在三级医院中，采用基于CFIR（临床感染风险）方法的角色分层干预措施前后，医护人员的手部卫生遵守情况：一项混合方法研究

《Frontiers in Public Health》：Hand hygiene compliance among healthcare workers before and after a CFIR-guided role-stratified intervention: a mixed-methods study in a tertiary hospital

　　摘要
引言：本研究旨在评估不同角色医护人员的手部卫生遵守情况，使用综合实施研究框架（CFIR）识别关键障碍，并评估在三级医院中由CFIR指导的分层干预措施的有效性。

方法：2024年12月至2025年9月，在北京医院（国家老年医学中心）进行了一项探索性顺序混合方法研究。观察阶段包括9,767次未预先通知的直接手部卫生观察和对275名员工的调查（71名医生、173名护士、31名支持人员），并辅以15次半结构化访谈。随后实施了一项为期六个月的CFIR指导干预，包括针对医生、护士和支持人员的角色特定培训课程、数据驱动的反馈、视觉提醒和基于位置的监督。结果指标包括手部卫生遵守情况和正确性、知识得分以及医院获得性感染（HAI）率。

结果：基线时，不同角色的遵守率存在差异：护士为81.6%，医生为72.6%，支持人员为39.3%（p < 0.001）。支持人员的知识得分显著低于医生和护士（58.6 ± 9.4 vs 66.1 ± 6.9，p < 0.001）。定性访谈和基于CFIR的调查确定了工作流程限制、监督不足、培训覆盖不充分和知识差距等障碍。干预后，整体遵守率从74.9%提高到85.4%（p < 0.001），其中支持人员的改善最为明显（39.3% vs 56.0%，p = 0.002）。所有“五个关键时刻”的遵守率均有提高，尤其是在接触患者前（+18.5%，p < 0.001）。HAI率从每1,000患者日3.05例降至1.66例（p = 0.002），研究期间呼吸道、尿路、血流和手术部位感染均有所减少。

结论：医护人员的手部卫生遵守情况因角色而异，支持人员存在显著差距。由CFIR指导的分层干预与遵守率和正确性的提高有关，特别是在高风险时刻，并降低了HAI发生率，表明其作为全院感染预防的可持续框架具有潜在价值。

引言
医院获得性感染（HAIs）是医疗环境中最常见的严重不良事件之一。全球约每10名住院患者中就有1人发生HAI，在重症监护病房（ICUs）和低收入及中等收入国家中这一比率更高（1）。在欧盟和欧洲经济区，每年发生超过350万例HAI，导致9万多人死亡，其负担超过了流感和结核病（2）。在一项欧洲多中心队列研究中，长期护理机构中100名居民的12个月累计HAI发生率为124.2例（95% CI：118.6–129.9）（3）。这些感染不仅增加发病率和死亡率，还延长住院时间、提高医疗费用，并加剧抗菌素耐药性的上升。

手部卫生是预防医院获得性感染的最关键措施之一，因其简单、成本效益高和高效（4, 5）。受污染的手是医院内病原体传播的主要途径，正确的洗手和搓手可以减少导管相关血流感染。根据中国国家卫生健康委员会发布的《医院感染管理医疗质量控制指标通知（2024版）》（6），非临床支持人员首次被纳入手部卫生监测范围。这标志着感染预防和控制的新阶段，朝着全员参与的方向发展。然而，现有研究主要关注医疗专业人员，缺乏基于实施科学的系统分析。尽管手部卫生遵守和知识存在明显差异——在资源匮乏的埃塞俄比亚等地区，遵守率低至21%，而在资源较好的澳大利亚等国家则高达84.3%（7）。自我报告的遵守率往往高于实际观察结果，这凸显了报告偏差的风险（8）。已识别出许多手部卫生实施的障碍：个人层面，知识和态度的欠缺是主要障碍（7）；管理因素包括监督者的不良示范、培训不足和规划不力（9）；组织和环境约束如工作量大、病房布局不合理、设备缺乏和用品质量低进一步阻碍了遵守（10）。尽管有大量证据表明这些问题（11–13），但以往研究往往存在局限性：许多研究依赖容易产生偏见的自我报告数据，采用无随访的横断面设计，或缺乏基于实施框架的理论基础。此外，很少有研究同时结合定量和定性方法来识别障碍并测试由实施科学指导的结构化干预措施。本研究创新性地应用了综合实施研究框架（CFIR）（14），结合定量观察和定性访谈来阐明不同专业角色手部卫生行为差异的机制。特别地，我们假设CFIR的各个领域（如个人特征（知识和态度）、内部环境（领导参与和反馈氛围）、干预特征（感知复杂性）以及实施过程（培训覆盖和监督）会因专业角色而异；定性访谈用于识别这些领域内的角色特定障碍，定量调查用于评估其在各群体中的分布和相对重要性。在临床实践中——尤其是在手术和重症监护等高强度部门——由于时间限制、工作量大和优先事项冲突，严格遵守手部卫生仍然具有挑战性（15–17）。一些研究表明，在较高遵守水平上，改进可能会达到平台期（18–20）。经常接触病房环境的支持人员在预防交叉污染方面起着关键作用，但相关研究相对有限。本研究整合了世界卫生组织（WHO）的标准手部卫生问卷和医院感染监测数据，以评估不同医护人员群体的遵守差异（21）。还旨在通过CFIR指导的定性和定量评估来识别实施障碍，并确定针对特定角色的干预措施在提高遵守率和降低医院获得性感染率方面的有效性。

