影响不孕夫妇寻求医疗保健决策的因素：一项来自巴基斯坦伊斯兰堡的混合方法研究

《PLOS Global Public Health》：Factors influencing infertile couples’ decisions to seek healthcare: A mixed methods study from Islamabad, Pakistan

　　**摘要**
本研究探讨了影响不孕夫妇寻求医疗保健决策的各种因素，重点关注社会人口统计学特征以及获取医疗服务的障碍。研究采用了混合方法，包括深入的定性访谈（IDI）和对不孕女性的横断面调查。2024年7月至12月期间，在一家医院进行了横断面研究，共有269名参与者参与，同时对这些寻求不孕治疗的12名女性进行了深入访谈。定性结果显示，参与者普遍存在显著的情绪困扰，许多人感到被评判和不被理解。社交孤立和外部歧视现象普遍存在，加剧了他们的情绪负担。有限的医疗资源和支持的不稳定性进一步增加了不孕夫妇面临的困难。在269名参与者中，43.9%患有原发性不孕，56.1%患有继发性不孕。大多数参与者结婚时间为1至5年，并且已经延迟治疗超过三年。寻求医疗治疗的主要原因是无法怀孕，其次是家庭压力。经济限制、难以获得医疗服务以及社会歧视是主要的障碍。回归分析表明，教育水平较低的人比教育水平较高的人更不愿意寻求医疗帮助。同居伴侣更倾向于接受治疗，而原发性不孕是影响他们寻求医疗决策的关键因素。基于社区的认识提升计划对于消除关于不孕的误解非常重要，同时还需要提供咨询服务以缓解情绪压力。医疗卫生提供者应接受培训，以便能够为不孕夫妇提供富有同情心的支持。此外，社会健康保障计划应考虑提供补贴治疗或保险覆盖，以减轻巴基斯坦低收入家庭的经济负担。

