C7-T1融合术对前路颈椎融合术（ACDF）患者临床结局及患者自报疗效的影响：一项基于质量结局数据库的研究

《Spine》：The effect of C7-T1 fusion on clinical and patient-reported outcomes in ACDF patients: A quality outcomes database study

　　**摘要**
**背景：** C7-T1节段在脊柱手术中面临挑战，因为它是一个从活动性颈椎向刚性胸椎过渡的生物力学区域，存在由于第一肋骨对T1上端板的应力屏蔽而导致椎体下沉的问题。关于C7-T1融合对预后影响的评估，在前路颈椎间盘切除术和融合术（ACDF）中与其他节段相比至今尚不明确。
**目的：** 在一组接受ACDF的患者中，我们旨在确定C7-T1融合对患者报告的结局指标（PROMs）和临床结局的影响。

**方法：** 进行了一项回顾性队列研究，使用质量结果数据库（Quality Outcome Database）来分析接受单级或两级ACDF的患者。主要暴露变量是C7-T1的融合情况。主要结局指标包括3个月和12个月的PROMs，包括颈部和手臂疼痛的数值评分、颈部功能障碍指数（NDI）、质量调整生命年（QALY）评分以及患者满意度。次要结局指标包括30天的并发症、3个月的再次入院率和再手术情况。对每个结局指标拟合了多元回归模型，并控制了基线变量。

**结果：** 在12,240名接受ACDF的患者（平均年龄55.8±11.6岁；48.7%为男性）中，有4,736名（38.7%）进行了C7-T1融合。多元回归分析显示，C7-T1融合与3个月QALY评分升高（比值比[OR] = 1.142；95%置信区间[CI]：1.055–1.237；p<0.001）和再入院率降低（OR = 0.760；95% CI：0.625–0.924；p = 0.006）相关，而与其他PROMs、患者满意度、并发症和再手术无显著关联（p>0.05）。在对4,103名脊髓病患者进行的亚分析中，C7-T1融合仅与3个月再入院率降低有关（OR = 0.602；95% CI：0.420–0.864；p = 0.006）。

**结论：** C7-T1融合与3个月QALY评分提高和再入院率降低相关。接受C7-T1融合的脊髓病患者术后3个月内再次入院的可能性较低。C7-T1融合与其他结局指标无显著关联。我们的结果表明，在进行C7-T1融合时，预后可能相当，这有助于为面临该节段病变手术的患者提供信息。

**1. 引言**
前路颈椎间盘切除术和融合术（ACDF）用于治疗各种颈椎疾病，如脊髓病、椎间盘突出和椎间盘退变。研究表明，该方法可显著减轻疼痛和症状，患者报告的成功率在85%至95%之间。[1] 然而，相邻节段的退变和假关节形成是已知的并发症。[1–3] 为了减少并发症和再次手术的需要，人们研究了颈椎-胸椎交界处（CTJ）的临床意义。[3–7] 作为脊柱的过渡区域，CTJ承受着显著的静态和动态应力，可能使其更容易发生病变。[3,8] 一些作者提出，将颈椎结构延伸至胸椎可能降低并发症风险。[5,9] 这一观点在后路颈椎融合术（PCF）中也得到了探讨。[5–7,9] 在438名接受PCF的患者中，将结构延伸至CTJ之外显著降低了机械故障和修正手术的发生率。[5] 值得注意的是，延伸至T2的效果优于延伸至T1。[5] 关于ACDF的相关文献较少，但Louie等人[3]发现，在83名接受ACDF的患者中，无论融合终止于CTJ上方还是下方，相邻节段的退变率和再手术率没有差异。现有文献在CTJ在ACDF中的重要性方面存在明显空白。为了更好地指导手术计划和患者咨询，我们努力更清楚地阐明CTJ与其他脊柱节段的关系。因此，在一组接受ACDF的患者中，我们旨在确定C7-T1融合对患者报告的结局指标（PROMs）和临床结局的影响。