材料与方法
研究设计和对象
本研究采用了探索性顺序混合方法设计，包括一个横断面观察阶段和一个没有平行对照组的准实验性前后干预阶段。研究在2024年12月至2025年9月期间在北京医院（国家老年医学中心）进行。横断面阶段从2024年12月持续到2025年3月，准实验性干预阶段从2025年4月持续到2025年9月。参与者来自三个外科病房、三个内科病房和重症监护单元（ICU、RCU、NICU）。

医院环境和手部卫生设施
研究病房包括内科病房（n = 6；呼吸内科×2，心脏病学×2，胃肠病学/内分泌学×2）、外科病房（n = 6；普通外科×2，骨科×2，血管外科×2）和重症监护单元（n = 3；ICU×1，RCU×1，NICU×1）。内科和外科病房为多床位病房（每间房2–4张床），每个内科病房约有40–43张床，每个外科病房约有40–48张床。重症监护单元为单床或双床病房，每个单元约有10–17张床。研究期间病房结构保持不变，患者日数据来自医院电子住院管理系统对应的干预前后时期。手部卫生设施在所有病房中遵循统一政策：所有医生、护士和支持人员都配备了便携式酒精基手部消毒剂；每个房间入口和每个患者房间内都安装了固定式酒精基手部消毒剂 dispensers；每个治疗车和主要监测设备附近都备有酒精基手部消毒剂；患者房间和护士/医生工作站都配备了带流水的水龙头。不同病房类型的主要差异如下：在普通病房（内科和外科），每个患者房间内放置一个酒精基手部消毒点，相邻房间之间的走廊区域额外放置一个分配器；在重症监护单元（ICU/RCU/NICU），每个床边都放置了酒精基手部消毒剂以确保即时可用。

符合条件的参与者包括工作不少于3个月的医生、护士和支持人员（即清洁人员和护理人员）。本研究中的支持人员特指需要进入患者房间并接触患者或患者环境的清洁人员和护理人员。物流人员未被纳入，因为他们通常不进入临床护理区域，也不经常遇到世界卫生组织（WHO）定义的“五个手部卫生关键时刻”。排除标准包括实习生、访问培训人员以及不愿意参与的工作人员。

研究方案获得了医院伦理委员会的批准（批准编号2024BJYYEC-KY332-02）。

数据收集
问卷调查
WHO手部卫生知识和认知问卷是一种国际公认的工具，用于评估医护人员的专业知识和对手部卫生的认知（23）。中文版WHO手部卫生知识和认知问卷的量表级内容效度指数（S-CVI/Ave）为0.90，整体Cronbach's α为0.85，各维度α系数介于0.76至0.89之间。分发前，对条目进行了语言清晰度审查，必要时由受过培训的调查人员提供现场解释，特别是对于教育背景较低的支持人员。

WHO手部卫生观察表是WHO推荐的标准观察表，用于记录部门信息、专业类别、对“五个手部卫生关键时刻”的遵守情况（遵守率 = 手部卫生行动次数 / 手部卫生机会次数 × 100）和正确性（24）。通过受过培训的观察人员在日常临床活动中进行未预先通知的直接观察来评估手部卫生实践。观察基于世界卫生组织（WHO）的手部卫生技术，强调全面覆盖所有手部表面。对于酒精基手部消毒，当手干燥为止视为有效，通常根据WHO指南约为20–30秒。评估侧重于表面覆盖的完整性，而不是严格遵循预定义的步骤顺序或固定时间阈值。干预前后期间应用了相同的观察标准。正确性率定义为采用适当技术和全面覆盖手部表面的手部卫生行动的比例。

