采用混合方法过程理论进行评估，以探讨“需求评估工具-癌症（NAT-C）”在癌症患者初级保健中的实施问题

《BMJ Open》：Mixed methods process theory evaluation to explore the implementation issues of the Needs Assessment Tool-Cancer (NAT-C) in primary care for people with cancer

　　**摘要**

**背景**
“需求评估工具-癌症”（Needs Assessment Tool-Cancer, NAT-C）是一种咨询指南，用于识别、分类和处理未满足的患者需求。

**目的**
我们旨在评估NAT-C在英国家庭医疗保健中的实施准确性、作用机制及存在的问题，这是作为一项比较NAT-C与常规护理对癌症患者疗效和成本效益的临床试验的一部分（注册号：ISRCTN15497400）。

**方法**
**设计**：采用基于规范过程理论（Normalisation Process Theory, NPT）的混合方法进行过程评估。
**研究范围**：英格兰21个参与的普通医疗机构被随机分配接受NAT-C引导咨询的培训（不包括处于缓解期的患者）。记录了全科医生在NAT-C咨询后采取的临床行动的准确性。在培训前（调查1）和完成至少2次NAT-C咨询后（调查2）向受训临床医生发放了两次规范过程测量开发问卷（Normalisation MeAsure Development Questionnaire）。对完成至少2次NAT-C咨询后的临床医生以及家庭医疗和癌症护理领域的关键利益相关者进行了半结构化访谈。使用描述性统计方法分析数据；访谈资料则采用基于NPT的演绎主题框架方法进行处理。最终通过交叉汇总关键发现对数据进行了综合分析。

**结果**
在总共进行的360次（占376次的96%）NAT-C咨询中，有258次（72%）导致了临床行动，其中包括50次（13%）的外部转诊。调查1和调查2共获得了14组匹配的数据。调查1显示所有NPT领域均获得了积极反馈；然而调查2指出了资源和管理支持的不足。共有16名临床医生（8名全科医生，8名关键利益相关者；50%为男性）参与了访谈。综合分析后得出以下五个主要主题：（1）NAT-C的感知价值；（2）在各级别（医疗机构、地区和国家层面）都需要“倡导者”推动其应用；（3）研究证据虽然重要，但其影响主要通过政策、临床指南和资源举措间接体现；（4）充足的资源对于NAT-C的实施至关重要；（5）NAT-C的实际操作问题；（6）虽然培训内容足够，但需要强大的信息技术系统支持。

**结论**
NAT-C的实施需要倡导者和临床医生的认同，以确立其使用的合理性。鉴于当前家庭医疗的压力，资源被视为实施NAT-C的关键因素，但人们对经济激励措施的态度复杂多样。

**试验注册号**：ISRCTN15497400

**关键词**：癌症；家庭医疗；姑息治疗；本研究的优势与局限
本研究采用混合方法，并结合规范过程理论，有助于更深入地理解潜在的实施问题。通过研究过程中的配对调查和访谈，可以观察到环境变化对NAT-C效果的影响。虽然招募困难导致目标样本量未能达到预期，但通过广泛邀请不同的利益相关者，获得了关于国家和地区背景的丰富数据。

**背景信息**
许多癌症患者存在未满足的需求，这种情况在新诊断患者或病情较重患者中尤为常见。随着癌症发病率的上升（预计到2050年全球将达到3530万例），以及人口老龄化带来的多种并发症，以及癌症治疗的长期后果，未满足的需求可能会进一步增加。在英国和其他提供全面家庭医疗服务的国家和地区，家庭医疗处于解决这些需求的理想位置。尽管癌症护理评估（新诊断患者与家庭医疗临床医生之间的对话，可触发质量成果框架（Quality Outcomes Framework, QOF）的支付）已在英国家庭医疗中广泛采用，但关于其实际益处的证据仍不足，且实施效果存在差异。

**研究局限**
尽管NAT-C经过适应性调整并验证适用于英国家庭医疗，但在实际应用中仍面临诸多挑战，如资源不足等。为了探索其有效性及成本效益，我们开展了多站点随机对照试验（CANAssess2），但试验并未在3个月时期内显示出显著效果；然而在6个月时发现NAT-C在改善患者未满足需求、症状管理和生活质量方面具有积极意义。尽管生活质量改善幅度较小，但健康经济评估表明其符合国家临床有效性研究所（National Institute for Clinical Effectiveness, NICE）设定的成本效益标准。