**2. 材料与方法**
**2.1. 研究设计**
本研究采用了来自质量结果数据库（Quality Outcomes Database, QOD）的数据，该数据库是一个包含前瞻性收集的患者数据的全国性多中心脊柱手术注册系统。[10] QOD的纳入标准是年龄≥18岁、因退行性脊柱疾病接受择期脊柱手术的患者。[10] 如果患者因创伤性损伤、肿瘤或脊柱感染接受脊柱手术，或在手术时被监禁，则被排除在QOD之外。[11] 所有数据均根据QOD中的标准化协议获取和定义。

**2.2. 患者群体**
我们从QOD的颈椎模块中检索了接受1级或2级ACDF手术的患者。纳入标准包括成年患者，他们接受了原发性择期1级或2级ACDF，并且有退行性病变的手术指征。排除标准包括年龄小于18岁；诊断出感染、肿瘤、畸形或创伤；以及同时存在关节置换或内固定装置。

**2.3. 暴露变量**
主要独立变量是C7-T1的融合情况。人口统计学变量和基线特征包括年龄、性别、体重指数（BMI）、合并症、吸烟状况、临床特征和既往脊柱手术史。

**2.4. 结果变量**
主要关注的结果指标是3个月和12个月的PROMs，包括颈部和手臂疼痛的数值评分（NRS）和质量调整生命年（QALY）评分。[12] 次要结局指标包括30天的并发症、3个月的再次入院率和再手术情况。

**2.5. 统计分析**
使用描述性统计方法总结了人口统计学变量和基线特征。分类变量以频率和百分比表示，连续数据以均值和标准差表示。对有无C7-T1融合的患者进行双变量分析，使用成对删除法处理缺失数据。使用Pearson卡方检验比较分类变量，使用Wilcoxon秩和检验比较连续变量。分别为每个融合C7-T1的结局指标拟合了多元回归模型，纳入所有人口统计学变量、临床特征（如再手术）和基线PROMs作为协变量。对于二元结局使用逻辑回归，对于连续结局（如PROMs）使用线性回归。此外，还对脊髓病患者进行了亚分析，并使用改良日本骨科协会（mJOA）评分进行了额外的多元回归分析。[13] 在回归分析中使用了列表删除法处理缺失数据。p值<0.05被认为是统计学上显著的。所有统计分析均使用R 4.1版本完成。

**3. 结果**
**3.1. 人口统计学和临床特征**
在12,240名接受ACDF的患者中，12,240名符合纳入标准。患者的平均年龄为56.7±11.8岁，平均BMI为30.43±6.57，其中4,736名（38.7%）进行了C7-T1融合。双变量分析显示，进行C7-T1融合的患者年龄更小，BMI更低，更可能吸烟，有更多的合并症和既往脊柱手术史，且脊髓病程度较低（表1）。

**表1 - 接受ACDF患者的人口统计学和临床特征**
| 变量 | C7-T1未融合 | C7-T1融合 | 总数 | p值 |
|------------------|--------------|--------------|--------------|-------------|
| 年龄（平均±标准差） | 12,269 | 56.7±11.8 | 54.2±11.1 | <0.001 |
| 性别（%） | 12,266 | 3,603（48.0%） | 2,358（49.8%） | 0.056 |
| BMI（平均±标准差） | 12,255 | 30.43±6.57 | 30.64±6.51 | 0.038 |
| 合并症 | 12,261 | 1,463（19.5%） | 851（18.0%） | 0.036 |
| 外周血管疾病（%） | 12,222 | 162（2.2%） | 78（1.6%） | 0.046 |
| 冠脉动脉疾病（%） | 12,223 | 683（9.1%） | 315（6.7%） | <0.001 |
| 慢性阻塞性肺病（%） | 12,227 | 553（7.4%） | 277（5.9%） | 0.001 |
| 焦虑症（%） | 12,231 | 1,773（23.6%） | 1,152（24.3%） | 0.376 |
| 抑郁症（%） | 12,232 | 1,905（25.4%） | 1,188（25.1%） | 0.707 |
| 骨关节炎（%） | 12,156 | 1,667（22.4%） | 884（18.7%） | <0.001 |
| 吸烟者（%） | 12,198 | 1,524（20.4%） | 880（18.7%） | 0.020 |
| 根性病变 | 12,240 | 5,573（74.3%） | 4,125（87.1%） | <0.001 |
| 脊髓病 | 12,240 | 2,952（39.3%） | 1,151（24.3%） | <0.001 |
| 椎间盘突出 | 12,240 | 3,625（48.3%） | 2,693（56.9%） | <0.001 |
| 椎间孔狭窄 | 12,240 | 4,328（57.7%） | 2,964（62.6%） | <0.001 |
| 中央狭窄 | 12,240 | 3,923（52.3% | 2,608（55.1%） | <0.001 |
| 颈椎不稳定 | 12,240 | 367（4.9%） | 138（2.9%） | <0.001 |
| 既往脊柱手术史 | 12,240 | 3,228（43.8%） | 1,975（41.7%） | 0.021 |

