哈萨克斯坦城乡地区在获得泌尿生殖系统医疗服务方面的公平性挑战：一项采用混合方法的研究

《Frontiers in Public Health》：Challenges to equitable access to urogenital care in urban and rural Kazakhstan: a mixed-methods study

　　摘要
背景：解决城乡不平等问题是实现全民健康覆盖的重要前提。本研究探讨了哈萨克斯坦在泌尿生殖系统（GU）护理方面的差异。
方法：2024-2025年间，在阿拉木图地区的城乡地区进行了一项混合方法横断面研究。定量数据（n=721）通过卡方检验和逻辑回归进行分析。同时，对11名泌尿科医生进行了定性访谈并进行主题分析。
结果：性别分布相似。城市居民受教育程度更高，而农村居民的经济状况较好。大多数人最初在初级卫生中心（PHC）寻求护理，但自我治疗也很普遍。农村居民更多依赖PHC，等待时间较长；城市居民则更常使用私人医疗服务。人力资源短缺和诊断能力有限是主要障碍，尤其是在农村地区。
结论：城乡在泌尿生殖系统护理方面的差异阻碍了哈萨克斯坦实现全民健康覆盖的进程。需要加强农村地区的人力资源和诊断能力。

引言
泌尿生殖系统疾病涵盖影响泌尿和生殖器官的各种疾病，这是一个日益严重的公共卫生问题，受年龄、性别、非传染性疾病以及肠道微生物群失衡等新兴因素的影响（1, 2）。1990年至2019年间，全球肾癌（增加29.1%）、膀胱癌（增加4%）、前列腺癌（增加22%）和睾丸癌（增加45.5%）的发病率上升，这与社会经济指数呈正相关。高体重指数成为肾癌的主要风险因素，而吸烟仍然是膀胱癌和前列腺癌的主要诱因（3）。每年有超过1.5亿人患有尿路感染（UTIs），其中医疗相关感染（主要为导尿管相关）占1.4-5.1%，在泌尿科病房中的比例高达5-14%，最常见的症状是膀胱炎、肾盂肾炎或败血症（4, 5）。
实现全民健康覆盖（UHC）是可持续发展目标3的核心内容，这要求城市和农村人口都能公平获得医疗服务。证据表明，尿路护理方面存在持续的城乡差异，这些差异表现在筛查、治疗和生存率上，主要受通勤时间、泌尿科医生密度、人员配备水平以及专业资源可用性的影响（6-8）。这些差异可以通过已建立的理论框架来理解，例如安德森的医疗利用行为模型和健康的社会决定因素方法，这些框架强调了社会经济地位、地理可及性和卫生系统能力在影响护理可及性中的作用。最近的实证研究进一步表明，环境和结构因素显著影响发展中国家的健康结果和医疗服务获取（9）。
哈萨克斯坦致力于实施全民健康覆盖并提升初级卫生服务（PHC）。作为阿拉木图地区PHC发展的一部分，该组织启动了PHC示范平台，旨在改善跨学科护理并促进国内知识和最佳实践的交流（9, 10）。2015年至2022年间，哈萨克斯坦的泌尿生殖系统疾病发病率在每10万人中从1619.8例上升到4984.8例，2018年达到高峰，预计到2029年将下降到1888.3例（11）。此外，肾衰竭的可治疗死亡率从每10万人中的6.76例上升至11.14例，这凸显了改善预防和治疗的必要性，特别是在可治疗死亡率上升的地区（12）。类似的城市-农村不平等现象也出现在东欧和中亚，劳动力分布和基础设施的差异继续影响专业服务的获取。
尽管存在这些趋势，但目前仍缺乏从混合方法角度实证和理论上进行的研究来探讨哈萨克斯坦泌尿生殖系统医疗服务获取的差异。解决这一空白不仅有助于描述不平等现象，也有助于理解这些不平等在卫生系统内部产生的机制和维持方式。本研究旨在比较阿拉木图地区泌尿生殖系统护理的获取情况和患者满意度，重点关注医疗利用、等待时间、转诊途径和患者满意度。我们假设农村居民比城市居民更难以获得专业服务，等待时间更长，且更依赖初级卫生保健，这反映了结构和系统性的限制。研究结果预计将从实证层面（提供来自哈萨克斯坦的新证据）和理论层面（将已建立的医疗利用框架应用于以前未被充分探索的背景）为有针对性的政策干预提供依据。

