理解连续性增强型创新作为迈向助产士主导连续性照护的实施路径：一项基于常态化过程理论(Normalization Process Theory, NPT)的质性研究

《PLOS One》：Understanding the implementation of continuity-enhancing innovations as steps towards midwife-led continuity of care: A qualitative study using Normalization Process Theory

　　

本研究旨在探讨在独立社区助产士与医院护理专业人员协作的产科护理体系中，特定助产士主导连续性照护(MLCC)要素的实施与维持机制。研究人员采用解释性质性研究设计，以常态化过程理论(NPT)为概念框架，纳入已实施促进MLCC创新的产科护理网络。通过半结构化访谈收集数据，参与者涵盖社区助产士、医院助产士、产科医师、管理者、产科护士及医疗保险公司雇员，采用初始目的性抽样结合理论抽样策略。共完成47场访谈，覆盖9个产科护理网络。研究发现，尽管多数参与者在概念层面强烈支持MLCC（一致性 coherence），但未完全转化为实践中的协同行动（集体行动 collective action）。信任与财务可行性是贯穿NPT四大核心构念的主导主题：信任通过小规模协作逐步建立，但在竞争性或等级化网络中仍显脆弱；财务结构同时塑造参与动力与阻力。研究表明，MLCC要素的实施与常态化不仅受实操或组织因素影响，更高度依赖利益相关者间的信任与财务适配性。信任与财务协同作为双重前提条件，是利益相关者接纳新型协作模式并践行其理念的基础。在长期存在制度分割与资金碎片化的体系中，变革性转型需同步投入关系基础设施建设与财务体系重构。

研究背景与必要性

助产士主导连续性照护(Midwife-led Continuity of Care, MLCC)被世界卫生组织推荐用于提升孕产妇与新生儿健康结局，其核心是由固定助产士团队在产前、产时及产后全程提供照护。现有证据表明MLCC可提高自然阴道分娩率，降低剖宫产、器械助产及会阴侧切风险，并提升产妇满意度。然而在高收入国家，MLCC的全面实施面临系统性障碍。荷兰产科体系具有典型二元结构：低风险孕产妇由独立社区助产士在初级保健层照护，中高风险孕产妇转诊至医院由产科医师主导的二级/三级保健层接管，导致连续性中断。既往研究多采用角色理论与权力理论分析情境结构，缺乏针对干预常态化的实施科学视角。常态化过程理论(Normalization Process Theory, NPT)聚焦社会互动过程，为解析MLCC如何被纳入日常实践提供了补充框架。

技术方法概要

研究人员依托“产科护理连续性(COMIC)”项目，在解释主义范式下开展质性研究。选取荷兰9个已实现MLCC增强型创新的产科护理网络（含正式整合型组织IGO与非正式协作网络VSV），创新类型涵盖妊娠期糖尿病社区管理、41周Foley导管引产居家实施及跨机构助产士配置。通过目的性抽样招募53名利益相关者（最终访谈47人），包括社区助产士(n=17)、产科医师(n=9)、医院助产士(n=7)、管理者(n=6)、医保雇员(n=4)及跨机构助产士(n=3)。采用基于NPT构念的半结构化访谈提纲，通过Microsoft Teams录制访谈并转录。数据分析应用主题框架法，以NPT四维度（一致性 coherence、认知参与 cognitive participation、集体行动 collective action、反思监测 reflexive monitoring）为初始编码框架，结合归纳主题识别，使用MAXQDA软件管理数据，通过研究者三角互证确保编码信度。

研究结果

一致性——对MLCC的意义建构

参与者普遍认同MLCC以服务对象为中心的价值理念，但其实施驱动力常混合解决床位压力等现实需求。成功实施依赖于全层级利益相关者对益处的共识，社区助产士的统一发声可强化外部谈判力。

认知参与——MLCC的投入机制

愿景对齐是协作基础，但医院与社区、同级机构间常存理念分歧。产科医师的支持被视为必要条件，其背后隐含对社区助产士能力的信任缺失与“放手”恐惧。渐进式创新虽有助于积累信任，但碎片化措施（如要求产妇赴院放置引产导管）可能削弱连续性收益。

集体行动——MLCC实施的赋能工作

项目组的多学科平衡组成能促进共同所有权。需明确界定职责边界，同时保留个体化照护灵活性。国家级专业协会（如助产士协会KNOV与产科医师协会NVOG）的协作缺位会阻碍政策落地。

反思监测——MLCC实施的评估

当前评估偏重短期财务指标与临床结局，缺乏对服务对象体验的长期追踪。跨机构助产士模式虽意图弥合断层，实践中却可能导致社区照护资源稀释与过度医疗倾向。

信任作为MLCC实施的前提

信任需通过增量协作逐步验证，表现为对彼此临床能力与职业判断的信心。平等伙伴关系建立在持续对话与相互尊重基础上，人员流动可能冲击既有关系。竞争性网络中，信任脆弱性会放大权力不对等。

MLCC的财务影响

现行按服务项目付费（fee-for-service）与诊断治疗组合(Diagnose-Treatment-Combination, DTC)分离的支付体系，导致任务转移伴随资金滞留于医院端。医保支付颗粒度过粗阻碍创新补偿，收入再分配矛盾可能引发隐性抵制。财务透明度不足会滋生“利益驱动决策”的相互猜疑。

讨论与结论

本研究将信任与财务可行性确立为贯穿NPT全过程的调节机制，拓展了实施科学理论框架。在层级化产科体系中，MLCC推进受阻的本质是历史权力结构与资源控制矛盾的延续。单纯协议调整无法替代关系重建，需配套跨专业培训、共享治理结构与支付制度改革。研究局限性在于未纳入服务对象视角，且成功案例网络可能遗漏失败情境的警示信息。

结论翻译

MLCC增强型创新的实施与常态化，不仅取决于实操与组织考量，更深度依赖利益相关者间的信任与财务可行性。对MLCC的理念认同不足以保证其成功融入常规实践。信任与财务协同作为双重前置条件，决定了利益相关者能否接纳新型协作模式并将其信念转化为行动。这对线性实施模型提出挑战，表明在存在长期制度分割与资金碎片化的体系中，变革性转型必须同步投资于关系基础设施与财务体系重构。本研究发表于《PLOS ONE》。