问卷通过电子和纸质方式分发。纸质问卷由受过培训的调查人员在现场收集，并检查完整性。数据进行了双重录入，<1%的缺失值通过均值替代进行插补；由于缺失数据比例非常低，未进行敏感性分析。

现场未预先通知的直接观察
六名专职感染控制专业人员接受了培训并获得了观察员资格，以标准化观察程序。培训内容涵盖：（1）识别五个手部卫生关键时刻（WHO 2009指南：接触患者前、无菌操作前、体液暴露后、接触患者后、接触患者环境后）（21）；（2）正确手部卫生执行的标准，包括全面覆盖关键部位（手掌、手背、指缝、手指背面、指尖和手腕）。（3）通过情景模拟强化观察表的标准化填写。培训后，观察员在一个非研究病房中对20名医护人员进行了试点观察。观察员间的可靠性测试得分为Kappa值0.82，表明一致性良好。为减少10个月研究期间的观察员偏差，实施了多项持续质量控制措施。所有观察员均为具有五年以上经验的专职感染控制专业人员，并严格按照WHO“我的五个手部卫生关键时刻”框架进行培训。举行了共识会议讨论模糊案例并强化标准化判断标准。此外，由高级感染控制监督员定期进行配对抽查观察，以验证记录的准确性，差异通过讨论立即解决。每周还进行了数据逻辑检查以识别和纠正不合理的条目。整个研究期间观察员团队保持稳定。

在正式观察期间，采用了未预先通知的直接观察方法。医护人员知道手部卫生实践可能会作为常规感染预防活动的一部分被监测；然而，他们不知道具体的时间、地点、观察员或详细的研究假设。在不同班次中抽取了九个病房作为样本，重点关注高频率的临床时段。每次观察针对一名工作人员，时间不超过20分钟，记录他们在医疗、护理或清洁过程中的所有手部卫生行为。观察工作量和日程安排：手部卫生观察是在2024年12月至2025年9月期间进行的，包括一个4个月的干预前阶段和一个6个月的干预阶段。在这10个月的时间里，共记录了9,767次手部卫生行为，平均每天所有观察者大约进行33次观察，或者每名观察者每天进行7-8次观察（假设每月有22个工作日）。观察者的分配采用了分层轮换策略：15个病房被分为内科（n = 6）、外科（n = 6）和重症监护室（n = 3）三个组，观察者两人一组，每2个月在组间轮换，以减少观察者偏差。观察时间点是通过随机安排确定的，涵盖了高活动量的临床时段，包括晨间护理、医生查房、下午的医疗操作以及选定的周末班次。观察是在不干扰常规临床工作流程的情况下悄悄进行的。

医院感染监测：医院获得性感染（HAI）数据来自医院感染监测系统。本研究中的所有HAI病例都是根据标准诊断标准确认的（入院后48小时以上发病，并满足临床和/或微生物学标准）。总的HAI发病率包括了所有经过验证的医院获得性感染，不仅限于器械相关感染或手术部位感染。社区获得性感染和未验证的事件被排除在外。感染发病率以每1,000患者日的病例数表示。对于每个观察阶段，都提取了患者总数和感染病例数来计算发病率。数据提取了两个阶段：干预前的基线和干预后的阶段。监测数据用于分析在实施基于CFIR的手部卫生改进计划前后HAI发病率和感染类型分布的变化。

