”中注册为备用的AED比例。
**操作定义**：每周二上午9点统计的、在“The Circuit”中注册为备用的威尔士AED总数占比。
**理由**：这是衡量威尔士AED应急准备情况的最佳指标。

2. **注册了监护人的AED比例**：在“The Circuit”中注册了监护人的AED比例。
**操作定义**：每周二上午9点统计的、在“The Circuit”中注册了监护人的威尔士AED总数占比。
**理由**：从“问题分析”中得知，分配监护人可以确保AED的长期备用状态。

3. **协调员访问AED站点次数**：2023年2月1日至6月31日期间，协调员每天访问AED站点的次数。
**操作定义**：这是评估AED备用状态的最有效方法，因为AED“离线”的原因多种多样。

**有效性及可靠性**
- “The Circuit”是英国最全面的AED位置和状态数据库，尽管数据动态变化，但基于“The Circuit”的数据被认为是有效和可靠的。
- 协调员访问AED站点的次数反映了他们的工作效果。

**平衡指标**
我们选择了估算协调员访问AED站点所消耗的二氧化碳年排放量（以公吨计），以评估其环境影响。

**利益相关者分析**
参与“Save a Life Cymru”项目的包括NHS工作人员、关键利益相关者、社区志愿者以及有OHCA经历的患者和家属。患者和公众的参与主要限于作为必要利益相关者的参与。项目团队包括：SaLC团队的临床OHCA项目经理、六名协调员、博士后研究员和沟通负责人；以及威尔士心血管网络的QI顾问、高级健康情报分析师和项目支持官员。BHF The Circuit和WAST的同事们在整个项目中给予了热情的支持。该项目专注于提出改进措施，以提高公共访问除颤器（PAD）的应急准备状态，这属于我们的第三个目标——“提升社区除颤能力与容量”。通过花时间了解问题并借鉴国家工作项目（NWP）中的经验教训，我们定义了“应急准备就绪”的PAD标准：该设备必须注册在The Circuit平台上，配备可正常使用的电池和新除颤器电极片，并存放在防风雨的保温柜中。维护工作由指定的监护人负责，他们负责更换消耗品并在设备使用后及时重新启用设备。鱼骨图（图1）展示了PAD可能无法处于应急准备状态的17个原因。

图1：PAD可能无法处于应急准备状态的鱼骨图

为了进一步了解问题，我们还使用了其他质量改进（QI）工具，例如帕累托分析（图2）。帕累托分析显示，PAD在7天或更长时间内无法使用的最主要原因是监护人的问题——要么监护人未响应The Circuit平台的提醒，要么没有指定监护人。

图2：PAD在7天或更长时间内无法使用的帕累托图

为了提高整个威尔士地区PAD的应急准备状态，我们最初委托协调员针对已知的17个问题原因进行处理。接下来，我们减少了系统中的浪费现象——那些未在The Circuit平台上注册的PAD实际上对999紧急呼叫处理人员来说是“隐藏”的。负责不同地区的协调员利用本地知识，识别出安装时未注册的PAD。

最后，协调员们致力于任命新的监护人并支持现有的监护人，包括允许他们同时负责多个PAD的监护工作。支持措施还包括提高他们对监护人角色的认识，并根据需求提供心肺复苏术/除颤器培训资源。

我们的研究设计基于新任命的协调员提供的本地信息。如果采用基于帕累托分析结果的严格QI方法，可能会首先让协调员专注于分配PAD监护人。

我们的策略是在北威尔士成功测试、推广并扩大这种创新的PADSO角色，并通过持续的数据收集来支持后续步骤。我们注意到《The Spread Challenge》中提到的经验教训：“成功的实施可能需要调整干预措施，或者需要长时间来建立新的关系、改变现有的团队文化或培养新的技能。”

工作的某些方面超出了我们的控制范围：威尔士政府同时为整个威尔士地区任命了六名协调员，因此我们无法按计划逐步推广。这些新协调员（包括之前的NWP PADSO团队成员）虽然在全国范围内被任命，但他们在不同地区工作，这意味着我们无法依赖现有的关于各卫生局患者人口统计、文化及人员配置等数据。

我们的变革假设是：以NWP项目的审计结果为起点，转向动态数据收集将有助于我们从各地区采用这一创新的协调员中更好地学习经验，从而以可持续的方式提升威尔士地区PAD的应急准备状态。来自明确定义的结果和过程指标的数据将有助于我们的计划-执行-研究-行动（PDSA）分析。