**3.2. PROMs和临床结局**
3个月时，接受C7-T1融合的患者报告的手臂NRS评分较低（1.94±2.61 vs 2.14±2.75；p = 0.010）和颈部疼痛评分较低（2.65±2.53 vs 2.79±2.63；p = 0.039），颈部功能障碍指数（NDI）较低（20.0±17.5 vs 21.1±17.6；p = 0.002），以及QALY较高（0.793±0.187 vs 0.771±0.194；p<0.001），与未进行C7-T1融合的患者相比（表2）。12个月时，接受C7-T1融合的患者报告的NDI百分比较低（17.8±18.8 vs 18.6±18.8；p = 0.036）和QALY较高（0.800±0.202 vs 0.778±0.210；p<0.001），并且并发症和再次入院率也较低（8.7% vs 9.9%；p = 0.036；5.3% vs 5.3%；p<0.001）。两组患者在患者满意度和再手术率上无显著差异（p>0.05）。值得注意的是，从基线到3个月和12个月期间有些患者退出了研究（表2）。

**表2 - 接受ACDF患者的临床和患者报告的结局指标**
| 结果指标 | C7-T1未融合 | C7-T1融合 | 总数 | p值 |
|------------------|--------------|--------------|--------------|-------------|
| NRS-手臂 | 12,189 | 5.55±3.11 | 5.94±2.94 | <0.001 |
| 术后（3个月） | 8,689 | 2.14±2.75 | 1.94±2.61 | 0.010 |
| 术后（12个月） | 5,608 | 2.04±2.78 | 2.02±2.75 | 0.010 |
| NRS-颈部 | 12,217 | 6.16±2.81 | 6.12±2.78 | 0.223 |
| 术后（3个月） | 8,716 | 2.79±2.63 | 2.65±2.53 | 0.039 |
| NRS-颈部 | 12,240 | 41.6±18.5 | 42.0±18.1 | 0.306 |
| 术后（3个月） | 8,731 | 21.1±17.6 | 20.0±17.5 | 0.002 |
| QALY | 12,197 | 0.582±0.217 | 0.587±0.215 | 0.162 |
| 术后（3个月） | 8,646 | 0.771±0.194 | 0.793±0.187 | <0.001 |
| 术后（12个月） | 5,574 | 0.778±0.210 | 0.800±0.202 | <0.001 |
| 满意度 | 12,240 | 3,750（69.0%） | 2,333（70.4%） | 6,083（69.5%） | 0.151 |
| 术后（12个月） | 5,668 | 1,450（70.4%） | 1,450（70.4%） | 3,904（68.9%） | 0.058 |
| 并发症 | 12,266 | 714（9.9%） | 397（8.7%） | 10,655（90.6%） | 0.036 |
| 修正手术 | 12,267 | 35（0.6%） | 16（0.5%） | 51（0.6%） | 0.337 |
| 重新入院 | 12,226 | 380（5.3%） | 160（3.5%） | 540（4.6%） | <0.001 |

**表3 - 控制所有人口统计学、临床特征和基线PROMs后的多元回归分析结果**
多变量回归结果显示，C7-T1融合与3个月QALY评分升高（比值比[OR] = 1.142；95%置信区间[CI]：1.055–1.237；p<0.001）和再入院率降低（OR = 0.760；95% CI：0.625–0.924；p = 0.006）显著相关（表3）。C7-T1融合与其他结局指标无显著关联（p>0.05）。