半结构化访谈：基于之前的观察和相关文献的回顾，开发了一份基于CFIR的半结构化访谈指南。该指南涵盖了CFIR的五个领域——干预特征、外部环境、内部环境、个人特征和实施过程——以系统地识别手部卫生实践的障碍。初稿由三位专家审查并完善，他们在感染控制、护理管理和公共卫生领域具有专业知识，以确保科学严谨性和实际相关性。研究首先通过定性访谈来确定主要的障碍主题，随后通过定量调查来评估这些主题在不同工作人员角色中的普遍性。在定性阶段，故意选择了15名具有代表性的工作人员（5名医生、5名护士和5名支持人员），以确保角色的多样性、职责和工作背景的多样性。所有访谈都经参与者同意进行了录音，并进行了逐字转录。基于实施研究综合框架（CFIR）开发了一个编码框架，采用演绎方法来构建初始编码，同时允许归纳识别新的主题。两名研究人员独立对转录内容进行编码，通过讨论解决分歧，直到达成共识。每月举行分析会议以完善编码手册并确保案例间解释的一致性。然后应用主题分析来综合编码数据中的关键障碍主题。通过将定性主题与定量发现进行三角验证来进行交叉验证。例如，支持人员对培训的不满与认为“培训覆盖不足”是一个障碍的比例较高（70.5%）相符，并且他们的知识得分明显低于医生和护士（p < 0.001）。同样，医生报告的工作流程压力与患者接触前观察到的最低合规率一致。样本量的确定依据是主题饱和原则；在大约13次访谈后观察到了主题稳定性，最终访谈中没有出现新的障碍类别。然而，鉴于专业角色和部门的异质性，这些发现应该被视为捕捉该环境中的主要障碍模式，而不是涵盖所有可能的观点。定性阶段的结果为指导后续基于CFIR框架的定量调查问卷条目的开发提供了依据。

访谈指南涵盖了CFIR的五个领域：干预特征、内部环境、外部环境、个人特征和实施过程。在分析过程中，每个领域内的关键构建被识别并编码。例如，在“个人特征”领域，研究了关于手部卫生的知识和信念；在“内部环境”领域，评估了反馈文化和流程的兼容性；在“实施过程”领域，分析了培训的充分性和监督机制。主题被映射到这些构建上，以确保与CFIR框架的概念一致性。

干预措施旨在提高所有医院工作人员的手部卫生合规性和正确性，特别关注高风险时刻，包括患者接触前和无菌操作前，最终目标是降低医院获得性感染（HAI）的发生率。该计划实施了6个月（2025年4月至9月），结合了动态反馈以促进持续改进。干预措施根据CFIR框架进行设计，包括特定角色和系统层面的内容。核心要素如下所述，额外的实施细节见补充表1。关键要素包括：（1）基于职位的分层管理：为医生、护士和支持人员制定定制策略，并由依赖支持人员的部门医务人员共同监督。（2）数据驱动的反馈：根据观察数据生成的月度审计和反馈报告，汇总各病房和专业组的合规性和正确性率。预定义的性能阈值（≥80%为可接受；60%–79%需要改进；< 60%需采取纠正措施）指导后续的改进措施。（3）基于CFIR的设计：干预措施基于组织和行为科学证据，障碍通过定性访谈和问卷分析确定。（4）视觉辅助工具和培训：由感染控制专业人员每月提供的流程图、提醒卡和特定角色的培训课程（每次30–45分钟），内容根据工作人员的教育水平进行调整，重点在于技术演示和基于情景的讨论。（5）跨部门监督：医疗、护理和后勤团队共同监督，以确保在各病房之间的协调实施。（6）PDCA循环和持续质量改进：根据绩效数据和监督审查每月进行迭代评估和调整。通过出勤记录、反馈传播的文档记录和定期的实施会议来监控干预措施的落实情况。补充表2提供了结构化月度审计和反馈报告的模板示例。

样本量计算：样本量计算仅应用于评估手部卫生知识和态度的问卷调查。根据初步调查，主要变量的预期比例保守地设为50%（P = 0.5）。以95%的置信水平（Z = 1.96）和0.06的误差范围（d = 0.06），使用横截面公式计算所需样本量：n = Z2 × P × (1 – P) / d2，得出最低所需样本量为267名参与者。考虑到可能的未响应或无效问卷，最终纳入了275名医护人员，满足了分析要求。手部卫生观察数据和医院获得性感染监测数据来自常规的质量监测和感染监测系统。对于合规性或感染结果的干预前后比较，没有进行事先的统计功效计算，因为这些分析旨在描述实际质量改进框架内的变化，而不是测试预定义的效果大小。

数据分析：数据使用Excel输入，并用SPSS 25.0（IBM，纽约，美国）进行分析。分类变量以频率和百分比表示，连续变量以均值±标准差表示。组间比较使用带有Bonferroni校正的ANOVA进行。合规性和正确性率使用卡方检验进行比较。双侧P < 0.05被视为统计显著。由于出于伦理原因未记录个人标识符，因此无法明确地对个人或病房内的手部卫生行为进行聚类建模。因此，观察之间的独立性假设可能无法完全满足，统计比较主要是为了描述趋势，而不是为了得出确定的推断结论。每月的HAI率被绘制出来以直观显示时间趋势；然而，没有进行正式的间断时间序列或时间序列回归建模。主要在聚合的干预前后的时期之间进行比较。