**引言**
在全球范围内，不孕问题是一个被忽视的公共卫生问题，常常导致婚姻矛盾[1]。无子女通常与不孕或生育困难互换使用。不孕被定义为“在规定的时间内（通常是一年以上），处于生育年龄的夫妇进行定期无保护性行为但仍无法怀孕”的情况[2]。不孕可分为原发性和继发性。原发性不孕是指从未怀孕的夫妇；而继发性不孕则是指至少有过一次怀孕经历的夫妇，无论怀孕结果如何（活产、死产、流产、宫外孕或人工流产[3]。几个世纪以来，人们一直依赖传统方法来解决生育问题。这些传统方法在当今不同文化中仍然存在很大差异。全球常用的方法包括拜访宗教领袖或圣地、进行涉及动物的仪式（如给儿童喂食红公鸡）、佩戴护身符、饮用来自麦加的“扎姆扎姆水”，以及使用草药、矿物质补充剂、脊椎按摩疗法、自然疗法和针灸[4,5]。由于生育问题往往与女性有关，因此这些传统方法在女性中更为常见。然而，实际上不孕问题是影响夫妻双方的问题[6]。从事这一领域工作的医疗专业人员应了解夫妻们使用的传统方法及其利弊，并提供适当的咨询服务。此外，了解这些传统方法的发展路径有助于为夫妻提供正确的信息资源[7]。巴基斯坦的女性不孕率约为22%，其中4%患有原发性不孕，18%患有继发性不孕。在研究巴基斯坦的不孕问题时，必须考虑伊斯兰法律和文化习俗。已婚女性在结婚后两年内无需使用避孕措施即可尝试怀孕。在我们的社会中，不孕不仅被视为生物学问题，还带有社会污名，因为文化态度、规范和宗教信仰常常将其与个人、人际关系或社会失败联系在一起。在亚洲发展中国家，不孕常常被认为是上帝的惩罚、过去的罪孽的结果，或是巫术所致[8]。这些文化信仰显著影响了不孕夫妇寻求医疗保健的决策。在一些教育水平较低的人群中，人们仍然相信邪力和超自然力量是导致不孕的原因，这使得他们更倾向于先寻求信仰治疗师的帮助，而不是医疗专业人士[9,10]。巴基斯坦的研究表明，35.2%-44.2%的人认为灵性治疗师是治疗不孕的主要选择[11]。这种看法在不同教育水平和社会经济阶层之间存在明显差异。印度的研究表明，受教育程度较高的夫妇（受教育年限超过10年）寻求西医治疗的可能性是受教育程度较低夫妇的三倍[10,12]。相反，受教育程度较低的夫妇可能会推迟1-3年才寻求医疗咨询，转而尝试灵性或传统疗法[12,13]。经济因素也加剧了这一问题，因为传统疗法往往被认为比西医治疗更便宜，从而形成了文化信仰和经济限制之间的复杂相互作用[14,15]。在南亚，由于不孕常被视为神的惩罚或祖先的诅咒，夫妇们更倾向于优先选择宗教仪式和传统祭祀，尤其是在医疗知识有限的城市农村地区[7,16]。在南亚，社会歧视与不孕密切相关，导致针对不孕女性的身体暴力更为普遍。这些女性常常面临继承权剥夺、身体虐待、被排斥回父母家、婚姻破裂以及言语辱骂[10,11]。不孕带来的情绪压力可能导致一系列心理问题，包括敌意、焦虑、沮丧、自责甚至自杀念头[17]。数据显示，到38岁时，男性的不孕累积发病率在14.4%至21.8%之间，女性为15.2%至26.0%[18]。在巴基斯坦，家庭生活和价值观在社会中根深蒂固。传统的家庭观念认为，男性和女性应在家庭中扮演互补但互不重叠的角色[19]。理想的家庭结构是同居家庭，由男性户主领导，包括丈夫、妻子、成年儿子及其妻子和子女共同生活。理想子女数为四个，至少有两个儿子。家庭通常通过近亲结婚形成。婚后，新娘会居住在丈夫的家中，在家庭中地位较低，不仅低于男性，也低于家中年长的女性，特别是婆婆[20]。本研究考察了影响已婚夫妇是否寻求不孕治疗的多种因素，包括社会、心理、经济和文化方面的考量。

**研究目的与问题**
本研究旨在回答三个问题。前两个问题通过定量调查进行评估，第三个问题通过定性信息进行分析。
**研究目的**：
- 探索社会和文化规范对不孕夫妇寻求医疗保健行为的影响。
- 评估影响他们决定寻求不孕治疗的因素。
- 了解寻求不孕治疗的女性所面临的问题和挑战。

**研究问题**：
- 社会和文化规范如何影响不孕夫妇的医疗寻求行为？
- 导致不孕夫妇在寻求治疗时做出决策的主要因素是什么？
- 女性在寻求不孕治疗过程中面临的主要问题和挑战是什么？

**材料与方法**
**伦理声明**
本研究遵循《赫尔辛基宣言》中的原则进行。所有参与者都被告知研究的目的和内容，并获得了口头同意；在可能的情况下还获得了书面同意，以确保他们完全理解数据收集仅用于研究目的。信息收集措施（包括保持匿名性和保密性的协议）得到了严格遵守。没有记录任何姓名或可识别信息，最终数据集中对参与者进行了去标识处理以保护他们的身份。参与者可以随时无理由地拒绝或退出研究。该研究获得了伊斯兰堡卫生服务学院伦理审查委员会的批准（批准函编号为000624/HSA-MSPH/2023）。