**PDSA 1：协调员对当地PAD进行现场检查**

**变革假设：**我们认为现场检查是找出PAD无法处于应急准备状态原因的最佳方式，因为通过让协调员运用他们的专业知识，可以最快且最可持续地实现改进。

**改进策略：**协调员被赋予明确的目标，即使其所在地区的每个PAD都能达到应急准备状态，并记录下为实现这一目标所采取的措施。

**学习成果：**发现了PAD“离线”状态的17个潜在原因（图1）。每个案例中可能同时存在一个或多个原因。由于威尔士地区PAD数量众多、农村地区现场检查的地理挑战以及协调员在新角色中的多重职责，这项PDSA项目耗时数月。我们认识到维持PAD应急准备状态的复杂性，决定在下一个PDSA项目中重点解决所有PAD在The Circuit平台上注册的问题。

**PDSA 2：**在PDSA 1的基础上进行调整——协调员将所有PAD注册到The Circuit平台上。

**变革假设：**我们认为将现有的“离线”PAD转换为应急准备状态是提高PAD可用性的最具成本效益的方法。重点关注系统中的浪费问题——PAD设备购买成本较高，安装时并不总是注册在The Circuit平台上，且维护费用也不总是得到保障。

**改进策略：**协调员利用The Circuit平台的数据，并结合PAD位置的地理信息，识别出仅因未注册而处于“离线”状态的PAD。

**学习成果：**PAD未在The Circuit平台上注册的主要原因是安装时遗漏了相关步骤。

**PDSA 3：**减少“无监护人”的PAD数量。

**变革假设：**帕累托分析（图2）强调了响应迅速的监护人的重要性。我们认为增加有监护人的PAD比例将通过减少对协调员的依赖并让积极性高的当地志愿者分担这一角色，从而提高威尔士地区PAD的应急准备状态的可持续性。我们预计PDSA 3将比前两个项目更具挑战性，因为它涉及改变社区志愿者的行为。

**改进策略：**根据The Circuit平台的数据确定监护人的状态，并在需要时进行分配。

**学习成果：**协调员了解了监护人可能未响应的原因：The Circuit平台与监护人之间的沟通困难；电子邮件被发送到垃圾邮件箱；以及监护人偏好的其他沟通方式。有些监护人虽然无法继续担任监护人，但并未及时告知The Circuit平台。

我们实现了目标：从2022年8月到2024年7月，威尔士地区应急准备就绪的PAD比例从0.89%上升到了0.94%。由于PAD总数的子组规模存在差异，我们选择了p图来绘制数据。

图3：威尔士地区应急准备就绪PAD的比例p图

2022年10月至2023年1月期间，应急准备状态出现了显著波动，这可能是由于特定原因造成的。这是因为在新增协调员任命前，经验丰富的北威尔士协调员缺席了几个月，导致他无法及时监督当地的PAD情况。一旦所有协调员全部投入工作（2023年2月），应急准备就绪的PAD比例开始上升，这与PDSA 1的实施时间相吻合。

PDSA 2对数据的影响较小。与协调员的分析表明，将PAD注册到The Circuit平台（PDSA 2）是PDSA 1现场检查工作的延续。因此，PDSA 2主要针对新安装的PAD站点进行了补充性工作。

PDSA 3由于为“无监护人”的PAD分配了监护人，进一步推动了改进（2024年4月）。我们认为这证明了监护人在维持PAD应急准备状态中的重要作用。

**过程指标：**项目期间，威尔士地区注册在The Circuit平台上的PAD数量从6415个增加到8638个（图4）。威尔士政府为SaLC项目捐赠了500个新的PAD，其余的增长来自该项目本身，因为许多现有的PAD被注册到了The Circuit平台上，同时也有部分PAD被重新启用或找回。注意，c图上的8周数据缺口与PDSA 1的时间段重合，给人一种改进的假象。不过，整个项目期间注册的PAD数量增加了2223个，远超捐赠的500个，表明SaLC团队的工作非常成功。

图4：威尔士地区有监护人的PAD比例p图

威尔士地区有监护人的PAD比例从0.73%上升到了0.89%，这表明在任命六名协调员后情况稳步改善。

图5：威尔士地区所有PAD的数量c图

2023年2月至6月期间，协调员完成了275次PAD现场检查。完成的工作包括：107个PAD重新启用、16个新注册的PAD、43个新指定的监护人、6个找回的丢失PAD以及103次常规PAD检查。

**平衡指标：**项目期间，SaLC项目的运营成本有所增加：协调员每年在私人车辆上行驶的工作里程为35,866公里，相当于每人每年产生约1.4公吨二氧化碳。相比之下，英国普通家庭汽车每年每人产生的二氧化碳量为1.35公吨。

我们认为数据的有效性和可靠性较高。根据与The Circuit平台的数据共享协议（2022年8月），我们每周在同一时间和从The Circuit平台直接提取数据并复制到SaLC平台的仪表板上，以避免数据错误。随后对数据进行分析，并与QI团队讨论潜在异常情况。