手部卫生知识和认知：在分发的300份问卷中，收集到了275份有效回复（回复率：91.7%）。参与者对手部卫生总体上持积极态度，平均态度得分为89.4 ± 5.2。然而，知识水平适中，平均得分为64.2 ± 8.7。单因素ANOVA显示不同工作类别之间的知识存在显著差异 [F(2,272) = 10.37, p < 0.001]。Bonferroni检验显示医生（67.5 ± 7.1）和护士（65.3 ± 6.8）之间没有显著差异（p = 0.072），但医生-护士组合组的平均得分（66.1 ± 6.9）显著高于支持人员（58.6 ± 9.4，p < 0.001）（表1）。

表1显示了不同职位的医护人员对手部卫生的知识和认知得分。不同职位之间的知识得分存在显著差异 [F(2,272) = 10.37, p < 0.001]。医生和护士的得分显著高于支持人员（Bonferroni校正，p < 0.001）。态度得分普遍较高，不同职位之间没有显著差异（p > 0.05）。

在9,767次观察到的手部卫生行为中，总体合规率为74.9%，正确率为81.4%。护士的合规率最高（81.6%），其次是医生（72.6%），而支持人员的合规率仅为39.3%。正确率也呈现类似的模式：护士89.0%，医生83.5%，支持人员45.2%。这些差异具有统计学意义（χ2 = 912.73，p < 0.001）（表2）。

在五个WHO定义的“关键时刻”中，合规率有显著差异（χ2 = 95.071，df = 4，p < 0.001）。在接触血液或体液后的合规率最高（84.97%），其次是无菌操作前（79.98%），患者接触后（75.04%）和接触患者周围环境后（65.02%）。患者接触前的合规率最低（50.03%），明显低于其他所有时刻（p < 0.01）（表3）。

半结构化访谈产生了15份有效的转录记录，涵盖了医生、护士、支持人员和清洁人员。逐行编码和主题综合确定了实践中前线的三个代表性挑战：（1）“太忙而无法管理”（医生，ID03）：在高强度或紧急情况下，工作人员有时在脱下手套后立即接触下一个患者，表明工作流程与临床节奏不匹配。（2）“如果我洗手，没人会注意到”（护理人员，ID12）：在没有监督和反馈的情况下，积极性下降，导致步骤被跳过。（3）“培训感觉敷衍了事”（清洁人员，ID15）：针对教育背景较低的工作人员，基于视频的培训不够充分，强调了需要更实用、动手实践的方法（例如，现场演示）。

结构化问卷包括基于WHO的知识和态度项目，并进行了文化适应。此外，还包括两个开放式问题，以探索对手部卫生实施的认知障碍。通过对开放式问卷回答和访谈记录的主题分析，识别出以下阻碍因素，这些因素随后被映射到CFIR（Consolidated Framework for Implementation Research）的各个领域：
(1) **干预措施特性（流程复杂性）**：42.3%的参与者认为手部卫生步骤过于复杂，尤其是在临床工作量高峰期。
(2) **内部环境（缺乏监督和反馈）**：57.1%的报告指出医院缺乏有效的反馈机制，这阻碍了持续合规性的维持。
(3) **实施过程（培训覆盖范围）**：只有48.9%的参与者接受了系统性的手部卫生培训；支持人员的培训覆盖率明显低于医生和护士，表明培训资源分配不均。
(4) **个人特性（认知差距）**：与知识相关的障碍在定性数据中经常被提及。表1中的量化知识分数进一步显示支持人员的知识水平显著较低（p < 0.001），反映了他们在执行手部卫生方面的认知基础较弱。
(5) **外部环境（患者和护理人员的影响）**：29.8%的报告称受到护理人员的干扰（例如，打断流程、触摸医疗表面），这可能与其对手部卫生和感染风险的认识有限有关。

所确定的主题被系统地映射到相应的CFIR构念中，以确保概念上的的一致性。CFIR框架被用作分析分类框架，而不是定量测量工具。例如，培训覆盖不足被归类在“实施过程”领域，而知识差距则被映射到“个人特性”领域。与工作流程相关的时间压力被归类在“内部环境”领域，反映了影响手部卫生行为的结构性和组织性限制。

