从医疗系统中撤销某些治疗方法：以创伤聚焦与非创伤聚焦疗法治疗创伤后应激障碍为例

《BMJ Mental Health》：De-implementing treatments from the healthcare system: trauma-focused versus non-trauma-focused therapy of post-traumatic stress disorder as an example

非创伤焦点疗法与创伤焦点疗法在成人PTSD疗效及安全性上无显著差异，多数元分析显示非创伤疗法非劣效且安全性更优。决策需控制研究者倾向性，建立客观标准并明确问责机制。

　　

摘要

最近，有人提议将无效或有害的心理治疗方法从医疗系统中移除。鉴于这一提议可能产生的广泛影响，对其进行批判性审查是必要的。作为“实施失败”的一个例子，提案作者讨论了针对创伤后应激障碍（PTSD）的非创伤聚焦治疗方法。因此，我们回顾了过去7年中发表的关于成人PTSD的非创伤聚焦心理疗法与创伤聚焦或暴露疗法疗效的对比证据。我们以疗效和安全性作为潜在（移除）实施的标准。大多数元分析结果显示，非创伤聚焦疗法并不逊色于创伤聚焦疗法。只有在少数分析中，没有发现两者之间的差异，或者暴露疗法取得了统计学上显著更好的效果，但这些效果很小，不具有临床意义。此外，非创伤聚焦疗法被证明是安全且耐受性良好的，患者退出率较低。因此，移除这些疗法的关键标准并未得到满足。这些结果质疑了将非创伤聚焦疗法视为实施失败的说法。因此，创伤聚焦疗法与非创伤聚焦疗法在PTSD治疗中的对比突显了从医疗系统中移除特定疗法这一提议所涉及的根本问题。回顾的结果表明，研究者的立场可能对（移除）实施决策产生重要影响，需要对此进行严格控制。仍有一些未解决的问题，包括基于何种标准做出移除决策、谁来决定负责这些决策的人员，以及如何让权威人士承担责任。

引言

心理疗法的疗效是一个有争议的话题，研究者的立场显著影响研究结果。1–4最近，Herzog和McLean提出了一项系统性地从医疗系统中移除无效甚至有害心理治疗方法的计划。5该计划包括七个步骤：识别和优先处理“低价值实践”、评估当前“低价值实践”的使用情况、根据当地情况调整知识、评估移除这些实践的障碍和促进因素、选择、定制并实施移除干预措施、评估移除过程和结果，最后维持移除状态。5

作为实施失败的一个例子，Herzog和McLean提到了创伤后应激障碍（PTSD）的治疗。5他们引用德国医疗系统的数据指出，接受认知行为疗法（CBT）治疗的PTSD患者中，只有53%接受了创伤聚焦的CBT，因为他们认为非创伤聚焦的CBT或非创伤聚焦疗法总体上得到的支持较少。5 6Herzog和McLean认为，PTSD的指南建议与临床实践之间的差距“对社会和个人都有代价”。5虽然Herzog和McLean没有明确提议移除非创伤聚焦疗法，但他们将非创伤聚焦疗法作为“实施失败”的典型案例，似乎暗示应考虑将其移除。

虽然我们同意不应使用无效和有害的治疗方法（例如Herzog和McLean认为“明显有害”的创伤事件压力宣泄），但从医疗系统中移除特定疗法是一个复杂的问题，需要公正的方法。针对Herzog和McLean提出的PTSD治疗方法，我们将讨论该计划的基本问题。为此，我们回顾了创伤聚焦与非创伤聚焦疗法在PTSD治疗中的疗效证据，并制定了初步的移除决策标准。

方法

我们在MEDLINE、PsycInfo和Cochrane图书馆中搜索了过去7年发表的关于成人PTSD的创伤聚焦与非创伤聚焦心理疗法的随机对照试验（RCT）的元分析，重点关注疗效和安全性。作为纳入标准，非创伤聚焦疗法必须是主动的治疗方法，排除仅作为对照的干预措施（如心理教育或放松训练）。在元分析之间存在重叠的情况下，我们选择了涵盖最多相关研究的元分析。

