《International Journal of Breast Cancer》：Improvement of Dosimetry Planning in 3D Conformal Radiotherapy for Breast Cancer With Lymph Nodes Using the High-Tangential Tilted-Supraclavicular Technique
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为了解决乳腺癌放疗中扩大照射野覆盖淋巴结区域会增加同侧肺等正常组织受照剂量的问题，研究人员开展了一项研究，评估了一种优化的“高切线-倾斜锁骨上野(HT)”3DCRT技术。结果显示，相比标准(ST)技术，HT技术可提高腋窝I/II级淋巴结的剂量覆盖，同时降低同侧肺的照射剂量，为改善乳腺癌患者的放疗计划提供了新方法。
乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，其治疗离不开多学科协作，其中放射治疗(RT)扮演着重要角色。对于早期乳腺癌，将区域淋巴结纳入照射范围已被证明能显著降低死亡率。然而，这“硬币的另一面”也随之而来：扩大照射野在提升疗效的同时，不可避免地增加了正常组织的照射体积，特别是增加了心脏和肺等重要器官的风险(OARs)受照剂量，从而可能引发相关的毒性反应。在现代放疗中，如何在保证疗效的同时，最大限度地保护正常器官免受辐射损伤，始终是临床医生和物理师追求的核心目标。
尽管出现了强度调制放疗(IMRT)、容积旋转调强放疗(VMAT)等先进技术，但三维适形放疗(3DCRT)因其治疗实施更快、对呼吸门控技术(如深吸气屏气)更友好、以及在控制低剂量照射体积方面可能存在的优势，仍在乳腺癌治疗中占有一席之地。为了在3DCRT框架下更好地覆盖腋窝淋巴结，临床上常规会采用高切线野(HTF)。另一方面，有研究提出通过倾斜锁骨上野(TSF)来减少该区域对同侧肺的照射。那么，能否将这两种技术的精髓结合起来，在保证淋巴结充分照射的同时，进一步“精打细算”地降低肺的受量呢？
发表在《International Journal of Breast Cancer》上的一项研究，正是为了回答这个问题。研究人员基于临床实际，发展并评估了一种名为“高切线-倾斜锁骨上野(HT)”的新型3DCRT技术，旨在将其与标准(ST) 3DCRT技术进行比较，看看这种优化方案是否真的能“鱼与熊掌兼得”——即在实现足够淋巴结覆盖的同时，还能有效降低肺部剂量。
为了探究HT技术的效果，研究人员开展了一项基于100例连续患者的回顾性研究。他们将这些患者的计算机断层扫描(CT)图像分为两组，每组50例。第一组采用标准(ST) 3DCRT技术制定剂量计划，而第二组则采用新开发的HT技术。HT技术的核心优化包括三点：1. 倾斜锁骨上野以减少对同侧肺的照射；2. 抬高切线野的上界以更好地覆盖腋窝I级和II级淋巴结；3. 在锁骨上野和切线野之间，在体内深处（而非仅在皮肤表面）有意制造一个重叠区域，并利用场中场(FIF)技术（主要应用于锁骨上野）来解决这个重叠区域可能产生的热点。研究通过对比两组计划的剂量学参数，来评估HT技术的优劣。所有用于评估的靶区（如乳房/胸壁临床靶区(CTV)、各级腋窝淋巴结、锁骨上区、内乳淋巴结(IMN)等）均在计划制定后，依据放射治疗肿瘤学组(RTOG)指南统一勾画，以确保评估的一致性和客观性。
研究主要技术方法概述： 本研究为回顾性剂量学研究，纳入了100例需行淋巴结照射的乳腺癌患者的CT影像。对前50例采用标准(ST)三维适形放疗(3DCRT)技术设计计划，对后50例采用优化的高切线-倾斜锁骨上野(HT) 3DCRT技术设计计划。HT技术的核心是对锁骨上野和切线野进行了几何学优化，并系统性地应用了场中场(FIF)技术进行剂量优化。所有剂量计划在商业治疗计划系统(TPS)中完成，并根据RTOG指南统一勾画靶区结构，最终比较两组计划在靶区覆盖和危及器官（主要是同侧肺和心脏）受量上的剂量学参数差异。
研究结果：
1. 患者特征： 在100例患者中，57例的治疗计划不包括内乳淋巴结(IMN)，43例包括IMN。在包括IMN的患者中，绝大多数（42例）需要通过一个专门的直接照射野来覆盖IMN，仅有1例患者能通过放宽的切线野(WT)成功将IMN纳入照射范围，且该病例展示了优异的IMN覆盖和最低的同侧肺V5Gy。