材料与方法
研究设计和地点
2024-2025年间，在阿拉木图地区的城乡地区进行了一项混合方法研究。这种设计旨在通过整合定量和定性数据，全面了解泌尿生殖系统护理的获取情况和患者满意度。
定量部分
开发了一份用哈萨克语和俄语编写的结构化问卷，由管理领域专家、泌尿科医生和公共卫生专家进行了审查和验证。问卷包括四个部分：人口统计特征；泌尿生殖系统护理的体验和途径；对护理的满意度及偏好。该工具首先对15名受访者进行了预测试，以评估其清晰度、可理解性和文化适切性。根据反馈进行了少量调整。
抽样和数据收集
问卷以纸质形式由研究人员在阿拉木图地区的城乡初级卫生设施中分发。在获得阿拉木图地区卫生部门的许可后开始数据收集。数据收集于2024年下半年进行。纳入标准为：年龄在18岁及以上，被诊断出泌尿生殖系统疾病，并在过去一年内至少一次访问过初级卫生中心的泌尿科医生。根据地区统计数据，2022-2023年平均有79,676人因泌尿生殖系统疾病寻求医疗护理。基于这一人口规模，计算出所需的最小样本量为384名受访者，以确保足够的统计功效。为考虑潜在的数据丢失或错误，研究最初计划纳入768名参与者。经过数据清洗和验证后，有47份问卷因回答不完整或不一致而被排除，最终纳入分析的问卷为721份。在开始调查前，向受访者说明了研究目的，保证他们的回答匿名，并征求了参与同意。此外，问卷还包含了研究人员的联系方式，以便参与者提出问题、请求结果或讨论相关事务。
统计分析
使用卡方检验（χ2）比较城乡地区的差异，该方法适用于以数字和百分比表示的分类数据，以评估变量之间的关联。多重逻辑回归用于分析受访者对泌尿生殖系统护理的满意度，独立变量包括教育水平、性别、接受护理的地点、组织类型和护理质量。模型诊断包括：使用Hosmer-Lemeshow检验评估拟合优度；使用方差膨胀因子（VIF）检查多重共线性。p值<0.05视为统计显著。
调查数据使用社会科学统计软件包（SPSS，版本23，IBM公司，美国阿蒙克）进行分析。

定性部分
在城乡地区的初级和医院机构中，对泌尿科医生进行了半结构化访谈。访谈持续进行，直到达到主题饱和。访谈主题包括：泌尿科服务的可及性；转诊途径；全科医生的作用；诊断服务的可用性；人力资源挑战。
数据分析
采用标准定性研究程序进行主题分析。转录本由至少两名研究人员独立编码；首先从数据中归纳出初步编码框架；通过迭代比较将代码分组为类别和总体主题；通过讨论和共识解决分歧。
为了提高严谨性：通过独立编码和一致性检查确保编码者间的可靠性；在分析过程中保持反思性；记录数据饱和情况。
定量和定性数据的整合
在解释阶段，采用三角测量法整合了两个部分的结果。定量结果发现了模式和关联，而定性结果提供了对观察到的趋势的背景解释和更深入的见解，特别是关于获取途径和患者满意度的障碍。

伦理批准
该研究获得了西哈萨克斯坦医科大学地方伦理委员会的批准（编号186，2022年12月12日）以及Aktobe的2-2025/048-NS批准。

结果
城乡地区的性别分布相似。城市居民中退休者比例更高，而农村地区有更多非工作人口。城市居民受教育程度更高（55.6% vs. 44.4%，p=0.016）。农村居民更频繁地将自己的经济状况评为良好（56.3% vs. 43.7%），而城市居民则更常表示满意（55.3% vs. 44.7%，p=0.012）（表1）。

表1 变量 城市（n-%） 农村（n-%） 总计（n-%） p
性别 男 212 (50.6) 207 (49.4) 419 (58.1) 0.806 女 150 (49.7) 152 (50.3) 302 (41.9) 总计 362 (50.2) 359 (49.8) 721 (100.0)