**研究设计、参与者与抽样策略**
本研究采用了混合方法，结合了定性和定量数据收集方式。最公认的整合方法是“收敛研究设计”[21]，其目的是“在同一主题上获取不同但互补的数据以理解研究问题”。这种设计旨在利用定量方法的优点同时弥补其局限性。它是一种同步收集和分析定性和定量数据的方法，因此被称为“并发设计”。通常需要分别收集和分析定性数据，然后再进行综合解读（图1）。
- **定量部分**：基于机构的横断面调查。
- **定性部分**：对在医疗机构接受不孕治疗的妇女进行了深入访谈（IDI）。研究对象为伊斯兰堡的已婚夫妇，他们尝试怀孕未成功的时间为12-18个月，患有原发性或继发性不孕（至少有一个活产孩子），年龄在18-35岁之间，是从提供不孕治疗的私立医院招募的。样本量根据巴基斯坦22%的不孕患病率计算得出，使用OpenEpi软件，在95%的置信区间和5%的误差范围内确定了268对夫妇的样本量。招募过程遵循严格的纳入和排除标准以确保研究的相关性。
- **定性部分**：对患有原发性和继发性不孕的女性进行了12次深入访谈，采用目的性抽样方法以捕捉多样化的经验；招募持续进行直至达到主题饱和。仅选择女性参与定性部分是经过深思熟虑的，这符合研究的第三个目的，即了解她们在治疗过程中的问题和挑战。现有研究表明，不孕的社会和情感负担主要落在女性身上，她们更常受到指责、被孤立并承受来自家庭成员的压力[9,10]。因此，以女性为中心的定性研究被认为是深入理解这些经历的最佳方式。然而，排除男性参与者会限制对男性观点的了解，未来的研究应纳入双方的观点以获得更完整的图景。

**调查工具与指南**
使用封闭式问卷来评估与不孕相关的知识、态度和行为。该问卷是基于印度一项研究的经过修改的版本，以确保全面性[13]。问卷分为四个部分（A、B、C和D）：
- A部分包含社会人口统计学特征的问题。
- B部分涉及不孕相关的问题。
- C部分收集了夫妇对不孕的态度信息。
- D部分涉及寻求治疗的决策过程（S1文件）。
通过重测法确定了问卷的可靠性。该工具在另一家不孕诊所对15名参与者进行了预测试，并根据反馈进行了相应调整，两周后再次进行了测试。Cronbach’s alpha系数为0.85。对于定性数据，为面临不孕相关挑战的女性制定了开放式指南。数据收集、管理及分析
调查数据通过面对面访谈的方式，在2024年7月10日至12月30日期间进行，采用了连续抽样的方法。所有符合纳入标准并且在研究期间前往不孕症诊所的夫妇/女性，都在提供了知情同意的情况下被纳入研究，直至达到所需的样本量。这种做法确保了在指定时间范围内能够全面覆盖接受治疗的受试人群。调查工具最初是用英语准备的。为了确保当地参与者能够理解，一位独立的双语专家将其翻译成了乌尔都语，同时保持了中立性和准确性。随后另一位独立的双语专家将乌尔都语版本重新翻译回英语。这个重新翻译的版本与原始版本进行了仔细比对，以确保一致性，任何在这一过程中发现的差异都得到了妥善修正，从而保证了最终版本的清晰度和可靠性。访谈对象是那些正在经历不孕症的女性，并一直持续到数据饱和为止。选择参与者是基于她们愿意详细分享自己经历的意愿。访谈使用乌尔都语进行，过程被录音并转录以供分析。书面和录音材料随后被翻译成英语。招募了具有数据收集和数据录入经验的研究人员，并指派了一名质量保证官员来确保数据质量。定量数据分析使用了SPSS 24软件。首先进行了数据清洗和验证程序，以识别缺失值、异常值和数据录入错误。计算了描述性统计量，包括频率、百分比、平均值和标准差，以总结人口统计特征、不孕症情况以及寻求治疗的模式。对于双变量分析，使用卡方检验（当单元格计数少于5时使用Fisher精确检验）来评估主要结果变量（决定寻求医疗护理）与独立变量（包括社会人口统计因素（年龄、教育程度、收入、家庭结构）、不孕症特征（原发性 vs. 继发性）、心理社会因素（家庭压力、污名感知、决策自主性）之间的关联。在单变量分析中显示p<0.20的变量被考虑纳入多变量模型中，以避免过早排除可能有用的预测因子。构建了一个以“决定寻求医疗护理”为因变量的二元逻辑回归模型。最终简洁的模型仅保留了统计上显著的预测因子（p<0.05）。模型假设得到了验证：通过方差膨胀因子（VIF<5）评估了多重共线性问题，Hosmer-Lemeshow检验确认了模型的适用性（χ2=3.42，df=8，p=0.80）。计算了调整后的比值比（OR）及其95%置信区间（CI），以控制潜在的混杂因素。

