在针孔型人工晶体植入术中，不使用Nd:YAG激光环切除术技术：采用保护遮光环的策略以防止遮光环受损

《JCRS Online Case Reports》：No ring approach technique for Nd:YAG capsulotomy in pinhole intraocular lenses: mask-sparing strategy to prevent occluder ring damage

后囊浑浊（PCO）是小孔型人工晶体（IOL）术后常见并发症，Nd:YAG激光后囊切开易导致碳黑环（PVDF材质）损伤。实验显示激光击中碳黑环会引发 catastrophic fragmentation 和 1.6% 体积损失，而周边亲水材料仅产生微观损伤。临床证实碳黑环击中会导致光幻视和IOL更换。提出的“无环策略”（NORA）通过限制激光能量在中央1.36mm开孔或周边透明区域，避免击中3.23mm碳黑环，并给出能量、焦点偏移等安全操作参数。

　　

摘要通俗语言总结

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后囊混浊（PCO）是白内障手术最常见的晚期并发症，其发生率受人工晶体（IOL）材料和设计的影响。小孔径IOL（如IC-8 Apthera）配备了一个中央碳黑遮罩，可以提供更长的焦深，但极易受到Nd:YAG激光能量的影响。实验室实验表明，相同的脉冲设置会导致遮罩严重破碎并造成材料损失，而疏水性丙烯酸材料的边缘仅会出现微小凹坑。临床病例证实，意外击中遮罩可能会引起视物异常，需要更换IOL。“无环法”（NORA）通过将激光应用限制在1.36毫米的中央孔径或透明的外围光学部分来避免这种情况。实际建议包括充分扩瞳、使用低初始能量、采取后部偏移和精确对齐。采用NORA技术可以在保留小孔径IOL光学优势的同时，安全地恢复视力。

通俗语言总结后囊混浊（PCO）是白内障手术后的常见并发症，通常用Nd:YAG激光治疗，但小孔径IOL（如IC-8 Apthera）容易受到激光损伤。实验室测试显示，标准激光设置会导致中央碳黑遮罩严重破碎和材料损失，而疏水性丙烯酸材料的边缘仅会出现微小凹坑。临床病例证实，意外击中遮罩会导致视物异常，需要更换IOL。“无环法”（NORA）将激光照射限制在1.36毫米的中央孔径或透明的外围光学部分，严格避开3.23毫米的碳黑遮罩。通过充分扩瞳、使用低初始能量、采取后部偏移和精确对齐，可以安全地治疗PCO，同时保留小孔径IOL的优势。

Nd:YAG激光后囊切开术能可靠地恢复后囊混浊（PCO）患者的视力。然而，意外的人工晶体（IOL）损伤（“YAG凹坑”）会降低光学质量。小孔径（针孔）IOL配备了一个碳黑聚偏二氟乙烯（PVDF）遮罩，以实现更长的焦深，但这种遮罩极易受到激光脉冲的影响。实验室研究和临床报告显示，在相同能量设置下，激光击中黑色遮罩会导致严重破碎和材料大量损失，而疏水性丙烯酸材料的边缘仅会出现微小凹坑。本文将证据转化为一种实用且以安全为先的常规护理方法，提出“NORA技术”：将激光照射限制在1.36毫米的中央孔径或透明的外围光学部分，严格避开3.23毫米的碳黑遮罩。使用充分扩瞳、低初始能量、后部偏移和精确对齐，可以在保留针孔IOL优势的同时安全治疗PCO。

Nd:YAG激光后囊切开术在后囊混浊（PCO）的情况下能可靠地恢复视力。然而，意外的人工晶体（IOL）损伤可能会降低光学质量。小孔径（针孔）IOL配备了一个碳黑聚偏二氟乙烯（PVDF）遮罩，以实现更长的焦深，但这种遮罩极易受到激光脉冲的影响。实验室研究和临床报告显示，在相同能量设置下，激光击中黑色遮罩会导致严重破碎和材料大量损失，而疏水性丙烯酸材料的边缘仅会出现微小凹坑。本文将证据转化为一种实用且以安全为先的常规护理方法，提出“NORA技术”：将激光照射限制在1.36毫米的中央孔径或透明的外围光学部分，严格避开3.23毫米的碳黑遮罩。通过充分扩瞳、使用低初始能量、后部偏移和精确对齐，可以在保留针孔IOL优势的同时安全治疗PCO。