年龄 18–45 161 (49.5) 164 (50.5) 325 (45.1) 0.054 46–63 105 (45.7) 125 (54.3) 230 (31.9) 63及以上 396 (57.8) 70 (42.2) 166 (23.0)
工作状态 有工作 237 (50.6) 231 (49.4) 468 (64.9) <0.001 无工作 43 (36.1) 76 (63.9) 119 (16.5) 退休者 82 (61.2) 52 (38.8) 134 (18.6)
教育水平 高等教育 164 (55.6) 131 (44.4) 295 (40.9) 0.016 中等教育 198 (46.5) 228 (53.5) 426 (59.1)
自我评估的经济状况 良好 129 (43.7) 166 (56.3) 295 (40.9) 0.012 满意 208 (55.3) 168 (44.7) 376 (52.1) 不满意 25 (50.0) 25 (50.0) 50 (6.9)

人口统计特征
城市居民更倾向于在私人诊所初次寻求护理（65.6%），而农村居民更常联系当地的初级卫生中心（p=0.05）。大约三分之一的受访者表示自己有过自我治疗经历（30.5%）。城市居民更频繁使用私人医疗机构（81.8% vs. 18.2%），而农村居民更可能去初级卫生中心的泌尿科医生处就诊（64.6%，p<0.001）。农村参与者更频繁就诊（>4次），而城市居民通常只就诊1-2次（p<0.001）。在城市居民中，更多人在私人机构接受诊断检查（67.8% vs. 32.2%，p<0.001）。两个地区的大多数患者都在1-7天内获得了预约（88.7%），尽管一些农村居民需要等待7-14天。农村居民更多由其他医生转诊给泌尿科医生（15.0% vs. 6.4%），而城市居民则更多自行转诊（16.0% vs. 12.5%，p=0.003）。城市居民在初级卫生中心获得免费药物的比例更高（59.8% vs. 40.2%，p=0.05）（表2）。

表2 变量 城市（n-%） 农村（n-%） 总计（n-%） p
首次出现泌尿生殖系统疾病迹象时 自我治疗 112 (50.9) 108 (49.1) 220 (30.5) 0.051
联系初级卫生中心 180 (47.0) 203 (53.0) 383 (53.1)
呼叫救护车 28 (51.9) 26 (48.1) 54 (7.5)
联系私人诊所 42 (65.6) 22 (34.4) 64 (8.9)
首次因泌尿生殖系统疾病寻求医疗帮助 在初级卫生中心的全科医生处 185 (48.4) 197 (51.6) 382 (53.0) <0.001
在初级卫生中心的泌尿科医生处 64 (35.4) 117 (64.6) 181 (25.1)
在初级卫生中心的护士处 27 (67.5) 13 (32.5) 40 (5.5)
在私人诊所的医生处 54 (81.8) 12 (18.2) 66 (9.2)
因何情况下被诊断出泌尿生殖系统疾病 由于疾病 280 (50.6) 273 (49.4) 553 (76.7) 0.149
通过医学检查 65 (47.4) 72 (52.6) 137 (19.0)
由于受伤或事故 10 (43.5) 13 (56.5%) 23 (3.2)
需要获取证书 7 (87.5) 1 (12.5)
每年因泌尿生殖系统疾病看医生的频率 1次 199 (52.6) 179 (47.4) 378 (52.4) <0.001
2-3次 143 (52.8) 128 (47.2) 271 (37.6)
4次以上 20 (27.8) 52 (72.2) 72 (10.0)
在私人诊所 94 (68.6) 43 (31.4) 137 (19.0) <0.001
在初级卫生中心 268 (45.9) 316 (54.1) 584 (81.0)
