《BMC Anesthesiology》：Comparing pericapsular nerve group block and fascia iliaca compartment block for intraoperative and postoperative analgesia in hip surgeries in pediatrics: a randomized controlled trial
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为了解决小儿髋部手术后急性疼痛管理问题，研究人员开展了一项随机对照试验，比较了关节囊周神经群（PENG）阻滞与髂筋膜室（FICB）阻滞的镇痛效果。结果显示，PENG组在术后首次镇痛时间、24小时阿片类药物消耗量及术中特定时段血流动力学指标上表现更优，为儿科髋部手术提供了更优的镇痛方案。
对于接受髋部手术的患儿来说，术后疼痛不仅会让他们哭闹不安，更会延迟身体恢复、影响活动能力，甚至引发一系列并发症。传统的术后镇痛方法，如全身性阿片类药物，虽然有效，但常伴有恶心、呕吐、呼吸抑制等副作用，让医生和家长都颇为头疼。区域麻醉，特别是神经阻滞，为此提供了新的思路，但哪种阻滞方式能“快、准、稳”地为小患者们带来舒适，同时避免肌力减弱等副作用，一直是临床研究的焦点。其中，髂筋膜室阻滞（FICB）虽然应用广泛，但有导致股四头肌肌力减弱的潜在风险。新兴的关节囊周神经群（PENG）阻滞，因其靶向髋关节囊神经支配且理论上可保存运动功能，被视为一种更具潜力的选择。然而，在儿科髋部手术患者中，这两种阻滞方式的镇痛效果究竟孰优孰劣，尚缺乏高质量的对比研究。为了解答这一问题，一篇题为《Comparing pericapsular nerve group block and fascia iliaca compartment block for intraoperative and postoperative analgesia in hip surgeries in pediatrics: a randomized controlled trial》的研究在《BMC Anesthesiology》期刊上应运而生，为我们揭开了谜底。
这项研究采用了几项关键的技术方法。其核心是一项针对60名1-6岁、计划接受髋部手术的患儿进行的随机对照试验，患者来自单一研究中心，符合严格的纳入与排除标准。研究中最重要的技术是超声引导下的两种神经阻滞操作：PENG阻滞采用曲阵探头定位前下髂棘、髂耻隆起和腰肌腱，而S-FICB（腹股沟上髂筋膜室阻滞）则采用高频线阵探头定位“领结征”。研究的成功标准通过超声影像中局部麻醉药的扩散来确认，而非术中的感觉或运动评估。术后疼痛评估采用了专为幼儿设计的FLACC（面部、腿部、活动、哭闹、可安慰性）行为疼痛评估量表，并由经过培训的医护人员在术后24小时内分9个时间点定期记录。主要结局指标是术后24小时内的总阿片类药物消耗量，次要结局包括首次请求救援镇痛的时间、术中血流动力学变化、FLACC评分及不良事件发生率。
研究结果
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患者入组与基线特征：研究初始评估了77名患者，最终纳入60名患儿，随机分入PENG组（P组）和S-FICB组（F组）。两组患者在人口统计学数据和手术持续时间方面具有可比性。
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术中血流动力学变化：与F组相比，P组患者在手术开始后30、40和50分钟时的平均动脉压和心率显著更低（P<0.05），这提示PENG阻滞可能更有效地抑制了手术刺激引起的应激反应。而两组在基线、手术期间其他时间点以及术后监护室（PACU）的监测值均相似。
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从基线的血流动力学变化：与基线值相比，心率与平均动脉压的变化幅度，除了术后10分钟外，P组在所有术中时间点都显著高于F组（P<0.05）。
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镇痛效果：在术中芬太尼消耗量方面，两组无显著差异。然而，在术后镇痛效果上，PENG阻滞展现出显著优势。P组首次请求救援镇痛的时间显著长于F组（P<0.001）。同时，P组在术后24小时内的总吗啡消耗量也显著更低（P<0.001），平均差异约为1毫克，相对减少约25%。
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术后疼痛评分：两组在术后0、2、16、20和24小时的FLACC疼痛评分无显著差异。但在术后4、6、8和12小时，P组的FLACC评分显著低于F组（P<0.05）。重复测量方差分析也表明，两组在疼痛评分随时间变化的模式上存在显著差异。
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不良事件：心动过缓、低血压以及术后恶心呕吐（PONV）的发生率在两组间相当。两组均未报告呼吸抑制或阻滞失败的病例。
研究结论与讨论
本研究得出结论，在接受髋部手术的儿科患者中，相比于S-FICB，PENG阻滞在镇痛结局上表现出显著差异，包括更长的救援镇痛间隔时间和更低的阿片类药物需求量。同时，PENG组在术中特定时间点（30、40、50分钟）显示出更低的心率和平均动脉压。然而，阿片类药物消耗量绝对值减少有限（约1毫克），其临床意义需谨慎解读，可能对小儿患者具有一定相关性，但未必达到有意义的临床获益最小差异。
讨论部分深入分析了这些发现的意义。PENG阻滞之所以能提供更优的镇痛效果，归因于其精准的解剖学靶点。它通过将局部麻醉药注射在腰肌腱与耻骨上支之间的肌筋膜平面，从而靶向支配髋关节前侧囊的股神经、闭孔神经和副闭孔神经的关节支，提供了更集中的关节镇痛。相比之下，S-FICB主要作用于髂筋膜室内的股神经及其分支。这种更聚焦的镇痛可能更好地调节了疼痛感知和交感神经反应，从而导致了研究中观察到的血流动力学指标的更大程度降低。该结果与Kukreja等人的研究一致，支持PENG在延长镇痛时间方面的优势。但研究也指出，其他研究如Bauiomy等人和Keskes等人的结果与本研究存在不一致，这可能归因于不同的局部麻醉药配方、浓度、体积或研究人群（成人与儿童）的差异。
在疼痛评分方面，PENG在术后4-12小时的优势进一步印证了其更持久的靶向镇痛效果。解剖学研究也证实了染料在PENG阻滞中可选择性覆盖髋关节前囊。多项既往研究支持了本研究的疼痛评分结果。然而，Senthil等人报告的结果相反，这突显了不同研究在人群、技术和方案上的异质性，强调了在解释和比较结果时需要谨慎。
尽管PENG在镇痛指标上表现出优势，但在安全性方面，两种阻滞方式的不良事件发生率相似，均未发生呼吸抑制或阻滞失败，表明两种技术在谨慎操作下对儿科患者都是安全的。不过，本研究也存在一定局限性，包括单中心设计、样本量相对较小、未评估不同局部麻醉药类型/浓度/体积的影响，以及未对术后运动功能进行正式评估。后者尤其值得关注，因为保留运动功能是PENG阻滞的重要理论优势。此外，临床试验在患者入组开始后才进行回顾性注册。未来的研究需要在更大的多中心队列中验证这些发现，并纳入标准化的术后运动功能评估，尤其是在能够配合的较大年龄儿科患者中。
总之，这项研究为儿科髋部手术的围术期镇痛提供了有价值的证据。PENG阻滞在延长镇痛时间、减少阿片类药物需求方面显示出潜力，且安全性良好，为临床医生在优化患儿镇痛方案、平衡效果与副作用时提供了一个有前景的新选择。