对于定性数据，访谈记录被整理成文字稿。定性数据分析与数据收集同时开始，并是一个迭代、持续的过程。使用归纳法手动进行了主题内容分析。两名研究人员独立地对文字稿进行了逐行编码，从早期访谈中生成了初步编码。这些编码通过跨文本的反复比较逐渐被组织成更广泛的主题和子主题。随着编码工作的进行，编码手册得到了共同制定和完善。两名研究人员之间的编码差异通过讨论和共识得到解决，最终确定了主题框架。在整个数据收集过程中监控了数据饱和度，当连续访谈中没有出现新的主题或子主题时，认为数据饱和已经达成，这发生在第十二次访谈时。为了确保有效性和可靠性，采用了数据三角验证的方法。三角验证涉及来自三个来源的结果的交叉检验：调查数据、访谈记录和已发表的文献。定量模式（如家庭结构与寻求治疗之间的联系）与定性主题（如来自共同家庭成员的社会压力）进行了比较，以确定一致或不一致的领域。当两个来源一致时，这增强了研究结果的可信度。在存在分歧的情况下，解释性分析提供了更深入的、基于背景的解释。这种数据收集和分析方法的应用提高了研究结果的可信度和稳健性。

**结果**
**定性发现**
访谈显示，经历不孕症的女性面临着情感和社会挑战。在十二位受访者中，七位因原发性不孕症寻求治疗，五位因继发性不孕症寻求治疗。超过一半的女性（n=7）是首次就诊。大多数人在过去18至36个月内一直尝试怀孕而没有接受任何医疗干预。大多数女性持续报告感到极度的情感困扰。许多人描述了被评判和感到无能为力的感受，即使在寻求解决方案时也是如此。她们分享说，不孕症治疗过程在情感上非常疲惫，充满了希望与失望的循环，这增加了焦虑和抑郁。
“寻求不孕症治疗很艰难；你仍然不确定结果会怎样。”
**寻求不孕症治疗的女性**
一个反复出现的主题是社会退缩和孤独感。参与者表示，由于家庭成员和朋友的不断询问，她们感到被孤立，这加剧了 loneliness 和疏离感。参与者感到被迫满足社会对生育和母性的期望，这加剧了她的压力。
“婚后我们经常被问到为什么还没有怀孕？这个问题本身就是一个很大的困扰。”
**寻求不孕症治疗的女性**
所有参与者都报告说，他们在治疗不孕症时面临的最大障碍是找到合适的治疗方法。公共医疗机构过于拥挤，而私人医疗机构费用昂贵。因此，选择合适的医疗机构和医疗服务提供者变得困难。此外，夫妇们通常需要承担高昂的不孕症治疗费用，许多保险计划并不涵盖这些费用，这进一步增加了她们的心理负担。在某些地区，女性难以接触到生育专家和先进的治疗方法，往往需要长途旅行或接受效果较差的选项。除了最初接受的医疗治疗外，所有其他医疗检查和治疗都非常昂贵，既耗时又耗钱。
“保险只涵盖正常情况，但没有保险计划涵盖不孕症治疗。”
**寻求不孕症治疗的女性**
一些女性报告说，她们的担忧没有得到充分关注或认真对待，这可能导致她们在整个治疗过程中感到沮丧和无助。这种情感支持的缺乏也可能影响她们的整体体验，并可能影响治疗结果。女性们分享说，配偶以及父母或岳父母的持续压力在她们决定是否寻求不孕症治疗方面起到了重要作用。女性们表示，在我们的社会中，通常责备的是女性无法怀孕，而男性在成为父亲方面的健康问题得到的关注很少。