**表4：基于CFIR框架的手部卫生合规性障碍**
| 领域 | 总体障碍比例（%） | 医生和护士（%） | 支持人员（%） |
|----------------|------------|-------------|------------|
| 干预措施特性 | 42.3 | 38.1 | 52.6 |
| 内部环境 | 57.1 | 60.2 | 48.3 |
| 实施过程 | 51.1 | 27.6 | 70.5 |
| 个人特性（认知差距） | 46.9 | 39.8 | 68.4 |
| 外部环境 | 29.8 | 31.5 | 25.7 |

*表示组间存在较大且具有实际意义的差异。**表示通过t检验比较知识分数，存在统计学上的显著差异（p < 0.001）。CFIR是实施研究的综合框架。***“个人特性”下报告的比例反映了通过定性数据识别出的与知识相关的障碍频率。量化知识分数分别在表1中呈现。**

一些代表性引述进一步说明了这些障碍。一位支持人员（ID15）表示：“培训课程显得敷衍了事，对于教育背景较低的人来说，视频内容难以理解。”一位医生（ID03）描述了工作流程的压力：“在忙碌的查房期间，脱下手套后，我有时会直接处理下一个患者，而不会先进行手部卫生，因为一切发生得太快了。”

**表5：不同部门的手部卫生合规性和设备相关感染率**
部门 | 合规性比例（%） | 设备相关感染率（例/1,000患者日） |
|---------|____________|-------------------|
| 内科 | 68.9 | 1.81 |
| 外科 | 70.7 | 0.63 |
| 重症监护室（ICU）| 71.1 | 2.35 |

**表6：干预前后医院获得性感染率的变化**
在为期6个月的CFIR指导干预后，总体医院获得性感染率从每1,000患者日3.05例下降到1.66例（p < 0.001），相当于绝对减少了1.39例/1,000患者日，相对减少了约45.6%（表6；图1）。总体HAI类别包括每个监测期间记录的所有确认的医院获得性感染。表6中列出了相应的感染病例数和患者日数，以说明发病率的计算方法。

**图1：CFIR干预前后每月医院获得性感染（HAI）发生率**
感染率以每1,000患者日的病例数表示，包括总体HAI率、呼吸道感染、尿路感染、血流感染和手术部位感染（SSI）。垂直虚线表示干预的开始时间（2025年4月）。数据以月度 rates 的形式呈现，以展示时间趋势。该图提供了感染趋势的描述性可视化，不代表正式的截断时间序列分析。

**表6：不同感染类别的干预前后发生率**
| 感染类别 | 干预前病例数（n） | 干预前患者日数 | 干预后病例数（n） | 干预后患者日数 | 干预后发病率（95% CI） |
|-------------|------------|------------|------------|------------|-------------|
| 呼吸道感染 | 142 | 2,057 | 63 | 71 | 1.97 (1.64–2.29) |
| 尿路感染 | 127 | 2,057 | 6 | 75 | 0.72 (0.54–0.90) |
| 血流感染 | 38 | 2,057 | 5 | 36 | 0.41 (0.27–0.55) |
| 手术部位感染（SSI） | 28 | 2,057 | 8 | 75 | 0.39 (0.24–0.53) |
| 总体HAI | 220 | 7,207 | 3.05 | 145 | 1.66 (1.39–1.93) |

**表6：干预前后医院获得性感染（HAI）发病率的变化**
感染率计算方法为“每月感染数 / 住院天数 × 1,000”。使用卡方检验或t检验进行分析。数据来源：医院感染监测系统。根据《国家医院感染管理指南》的标准进行了定义。

在感染亚型中，呼吸道感染的下降幅度最大，从每1,000患者日1.97例下降到0.72例（p < 0.001），绝对减少了1.25例/1,000患者日，相对减少了约63.5%。相比之下，尿路感染（从0.17例/1,000患者日下降到0.15例/1,000患者日；绝对减少0.02例；相对减少11.8%；p = 0.742）、血流感染（从0.53例/1,000患者日下降到0.41例/1,000患者日；绝对减少0.12例；相对减少22.6%；p = 0.284）和手术部位感染（从0.39例/1,000患者日下降到0.35例/1,000患者日；绝对减少0.04例；相对减少10.3%；p = 0.698）的变化在统计上并不显著（表6；图1）。在进行了Bonferroni多重比较校正后，呼吸道感染的减少仍然具有统计学意义，而其他感染类别的变化未达到调整后的显著性阈值（表6）。