在哪里进行了尿路和实验室检查 在初级卫生中心 218 (47.8) 238 (52.2) 456 (63.2) <0.001
在私人诊所 78 (67.8) 37 (32.2) 115 (16.0) 两者都有 66 (44.0) 84 (56.0) 150 (20.8)
从登记到预约泌尿科医生需要等待多少天 1–3天 188 (47.4) 209 (52.6) 397 (55.1) 0.024
4–7天 139 (57.4) 103 (42.6) 242 (33.6) 8–14天 26 (41.9) 36 (58.1) 62 (8.6) 15–30天 4 (30.8) 9 (69.2) 13 (1.8)
超过30天 5 (71.4) 2 (28.6) 7 (1.0)
哪些专科医生将您转诊给泌尿科医生 全科医生 198 (51.0) 190 (49.0) 388 (53.8) 0.003
治疗师 54 (56.8) 41 (43.2) 95 (13.2)
急诊医生 29 (50.0) 29 (50.0) 58 (8.0)
独立就诊 58 (56.3) 45 (43.7) 103 (14.3)
其他医生 23 (29.9) 54 (70.1) 77 (10.7)
就诊泌尿科医生所需时间 少于7天 296 (52.6) 267 (47.4) 568 (78.1) 0.022
7–14天 42 (38.2) 68 (61.8) 110 (15.3)
超过15天 24 (50.0) 24 (50.0) 48 (6.7)

总体满意度
两个地区的总体满意度都很高。大多数受访者对预约安排（68.9%）和诊断测试的可用性（69.0%）完全满意（无显著差异）。约66.6%的受访者对等待时间完全满意，农村居民的满意度略高于城市居民（p=0.05）。对医务人员护理的满意度也很高（72.9%），尤其是在农村地区（54% vs. 46%，p<0.001）。同样，77.4%的受访者对健康信息满意，农村地区的满意度更高（54% vs. 45.7%，p<0.001）。农村受访者还对护理质量（p=0.014）、计划住院的等待时间（p<0.001）、全科医生的护理质量（p=0.006）以及初级卫生中心的泌尿科护理质量（52.2% vs. 45.8%，p<0.001）更满意。与城市居民相比，农村居民更倾向于对在线泌尿科咨询表示积极态度（56.0% 对 44.0%，p = 0.012）（表3）。表3 变量 城市（n-%） 农村（n-%） 总计（n-%） p 预约看医生 完全满意 247 (49.7) 250 (50.3) 497 (68.9) 0.910 部分满意 93 (51.1) 89 (48.9) 182 (25.2) 不满意 22 (52.4) 20 (47.6) 42 (5.8) 预约后等待诊断测试时间 完全满意 227 (47.3) 253 (52.7) 480 (66.6) 0.057* 部分满意 120 (57.1) 90 (42.9) 210 (29.1) 不满意 15 (48.4) 16 (51.6) 31 (4.3) 诊断测试的可用性 完全满意 241 (48.7) 254 (51.3) 495 (69.0) 0.101 部分满意 101 (51.0) 97 (49.0) 198 (27.6) 不满意 17 (70.8) 7 (29.2) 24 (3.3) 医务人员对患者的关怀及其问题的关注 完全满意 241 (46.0) 283 (54.0) 524 (72.9) 0.001* 部分满意 109 (63.7) 62 (36.3) 171 (23.8) 不满意 12 (50.0) 12 (50.0) 24 (3.3) 获取关于您的健康状况、诊断和治疗的信息 完全满意 255 (45.7) 303 (54.3) 558 (77.4) 0.001* 部分满意 98 (67.1) 