**方法细节**
我们采用了混合方法，对参与CANAssess2试验的家庭医疗机构进行了过程评估。数据收集与分析基于规范过程理论。NAT-C是一种一页的评估工具，用于全面评估患者及其护理者的需求，它能区分可在家庭医疗团队内处理的需求与需要外部转诊的需求（如姑息治疗、心理咨询等）。两个大型英格兰地区的医疗机构各自指定了至少一名临床医生接受NAT-C培训（每次培训时长不超过1小时），培训由研究人员（JC和TM）负责。培训内容包括NAT-C实施指南的PowerPoint演示及真实咨询视频。此外，还向未能出席现场培训的临床医生发送了预录的NAT-C培训音频材料。所有参与机构都获得了NAT-C相关资源。

**调查设计**
在可行性测试阶段开发了基于规范过程测量开发问卷（NoMAD）的调查工具，通过Qualtrics平台在线发放。所有完成培训的临床医生都被邀请在培训后及完成至少2次NAT-C咨询后填写调查问卷。调查1于2020年10月开始，2023年3月结束；调查2于2023年9月至11月进行。所有调查数据均经过匿名处理。

**访谈**
符合条件的临床医生来自试验涉及的医疗机构，他们接受了NAT-C培训并至少进行了2次NAT-C咨询。访谈对象包括临床医生和关键利益相关者，访谈内容涵盖NAT-C的实用性、培训效果及实施机制等主题。

**数据分析**
定量数据通过描述性统计进行分析；访谈资料和开放式文本则采用基于NPT框架的编码方法进行编码和分析。数据管理使用NVivo V软件。

**伦理审批与试验注册**
该试验获得了伦敦-萨里国家卫生服务（London-Surrey National Health Service, NHS）研究伦理委员会的伦理批准（批准编号：20/LO/0312），遵循良好临床实践原则和赫尔辛基宣言（Declaration of Helsinki）开展，并于2020年4月7日注册（注册号：ISRCTN15497400）。

**研究总结**
共有53名临床医生接受了NAT-C培训，其中35名为全科医生（66%），13名为护士（24.5%）。所有培训均在在线平台（MS Teams）上进行。从培训到首次NAT-C咨询的平均间隔时间为105.7天（标准差47.93天）。NAT-C被应用于360名（占96%）参与者中，其中50人收到了外部转诊建议。大多数转诊（50/360，14%）分别前往专科姑息治疗机构或心理咨询服务。258名（72%）参与者采取了行动，要么由临床医生直接处理（232/360，64%），要么由其他团队成员协助（61/360，17%）。32名（60%）接受过培训的临床医生至少使用过NAT-C一次，平均每次咨询时长为24分钟（四分位数范围：20–30分钟）。

**患者特征**
来自随机分配使用NAT-C的医疗机构的患者中，194名（52%）至少有一个中度至重度的未满足需求。在接受培训的临床医生中，45名（84.9%）完成了调查1，16名（55.2%）完成了调查2。临床医生认为他们可以调整使用NAT-C的方式，并且普遍认为实习人员也会认同使用NAT-C是值得的。总的来说，配对回答的结果表明，尽管参与者的观点大多积极，但在第二次调查中，他们对资源和管理支持的担忧增加了。有趣的是，一旦临床医生有了使用NAT-C的经验，他们并不认为需要对其进行重大修改，也不认为会从进一步的反馈中受益。

**临床医生和关键利益相关者的访谈**

访谈于2021年8月至2021年12月在线进行。在全国医疗系统改革期间暂停了访谈，然后在2022年12月至2023年10月期间继续进行了访谈。每次访谈的平均时长为41分钟（范围在30至52分钟之间）。

**访谈参与者特征**

16名参与者（8名研究地点的临床医生和8名关键利益相关者）的特征总结在表4中。

从临床医生和关键利益相关者的访谈中提炼出了五个主题（见表5和在线补充文件5中的参与者引语）。

**主题1：NAT-C的感知价值**

NAT-C被认为在患者护理中具有价值，并且符合良好的癌症护理标准；这是推动实施的主要动力。临床医生和关键利益相关者都认为该工具在癌症治疗的各个阶段都很有用。关于何时使用它最合适的意见各不相同：是在诊断时、完成癌症治疗后，还是用于姑息性护理管理。

