Soteria疗法对早期精神病发作患者个人康复的影响：一项为期两年的自然观察性队列研究，与常规护理方法进行对比

《Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology》：The effect of Soteria on personal recovery in early episode psychosis - a two-year naturalistic cohort comparison with care as usual

　　摘要
背景
Soteria House是一种小规模的住院治疗机构，专门用于急性、早期发作的精神疾病的住院治疗。通过提供平静、正常化的环境以及医护人员的陪伴，帮助患者实现康复。本研究旨在比较Soteria治疗与荷兰常规社区护理（Care as Usual, CAU）在患者个人康复（Personal Recovery, PR）方面的长期效果。

方法
研究跟踪了28名Soteria组患者和94名CAU组患者在两年内的个人及整体康复情况。使用I.ROC量表评估康复效果，并分析了精神症状严重程度（PANSS-R）、功能受损（WHODAS）、内化污名（ISMI）及住院次数的基线数据作为潜在的混杂因素。通过个体变化得分和多层次分析来比较两组患者的I.ROC量表变化趋势。

结果
无论是在个体层面还是整体组层面，Soteria组的I.ROC量表得分均优于CAU组。多层次分析显示，两年后Soteria组的I.ROC量表得分高出3分，但在调整了症状严重程度和功能受损的基线数据后，这一差异不再显著。

结论
尽管Soteria模式显示出将急性早期精神病住院服务转变为以康复为导向的服务的潜力，但在考虑组间差异后，我们未能证明Soteria治疗相较于CAU具有显著的优势。文章提出了可能的解释及未来研究方向，强调了进一步探索如何在住院治疗中促进患者个人康复的必要性。

引言
Soteria House是一种小规模的住院治疗机构，专为急性、早期发作的精神疾病患者设计，通过提供令人宁静、类似家庭的环境及医护人员的陪伴来促进康复。本研究旨在比较Soteria治疗与荷兰常规社区护理在患者个人康复方面的长期效果。

方法
研究跟踪了28名Soteria组患者和94名CAU组患者在两年内的个人及整体康复情况。使用I.ROC量表评估康复效果，并分析了精神症状严重程度、功能受损、内化污名及住院次数的基线数据作为潜在的混杂因素。通过个体变化得分和多层次分析来比较两组患者的I.ROC量表变化趋势。

结果
无论是在个体层面还是整体组层面，Soteria组的I.ROC量表得分均优于CAU组。多层次分析显示，两年后Soteria组的I.ROC量表得分高出3分，但在调整了症状严重程度和功能受损的基线数据后，这一差异不再显著。

结论
尽管Soteria模式显示出将急性早期精神病住院服务转变为以康复为导向的服务的潜力，但在考虑组间差异后，我们未能证明Soteria治疗相较于CAU具有显著的优势。文章提出了可能的解释及未来研究方向，强调了进一步探索如何在住院治疗中促进患者个人康复的必要性。I.ROC是一种包含12个项目的自我报告测量工具，旨在评估幸福感及康复过程。该工具易于使用，在临床实践中被广泛用作康复状况的评估工具[14]，其开发过程中与服务使用者进行了合作，并建立在HOPE框架（家庭、机会、人员和赋权）的基础上。从概念上讲，HOPE框架与CHIME模型[5]高度契合，这支持了将I.ROC作为以康复为导向的结果测量工具在当代理论框架中的应用。HOPE框架的每个子量表包含三个问题，用于询问过去三个月的情况；这些问题按照从“从未”（1分）到“总是”（6分）的六点量表进行回答，得分范围为12到72分。较高的得分表示更好的个人康复（PR）情况。基于单因素分析，当前样本的Cronbachα系数显示了良好的内部一致性（McDonald’s Omega = 0.838）。由于并非所有患者都完成了研究，且一些患者跳过了某些测量环节，因此存在部分患者只有一项测量数据（T0）、两项测量数据（T0和T1或T2）或三项测量数据（T0、T1和T2）的情况。我们使用了患者一年后的数据，或在数据可用的情况下，使用了两年后的数据。

**临床特征**
精神病症状通过《阳性与阴性症状量表-缓解工具》（PANSS-R）[15]进行评估。该简版PANSS包含八个由访谈者评分的项目，评分范围从“无”（1分）到“极端”（7分）。较高的得分表示症状更严重。在荷兰人群中，PANSS-R的内部一致性较高（Cronbach α = 0.80）[16]。功能障碍的评估采用了世界卫生组织-残疾评估计划2.0（WHODAS 2.0）[16]，我们使用了包含32个项目的版本。所有自我报告的问题都涉及个体在过去30天内经历的活动受限及参与限制情况，评分范围从1分（无）到5分（非常多/无法参与），得分越高表示限制越多。WHO-DAS的内部一致性很高（Cronbach α = 0.95）[17]。内化污名的评估采用了《内化精神疾病污名量表》（ISMI-10）[18]，该项量表中的问题要求参与者对每个陈述表示同意或不同意，评分范围从1分（强烈不同意）到4分（强烈同意），得分越高表示内化污名程度越严重。ISMI在评估有精神疾病问题的荷兰人群时表现出良好的心理测量特性（Cronbach α = 0.83）[19]。过去一年内的住院记录是从临床文件中收集的。