**3.3. 脊髓**结果变量** | **N** | **C7-T1未融合** | **C7-T1融合** | **总计** | **p值** | **NRS-手臂** | **术前** | **4083** | **4.98±3.35** | **5.29±3.23** | **5.07±3.32** | **0.012** | **术后（3个月）** | **2873** | **2.29±2.85** | **2.14±2.80** | **2.25±2.83** | **0.329** | **术后（12个月）** | **1847** | **2.23±2.90** | **2.32±2.84** | **2.25±2.88** | **0.303** | **NRS-颈部** | **术前** | **4094** | **5.52±3.12** | **5.66±3.04** | **5.56±3.10** | **0.254** | **术后（3个月）** | **2882** | **2.72±2.68** | **2.70±2.62** | **2.71±2.66** | **0.963** | **术后（12个月）** | **1856** | **2.55±2.81** | **2.56±2.74** | **2.55±2.79** | **0.709** | **NDI** | **术前** | **4103** | **38.9±20.0** | **40.6±19.3** | **39.4±19.8** | **0.011** | **术后（3个月）** | **2890** | **21.4±17.6** | **21.8±18.1** | **21.5±17.8** | **0.776** | **术后（12个月）** | **1860** | **19.0±19.5** | **19.1±18.9** | **19.1±19.3** | **0.748** | **QALY** | **术前** | **4079** | **0.581±0.217** | **0.576±0.219** | **0.579±0.217** | **0.405** | **术后（3个月）** | **2856** | **0.753±0.195** | **0.758±0.199** | **0.754±0.196** | **0.232** | **术后（12个月）** | **1844** | **0.755±0.215** | **0.759±0.211** | **0.756±0.214** | **0.884** | **患者满意度** | **术后（3个月）** | **2891** | **1366（65.3%）** | **531（66.4%）** | **1897（65.6%）** | **0.596** | **术后（12个月）** | **1867** | **871（63.9%）** | **347（69.0%）** | **1218（65.2%）** | **0.039** | **mJOA** | **术前** | **3843** | **12.17±2.89** | **12.59±2.74** | **12.29±2.85** | **< 0.001** | **术后（3个月）** | **14.22±2.54** | **14.46±2.51** | **14.29±2.53** | **0.009** | **术后（12个月）** | **14.11±2.71** | **14.38±2.61** | **14.18±2.68** | **0.045** | **并发症** | **3946** | **332（11.6%）** | **102（9.3%）** | **434（11.0%** | **0.038** | **修正手术** | **2897** | **16（0.8%）** | **4（0.5%** | **20（0.7%）** | **0.447** | **再入院** | **3903** | **194（6.9%** | **45（4.1%** | **239（6.1%）** | **0.001** |

*注：表格中的数据展示了ACDF（前路颈椎椎间盘融合术）术后不同时间段的患者结果，包括NRS（数字评分量表）、NDI（颈部残疾指数）、QALY（质量调整生命年）等指标。p值小于0.05的以粗体表示具有统计学意义。*

**4. 讨论**
本研究旨在通过评估患者报告的预后（PROMs）以及并发症、再入院率和再次手术率来阐明C7-T1融合在ACDF中的重要性。尽管双变量分析表明C7-T1融合对术后PROMs、疼痛评分和并发症率有积极影响，但仅3个月后的QALY评分和再入院率在多变量分析中显著受C7-T1融合的影响。当仅分析患有脊髓病的人群时，也得到了类似的结果；多变量分析显示C7-T1融合后90天再入院的风险降低。由于样本量较大，主要分析和亚组分析都具有足够的统计功效（>80%），能够检测到报告结果中的临床显著性差异。这些发现表明，在单节和双节ACDF的情况下，C7-T1融合对大多数患者报告的和临床的结果影响较小。研究发现，通过CTJ（颈椎-胸椎连接处）进行ACDF并不会影响并发症率。虽然关于前路方法融合CTJ的文献较少，但现有文献主要集中在相邻节段疾病上。例如，Hilibrand等人[4]发现相邻节段疾病最常见于C4-C5、C5-C6和C6-C7水平，而在C3-C4和C7-T1水平的风险显著降低。作者还指出，随着ACDF结构的延长，相邻节段疾病的风险也会降低[4]。van Eck等人[15]在其672名患者的队列中也得出了类似结论。Cheng等人[9]的体外研究表明，在进行覆盖CTJ的前路颈椎融合术后，T2-T3水平的椎间盘内压力最小。基于这一发现，作者建议在T2水平终止前路结构可能最有助于减少相邻节段的病变[9]。多位作者提出了生物力学上的原因，认为如果不包括CTJ在融合结构中，高活动度的颈椎和低活动度的胸椎之间会形成两个刚性杠杆，可能导致病变的发展[9,16,17]。