48 (32.9) 146 (20.2) 不满意 9 (52.9) 8 (47.1) 17 (2.4) 护士提供的医疗服务质量 完全满意 284 (47.7) 311 (52.3) 595 (82.5) 0.014* 部分满意 73 (62.4) 44 (37.6) 117 (16.2) 不满意 5 (55.6) 4 (44.4) 9 (1.2) 基本公共卫生中心的工作组织 完全满意 230 (47.9) 250 (52.1) 480 (66.6) 0.185 部分满意 115 (55.6) 92 (44.4) 207 (28.7) 不满意 17 (50.0) 17 (50.0) 34 (4.7) 计划住院的等待时间 完全满意 244 (45.2) 296 (54.8) 540 (74.9) 0.001* 部分满意 100 (64.9) 54 (35.1) 154 (21.4) 不满意 18 (66.7) 9 (33.3) 27 (3.7) 泌尿科医生的治疗、检查或康复结果 完全满意 302 (49.7) 306 (50.3) 608 (84.3) 0.537 部分满意 57 (52.3) 52 (47.7) 109 (15.1) 不满意 3 (75.0) 1 (25.0) 4 (0.6) 用5点量表评价全科医生提供的医疗服务质量 完全满意 163 (45.7) 194 (54.3) 357 (49.5) 0.006* 部分满意 146 (58.6) 103 (41.4) 249 (34.5) 不满意 41 (44.1) 52 (55.9) 93 (12.9) 完全满意 8 (72.7) 3 (27.3) 11 (1.5) 部分满意 4 (36.4) 7 (63.6) 11 (1.5) 如果您在基本公共卫生中心看过泌尿科医生，请用5点量表评价医疗服务质量 不满意 260 (45.8) 308 (54.2) 568 (78.8) <0.001* 完全满意 77 (69.4) 34 (30.6) 111 (15.4) 部分满意 16 (59.3) 11 (40.7) 27 (3.7) 不满意 6 (66.7) 3 (33.3) 9 (1.2) 完全满意 3 (50.0) 3 (50.0) 6 (0.8) 您对在线泌尿科咨询有什么看法（持积极态度的人） 159 (56.0) 125 (44.0) 284 (39.4) 0.012* 尿科护理的满意度和偏好：城市与农村人口的比较。* 表示p值显著。进行逻辑回归分析以探讨影响医疗利用和GD护理满意度的因素。结果显示，与自我治疗的人相比，接触基本公共卫生中心的人接受治疗的可能性高出45%（AOR = 1.45），这表明正式进入医疗系统可以改善护理的可及性。同样，呼叫救护车的人接受医疗护理的可能性是其他人的两倍多（AOR = 2.06），表明紧急途径有助于及时获得服务。此外，偏好政府服务的人比偏好私人护理的人更有可能对政府护理感到满意（AOR = 1.68），这可能反映了更高的可负担性和护理的连续性。未在基本公共卫生中心注册药剂师小组的人寻求医疗护理的可能性略高（AOR = 1.52），这可能表明定期随访存在差距。此外，将护理评为“良好”的人进一步治疗的可能性明显低于评为“优秀”的人（AOR = 0.24），这表明较高的护理满意度可能减少了对额外医疗服务的需要（表4）。表4 变量 比值 调整后的比值 城市 1.06 (0.75; 1.49) 1.21 (0.84; 1.75) 教育程度 较高 1.08 (0.77; 1.53) 1.10 (0.77; 1.59) 年龄 18–45 1.20 (0.81; 1.78) 1.07 (0.70; 1.63) 63岁以上 1.21 (0.78; 1.88) 1.17 (0.72; 1.88) 性别 男性 0.84 (0.59; 1.18) 1.16 (0.80; 1.66) 女性 11 自我治疗 11 联系基本公共卫生中心 1.46 (1; 2.15) 1.45 (0.97; 2.18) 呼叫救护车 1.96 (0.91; 4.25) 2.06 (0.92; 4.59) 联系私人诊所 0.61 (0.34; 1.1) 0.61 (0.33; 1.13) 您更愿意联系哪个医疗机构？ 