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Nd:YAG激光后囊切开术能可靠地恢复后囊混浊（PCO）患者的视力。然而，意外的人工晶体（IOL）损伤可能会降低光学质量。小孔径（针孔）IOL配备了一个碳黑聚偏二氟乙烯（PVDF）遮罩，以实现更长的焦深，但这种遮罩极易受到激光脉冲的影响。实验室研究和临床报告显示，在相同能量设置下，激光击中黑色遮罩会导致严重破碎和材料大量损失，而疏水性丙烯酸材料的边缘仅会出现微小凹坑。本文将证据转化为一种实用且以安全为先的常规护理方法，提出“NORA技术”：将激光照射限制在1.36毫米的中央孔径或透明的外围光学部分，严格避开3.23毫米的碳黑遮罩。通过充分扩瞳、使用低初始能量、后部偏移和精确对齐，可以在保留针孔IOL优势的同时安全治疗PCO。

PCO仍然是超声乳化白内障手术后最常见的晚期并发症。大型实际研究显示，1年时PCO的发生率为2.0%，3年时为9.5%，5年时约为12.0%，具体取决于人工晶体材料和设计（亲水性丙烯酸材料 > 疏水性丙烯酸材料）。^{1随机试验和荟萃分析显示，疏水性丙烯酸光学材料的后囊混浊和Nd:YAG激光后囊切开术发生率始终低于亲水性材料。2,3因此，外科医生应预料到小孔径IOL患者可能发生PCO，并据此制定相应的治疗计划。}

最近的实验室研究故意在透明疏水性丙烯酸材料和小孔径IOL的碳黑PVDF遮罩上制造Nd:YAG激光损伤。微计算机断层扫描显示，激光击中遮罩会导致大量材料损失（体积损失约0.266毫米3，占总IOL体积的1.6%）、碎片脱落和穿透性切割，而相同能量的激光照射在透明丙烯酸材料上仅产生微小凹坑。补充病例证据表明，激光击中遮罩后可能引发视觉异常，最终需要更换IOL。独立实验室研究量化了激光后囊切开术的光学后果——调制传递降低、光谱透射率下降以及产生赫恩斯型二次光源，从而为精确激光定位提供了理论依据。⁶这些数据共同强调了一个临床要点：在进行后囊切开术时必须绝对避免击中碳黑遮罩。

手术技术

在安排后囊切开术之前，确认IOL型号及其是否为小孔径设计非常重要。IC-8 Apthera（Bausch & Lomb公司生产）的遮罩直径为3.23毫米，中央孔径为1.36毫米，嵌入在6.0毫米的疏水性丙烯酸光学部分中，这种几何结构划分了安全区和危险区。与患者讨论IOL损伤的具体风险以及遮罩被击中时可能需要更换IOL的情况。使用激光后囊切开术专用接触镜稳定眼球，提高聚焦控制并减少能量传递。

应使用最低的有效脉冲能量和后部聚焦偏移，将光致等离子体限制在IOL后方。初始脉冲能量为1.2至1.8毫焦耳，根据需要逐步增加（对于严重PCO情况通常在1.6至2.0毫焦耳之间）。设置100至250微米的后部偏移，保持精确的同轴对齐，并调整颏托和光束中心，以引导能量远离遮罩边缘。由于遮罩的吸收作用会降低消融阈值，即使常规能量也可能导致遮罩破碎。意外击中不仅会导致外观损伤，还可能引发功能下降、晶体内颗粒碎片、视物异常，甚至需要更换IOL。在安静的环境中缓慢、谨慎地放置激光束，并确保患者配合至关重要。

有两种避免遮罩损伤的放置策略。第一种是“孔内法”，将激光束限制在1.36毫米的开口内，聚焦在囊膜后方，仅扩大到开口露出瞳孔为止。由于这是光学部分最敏感的区域，因此任何凹坑都可能影响图像质量，必须避免。另一种是“孔外法”，将激光束放置在透明光学部分，与遮罩保持一定距离：在透明光学部分内或距离遮罩边缘约1.0毫米处创建圆形开口（基于病例的建议），并充分扩瞳以确保视野清晰。^{5实际上，IC-8的几何结构（遮罩直径3.23毫米）加上约1毫米的安全边际，采用“孔外法”时后囊切开术范围约为5.0毫米；两种方法都优先考虑光学部分的紧凑性，仅在必要时扩大开口。7每次激光照射前，务必确认焦点位于后囊膜上（而非IOL内部，见图1中的安全区和危险区示意图）。}