**主题2：倡导者是关键**

像对癌症或姑息性护理有特殊兴趣的临床医生这样的热心人士，被认为是其在实践、地区和国家层面实施的关键。此外，还需要行政支持来识别、邀请和分诊患者，尤其是当实施范围超出单个实践机构时。扩大实施规模将提高知名度并产生影响。

**主题3：有效性证据**

有效性和成本效益的证据虽然重要，但其对实施的影响有限。尽管一些临床医生是基于证据的实践者，但总体而言，证据似乎主要是通过政策和资源计划间接影响实施的。被纳入NICE等指南可以提高NAT-C的知名度，但如果临床医生在自己的实践中看不到好处，实施可能不会发生。复杂的医疗保健预算系统也引发了一些人对成本效益的怀疑。

**主题4：充足的资源是实施的基础**

政策和基于证据的临床指南对于推动区域和国家的实施是必要的，但它们需要足够的资源。临床医生和利益相关者认为，最明确的实施途径是金钱激励。然而，许多人担心这可能会降低NAT-C的质量，使其变成一种“走形式”的操作，从而降低患者的受益程度。

**主题5：NAT-C的实际应用**

临床医生强调，NAT-C在促进以患者为中心的关怀关系方面的价值。他们认为，NAT-C不仅能够识别未满足的需求，还鼓励使用与其核心价值观和技能相符的咨询方式来深入探讨问题，支持个人发展。他们认识到，并非所有识别出的未满足需求都可以“解决”，但评估过程本身就有治疗作用。利益相关者还指出NAT-C可以作为培训框架，并作为与更广泛团队分享信息的重要途径。

**总结**

临床医生和关键利益相关者的访谈表明，NAT-C在患者护理中具有显著价值，并且得到了广泛的认可。然而，实施过程中仍面临资源和管理支持的挑战。同时，有效地推广NAT-C需要倡导者的支持、行政支持以及适当的政策环境。大多数人认为该模板易于使用，但需要更多的整合工作，以确保该工具易于查找和使用，并提供信息共享的提示和提醒。改进建议包括简化一些问题，尤其是关于家庭照顾者的问题，并为每个领域提供自由文本输入框。临床医生建议将其嵌入已使用的系统中，以解决临床医生对模板的负面态度问题，并鼓励使用NAT-C而不是其他工具。

K7 我认为它需要以模板为主导，因此你需要具备良好的信息技术能力，而且模板本身需要易于导航，不要过于复杂，因为这可能会让人们望而却步。它还需要相对高效，以便能够得到实际应用。

S2 R10 易于使用，提示也非常有用。我确实修改了自己使用它的方式。……关于照顾者的部分一直不太完善——主要是因为在采访过程中照顾者通常不在场，所以大部分信息都是二手的。

所有研究结果的总结在表6和表7中呈现。NAT-C咨询几乎在所有注册参与干预措施的患者中都进行了。NAT-C评估是以咨询的形式进行的，而不是简单的“打钩”操作——尽管人们意识到了这种方法的风险。

临床医生认为培训很有用且信息量大，线上培训也是可以接受的。一些临床医生对培训的记忆不佳，除了视频咨询外，他们认为视频咨询特别有帮助。尽管一些临床医生在培训与首次进行NAT-C评估之间有较长的时间间隔，但这似乎并没有影响他们的评估能力。从访谈结果来看，无论是否接受过培训，都存在一定的学习曲线。

临床医生认为NAT-C很有价值，并且与他们的职责非常契合，这是推动其实施的主要因素。他们认为大多数患者的需求尚未得到满足，因此对是否需要常规实施存在疑问，但这一观点与试验数据不符，试验数据显示近三分之二的NAT咨询发现了未满足的需求，其中超过四分之三的需求需要采取行动。

