巴西对微创组织取样（MITS）技术的认知、接受程度及相关态度

《PLOS Global Public Health》：Knowledge, acceptability, and attitudes regarding minimally invasive tissue sampling (MITS) techniques in Brazil

　　摘要
确定死因对于卫生服务来说至关重要，因为它有助于指导制定适当的公共政策，以减少和预防死亡。在巴西，一些死亡病例的根本原因仍未明确，在这些情况下，进行完整的诊断性尸检（CDA）是必不可少的。然而，存在一些阻碍其实施的挑战，在这种情况下，微创组织采样（MITS）可能是一个有前景的替代方案。本文探讨了巴西东北部地区人们对CDA和MITS的了解、接受度和态度。我们通过使用雪球抽样方法在医学社团网络、社交网络、即时通讯群组和电子邮件中分发结构化问卷来进行了一项横断面研究。根据需要，我们使用了卡方检验或费希尔精确检验来确定五个群体（即病理学家、非病理学家医生、其他卫生专业人员、医学生和普通人群）之间的差异。共有1,519人参与研究，其中女性占多数（67.9%），中位年龄为41岁（范围21-83岁）。大多数人（79.6%）认识到CDA的重要性，并且家庭成员普遍支持授权进行CDA（67.0%）。1.5%的人表示了解MITS，83.4%的人认为增加对MITS的宣传可以提高其可及性。在141名医生和病理学家中，52.2%的人认为接受过培训的专业人员可以执行该技术，79.3%的人认为MITS的成本较低且所需操作时间少于CDA。 Regarding implementation, blood (52.2%) and liver (26.1%) were identified as the easiest organs to sample, while brain (50.0%) and spleen (24.0%) were considered the most technically difficult. 尽管这一技术在该领域得到了广泛认可，但在巴西以外的地方却鲜为人知。为了使其作为确定死因的辅助工具得到采用，投资于培训、标准化同意书协议以及适应社会文化背景的沟通策略是至关重要的。

引言
确定死因对于卫生服务至关重要，因为它有助于制定适当的公共卫生政策，以预防过早死亡并推动更具针对性的医疗干预措施。了解死因不仅能够制定治疗策略，还能制定公共卫生政策，更好地规划药品采购，并实施更有针对性的监测和免疫计划，特别是在传染病方面 [1]。完整的诊断性尸检（CDA）被认为是确定死因的金标准，最近的研究表明，了解肺炎、脑炎和类似登革热的综合征的病因可以提供有关特定病原体的宝贵信息 [2,3]。然而，包括巴西在内的一些国家，在过去几十年中，进行CDA的数量有所下降。导致这一下降的因素包括家属拒绝、宗教和文化障碍，以及基础设施和人力资源的限制 [4,5]。在这种情况下，微创组织采样（MITS）技术可能是CDA的一个有前景的替代方案。MITS利用粗大的空心针通过穿刺收集器官和体液样本，有时会使用便携式超声波辅助 [6–9]。已有研究表明，在涉及传染性和新发疾病的病例中，MITS的诊断结果与CDA高度一致 [5,10–12]。尽管在过去十年中关于MITS的文献有所增加，反映了技术和方法上的进步，但它仍未被广泛应用于病理服务和常规监测中，其推广仍面临阻力，这些阻力因专业经验、基础设施可用性和当地社会文化因素而异 [14]。在将MITS与CDA进行比较的研究中，参与者和死者家属都指出了该技术的几个优点，包括希望了解死因、操作速度快以及针刺切口留下的痕迹较小 [15–17]。医疗专业人员表示，适当的培训、明确的协议和机构的支持对于MITS的可持续实施至关重要 [19]。在巴西，最近的进展包括在塞阿拉州（Northeast Brazil）的死亡验证服务（SVO）中建立了MITS的使用协议，并投资于实验室基础设施和病理学家的培训 [20]。尽管取得了这些进展，但关于该技术在临床环境之外的接受情况仍知之甚少。国际文献已经强调了了解医疗专业人员看法的重要性，以便将其纳入卫生系统 [14]，但在巴西背景下，不同人群（包括医疗专业人员）的看法仍存在差距。鉴于MITS的采用不仅取决于技术能力，还取决于社会接受度，因此研究医生、其他卫生专业人员以及普通人群对MITS的看法具有重要意义。