图1：

IC-8 Apthera的示意图，显示了安全区（绿色）和危险区：6.0毫米的疏水性丙烯酸光学部分，带有3.23毫米的碳黑聚偏二氟乙烯遮罩和1.36毫米的中央孔径。高风险区是遮罩本身；危险区是中央孔径（可能形成明显凹坑）；最安全的区域是透明外围光学部分。建议采用“孔外法”进行至少5.0毫米的后囊切开术。

术后30至60分钟内测量眼内压（IOP），如有必要，并监测罕见但严重的并发症，如囊样黄斑水肿、视网膜脱离或继发性青光眼。如果怀疑有意外遮罩损伤——例如可见的坑洞、晶体内颜色变化或新的视物异常——应进行裂隙灯检查，并考虑进行前段光学相干断层扫描。持续存在的明显视觉异常，尤其是伴随遮罩内碎片的情况，可能需要更换IOL。

讨论

为什么选择NORA？NORA技术结合了流行病学数据（PCO和后囊切开术是常见并发症，且风险与材料相关）、实验室证据（遮罩损伤会导致明显破坏）和光学性能数据（激光损伤会降低对比度和增加杂散光）。^{1–4,6预防是唯一有效的策略；一旦形成黑色环状损伤，任何治疗都无法逆转。采用NORA技术可以提供一种简单、可重复的方法，既保留小孔径IOL的光学性能，又安全地实现Nd:YAG激光后囊切开术的效果。鉴于Nd:YAG后囊切开术是常规手术，且通常由非原手术医生执行，因此标准化和易于教授的方法尤为重要。NORA技术将材料相关的风险转化为可操作的策略，降低不可逆的IOL损伤和后续更换IOL的可能性。同样重要的是术前对患者的充分告知。关于固定方法、保持静止的必要性以及突然头部或眼球运动可能造成的影响，必须给予明确指导，因为即使短暂的定位错误也可能导致激光意外击中遮罩，从而造成不可逆的光学损伤。}

本研究存在一些局限性。首先，建议主要基于实验室实验、光学建模和已发表的临床病例报告，而非前瞻性对照试验。由于罕见但具有临床意义的并发症发生不可预测，且无法以伦理或实际可行的方式研究，因此难以获得高质量的前瞻性数据。因此，所提出的方法应被视为基于证据的预防策略和临床指南。

其次，NORA技术的适用性目前仅限于IC-8 Apthera小孔径IOL。目前这种IOL是市场上唯一可用的针孔径IOL，因为其他已上市的针孔径IOL已不再销售，其他针孔径装置仅用于特定适应症的定制植入。但从材料和光学角度来看，任何含有不透明碳基遮罩的丙烯酸IOL都可能对Nd:YAG激光能量敏感。最后，本文并不旨在重新定义Nd:YAG后囊切开术的适应症或比较不同后囊切开术模式对视觉效果的影响。相反，它专注于这种独特IOL设计中的风险预防和患者安全。需要进一步的前瞻性研究来量化激光后囊切开术的效果、患者报告的结果和并发症发生率。

鉴于碳黑遮罩损伤的不可逆性，在小孔径IOL眼中进行Nd:YAG后囊切开术时，通过精确的激光定位来预防损伤是唯一有效的策略。

已知情况

• 后囊混浊是白内障手术后的常见晚期并发症。
• Nd:YAG激光后囊切开术可能损坏IOL，但传统的疏水性丙烯酸材料通常能容忍轻微的凹坑。
• 对于小孔径IOL，Nd:YAG能量对碳黑遮罩的影响及避免严重损伤的策略尚不明确。

本文新增内容

• 实验室和临床证据表明，即使是一次Nd:YAG激光照射也会对遮罩造成严重的结构和光学损伤。
• NORA技术明确了安全的和危险的激光区域，并提供了在小孔径IOL上避免遮罩损伤的实用、可重复的方法。
• 采用这种方法可以保留小孔径IOL的光学优势，降低更换IOL的风险。