在地方、区域和国家层面上，需要有热情的支持者或倡导者来推动NAT-C的应用，但资源不足会阻碍这一有价值的、基于证据的干预措施的落实。

管理支持非常重要。目前NHS初级卫生保健工作力量面临的危机，包括人员配备不足、资金有限、连贯性缺失和时间压力等问题，都被视为主要障碍，而管理层对创新的重视程度较低。利用现有的基础设施（如初级卫生保健网络和共享员工）可以在现有资源范围内缓解这些问题。目前的临床和行政团队可以参与其中，而不是期望全科医生单独完成工作，尽管全科医生对于能够实施与他们的价值观高度契合的咨询感到无奈。试验期间初级卫生保健工作力量的危机日益加剧，这一点从配对调查数据中可以看出，越来越多的临床医生不同意NAT-C可以轻松融入他们的工作中。

虽然受访者认识到有效性和成本效益数据的重要性，但大多数人认为应该通过临床指南和其他激励措施来推动变革，而不是直接说服个别全科医生，因为个人对患者收益的体验、资源和倡导者的作用才是更强的动力。然而，他们也认识到证据基础可能会导致公众的批评（或通过护理质量委员会（国家医疗和社会护理监管机构）提出改进建议），以及通过质量指标（QOF）增加资金支持。这一方面体现了在资源不足的情况下，寻求财务激励与“打钩”文化及低质量评估之间的矛盾。

在本次随机对照试验（RCT）的干预措施评估过程中，NAT-C的实施忠实度很高，几乎所有参与干预措施的实践者都接受了NAT-C指导的咨询。尽管临床医生认为大多数患者的需求不多，但NAT-C评估帮助识别并规划了近三分之二患者未满足的需求。这支持了使用系统化方法来“揭露”隐藏问题的重要性；临床医生可能不会主动发现重大问题，而患者在没有提示的情况下也可能不会主动提及这些问题。

临床医生发现培训视频特别有用，并认为NAT-C对患者有益，且与他们的价值观高度契合。这种契合感和感知到的益处被认为是推动实施的主要因素，同时也有倡导者的作用。然而，资源不足和管理支持缺乏（特别是在试验期间NHS初级卫生保健工作力量面临重大危机的情况下）被视为阻碍实施的严重问题。利用现有的基础设施和共享员工，以及更广泛的临床和行政团队，可以在一定程度上缓解这一挑战。有效性 and 成本效益数据被大多数人认为有助于推动变革，但主要是通过临床指南、财务激励和国家监管机构来实现的，而不是直接说服个别全科医生。在寻求财务激励与“打钩”文化及低质量评估之间的矛盾显而易见。

与文献的比较：在初级卫生保健领域，实施复杂干预措施的障碍和促进因素已有充分记录。与我们的研究结果一致，最大的实施障碍是资源不足。一项系统回顾发现，旨在推动初级卫生保健环境变革的策略主要针对专业人员，很少针对组织或更广泛的背景变革。那些针对单一类别（例如专业教育）的策略仅使实践有所改善（2-9%）。多方面的策略并没有带来更好的结果；另一项比较单一与多种干预措施的系统性回顾也验证了这一点。尽管研究参与者普遍认为当地倡导者是实施的关键，但Lau及其同事发现，印刷教育材料和当地意见领袖是最无效的策略。Harvey和Kitson认为，如果不深入了解背景，仅使用简单分类（如专业、组织、财务等）的实施方式是失败的。我们的研究结果支持了这一观点。临床医生和利益相关者认为NAT-C与初级卫生保健临床医生的价值观高度契合，是其职责的一部分，有助于患者获得他们期望的护理水平（连贯性和认知参与）。培训被认为是有用的，时间较短（仅一次不到1小时的会议），NAT-C评估平均比标准咨询多花费10-15分钟，而且一项癌症评估已经被纳入了质量指标的财务激励计划中。这种积极的态度体现在NAT-C实施的高依从性和忠实度上。然而，在研究期间，NHS初级卫生保健服务的危机不断加深；初级卫生保健实践的挫败感加剧，COVID-19大流行带来的挑战，医疗人员构成变化（2017年全科医生合作伙伴比例为70.1%，2022年降至61.1%；带薪职位比例从25.5%增加到35.5%），再加上视频或电话咨询的增加、与脱欧相关的人员招聘问题、NHS的区域重组以及大流行后初级卫生保健和整个NHS面临的临床压力增加。倦怠是英国全科医生离职的主要原因之一，比例高于其他专业（43%对比22%）。