**干预前后不同职业群体的合规性和正确性**
干预后，所有职业群体的合规性和正确性都显著提高。医生的合规性从72.7%增加到85.0%（p = 0.001），正确性从83.6%增加到88.0%（p = 0.045）。护士的合规性从81.7%增加到93.0%（p = 0.001），正确性从89.1%增加到93.0%（p = 0.030）。支持人员的合规性相对改善最为显著（从39.3%增加到56.0%，p = 0.002），尽管正确性的提高（从45.2%增加到51.0%）在统计上不显著（p = 0.060）。总体而言，合规性从74.9%增加到85.4%（p < 0.001），正确性从83.2%增加到88.3%（p = 0.012）（表7；图2）。干预前后不同专业角色和病房类别的手部卫生执行频率分布没有显著差异（补充表3），表明各阶段的样本具有结构上的可比性。从频率上看，每个人每天的平均手部卫生动作次数显著增加：医生从6.3 ± 1.2次增加到9.1 ± 1.4次，护士从10.7 ± 1.5次增加到13.4 ± 1.6次，支持人员从3.1 ± 1.0次增加到6.2 ± 1.3次（所有p < 0.001）（表8）。

**表7：干预前后不同职业角色的手部卫生合规性和正确性**
| 职业角色 | 干预前（%） | 干预后（%） | p值 |
|------------|----------|-----------|--------------|
| 医生 | 72.6 | 85.0 | 0.001 |
| 护士 | 81.6 | 88.0 | 0.000 |
| 支持人员 | 39.3 | 56.0 | 0.002 |
| 总体 | 74.9 | 85.4 | < 0.001 |

**图2：干预前后不同职业角色的手部卫生合规性和正确性**
数据以百分比表示。比较使用了χ2检验。

**表8：干预前后不同职业角色的每日手部卫生频率**
| 职业角色 | 干预前平均值（次/人/天） | 干预后平均值（次/人/天） | p值 |
|-------------|----------------|-----------------|--------------|
| 医生 | 6.3 ± 1.2 | 9.1 ± 1.4 | < 0.001 |
| 护士 | 10.7 ± 1.5 | 13.4 ± 1.6 | < 0.001 |
| 支持人员 | 3.1 ± 1.0 | 6.2 ± 1.3 | < 0.001 |

**干预前后不同职位的手部卫生频率**
手部卫生执行频率通过连续非通知的直接观察收集。观察对象是值班的医疗工作者，数据根据实际工作时间转换为“每人每天次数”。计算公式：观察到的手部卫生动作总数 ÷ 观察到的患者日数。

**干预后五个关键时刻的合规性提升**
干预后，所有五个关键时刻的合规性均有所改善（补充图S1）。在接触患者前（50.1% vs 68.6%，+18.5%，p < 0.001）的改善最为显著。接触患者周围环境后（64.9% vs 78.2%，+13.3%）、接触患者后（75.1% vs 86.9%，+11.8%）、进行无菌操作前（79.9% vs 90.1%，+10.2%）以及接触体液后（85.0% vs 92.6%，+7.6%）也有所改善（表9）。

**多变量分析HAI发生率**
为了评估观察到的HAI率变化是否独立于患者风险结构的变化，构建了一个多变量Poisson回归模型。该模型调整了月度病例组合指数（CMI）、手术量、设备使用率（尿路导管、中心静脉导管、呼吸机）和ICU患者日的比例，并将总患者日作为偏移变量。调整后，干预后阶段仍与较低的总体HAI发生率显著相关（调整后的IRR 0.62，95% CI 0.50–0.77，p < 0.001）（补充表4）。当前的研究与之前的观察结果一致，记录了特定类型感染的减少情况：血流感染从每1000个患者日0.53例下降到0.41例，呼吸道感染从每1000个患者日1.97例下降到0.72例，尿路感染从每1000个患者日0.17例下降到0.15例，手术部位感染从每1000个患者日0.39例下降到0.35例。在调整了关键混淆因素（如病例构成指数和设备使用情况）后，干预措施与医院获得性感染（HAI）率下降之间的关联仍然显著，这在一定程度上增强了研究结果的可靠性，尽管无法完全确定因果关系。这些结果提供了描述性证据，表明改善依从性与感染率降低之间存在时间相关性；然而，鉴于潜在的残余混淆因素和多重性问题，应谨慎解释这些结果。值得注意的是，在进行Bonferroni校正以控制多重比较后，只有呼吸道感染的减少在统计学上仍然显著，这进一步强调了对该子类型结果需谨慎解读的必要性。

