《Journal of Cardiothoracic Surgery》：Aortic remodeling after thoracic endovascular repair combined with anti-thrombotic therapy for acute type B aortic dissection
编辑推荐：
本研究针对急性B型主动脉夹层（TBAD）患者接受胸主动脉腔内修复术（TEVAR）后，抗栓（AT）药物治疗是否能改善主动脉重塑和临床预后这一临床问题，进行了回顾性观察性研究。研究纳入了175名患者，通过对比AT组与非AT组（NAT）术前及术后12个月CTA影像学数据和临床结局，发现两组在假腔（FL）血栓状态、真腔（TL）、假腔（FL）及全腔（TAL）直径变化以及主要不良事件发生率上均无显著差异。结论表明，在接受TEVAR的急性TBAD患者中，术后12个月随访时，接受抗栓药物治疗的患者在主动脉重塑方面的预后与未接受者相当。这项研究为TEVAR术后抗栓治疗的必要性提供了重要的循证医学参考。
主动脉，作为人体内最粗大的动脉血管，是将心脏泵出的血液输送至全身的“主干道”。当这生命通道的内膜发生撕裂，血液涌入内膜与外膜之间形成一个新的、不正常的腔道——“假腔”（FL），而原有的血管腔则被称为“真腔”（TL）时，一种被称为“主动脉夹层”的凶险疾病便发生了。其中，病变不累及升主动脉的B型夹层，尽管急性期死亡率低于A型，但其长期预后仍面临巨大挑战，特别是假腔持续存在、扩张导致的动脉瘤样变，是破裂和死亡的主要风险。为了隔绝夹层破口、促进假腔血栓化与主动脉重塑，胸主动脉腔内修复术（TEVAR）已成为治疗复杂急性B型主动脉夹层（TBAD）的主流微创技术。然而，术后一个关键且充满争议的临床决策摆在医生面前：是否应该给这些已经植入覆膜支架的患者使用抗血小板或抗凝药物（统称抗栓（AT）药物）？支持者认为抗栓治疗可预防支架内血栓等器械相关并发症；反对者则担忧其可能阻碍假腔的血栓形成，反而影响主动脉的良性重塑，甚至增加风险。这种治疗选择的模糊地带，直接关系到患者的长期生存质量与生命安全。
为了回答“TEVAR术后使用抗栓药物究竟有益、有害还是无关紧要？”这一核心临床问题，中国人民解放军北部战区总医院的研究团队开展了一项回顾性观察性研究，相关成果发表在《Journal of Cardiothoracic Surgery》上。研究人员系统性地回顾了2012年1月至2023年9月期间在该中心连续收治的、接受TEVAR治疗的急性TBAD患者的病历与影像资料。他们根据术后是否接受了抗栓治疗，将患者分为抗栓（AT）组与非抗栓（NAT）组。研究的“眼睛”是术前和术后12个月随访时进行的计算机断层扫描血管成像（CTA）。通过对这些影像的精细分析，研究人员评估了胸主动脉支架段（STA）、胸主动脉非支架段（UTA）和腹主动脉（AA）三个区域假腔（FL）的血栓状态（通畅、部分血栓、完全血栓），并测量了真腔（TL）、假腔（FL）及全腔（TAL，即整个主动脉外径）的最大直径变化。同时，他们也记录了术后12个月内主要不良事件（如主动脉相关死亡、主动脉破裂、再次干预等）的发生情况。这项研究通过严谨的影像学对比和临床结局分析，旨在揭示抗栓治疗对TEVAR术后主动脉重塑过程和患者预后的真实影响。
本研究的主要结果从多个维度揭示了抗栓治疗与主动脉重塑及预后的关系：
在基线可比性方面，研究发现，术前AT组与NAT组患者在STA、UTA和AA三个节段的假腔（FL）通畅状态（通畅、部分血栓、完全血栓的分布），以及真腔（FL）、假腔（TL）和全腔（TAL）的平均内径，均无显著性差异。这表明两组患者在治疗前的病情严重程度和主动脉形态上具有可比性，为后续的疗效比较奠定了基础。
在12个月随访时的组间对比上，与术前情况相似，在12个月随访时，两组患者在上述所有影像学参数（FL血栓状态和各腔径直径）上依然没有出现统计学上的显著差异。这意味着，从群体数据来看，接受抗栓治疗的患者与未接受者，在术后一年的主动脉形态学改变上结局相似。
在术前与术后的纵向变化上，无论是否接受抗栓治疗，所有患者在术后12个月时都经历了显著的主动脉重塑过程。具体表现为，与术前影像相比，STA、UTA和AA段的假腔（FL）状态均向更良性的方向发生了极其显著的改变（所有P<0.001）。同时，在AT和NAT两组内部，所有测量节段（STA、UTA、AA）的真腔（TL）、假腔（FL）和全腔（TAL）最大直径的变化，在12个月随访时也具有统计学显著性（所有P<0.001）。这证实了TEVAR手术本身在促进主动脉重塑方面的明确效果。
在全腔（TAL）直径变化的模式上，研究提供了详细的量化数据：在STA段，TAL扩张、稳定和缩小的比例分别为4.0%、62.3%和33.7%；在UTA段，这一比例为14.9%、36.6%和48.6%；而在AA段，变化模式截然不同，扩张、稳定和缩小的比例分别为53.7%、44.6%和1.7%。这些数据清晰地显示，越远离支架覆盖区域（尤其是腹主动脉），主动脉扩张的趋势越明显，良性重塑（缩小）的效果越弱。
在临床结局方面，在12个月的随访期间，共有13名患者（占总人数的7.4%）发生了主要不良事件。重要的是，AT组与NAT组之间的主要不良事件发生率差异没有统计学意义（P>0.05）。
综上所述，本研究得出的核心结论是：在接受TEVAR治疗的急性B型主动脉夹层（TBAD）患者中，为期12个月的随访数据显示，接受抗栓（AT）药物治疗的患者，在主动脉重塑的预后方面，与未接受抗栓（NAT）药物治疗的患者具有可比性。这一结论具有重要的临床指导意义。它表明，在TEVAR术后，出于预防其他心脑血管事件等目的而使用抗栓药物，可能不会对期望的假腔血栓化和主动脉重塑过程产生显著的负面影响。这在一定程度上缓解了临床医生对于抗栓治疗可能阻碍主动脉良性重塑的担忧，为制定个体化的术后药物治疗方案提供了更具包容性的循证依据。当然，研究也提示，主动脉重塑的效果存在空间异质性，非支架区特别是腹主动脉段的管理仍是未来需要关注的重点。该研究为这一临床争议领域贡献了来自大型心脏中心的回顾性数据，有助于推动治疗策略的优化与规范。
