五年后的研究进展：具有前景的疼痛缓解方法，以及关于结构变化与症状之间关系的未解之谜——对 Julian J. Hollander（理学学士、法学学士）等人发表的文章的评论：“使用髂嵴骨膜移植治疗距骨内侧骨软骨病变的疼痛持续改善：对先前报告的五年简明随访”

《JBI Evidence Synthesis》：TOPIC at 5 Years: Promising Pain Relief, Unanswered Questions About the Relationship Between Structural Changes and Symptoms: Commentary on an article by Julian J. Hollander, BSc, LLB, et al.: “Sustained Improvement in Pain with Talar OsteoPeriostic Grafting from the Iliac Crest (TOPIC) for Medial Osteochondral Lesions of the Talus. A Concise 5-Year Follow-up of a Previous Report”

1. 该前瞻性研究显示，TOPIC手术在5年随访中显著改善大范围骨软骨损伤患者的行走疼痛（从7分降至2分），功能评分提升，影像学证实骨整合，但存在5%融合需求及术后囊肿常见但与症状无关的问题。

　　

Hollander等人报告了一项前瞻性、单中心的研究，共有37名患者接受了从髂嵴取骨进行胫骨骨膜移植（TOPIC）治疗，这些患者的胫骨存在较大的、主要位于内侧的骨软骨病变。其中33名患者被纳入了5年随访分析。在11点疼痛评分量表上，患者行走时的疼痛中位数从术前的7分下降到了5年随访时的2分；足踝结局评分（FAOS）子量表和美国骨科足踝协会（AOFAS）的踝关节-后足评分也有所改善。计算机断层扫描（CT）显示移植组织已完全愈合。在37名患者中，有2名（5%）在4年和4年9个月时转为关节融合术，5年时的生存率为94%。值得注意的是，在5年时接受CT扫描的30名患者中，有87%存在术后囊肿，这与之前的研究结果一致，即骨移植或骨膜移植后囊肿较为常见，但其与症状之间的关联并不一致。

这项研究的创新之处在于：据我们所知，这是首个关于TOPIC治疗效果超过2年的前瞻性队列研究，它建立在作者之前24个月的研究结果基础上，该研究证实了这种方法的可行性和短期疗效¹。从长期来看，这种方法能够持续减轻疼痛，并且髂嵴作为供体部位的并发症发生率较低，这一点非常重要，因为许多外科医生对于胫骨的大型骨软骨病变仍倾向于使用来自膝关节的自体骨软骨移植、新鲜同种异体移植或直接进行关节融合术。作者还指出，髂嵴的弯曲度更接近胫骨内侧穹顶的形状，而圆柱形移植材料则无法达到这一效果；此外，骨膜层的存在可能有助于软骨形成——这些机制假设能够解释观察到的移植组织愈合现象。

将这些发现与其他治疗方法相比，患者的报告结果具有竞争力。使用新鲜同种异体移植的治疗方案在中期时的AOFAS评分在80分左右²，而自体软骨细胞植入（ACI）治疗的患者也有类似的评分范围³。 ^{尽管跨研究的比较存在局限性，但本研究中5年时的AOFAS中位数评分为87分，表明TOPIC是一种适用于胫骨大型复杂骨软骨病变的关节保留治疗方法，尤其是在同种异体移植资源有限或医生希望避免膝关节供体部位并发症的情况下4。5%的患者转为关节融合术的情况也与以往的研究结果相当。}

该研究的主要优点包括：

• 采用前瞻性设计，明确了主要研究终点并预先计算了统计功效。
• 5年时的随访率较高：临床随访率为100%，放射学随访率为91%（符合纳入标准的患者）。
• 有统一的影像学检查方案，能够记录早期愈合情况和晚期结构变化。

解释这些结果时需要注意的局限性包括：

• 该研究的证据等级为IV级，且没有设置对照组。缺乏随机化或匹配对照组，因此无法直接比较TOPIC与其他治疗方法（如同种异体移植、ACI或分阶段治疗）的疗效。
• 研究的普遍适用性有限。该研究是在一家大型三级医疗机构进行的，手术由两名经过培训的外科医生完成；不同医疗机构之间的结果可重复性以及学习曲线效应尚不明确。
• 在评估疗效时，行走时的疼痛是一个重要的临床指标，虽然评分超过了具有临床意义的最低差异（MCID），但整体健康状况的评分（SF-36身体成分简表）变化不大；对于年轻、爱运动的患者而言，运动参与度的评分（FAOS运动子量表的中位数为60分）也没有明显改善。
• 患者需要接受多次CT扫描（从术前到5年），这会导致累积辐射暴露；43%的患者需要拆除内固定物，这些实际问题应在决策过程中予以考虑。
• 术后囊肿较为常见（5年时比例为87%），但其临床意义尚不明确。目前的研究数据表明囊肿与症状之间的关联较弱^{5，但需要长期监测以及标准化囊肿分级才能进行更全面的分析。}

临床启示

对于胫骨的大型内侧骨软骨病变（尤其是非原发性或伴有囊肿的病变），在经验丰富的外科医生操作下，TOPIC是一种有效的关节保留治疗方法，能够持续缓解疼痛、实现可靠的移植组织愈合，并且供体部位的并发症发生率较低。医生应向患者说明：（1）功能会有所改善，但可能无法完全恢复正常；（2）CT扫描中发现的囊肿很常见，并不一定意味着治疗失败；（3）目前仍缺乏与其他治疗方法的直接比较数据。

未来的研究方向可以是多中心、比较性的疗效研究（TOPIC与新鲜同种异体移植或ACI），采用统一的患者报告结局指标、标准化的CT/MRI影像学分类方法、减少辐射的影像学检查方案，并以关节融合术或其他手术的时间作为评估终点，从而更准确地选择合适的治疗方案。同时，结合影像学数据和再次手术（如拆除内固定物）的成本效益分析，将为临床决策提供更多依据。