**统计分析**
社会人口学和临床特征通过均值和标准差或百分比来总结分类变量。组间差异通过卡方检验（Chi-square）和T检验进行计算。为了检测流失偏差，我们使用了仅包含基线数据的参与者与包含一项或多项随访数据的参与者的基线数据进行比较。
我们的主要研究问题分别在患者个体层面和组层面进行了探讨，因为这些层面被认为是地点效应的不同表现形式[20]。首先，为了评估个体层面的差异，计算了最小重要差异（MID）得分。公式为：I.ROCfinal – I.ROCbaseline / S.D.，其中I.ROCbaseline表示观察到的基线I.ROC得分，I.ROCfinal表示观察到的最终I.ROC得分，S.D.表示基线标准差。最终得分是指一年后的数据，或在数据可用的情况下，指两年后的数据。得分大于或等于1分或小于或等于-1分分别被标记为“增加”或“减少”。
其次，为了评估组层面的差异，我们使用了多层（混合）模型来研究Soteria组和CAU组在康复过程上的变化差异。由于测量次数相对较少，且部分参与者只完成了T1或T2时间点的测量，为了充分利用所有可用数据，我们采用了多层模型而非重复测量方差分析（ANOVA）。后者假设观察次数和间隔相等，但在我们的案例中这会迫使我们排除某些参与者或丢弃某些测量数据。为了控制潜在混杂因素，我们使用了以下模型：基准模型包括随机截距和时间效应；扩展模型包括时间、组别（Soteria组或CAU组）以及时间*组别的交互效应。模型选择采用了受限对数似然检验和赤池信息量准则（Akaike information criterion）。
为了探讨缺失值的影响，我们对MID分析和多层分析均排除了在T2时间点数据缺失的参与者。所有数据分析均使用IBM SPSS Statistics（版本27）进行。

**研究样本描述**
在数据分析时，共有320名患者被纳入研究，其中122名患者在纳入研究时年龄在35岁或以下。Soteria组共有28名患者，其中18名完成了为期一年的随访（64%），13名完成了为期两年的随访（46%）。部分患者错过了为期一年的随访评估，但参与了为期两年的随访，因此有9名患者（32%）仅在基线时参与了评估，9名患者（32%）完成了基线和T1或T2的时间点评估，10名患者（36%）完成了所有三个时间点的评估。CAU组在基线时有94名患者，一年后有49名患者（52%），两年后有37名患者（39%）。在n=94名患者中，35名（37%）仅在基线时参与了评估，32名（34%）参与了T1或T2的时间点评估，27名（29%）参与了T0、T1和T2的时间点评估。表1显示，Soteria组平均年龄比CAU组年轻数岁。两组在性别、精神病症状首次出现的平均年龄、大麻使用情况以及既往住院次数方面没有显著差异。基线时，Soteria组的个人康复（PR）得分低于CAU组（t(120) = -2.77, p = 0.006），而功能障碍程度（t(106) = 2.07, p = 0.040）和精神病症状的严重程度（t(109) = 5.08, p < 0.005）在Soteria组更高。基线时，两组的内化污名程度没有显著差异（t(115) = -0.29, p = 0.770）。

**选择性退出/流失偏差**
为了检测流失偏差，我们比较了仅包含基线数据的退出组患者与完成研究（包含一项或多项随访数据）的患者的基线数据。这里的“退出”指的是从研究中退出，而非停止接受治疗服务。表1显示，Soteria组中退出研究的女性略多。此外，在Soteria组中，退出者和完成者在年龄、首次出现精神症状的年龄、大麻使用情况、既往住院次数、症状严重程度（t(28) = -0.82, p = 0.419）、内化污名（t(33) = 0.02, p = 0.983）以及PR得分（t(35) = 0.22, p = 0.826）方面没有显著差异。Soteria组中退出者的功能障碍程度高于完成者（t(27) = -0.91, p = 0.370），这一差异在对照组中也有所减小。在CAU组中，退出者和完成者在所有变量上均无显著差异：PR得分（t(127) = 0.099, p = 0.921）、症状严重程度（t(111) = 0.40, p = 0.690）、功能障碍程度（t(115) = 0.77, p = 0.445）以及内化污名（t(121) = -0.44, p = 0.660）。