2. 同侧肺剂量： HT技术在降低同侧肺受量方面表现出了明确且显著的优势。尤其是在包括了IMN照射野的患者亚组中，改善最为明显。例如，对于包括了IMN的右侧乳腺癌计划，HT技术使同侧肺的平均剂量降低了2.47 Gy，V20Gy降低了6.88%，V30Gy降低了5.22%。对于左侧病例，改善更为显著，平均剂量降低3.29 Gy，V5Gy降低14.18%，V20Gy降低8.54%，V30Gy降低6.41%。
3. 心脏剂量： 在大多数情况下，HT与ST技术对心脏的剂量影响没有显著差异。仅在一个亚组（右侧+IMN）中，HT技术的平均心脏剂量有轻微但显著的增加（+0.91 Gy），而在另一个亚组（左侧+IMN）中，平均心脏剂量则有轻微但显著的降低（-0.46 Gy）。
4. 靶区覆盖：
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乳房/胸壁CTV： HT技术在大多数亚组中未能显著改善整体乳房/胸壁CTV的剂量覆盖。然而，当评估更靠近体表的目标体积（即CTV减去皮下5mm）时，在右侧（不含IMN）亚组中，HT技术显著提高了平均剂量（+0.81 Gy）。
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腋窝淋巴结： 这是HT技术的主要优势领域。对于腋窝I级淋巴结，在所有亚组（除了包含互补野的亚组）中，HT技术都显著提高了其剂量覆盖。例如，在右侧（不含IMN）亚组，平均剂量提高了5.46 Gy，V47.5Gy提高了27.86%。对于腋窝II级淋巴结，HT技术也在多个亚组中显著提升了高剂量区（V47.5Gy, V45Gy）的覆盖比例。然而，对于位置更高的腋窝III级淋巴结，HT技术并未显示出优势，在部分亚组中其剂量覆盖甚至略有下降。
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锁骨上区： 令人意外的是，HT技术反而导致了锁骨上区剂量覆盖的普遍下降，在多个亚组中，其V45Gy, V42.75Gy等参数显著低于ST技术。
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内乳淋巴结(IMN)： 本研究中的HT技术未对IMN的照射方式进行优化。结果显示，无论采用HT还是ST技术，通过专门的电子-光子混合束直接照射IMN，其剂量覆盖均不理想。
研究结论与讨论：
本研究定量验证了高切线-倾斜锁骨上野(HT) 3DCRT技术的可行性，并将其与标准(ST)技术进行了系统比较。结果表明，这项新技术成功达成了其部分核心设计目标：在显著降低同侧肺照射剂量（尤其是包括了IMN照射的病例）的同时，显著提高了腋窝I级和II级淋巴结的剂量覆盖。这证明了将高切线野(HTF)与倾斜锁骨上野技术结合，并利用内部重叠和FIF技术进行剂量整形的思路是有效的。
然而，研究也揭示了HT技术的局限性和尚需改进之处。首先，该技术未能改善腋窝III级淋巴结和锁骨上区的覆盖，甚至对后者有负面影响。其次，对于内乳淋巴结(IMN)，无论ST还是HT技术，采用的电子-光子混合束照射方案均未能提供理想的剂量分布。
基于这些发现，作者提出了对HT技术的改进方向，以使其更臻完善，更具临床应用价值。这些改进建议包括：1. 在制定剂量计划之前就完成所有靶区的勾画，以便更精确地调整照射野；2. 当需要照射IMN时，适当放宽切线野对同侧肺照射不超过2cm的限制，以探索将IMN纳入放宽切线野(WT)照射的可能性（研究中唯一一例WT患者取得了最佳IMN覆盖和最低肺剂量）；3. 为了改善IMN剂量，可考虑放宽锁骨上野和IMN野的最大剂量限制，或将IMN专用野改为全电子线照射，以替代当前的电子-光子混合技术。
综上所述，这项研究不仅提出并验证了一种有前景的优化3DCRT技术，还通过详实的剂量学分析明确了其优势与短板，并为后续的技术改良提供了清晰的路线图。改进后的HT技术有望成为乳腺癌淋巴结照射的一种实用、高效的放疗选择。研究者最后建议，未来应在更大的患者队列中，将优化后的HT技术与更先进的VMAT技术进行比较，以进一步明确其在不同临床场景下的价值与定位。