研究结果突显了CFIR框架在感染预防中的实际应用价值。虽然CFIR已经在护理和公共卫生研究中得到应用（14, 27），但很少有研究将其明确整合到手卫生干预措施中。通过系统地解决干预措施特点、组织环境、个体特征和实施流程等方面的障碍，本研究实现了依从性的提高和感染率的同步下降。与仅依赖于教育（30）、反馈（31, 33）或电子监控（32）的干预措施相比，基于CFIR的多维方法似乎产生了更广泛且更可持续的效果。尽管整体依从性接近推荐标准（21），但在高风险时刻的表现仍然不足——例如，在接触患者之前的依从性仅为50.03%，远低于其他时间。这表明在实践中需要采取以过程为导向的方法，因为这种方法在关键环节可能存在漏洞。值得注意的是，不同职位之间的依从性存在显著差异：护士的依从性优于医生，而支持人员的依从性最低。这反映了现有监测系统中非专业人员的覆盖不足。尽管本研究显示医护人员普遍持有积极的态度，但依从性方面的持续差距表明未来的研究应探讨态度转化为行为的其他障碍，如环境提示或根深蒂固的习惯。先前的研究探讨了手卫生依从性与感染结果之间的潜在非线性关系；然而，这些关系在当前研究中并未得到正式验证（9–11）。因此，未来的干预措施应重点关注关键节点的执行质量，而不仅仅是增加总体频率。

本研究是在单一中心进行的，这限制了结果的代表性和普遍性。由于没有设置对照组病房或医院，研究结果可能受到长期趋势、季节性变化和均值回归的影响。依从性数据是通过未被事先通知的直接观察收集的；尽管尽力减少观察者效应，但仍无法完全排除因意识到被监控而产生的行为改变（霍森效应）。手卫生机会按个体和临床单元进行分组。由于伦理限制，无法记录个人识别信息，因此统计分析中无法完全考虑分组效应。结果可能是标准误差被低估了，p值应谨慎解读。虽然缺失问卷数据的比例低于1%，但均值插补可能在方差估计中引入了轻微偏差。未对不同专业组之间的测量等效性进行正式评估，这可能限制了不同工作人员类别的知识和感知得分之间的严格可比性，尤其是对于那些教育背景和语言理解能力可能与医生和护士不同的支持人员。此外，问卷调查结果并未与具体观察到的个体关联起来；因此，没有进行态度得分与实际手卫生依从性之间的个体水平关联分析。虽然定性分析中观察到主题的稳定性，但由于涉及不同专业角色（尤其是支持人员）的访谈数量较少，可能限制了对角色特异性洞察的深度。此外，支持人员参与问卷调查的人数较少（n = 31），可能降低了亚组比较的统计稳定性，因此相关结果应谨慎解读。研究中未完全控制抗菌药物使用、合并症、病例构成和设备使用等混淆因素。尽管对选定的患者级和结构指标进行了多变量调整，但仍可能存在残余混淆。此外，在研究期间继续进行了其他常规的感染预防和质量改进活动，这些活动可能对HAI趋势产生了影响。干预阶段（2025年4月至9月）相对较短，这也可能影响了观察到的感染模式。因此，HAI率的下降应视为该背景下的关联而非确定的因果效应。未来的研究应通过多中心研究、更长的随访期以及对时间和组织因素的更严格调整来扩展这些发现。通过将CFIR指导的方法纳入常规实践，医院可以将手卫生从一个正式的合规指标转变为保护患者安全的实质性措施。

结论：本研究显示，手卫生依从性因角色和时间的不同而有显著差异，支持人员和接触患者前的依从性最为薄弱。实施CFIR指导的分层干预措施与所有群体的依从性提高相关，尤其是在支持人员和高风险时刻取得了显著成效，并降低了医院获得性感染率。这些发现具有重要的临床意义。感染控制策略不仅应关注整体依从性，还应关注关键时刻的依从性。针对不同角色的干预措施至关重要：医生和护士可能受益于加强的监控和反馈，而支持人员则需要简化、实用和监督式的培训。此外，结构化的反馈机制、充足的卫生资源配备以及跨部门合作对于确保持续效果至关重要。