**Soteria对个人康复的影响**
I.ROC的MID结果显示，Soteria组中有20%的患者在1-2年后I.ROC得分增加，而CAU组中只有7%的患者得分增加（见下图1；位于“无变化”线左侧的点表示I.ROC得分增加，右侧的点表示I.ROC得分减少）。
图1显示，Soteria组和CAU组的I.ROC最小重要差异（MID）结果表明，总样本的基线PR得分为51.6分，一年后增加了2.1分，两年后平均减少了1.3分。与基准模型（仅包含随机截距和时间作为固定效应）相比，扩展模型（包含时间、组别以及时间*组别的交互效应）表明，虽然Soteria组在基线时的PR得分低于CAU组，但在一年后上升至与CAU组相当的水平，并在两年后进一步增加。这导致两年后Soteria组的PR得分比CAU组高出3分（见表2模型1）。

**多层分析**
多层分析表明，基线时Soteria组的PR得分平均为51.6分，一年后增加了2.1分，两年后平均减少了1.3分。与仅包含随机截距和时间的基准模型相比，扩展模型显示，尽管Soteria组在基线时的PR得分低于CAU组，但一年后其得分上升至与CAU组相当的水平，并在两年后进一步增加。

**敏感性分析**
完整案例分析和多层分析得出了相似的结果，表明缺失数据对分析结果没有影响。

**讨论**
本自然队列对比研究的目的是比较入住Soteria机构和接受常规治疗（CAU）的患者在两年随访期间的PR得分。总体而言，在个体层面，Soteria组的更多患者表现出PR得分增加，而Soteria组没有任何患者表现出PR得分下降。在组层面，多层分析显示两年后Soteria组的PR得分优于CAU组。然而，这种效应较小，并且在调整了基线组间的症状严重程度和功能障碍差异后消失。尽管样本量较小且流失比例较高，敏感性分析并未显示缺失数据对结果有影响。不过，基线时Soteria组患者年龄更小且均为住院治疗，这些因素本身会增加诊断的不确定性。此外，他们的症状严重程度更高，功能水平更低，这可能源于他们的住院状态。不过，这也可能反映了Soteria组患者的基础疾病进程更为严重。因此，未来的研究需要在大样本中，将Soteria组患者与其他具有相似基线精神病症状和功能水平的住院患者组进行比较，以探讨Soteria是否比常规住院治疗更能促进康复。

**以往研究**
以往的定量研究比较了Soteria机构和常规治疗的效果，发现Soteria在临床和功能康复方面至少与传统住院服务相当[3]。该综述还指出，由于样本量小和方法学局限性，需要通过重复实验来验证Soteria的效果。当前研究旨在通过分析Soteria对康复过程的影响来补充这些结果。尽管我们发现Soteria对PR得分有轻微提升作用，但由于样本量小，我们只能对Soteria对（个人）康复的效果做出初步结论。
很少有其他研究尝试探讨干预措施对精神病患者的PR结果的影响。在一项大规模的集群随机对照试验（RCT）中，将CAU治疗加上名为“REFOCUS”的干预措施与仅在社区心理健康团队中提供的CAU治疗进行了比较[21]。REFOCUS干预措施旨在通过提升工作人员的技能、知识、行为和价值观以及其与服务使用者的关系来促进康复[22]。然而，该研究中干预组和对照组在康复效果上没有差异[22]。后续的复制研究（REFOCUS-PULSAR）[23]纳入了实施经验，其逐步楔形集群RCT确实显示出了轻微但显著的康复改善效果。作者认为这是由于REFOCUS-PULSAR中有具有实际治疗经验的人员作为共同培训者[24]。总体而言，这些设计良好、大规模的研究展示了在这一群体中显著改善康复效果的难度和耗时性。
住院急性心理健康服务在满足个体需求或提供安全治疗环境方面存在挑战。文献表明，早期精神病发作阶段的住院治疗与自我污名及令人困扰甚至创伤的经历有关[25]。以往的研究[26]显示，尽管临床症状有所改善，但在住院前后精神病患者的PR得分并未提高。有研究表明，由于住院期间强制措施导致的自主性和自我决策能力的限制，以及住院工作人员缺乏以康复为导向的护理培训，患者的康复过程可能受到了负面影响[26]。在Soteria项目中，这些障碍本可以被避免，因为无论是自愿还是非自愿的患者都根据以康复为导向的治疗原则进行治疗，这些原则主要旨在促进患者的康复。尽管对于早期精神病发作，专门早期干预团队的门诊护理是首选治疗方法，但对于所有处于精神病急性期的患者来说，门诊护理并不总是足够的（例如，由于风险水平或不良的社会环境）。对于这类需要特定方法以避免污名化的患者，提供替代标准住院护理的住院急性服务具有很大的吸引力[27]。我们的研究可能会鼓励更多关于如何优化住院精神病护理中患者满意度和康复效果的研究。