**定量发现**
研究受访者主要由240对夫妇（89.2%）和29位单独前来医疗机构的妇女（10.8%）组成。参与者的平均年龄为28.4岁（标准差=4.7岁），其中168人（62.5%）年龄在20至34岁之间。大多数女性是家庭主妇（205人，76.2%），生活在联合家庭中（185人，68.8%），137人（50.9%）拥有中等教育背景。大多数属于中产阶级（170人，63.2%），只有4人（1.5%）来自高收入家庭。在269对夫妇中，118人（43.9%）报告原发性不孕症，151人（56.1%）报告继发性不孕症。大多数人的结婚时间在1至5年之间（n=130，48.3%），120人（44.6%）在过去1至3年内一直试图怀孕。大约178人（66.2%）之前寻求过医疗建议，其中122人（45.4%）在婚后超过三年才开始治疗。

**表1：影响不孕症治疗决策的因素**
如表1所示，大多数参与者（177人，65.8%）最初咨询了妇产科医生，而只有3人（1.1%）咨询了生育专家。120人（44%）表示，对成为父母的自我驱动愿望是寻求治疗的主要动力；120人（44%）表示无法怀孕是寻求医疗治疗的主要原因，其次是家庭压力（78人，29%）。财务障碍、污名和服务的可及性似乎同样加剧了这一问题的严重性。210人（78.1%）表示，夫妻共同决策是否寻求治疗，其次是父母的影响（23人，8.6%）。大多数夫妇（137人，50.9%）表示他们的第一次就诊是为了治疗。

**影响不孕症治疗决策的因素**
本研究的主要结果是关于是否寻求不孕症治疗的决策。进行了卡方检验，以检查各种特征与结果变量之间的关联。研究发现了家庭类型、教育程度和建议的治疗类型之间的显著关联（p<0.05）。

**多变量逻辑回归分析**
进行了多变量逻辑回归分析（表3），使用简洁的模型构建方法，并在单变量水平上设定p值<0.20，在多变量水平上设定p值<0.05作为筛选标准。使用Hosmer和Lemeshow检验测试了模型的适用性。最终的多变量模型被证明是合适的（p值<0.80）。