移除的初步标准：为了评估PTSD的非创伤聚焦疗法，我们提出了一些初步标准。一种疗法如果

• （1）在严格和无偏的RCT中始终被证明无效，则可视为无效，例如，其疗效低于安慰剂。

• （2）如果与可比疗法相比，始终与更多的不良事件相关，则视为有害。

• （3）如果其退出率始终高于可比疗法，则视为耐受性低。

我们认为标准1和/或2是移除疗法的必要条件。其他社会、文化和成本因素也可能影响移除决策。7

表1

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比较PTSD的非创伤聚焦疗法与暴露疗法或创伤聚焦疗法的元分析

结果

有六项元分析符合条件，比较了创伤聚焦与非创伤聚焦疗法。表1接下来，我们将讨论这些研究关于PTSD非创伤聚焦疗法的疗效和安全性的结果。

1. 为了证明非创伤聚焦疗法得到的支持较少，5Herzog和McLean引用了一项McLean等人的元分析。6然而，这项元分析比较的是暴露疗法与创伤聚焦和非创伤聚焦疗法。因此，它不能得出关于一般意义上的创伤聚焦与非创伤聚焦疗法的结论。尽管在这项元分析中，暴露疗法在治疗后取得的疗效在统计学上显著优于非创伤聚焦疗法，但组间效应大小的差异很小（g=0.30，95% CI 0.16至0.44），在控制偏倚风险后差异更小（g=0.25，95% CI 0.099至0.407）。6在表1中展示了PTSD的最低临床重要差异（MCIDs）数据。这些数据清楚地表明，McLean等人报告的g=0.30（95% CI 0.16至0.44）或g=0.25（95% CI 0.099至0.407）的差异并不具有临床意义，因为它们的上限低于MCIDs（Clinician Administered PTSD Scale (CAPS-IV)的MCIDs为0.59，PTSD Symptom Checklist (PCL)的MCIDs为0.51）。8随访评估也是如此。表1对于PCL的MCID，结果尚不明确（0.58 vs 0.51–0.71）。McMean等人遗憾地没有报告低偏倚风险研究的效应大小，而这些研究的效应大小可能更小。

2. 在患有PTSD的军事人群中，暴露疗法与非创伤聚焦疗法的组间效应大小也未达到临床显著性阈值（0.56<0.59，表1）。9

3. 在一项比较创伤聚焦CBT与非创伤聚焦疗法的元分析中，结果也是如此（0.31<0.59，表1）。10

4. 11表明PCT有效。对于CAPS-IV的原始分数差异，PCT在治疗后对PTSD严重程度的疗效并不逊于创伤聚焦CBT（11.76>10.4，表1）。11然而，当包括使用不同临床评估方法的额外研究时，组间效应大小的上限仍未达到临床显著性阈值（0.56<0.59，表1）。12因此，在这项分析中，PCT不逊于创伤聚焦疗法。在6个月和12个月的随访中，无论是CAPS-IV的原始分数还是SMDs，结果也是如此（3.63<7.4，4.61<7.4，0.29<0.59，表1）。11此外，在PTSD症状的自评中，PCT在治疗后和随访中的疗效也得到了证实（5.9<7.9，5.02<5.9，3.37<7.9，表1）。11此外，正如Belsher等人所指出的，所有纳入的研究主要是为了测试创伤聚焦CBT的疗效，这可能会偏向于证明PCT无效。11

5. 最近的一项元分析也没有发现PCT和创伤聚焦疗法在PTSD症状或不良事件方面有显著差异。13排除异常值后，抑郁症状也是如此。13此外，治疗结束时，有无暴露的创伤聚焦疗法在PTSD症状严重程度方面也没有显著差异（SMD=0.02，95% CI ?0.11至0.15，p=0.75，I²=64%，29项RCT，n=3507）。13