由于存在几个重要的方法学局限性，我们的结果应谨慎解读。首先，Soteria组和CAU组的退出率都很高。尽管MID的完整病例分析和多层分析均未显示出数据缺失的影响，但我们的结果基于的是一个小数据集，需要在大规模且设计良好的研究中进行重复实验，以便我们能够得出关于Soteria效果的明确结论。第二个局限性是基线时两组之间的差异。理想情况下，我们应该能够将Soteria组与居住在同一农村地区的其他住院早期精神病患者组进行比较。然而，这样的数据并不可用。由于Soteria组在基线时已经住院，他们的康复水平较低，因此与CAU组患者相比有更大的提升空间。不过，多层模型的层次结构有助于校正回归均值的问题。此外，我们还控制了基线时两组之间的其他临床特征差异，包括之前的住院次数（这似乎对康复效果没有影响）。第三，Soteria环境中的临床工作者明确支持Soteria的基本原则，而在CAU环境中，这种对治疗原则的认同可能不那么明显。考虑到人际因素被认为是Soteria中促进康复的主要因素之一[10]，这种差异值得关注。因此，这种潜在的影响不能被排除为混淆因素。第四，离开Soteria后，患者要么完全停止治疗，要么在FACT团队中接受后续治疗。在Soteria所属的心理健康机构中，并没有专门的早期精神病治疗团队。因此，根据Soteria模式提供的专业治疗效果可能会被削弱，这可能进一步减少了两组之间的康复轨迹差异。最后一个局限性是随访的时间长度。我们观察了两年后的康复效果，但实际上干预效果可能需要在更长的时间内才能显现出来，时间可能会影响人们对康复效果的感知[28, 29]。或者，量化测量的康复效果可能不会因治疗而改变，而是会在很长一段时间里逐渐演变。例如，在总样本中，一年随访时康复得分增加了2.1分（范围为12到72分），两年随访时平均下降了1.3分。由于康复过程具有非线性，这可能反映了正常的波动和测量误差。然而，未来的研究应该延长随访时间，以进一步阐明这一模式并观察组间的差异。

根据本研究的结果，一些Soteria的元素可以整合到临床实践中，使住院精神病护理更加以康复为导向。精神病常常伴随着人格解体体验和自我与他者/自我与世界界限的混乱。康复可能包括与他人、自我和世界的重新连接[28]。Nischk和Rusch[8]认为，Soteria提供的家庭般的环境、社交支持以及共同参与活动可以缓解自我困扰，促进放松，从而促进康复（症状上的）恢复。在我们对患者关于Soteria中促进和阻碍康复因素的定性研究中，患者提到，团结一心、平等亲密的接触方式、归属感以及在正常化活动中的积极参与都有助于康复[10]。服务使用者有时会将频繁住院视为一种污名化行为，而污名化是获得康复的重要障碍之一[11]。此外，精神病住院病房的氛围已被证明与康复结果相关[30]。尽管我们的研究设计不足以证明Soteria对内化污名的影响，但希望这项研究能够激发人们探索包含促进康复关键要素的住院设施——如增强联系、对未来的乐观态度、提高自主性，特别是对抗（自我）污名化。

未来的研究首先需要在更大样本中复制我们的发现，以得出关于Soteria效果的明确结论。需要找到一个可比较的对照组，以回答替代方案在多大程度上能够接纳与标准住院服务相似的患者群这个问题[27]。未来研究的一个注意事项是，Soteria可能对那些自行选择进入该设施的患者最为有效，尽管这种自我选择可能是其成功的一个因素，但它与研究中要求的随机化程序相冲突。其次，先前基于患者体验的研究表明，减少内化污名是促进康复的重要因素之一[10]。遗憾的是，由于样本量有限，我们无法研究Soteria对内化污名的影响随时间的变化。尽管基线时两组在内化污名方面没有显著差异，但将内化污名作为混淆变量纳入分析后，结果显示出时间与组别的交互作用，这突显了污名在康复过程中的重要性。因此，Soteria对内化污名的影响将是未来研究的一个有趣课题。特别是鉴于现有大量文献认识到内化污名在精神病康复中的作用（例如[11, 31, 32, 33]），但关于如何减少内化污名的研究仍然不足。未来的研究还应制定基于人群的内化污名规范表格。到目前为止，还没有发表过经过同行评审的规范表格，可以用来评估治疗效果的临床相关性。

尽管对康复效果的研究已经进行了十多年，但它直到最近才被明确纳入精神病干预的结果测量中[34]。针对精神病护理中康复效果的干预研究仍然很少。在这项研究中，我们旨在深入了解Soteria作为急性精神病住院治疗的疗效。在考虑组间差异后，我们未能证明Soteria在两年内对康复效果有显著影响。总之，现有的试验[22, 24]和我们的研究都表明，在引入康复概念后，研究其效果和实施更以康复为导向的方法仍然存在挑战。