**讨论**
寻求不孕症治疗的行为反映了社会文化规范、心理压力和系统障碍之间的复杂相互作用[13]。女性承受了最大的负担，这反映了社会规范认为女性应对不孕症负责——这一趋势在南亚和非洲尤为明显[22]，在这些地区，文化期望和污名迫使女性更早寻求治疗。男性不孕症的问题尚未得到充分关注，在印度和中国观察到治疗开始的延迟，这源于男性对生育与男子气概相关规范的恐惧[23,24]。尽管如此，两性在治疗开始上的延迟都很普遍。在我们的研究中，许多女性在结婚3年后才开始寻求治疗，这与一项关于原发性不孕症治疗的印度研究结果一致[12]。在卢旺达，低识字率和意识水平进一步延长了寻求治疗的时间[22]，而在尼日利亚，年龄、自营职业和较长的婚姻时长等因素也导致了治疗延迟[25]。这些发现也支持了我们的结果。心理障碍如污名和否认进一步阻碍了及时的干预[26]。心理上的负担是深刻且具有性别差异的。在我们的研究中，女性报告了孤立感、痛苦和缺乏社会支持，大多数时候依赖伴侣来做决定。其他研究也记录了类似的情感负担，其中压力、自我责备和抑郁是常见因素[27,28]。与女性不同，男性往往避免分享他们的困难，而是选择工作，这突显了综合心理护理的必要性[29]。我们回归分析中发现的教育水平与寻求医疗行为之间的强烈关联（OR=0.260，p<0.001）值得进一步探讨其背后的机制。较低的教育水平通过多种途径影响治疗寻求行为：(i) 知识差距：教育水平有限的人通常不了解生殖生物学、生育窗口和可用的治疗选项，导致未能及时将不孕症识别为需要干预的医疗状况；(ii) 健康素养障碍：难以应对复杂的医疗系统、理解医学术语和解释治疗选项；(iii) 经济限制：较低的教育水平通常意味着较低的收入能力，使得昂贵的不孕症治疗在经济上难以承受；(iv) 社会因素：教育水平较低的人可能更固守关于不孕症原因的传统观念（如神的惩罚、巫术），并且更依赖替代医学或精神干预。这些发现与来自印度和卢旺达的研究结果一致，表明识字率和意识水平显著影响了治疗启动的时间线[12,22]。然而，需要注意的是，教育程度并不能统一决定人们寻求医疗的行为。在像巴基斯坦这样的地区，受过高等教育的、信息较为充足的个体可能仍然会牢牢遵循关于不孕症的代际和文化信仰，包括对神圣意志或社会责任的看法。教育可能会降低某些知识障碍，但文化和社会规范的影响往往仍然存在。在设计基于教育的干预措施时，应考虑到这一复杂性，确保这些措施在提供信息的同时也能解决文化背景问题。文化信仰对治疗途径有重大影响。在我们的研究中，女性倾向于选择替代医学，这在南亚和中东地区非常普遍，因为精神治疗师和传统疗法往往比西医更受欢迎。从医学角度到超自然原因的各种误解都会导致治疗延误，而其他关于命运和恶灵导致不孕的观念也加剧了这一现象[11,30]。此外，财务限制是另一个阻碍人们寻求医疗的主要因素，这在我们以及其他地区的研究中都有记录[14,15]。有必要设计和实施社区意识提升项目，以消除关于不孕症的误解。将咨询服务纳入不孕症治疗中，以提供情感和心理支持是非常重要的。医疗保健提供者必须接受培训，能够根据不育夫妇的独特需求提供富有同理心的支持。社会保障计划应考虑为不孕症治疗提供补贴或保险覆盖，以减轻巴基斯坦许多贫困家庭面临的财务压力。

我们的逻辑回归分析确定了三个对寻求不孕症治疗行为有显著影响的独立因素：

1. **教育程度**：最强有力的预测因素是教育水平（OR=0.260，95% CI：0.135-1.498，p<0.001）。接受初级或更低教育程度的个体寻求医疗的可能性比接受中等或高等教育的个体低74%。这一发现与印度和卢旺达的现有研究结果一致[12,22]，表明教育可以提高健康素养，减少污名，并帮助人们更好地利用医疗系统。针对文盲人群的教育干预措施（通过社区卫生工作者和视觉传播工具）可以显著提高求医率。

2. **家庭结构**：生活在大家庭中显著增加了寻求治疗的可能性（OR=0.354，95% CI：0.183-1.685，p=0.002）。尽管从定性研究来看家庭压力似乎更大，但这可能反映了大家庭中的资金共享和集体决策。大家庭成员可能会分担治疗费用并提供情感支持，从而减轻污名和压力带来的负面影响。然而，这也意味着核心家庭中的夫妇面临的障碍更大，他们可能会从社区支持结构和财务援助计划中受益。

3. **不孕类型**：患有原发性不孕的夫妇寻求治疗的可能性明显高于患有继发性不孕的夫妇（OR=3.254，95% CI：0.546-6.850，p=0.002）。这一发现表明，无子女的夫妇更迫切需要治疗且面临更大的社会压力。继发性不孕可能被认为不那么严重，特别是如果夫妇已经有男孩的话，这可能导致治疗被推迟或放弃。