在这种背景下，受访者普遍担心资源不足和组织支持缺乏会阻碍创新，尽管他们认识到NAT-C的积极特点。尽管大多数临床医生能够看到如何将NAT-C融入工作流程（通过反思行动），但主流观点是，包括其他实践人员在内的集体行动不足以将其纳入常规护理。因此，尽管面临疲惫且可能已经倦怠的工作力量，仍有人能够提出在现有或可能的基础设施中实施NAT-C的方法。然而，明确的信息是：任何实施策略都必须解决更广泛的劳动力压力和NHS初级卫生保健服务模式的问题，并适应扩大到区域或国家层面的实施需求。

关于财务激励、临床实践指南和监管的作用存在矛盾。这反映了人们对有效干预措施可能被表面化实施（只是为了完成“打钩”而忽略实质内容的担忧，从而降低其效果，同时还会增加工作人员的时间投入。在英国初级卫生保健中，财务激励计划的影响受到了质疑；Allen等人发现，虽然一年内护理质量有所提高，但三年后对临床变革的影响与实施前的趋势相似。有效性尤其是成本效益的证据对于实施非常重要，但参与者对仅凭证据就能推动NAT-C的广泛采用缺乏信心。在复杂的二级和初级卫生保健资助模式下，即使是一项具有成本效益的干预措施，也可能难以实施。因此，尽管我们的主要研究表明NAT-C具有很高的成本效益潜力（与已发表的文献一致），但如果没有配套的可持续和足够的资金来支持培训和人员配备，国家层面的实施也会遇到困难。慈善资助或其他短期的NHS服务发展资金被视为推动改进举措和发展资源的好方法，包括教育和培训、网络支持和临床领导者。然而，如果资金撤回，维持这些服务将很困难，即使NHS能够节省成本。

对于实践、研究和政策的影响：临床医生认为可以在诊断后不久、医院治疗结束时、癌症复发或健康状况恶化时以及临终关怀中使用NAT-C评估。NAT-C的设计使得初级卫生保健团队的任何成员（包括行政分诊人员）都可以进行初步筛查，并根据需要引导团队其他成员参与。可以建立全网络范围的系统（例如使用网络癌症协调员）来实现这一目标。未来的研究需要使用6个月的评估期限来验证或反驳主要试验得出的假设。研究应该是关于效果与实施的混合研究，进一步改进和评估该工具在慢性病管理中的长期适用性也会很有帮助。政策制定者和临床指南开发者应该了解NAT-C及其不断发展的证据基础。服务监管者应该考虑重新分配NHS的资金，用于那些已被证明具有成本效益的干预措施；尽管最近的一些言论令人鼓舞，但实际上尚未在实践中得到体现。

本过程评估采用了混合方法，基于NPT（自然现象理论），增加了对潜在实施问题的理解。在整个研究过程中进行的配对调查和访谈帮助我们看到了背景变化的影响。由于招聘困难和日益增加的工作压力，我们未能按照计划招募到目标样本或进行目的性抽样。其他临床医生的观点（如实践护士）尚不清楚，因为我们无法招募他们。他们可能发现将NAT-C纳入咨询过程比将其作为问卷完成更加困难。然而，我们收集了丰富的数据，通过更广泛的利益相关者访谈获得了对国家和区域背景的深入见解。

结论：这项基于NPT的临床试验评估表明，NAT-C被视为初级卫生保健癌症护理中一个相关且有价值的工具，可以成为全科医生职责的合法组成部分。然而，由于NHS整体上，特别是在初级卫生保健领域面临严重的劳动力压力，除非提供充足和持续的资源（资金、培训和人员），否则除了在地方或区域层面外，在其他情况下实施的可能性很小。

数据提供声明：数据可应合理要求提供。在本研究中生成并分析的匿名调查和访谈数据集，如有合理需求，可通过赫尔大学Worktribe存储库获取：https://hull-repository.worktribe.com/

我们非常感谢所有参与调查和访谈的临床医生及关键利益相关者，同时也感谢参与CANASsess2试验的患者和护理人员。