虽然偶尔会出现数据缺口（最长为2023年8月15日至20日的8周），但这些情况并未影响整体分析结果。该项目的一个亮点是，尽管面临不同环境、人口密度和语言障碍，我们仍成功地将创新的协调员角色从单个卫生局推广到了整个威尔士地区。

数据共享协议是我们成功的关键，它使我们能够持续获得可靠的数据。这种专业合作关系对双方都有益处，并促进了The Circuit平台同事采纳改进措施，从而改善了最终用户的使用体验。我们也认识到所改进系统的复杂性以及PAD应急准备状态的动态性，因为设备频繁部署且影响应急准备状态的因素众多。

SaLC协调员和志愿监护人的积极参与也是项目的亮点和重要学习成果。在数据下载期间（这些情况超出我们的控制范围），我们不得不做出一些假设。

在数据分析中，我们未发现PDSA 2带来显著的额外改进效果。在PDSA 1中，我们允许协调员在每次现场检查时纠正所有PAD的问题，包括将未注册的PAD注册到The Circuit平台上。虽然这种做法削弱了PDSA 1（现场检查）与PDSA 2（注册PAD）之间的区分度，但它优先考虑了患者安全，及时重新启用了PAD，这是考虑到维持PAD应急准备状态的复杂性后做出的务实决定。

如果我们再次开展类似项目，采用分阶段开发和“推广-扩大”策略将有助于我们逐步积累关于这个复杂系统的知识。我们早期就认识到监护人角色的重要性，并意识到需要其他人协助和替代监护人。监护人的时间安排有限，可能无法无限期地承担这一角色。协调员的职责也有其局限性，仅覆盖工作时间。这些因素可能导致多重故障的发生。

在未来的PDSA项目中，我们计划评估改进措施，以支持监护人和协调员的角色：首先，改善The Circuit平台与监护人之间的沟通方式，无论是日常还是紧急情况下的警报通知；其次，考虑从相关岗位招募人员，以应对监护人和协调员无法响应的情况。

维持PAD的应急准备状态是一个持续的国际性挑战，不同地区在“强制立法”方面的规定也存在差异。与其他研究相比，我们通过迭代评估和实施了一项覆盖整个威尔士的战略性举措，以提高自动体外除颤器（PAD）车队的应急响应能力。威尔士各地PAD的应急响应率平均达到了0.94，实现了项目目标。我们发现PAD未能及时响应的问题具有复杂性、多因素性和动态性；同时，威尔士PAD应急响应能力的主要因素与“守护者”（Guardian）模型的有效性有关（见帕累托分析，图2）。我们强调了为每台PAD任命守护者的重要性，以及与守护者进行有效沟通的必要性，还有网络化协调员在支持守护者工作方面所起的附加价值。在现有文献中，我们未发现类似举措的记载，也未找到关于该项目实施背景下的“现实世界”中类似质量改进项目的详细信息。基于此，我们认为该项目丰富了该领域的知识。

**可持续性**
我们在环境和社会影响方面考虑了可持续性，同时也关注如何维持一支具备全国应急响应能力的PAD车队。详细的经济分析超出了本项目的范围。我们认为，每名协调员产生的1.4公吨二氧化碳排放量可以通过减少新制造PAD的需求（通过回收未注册、丢失或无法使用的设备）以及通过更好地维护现有PAD车队来降低Scope 2和Scope 3的二氧化碳排放量来抵消。随着更多守护者的任命，由于他们居住在靠近PAD的位置，协调员的现场访问次数可能会减少，从而降低他们的总行驶里程。我们认为，网络化协调员提供了一种额外的“社会支持”基础设施，有助于设备注册、维护和应急响应等技术方面的工作。据我们了解，英国其他救护服务也采用了类似协调员的机制，并发展出了类似的角色，这表明这种做法具有更广泛的推广性和规模性。我们在提供可持续服务的同时，提高了PAD车队的运行效率；SALC协调员拥有长期雇佣合同，并在区域内建立了广泛的专业网络来支持他们的工作。我们与The Circuit的数据共享协议使我们能够持续监测我们的影响。

**下一步**
为了进一步提高威尔士的除颤能力，我们计划通过将以往的心肺复苏（OHCA）事件发生地点与PAD的实际位置进行匹配来优化PAD的分布。这将有助于我们为新设备选址提供建议，并对现有的8638台PAD的位置进行重新评估。
我们还将探索如何增加更多基础设施（如组织支持、专业支持）来减轻守护者的工作负担，并在可持续的基础上保持PAD的应急响应能力。
此外，我们还将研究是否有可能要求所有新的除颤器都注册到一个全国性的、动态管理的除颤器网络（如The Circuit）中。