方法
我们在巴西东北部进行了一项分析性横断面研究。
伦理声明
本研究符合巴西国家卫生委员会第466/2012号决议的要求。本研究已获得Unichristus伦理委员会的批准，注册号为CAAE 27162619.10000.5049，意见编号为3.851.684。所有参与者在开始问卷调查前均以电子方式表达了同意。

研究人群与样本
研究对象为居住在塞阿拉州、年龄≥18岁且同意通过签署知情同意书（ICF）参与研究的个体。共招募了五组参与者：1）病理学家；2）其他专业领域的医生；3）其他卫生专业人员；4）医学生；5）普通人群。在医学生中，我们将参与者分为已完成八年学业的和正在进行实习的。排除有重复答案的问卷或填写不完全（填写率低于80%）的问卷。

数据收集程序
我们根据文献综述 [1] 并结合巴西的社会文化背景设计了结构化问卷。问卷调查分两个阶段进行。首先，通过塞阿拉州病理学会这一涵盖该州所有50名注册病理学家的机构进行宣传，邀请病理学家参与。数据收集时间为2025年1月至3月，通过该学会发放的电子问卷进行，并采用雪球抽样技术辅助推广 [21,22]。第二阶段涉及其他四组，数据收集时间为2025年5月。问卷通过社交网络、即时通讯群组和机构邮件列表以及雪球抽样方法分发 [21,22]。每个问卷开头都有一些对所有组通用的问题，当参与者确认自己属于某组后，会进入针对该组的具体问题部分。

研究工具（S1问卷）
问卷包括是/否单个选择题、多项选择题以及五点李克特量表（从“强烈不同意”到“强烈同意”）的问题。问题涉及对CDA和MITS的了解、接受度及态度，以及实施MITS可能遇到的障碍。问卷内容包括以下方面的问题：
1）社会人口统计数据（年龄、性别、教育水平、职业/专业和宗教信仰）；
2）与死亡相关的经历（家庭中是否有死亡发生以及对该原因的了解程度）；
3）对CDA和MITS的先验知识；
4）不同人群（新生儿、儿童、孕妇和老年人）对这项程序的态度和接受度；
5）认为存在的障碍（手术造成的身体损伤、宗教因素、遗体存放延迟、对临床诊断的信任度不足）；
6）认为的益处（发现遗传疾病、阐明死因、为科学和教育做出的贡献）。

数据分析
数据分析使用IBM SPSS Statistics 25软件完成。定量变量以均值和标准差表示，定性变量以频率和百分比呈现。根据需要，使用卡方检验或费希尔精确检验来确定各组之间的差异。

结果
样本特征
研究共纳入1,519名参与者，其中医学生占499人（32.8%），普通人群占385人（25.3%），卫生专业人员占364人（24.0%），非病理学家医生占249人（16.4%），病理学家占22人（1.4%）。中位年龄为34岁（范围21-83岁），医学生的中位年龄最低（21.5岁），而普通人群和其他医学专业的中位年龄最高（41.0%）。除病理学家外，所有组中女性比例（67.9%）和高等教育完成比例（61.5%）占多数。所有组中天主教信仰占主导地位，普通人群中这一比例为50.9%，而在医生中这一比例高达75.1%。
当被问及是否听说过CDA时，95.5%的受访者表示听说过；所有医生组的这一比例为100%，普通人群为91.2%。关于MITS，病理学家中100%的人听说过，而其他组中这一比例在13.4%到32.6%之间（表1）。

关于CDA的知识和看法
超过90%的受访者认为进行CDA很重要，大多数人认为最大的好处是澄清死因（83.6%），尤其是在解释猝死情况时（71.0%）。他们还表示，在成人中授权进行CDA更容易（63.8%），其次是老年人（58.5%）和新生儿（41.5%）。59.3%的受访者表示，担心可能带来的情绪不适是他们不授权进行CDA的主要原因。母亲（35.7%）和配偶（29.7%）被认为是最倾向于授权的人。

关于MITS的知识和看法
略超过20%的受访者听说过MITS，但在了解到MITS的好处后，超过75%的受访者表示会允许在亲属死亡时进行MITS；尤其是在成人死亡的情况下。大多数参与者（83.4%）认为，如果人们更多了解MITS，MITS的实施频率会更高（表2）。主要的反对理由包括担心毁容、缺乏对程序重要性的解释以及宗教原因（图1）。