在C7-T1融合与未融合的患者之间，未观察到PROMs、疼痛评分或患者满意度的差异。我们的发现与PCF（后路颈椎椎间盘融合术）的研究结果一致[5,7,18]，尽管关于ACDF在此背景下的文献较少。Lee等人[7]指出，在46名接受PCF的患者中，C7水平终止融合与延伸至T1水平的融合在手臂和颈部疼痛方面没有差异。Okamoto等人[18]和Labrum等人[5]也在1年随访中发现，无论是跨越CTJ还是不跨越CTJ的融合，在mJOA、NRS-颈部疼痛、NDI和其他PROMs方面均无差异。然而，将融合结构延伸到胸椎区域的潜在侵袭性仍需考虑。例如，即使在PROMs相似的情况下，Okamoto的研究团队中发现，跨越CTJ进行融合的患者手术时间显著更长，出血量更多，围手术期和术后并发症率也更高[18]。我们的研究是首批报道ACDF后PROMs、疼痛评分和患者满意度的研究之一，特别是针对CTJ的情况。虽然现有文献主要关注后路方法，但未来需要更多关于前路方法的研究。本研究存在一些局限性：首先，由于使用术后客观数据（QOD）进行回顾性分析，因此属于非随机研究，患者和手术的选择依赖于外科医生，可能存在偏倚；其次，我们的随访时间仅为12个月，可能会遗漏更长时间范围内的临床和患者结果；此外，各组数据的详细程度有限，无法了解具体的手术指征和操作细节；最后，虽然混合效应模型可以为PROM回归分析提供更多见解，但由于QOD的数据结构和分析范围限制，最终选择了每个时间点的单独回归模型，且未进行多重比较的校正。尽管多重比较可能会增加I类错误的风险，但主要结果基于临床相关性预先确定，这有助于减轻这一担忧。

**5. 结论**
C7-T1节段由于从活动度高的颈椎过渡到活动度低的胸椎，在脊柱手术中具有挑战性。关于C7-T1融合对ACDF结果的影响，现有文献尚不明确。我们的分析显示，C7-T1融合与某些短期质量和临床结果指标的改善相关。C7-T1融合与不融合在新结果指标上没有显著差异。我们的结果表明，C7-T1融合与不融合的结果相当，这可能有助于外科医生为面临该节段病变的患者制定适当的治疗方案和提供咨询。

**致谢**
不适用。

**伦理声明**
本研究的伦理合规性得到了范德比尔特大学医学中心IRB的确认。根据45 CFR 46.104(d)(4)的规定，本研究属于使用来自国家脊柱质量结果数据库（QOD）的去识别数据的次要研究，因此无需IRB审查。已获得QOD参与者的同意。

**利益冲突**
Spine研究副主任编辑Stephen斯蒂芬斯博士同时担任Globus的教学顾问，并从Globus和Stryker Spine获得机构研究支持，但他未参与本手稿的同行评审过程或任何编辑决策，同行评审由其他合格编辑独立完成，以减少潜在偏倚。Abtahi博士从Stryker Spine获得机构研究支持；Gardocki博士是Joimax的顾问和教学外科医生，同时也是Arthrex的顾问，并从Integrity Implants获得特许权使用费；Pennings博士是3Spine和Steamboat Orthopedic and Spine Institute的顾问；Zuckerman博士是国家橄榄球联盟的神经创伤顾问。其他列出的作者均无明显的利益冲突。

**资金来源**
不适用。

**数据可用性声明**
本研究使用和/或分析的数据集可通过质量结果数据库（QOD）脊柱注册处公开获取。如有相关问题，请联系相应的作者。

**作者贡献**
OZ、MYJ：数据分析解读和手稿起草；HN、JSP：正式数据分析 and 手稿起草；JFB、MWY、MFB：数据分析解读 and 手稿起草；RJG、JGL-P、SLZ、AMA、BFS：概念构思、审阅和最终手稿编辑。