**结论与未来方向：**
- 基于社区的意识提升项目对于消除关于不孕症的误解至关重要，同时还需要提供咨询服务以帮助缓解情感压力。
- 医疗保健提供者应接受培训，能够为不育夫妇提供符合他们需求的同情心支持。
- 社会保障计划应考虑为低收入家庭提供不孕症治疗的补贴或保险覆盖。
- 根据我们的研究结果，我们建议采取以下具体政策干预措施：
- 通过大众媒体、清真寺和社区中心开展全国性的公众意识宣传活动，将不孕症视为一种医学问题而非羞耻来源。
- 将生殖健康教育纳入学校课程和婚前咨询项目中。
- 建立同伴支持小组和在线论坛，帮助不育夫妇减少孤立感。
- 培训宗教领袖和社区影响力人物，让他们传播关于不孕症的准确信息，消除污名。
- 扩大国家健康保险“Sehat Sahulat Program”的覆盖范围，包括全面的不孕症诊断和治疗服务。
- 在公立医院设立费用根据家庭收入变化的资助性生育诊所。
- 强制要求私人保险计划至少涵盖基本的不孕症检查和一线治疗。
- 创建政府资助的贷款计划，提供灵活的还款条款，以协助支付先进的生殖技术费用。
- 在所有省份的公立医院设立专门的不孕症科室。
- 培训全科医生和妇科医生进行基本的不孕症管理，以便在服务不足的地区提供医疗服务。
- 为农村或偏远地区的夫妇提供远程医疗咨询服务。
- 建立从初级保健到专业生育中心的转诊渠道。
- 将心理咨询服务作为所有不孕症治疗方案的标准部分，并培训医疗保健提供者掌握创伤知情和文化敏感的咨询技巧。
- 在生育诊所内设立专门的心理健康服务，并开发乌尔都语和其他地区语言的支持材料。

在大规模实施上述任何建议之前，强烈建议与关键利益相关者（包括卫生政策制定者、机构管理者、社区领袖和医疗保健提供者）进行关键信息访谈（KIIs）。这将有助于实际评估每项建议的可行性，识别具体障碍，并修改干预策略，确保其在巴基斯坦医疗系统中的可持续性和文化适用性。

**研究的优点与局限性：**
- 本研究的样本仅限于在伊斯兰堡一家私立医院接受治疗的夫妇，这影响了研究结果的普遍性。这种抽样方法存在几个偏见：(a) 它排除了那些无法负担私人医疗服务、只能依赖公共设施的夫妇，而这些设施的服务可能有限或不可用；(b) 它没有涵盖农村地区因地理障碍而无法获得专业不孕症治疗的夫妇的经历；(c) 私立医院的患者可能属于经济条件较好的人群，他们的健康素养较高，决策能力更强。因此，我们的研究结果可能低估了低收入夫妇面临的障碍，并过高估计了受教育程度较高的城市人群的求医行为。
- 未来的研究应采用多地点抽样策略，涵盖城市和农村地区的公共和私人医疗机构，以提高研究的代表性，全面反映巴基斯坦不育夫妇的医疗需求。
- 此外，将男性伴侣排除在定性研究之外限制了对男性观点和经历的了解。基于设施的抽样方法也排除了因财务限制、污名、缺乏意识或地理隔离而尚未寻求医疗的夫妇。
- 社区为基础的研究设计可以更全面地了解阻碍初次就医的障碍，并涵盖所有类型的不孕经历，包括那些仅依赖传统或替代疗法的夫妇。
- 未来的研究还应采用社区为基础的方法，如家庭调查或基于人群的队列研究，以识别和描述不在医疗机构接受治疗的不孕夫妇的情况。
- 我们的研究没有收集关于导致不孕的生物学、临床或遗传因素的详细数据（例如多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、男性因素不孕或染色体异常等具体诊断）。我们也没有分别分析男性因素和女性因素不孕的风险因素和求医模式。这是一个重要空白，因为不孕的原因和性别差异可能会显著影响治疗决策、污名体验和情感负担。

**致谢：**
作者感谢所有研究参与者分享他们的时间和经验。