私人 11 政府 1.99 (1.36; 2.91) 1.68 (1.11; 2.53) 您是否在基本公共卫生中心注册了药剂师小组？ 是 11 否 1.37 (0.93; 2) 1.52 (1.02; 2.27) 用5点量表评价提供的医疗服务质量 优秀 11 良好 0.31 (0.05; 1.85) 0.24 (0.84; 1.51) 一般良好 0.62 (0.15; 2.5) 0.65 (0.15; 2.78) 较差 1.04 (0.27; 4.04) 1.03 (0.25; 4.28) 非常差 1.62 (0.42; 6.28) 1.44 (0.35; 5.93) 进行逻辑回归分析以探讨影响泌尿系统疾病满意度的因素。定性发现 对11名参与者的回答分析表明，泌尿科护理总体上是令人满意的。然而，系统性的挑战仍然存在，特别是在服务人口较多的农村地区。尽管基本的泌尿科服务是正式提供的，但结构和组织障碍限制了其有效性。护理的可及性 在大多数门诊诊所中，都可以正式预约泌尿科医生，等待时间从2-3天到1-2周不等。然而，可及性受到高专业 workload、兼职就业和高患者量的限制。无效的转诊途径进一步延迟了护理，因为患者经常在没有完成诊断检查的情况下被转诊。受访者还指出，偏远地区的紧急护理特别有限，结果延迟导致治疗推迟。全科医生（GP）的作用 参与者报告全科医生在泌尿系统疾病的诊断和管理中的参与度有限。尽管全科医生有权治疗简单病例，但培训不足和工作量过大导致过度转诊泌尿科医生，降低了基本公共卫生中心层面的泌尿科护理效果。设备和诊断 不足的设备和诊断能力被确定为主要障碍。受访者强调了膀胱镜、尿动力学设备以及小型手术设施的缺失，以及超声、计算机断层扫描和磁共振成像的有限访问。这些限制导致等待时间延长和自付费用增加，加剧了护理可及性的不平等。预防和随访 预防活动和药剂师随访基本上不存在。患者通常在疾病晚期才就诊，前列腺癌筛查不规律，也没有实施结构化的长期随访。预防工作主要限于咨询期间的个别咨询。劳动力限制 所有人都强调了泌尿科医生严重短缺，尤其是在农村地区。低薪资、高工作量、有限的专业发展机会和不足的机构支持被认为是关键因素。参与者建议加强全科医生培训、改善基础设施、优化转诊途径、扩大预防计划，并引入经济激励措施以吸引劳动力。这些发现支持定量结果，特别是关于农村地区访问和依赖基本公共卫生中心的情况。劳动力短缺和诊断限制在访谈中得到确认，有助于解释调查数据中观察到的较长等待时间和重复就医现象。讨论 这项混合方法研究表明，在阿拉木图地区，城市和农村在获得和使用泌尿系统护理方面存在持续差异，突显了实现全民健康覆盖的结构性障碍。虽然基本公共卫生中心是泌尿系统服务的主要入口点，但农村居民面临更长的等待时间、延迟的转诊和有限的专科诊断服务，而城市居民更频繁地依赖私人医疗服务提供者。农村地区的访问挑战因地区间长距离旅行和季节性天气条件而加剧，这可能延迟护理并需要维持经济上无效的设施以确保及时的紧急服务。这些发现与国际证据一致，强调了地理位置、密度和卫生系统能力在塑造农村地区泌尿系统专科护理可及性方面的重要性。城市居民更频繁使用私人诊所可能反映了更好的可用性、感知的质量和对私人提供者的信任；然而，这也引发了关于财务保护和卫生系统可持续性的担忧。在哈萨克斯坦，自付医疗费用仍然是一个紧迫的问题，尽管最近有所减少，但仍超过世界卫生组织推荐的20%的门槛，可能会削弱系统的韧性。尽管最近从贝弗里奇型模型向社会健康保险系统的改革是减少财务负担的重要一步，但访问和可负担性的差异仍然存在。