6. 关于反应率，一项最近的元分析显示，创伤聚焦CBT、暴露疗法和非创伤聚焦CBT的PTSD反应率分别为35%、36%和35%，14这再次表明非创伤聚焦疗法与创伤聚焦疗法在疗效上没有差异。这些结果还表明，接受这些干预的PTSD患者大多没有获得足够的改善。

表1

PTSD测量指标的最低临床重要差异（MCIDs）

对于最常用的诊断工具，已经确定了PTSD的最低临床改善或差异（MCIDs）。在Clinician-Administered PTSD Scale中，MCID对应于SMDs在0.59–0.94之间，或原始分数在7.4–13.3之间，中点为10.4。12在PTSD Symptom Checklist中，最低临床改善对应于SMDs在0.51–0.71之间，或原始分数在5.7–10.2之间，中点为7.9。12如果95% CI的上限低于MCID，则可以认为效应大小在临床上不重要。8

MCID（最低临床重要差异）；PTSD（创伤后应激障碍）；SMD（标准化平均差异）。

与上述结果一致，Shea等人的综述报告称，大多数研究未能证明创伤聚焦与非创伤聚焦疗法在疗效上有显著差异。15

重要的是，关于安全性和耐受性，元分析显示基于暴露的CBT疗法的退出率显著高于PCT疗法，表明暴露疗法的耐受性较低。11 13 16

结果总结

研究发现，非创伤聚焦疗法的效果优于对照组，且效应大小显著。11此外，大多数结果表明，非创伤聚焦疗法不逊于包括暴露疗法在内的创伤聚焦疗法。6 9–11 13 14 16非创伤聚焦疗法既不是无效的，也不是“潜在有害”的疗法。5因此，认为非创伤聚焦疗法是“实施失败”的说法是没有根据的。值得注意的是，Herzog和McLean没有提供任何证据支持他们的观点，即PTSD的指南建议与临床实践之间的差距“对社会和个人都有代价”。5>这一观点很危险，因为越来越多的证据表明非创伤聚焦疗法对PTSD有效且不逊于创伤聚焦疗法。Herzog和McLean引用的参考文献并不具体，也没有讨论创伤聚焦疗法与非创伤聚焦疗法的成本差异，包括暴露疗法的高退出率和低采用率。16>在临床实践中使用非创伤聚焦疗法似乎并非主要基于“误解”（例如，“在创伤聚焦治疗前总是需要稳定化”）或“偏见”（例如，“暴露疗法对复杂病例效果不佳”），5>而是与实证证据一致。不同的方法似乎对PTSD的治疗有效，不同的患者可能从不同的方法中受益。目前，我们对“什么方法对谁有效”仍了解有限。

结论

将PTSD治疗方法视为“实施失败”的讨论5突显了从医疗系统中移除“无效”或“有害”疗法这一提议所涉及的根本问题。特别是，这表明在评估治疗效果的疗效和安全性时可能存在偏见。例如，McLean和Herzog似乎将“明显有害”的疗法（如创伤事件压力宣泄）与那些他们认为“支持证据不足”的疗法混为一谈。5>此外，仍有许多未解决的问题，包括如何分类疗法为无效或有害的标准、谁来决定这些标准、谁来做出这些决定以及这些决定的依据。Herzog和McLean提议成立一个由利益相关者组成的联盟来做出这些决定，包括研究人员和从业者、卫生经济学家、（移除）实施科学家、患者倡导团体、资助者（如健康保险）和政策制定者。5>然而，正如指南委员会内的讨论所显示的，这些决定往往受到权力动态的影响，而非证据。美国心理学会的PTSD指南就是一个相关的例子。17–19

最终，问题在于谁来对这些决策者负责。特别是，需要通过平衡的方式（对抗性合作）纳入不同方法的支持者20>，以避免基于偏见而非证据的决策。4>在认真考虑移除疗法之前，这些问题需要得到妥善解决。如果没有这种基本平衡，偏见和武断的可能性就会增加。