医生的知识和看法
略超过三分之一的病理学家（36.4%）认为其他医学专业的人员也可以接受培训并执行MITS。当被问及其他卫生专业人员时，也有类似的结果（表3）。大多数医生同意MITS的成本应低于CDA（85.7%），且所需时间更短（95.6%）。然而，病理学家认为两种技术的成本没有差异，略超过一半的医生认为MITS的操作速度更快。当被问及使用MITS最容易获取的器官时，他们选择了血液、肝脏和肺；而大脑和脾脏则被认为难度较大（表3）。

仅考虑接受过或未接受过MITS培训的病理学家时，认为最容易获取的器官与最难获取的器官之间没有显著差异（p=0.37；认为最难获取的器官与最容易获取的器官之间也没有显著差异，p=0.78）。大多数参与者（72.7%）认为家庭的接受程度也取决于用于描述该程序的术语，他们更倾向于使用“微创组织采集（MITS）”而不是“微创尸检（MIA）”。尽管所有人都对MITS有所了解，但只有10名病理学家（45.5%）接受了正式培训，而在那些目前或曾经在死亡鉴定服务机构工作的人员中这一比例更高（p = 0.03）。

本研究结果显示，尽管计算机辅助尸检（CDA）被广泛认为是澄清死因和推动科学进步的重要工具，但其实施仍面临文化、情感和操作上的障碍。超过80%的参与者认为CDA非常重要，这加强了其在医学知识构建中的历史作用[5,15]。然而，情感不适、宗教信仰的影响以及信息不足被认为是主要阻力因素，尤其是在医学生和普通人群中——这一发现与在不同社会文化背景下进行的研究结果一致[17,18]。另一方面，我们的研究还发现了一个有趣的现象：大多数受访者表示他们的宗教信仰是天主教或新教基督教，而这两种宗教原则上并不反对这些尸检程序。这些结果表明，当前的挑战不仅在于技术层面，还与沟通方式息息相关，因此强调教育和专业培训策略的重要性，以促进与家属之间更加同情和支持的沟通方式。在物流、宗教或文化因素限制CDA实施的背景下，MITS可能是一个可行的替代方案。然而，关于这项技术的知识仍然有限：大约只有20%的受访者听说过MITS，尽管超过80%的人认为通过加强宣传和普及，MITS的开展数量会增加。这一模式与Das等人[14]和Ben-Sasi等人[23]的研究结果相似，他们指出知识缺乏是医院和社区环境中实施MITS的主要障碍之一。在医学生中，对该方法的了解几乎不存在，仅限于那些已完成高级课程的学生。这一结果表明需要将相关知识更早地纳入医学培训课程中。

MITS被普遍认为是一种侵入性较低、成本更低、操作时间更短的程序——超过79%的医生和病理学家都持有这种看法[79]。这些结果与Duarte-Neto等人[8]和Wagensveld等人[11]的研究结果一致，他们验证了该技术在确定成人死因方面的准确性和效率。尽管52.2%的参与者认为经过适当培训的非病理学家也可以进行MITS，但病理学家本身强调了特定培训的必要性，这突出了其大规模应用的主要限制之一。这种观点与Paganelli等人的观察结果一致[9]，他们强调了标准化协议和严格技术培训的重要性，以确保诊断质量。这种意见的分歧既反映了关于方法学一致性的合理担忧，也为加强跨专业对话提供了机会。乌干达和莫桑比克等国家的成功经验表明，病理学家与临床团队之间的合作，在持续培训和支持性协议的支持下，对于有效实施MITS至关重要[5]。