这些发现得到了定性数据的支持，这些数据强调了劳动力短缺、诊断能力有限和无效转诊系统是关键障碍。相比之下，农村居民依赖基本公共卫生中心——通常没有及时转诊给专科医生——暴露出诊断能力和劳动力准备方面的差距。全科医生在泌尿系统疾病管理中的有限参与进一步加剧了这些挑战，并强调需要有针对性的培训、更清晰的临床途径和基本公共卫生中心与专科护理之间的更强整合。尽管存在这些访问限制，农村居民报告对护理的人际方面更满意，这可能归因于患者与提供者之间更紧密的关系以及政府对农村人口的额外财政补贴。先前的研究表明，对医疗提供者的信任受到社会文化因素的影响，包括地区背景、教育和与医疗职业的家庭联系。然而，定性发现表明，这种感知的满意度与系统性的限制并存，包括设备不足、预防和随访服务薄弱以及泌尿科医生严重短缺，特别是在城市中心之外。这些差异是由地理障碍、基础设施有限和劳动力短缺共同造成的，这些因素共同限制了农村地区及时获得专科护理的机会。类似的城市-农村差异也在东欧和中亚地区被报告。哈萨克斯坦主要引入了远程医疗，以支持各级护理之间的提供者间咨询，例如区医院与区域或国家中心之间的咨询。然而，涉及基本公共卫生中心医生和患者的结构化远程咨询以及基本公共卫生中心的整合远程泌尿科服务仍处于不发达状态。尽管农村居民对在线咨询的兴趣较低，但来自其他环境的证据表明，远程泌尿科和外展模式可以改善访问、护理的连续性和专科支持。加强卫生劳动力应包括针对农村保留的有针对性的激励措施，如财政支持、职业发展机会和住房计划。在基本公共卫生中心层面扩大诊断基础设施、实施标准化的转诊途径，并将远程泌尿科服务整合到常规护理中，可以改善访问并减少延迟。此外，加强预防计划和全科医生培训可能提高早期发现和护理的连续性。限制和未来步骤 在解释结果时，应考虑这项研究的几个限制。首先，横断面设计仅捕获了一个时间点的响应，限制了推断变量之间因果关系的能力。其次，尽管努力确保包括来自不同初级护理环境的城市和农村参与者，但在将其推广到其他地区或卫生系统时应谨慎解释这些发现。定性部分虽然提供了深入的见解，但涉及的提供者数量有限，可能无法捕捉到所有观点。未来研究应采用纵向和干预性设计来评估远程泌尿科、外展诊所和劳动力重新分配策略的影响。以患者为中心的定性研究可以进一步阐明护理导航的障碍和未满足的需求。此外，本研究中观察到的自我用药高发情况突显了加强对抗生素销售和公共卫生教育的监管的必要性，以防止并发症和抗菌素耐药性。加强这些领域的政策措施对于提高泌尿系统护理的质量、公平性和可持续性至关重要。结论 在阿拉木图地区，城市和农村在获得泌尿系统护理方面的差异仍然是实现全民健康覆盖的重要障碍。农村居民面临更长的等待时间和有限的专科服务访问，而城市居民更频繁地使用私人护理。尽管总体满意度相似，但农村患者即使存在结构性限制，也对人际护理表示更高的满意度。定量和定性发现突出了系统性差距，包括有限的诊断能力、薄弱的预防服务、全科医生参与不足以及农村地区泌尿科医生短缺。从理论角度来看，这些发现支持了卫生服务的访问框架，展示了地理、组织和社会经济因素如何相互作用以塑造服务利用和公平性。从实证角度来看，这项研究为哈萨克斯坦的泌尿系统护理访问提供了新的证据，为中央亚洲的泌尿系统护理访问文献做出了贡献。这项研究有几个限制。横断面设计限制了因果解释， findings可能无法完全推广到研究区域之外。此外，定性部分反映了有限数量的提供者观点。未来研究应采用纵向和比较方法来更好地了解随时间的变化，并评估远程泌尿科、外展服务和劳动力重新分配策略的有效性。还需要跨学科研究来考察患者行为和卫生系统表现。从政策角度来看，减少区域不平等需要有针对性的干预措施，包括通过财政和职业激励加强农村卫生劳动力、在基本公共卫生中心层面扩大诊断基础设施、将远程泌尿科整合到常规护理中。这些措施对于确保泌尿系统护理的公平和可持续访问至关重要。