在可接受性方面，CDA和MITS在成人及老年人中的接受度更高，而在新生儿中的接受度较低。这种模式反映了人们对婴儿身体的情感和象征性重视，这与Maixenchs等人[24]和Das等人[14]的研究结果一致，后者发现儿科病例中拒绝率更高，原因是情感负担和对婴儿长期痛苦的感知。相比之下，MITS被认为能缓解这种不适，因为它侵入性较低，同时能更好地保留尸体外观[17,19]。所有群体都普遍认可MITS的诸多好处，包括发现遗传性疾病（70–77%）、明确死因（65–70%）以及为科学和研究做出贡献（55–59%）。此外，约60%的参与者认为该技术有助于通过提高对传染病或遗传病力的认识来预防未来死亡。在病理学家中，他们认为MITS的好处更加客观，除了上述好处外，还提到了程序速度快、运营成本低以及人体完整性的保持，认为这些因素将增加实际操作的可行性并提高获得家属同意的机会。他们认为在需要最小侵入性和快速移交尸体的情况下，MITS是CDA的宝贵替代方案，但也指出了其局限性——特别是在检测局部或肉眼可见的病变（如急性心肌梗死或肿瘤）方面，即使使用了超声波技术也是如此。几乎80%的参与者认为MITS在成本和时间上更具优势。在资源和基础设施有限的低收入和中等收入国家，这一点尤为重要，因为这些因素限制了完整尸检的开展[9]。在不同资源受限的环境中进行的研究表明，MITS在逻辑上更具可行性，尤其是当应用于标准化流程和传染病的情况下，其诊断结果可与完整尸检相媲美[8,11]。本研究中提到最容易获取的器官（血液、肝脏和肺部）与国际上用于确定死因的MITS protocols中使用的主要组织相一致[5,15]，这进一步证明了该方法的实用性，并表明专业人士的技术知识符合国际科学建议。然而，也发现了一些难以获取的器官（如大脑和脾脏），这反映了该技术的局限性，Ben-Sasi等人（2013）也指出了这一点，并强调了需要超声波支持和特定培训以提高样本准确性。病理学家还指出，减少身体损毁是获得家属同意的关键因素[19,17]。尽管如此，他们表示在医院环境中进行该程序时缺乏安全感，主要原因是缺乏实际培训和明确的制度规范。这一发现再次强调了技术培训、实践模拟以及将MITS纳入医学培训项目的必要性[9,17]。

最后，MITS被广泛认为是一种能够补充而非替代传统尸检的技术。如果得到社会意识和适当制度支持的配合，其采用可以加强流行病学监测，生成更准确的死因数据，并有助于制定基于证据的公共政策[8,9,11]。因此，在将MITS整合到巴西医疗体系时，不仅要考虑其技术可行性，还要考虑影响医疗专业人员与家属关系的文化和社会因素，确保该方法以伦理、可持续和社会可接受的方式得到应用。死亡鉴定服务已经开始为从事尸检工作的专业人员提供继续教育，MITS也已经成为住院医师培训的一部分。本研究的优势在于样本量大且多样化，涵盖了医生、病理学家、其他医疗专业人员、医学生和普通民众，从而可以从不同社会角度全面评估人们对CDA和MITS的知识、接受度和态度。此外，研究还结合了巴西东北部的实际情况，提供了来自中等收入地区的宝贵数据，该地区的死因查明仍然是一个公共卫生挑战。尽管存在一些局限性，如横断面设计无法进行因果推断，非概率性的滚雪球抽样方法可能限制了结果的普遍性，尤其是高学历个体和医疗相关网络成员的比例较高。自报数据还可能存在回忆偏差和社会期望偏差。尽管如此，研究结果为MITS的未来实施提供了明确的建议，包括：扩展MITS的培训项目，特别是在医学教育和病理学培训中；制定标准化的一致性和程序执行制度协议；以及针对家属和社区开展文化敏感的沟通策略。

总之，这项研究表明，尽管尸检作为诊断和科学工具受到广泛认可，但在巴西背景下仍存在文化、情感和结构性障碍，限制了其应用。MITS作为一种侵入性更低、更快、成本更低的替代方案，有望获得更多医疗专业人员和逝者家属的接受。然而，关于该技术的知识仍然有限，尤其是在医生和医学生中，这表明需要加强传播和培训工作。病理学家对MITS可行性的积极看法增强了其作为CDA补充方法的潜力，特别是在传统尸检不可行的情况下。因此，提高专业人士和公众对MITS的认识、推广专项培训以及采用更具同情心的沟通方式，是巩固这一技术作为改善巴西卫生监测和提高死因信息质量的有效工具的关键步骤。

**致谢**
我们感谢所有参与本研究的时间投入。