《JOURNAL OF THE EUROPEAN ACADEMY OF DERMATOLOGY AND VENEREOLOGY》：Practical recommendations for seborrheic dermatitis management: An expert consensus
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这篇由EADV支持的德尔菲共识研究，为脂溢性皮炎（SD）的临床管理提供了清晰、可操作的框架。其核心在于推荐联合使用局部抗真菌药和抗炎药作为急性发作和长期维持的一线策略，并为广泛或难治性病例提供了升级至系统治疗（如低剂量异维A酸）的路径，弥补了该领域缺乏统一指南的空白。
为什么进行这项研究？
脂溢性皮炎是一种常见的慢性炎症性皮肤病，在皮脂腺丰富的区域出现红斑和脱屑。其发病机制涉及马拉色菌、皮脂腺活动和宿主免疫反应等多重因素。由于缺乏普遍接受的诊断、分类或治疗指南，加上2015年一项Cochrane综述指出的高质量证据不足，导致临床实践不一致，可能影响患者预后。为填补这一空白，本研究旨在通过德尔菲法建立关于脂溢性皮炎管理的专家共识，以制定实用建议，帮助标准化和改善患者护理。
研究设计与参与者
研究采用改良的德尔菲法，遵循既定方案。该过程包括初步的证据声明生成阶段，随后进行两轮匿名投票。整个流程由33位皮肤科专家参与，并由三个既有重叠又分工明确的团队管理：虚拟工作组（6名成员，包括一名循证医学专家）指导整个过程并讨论、完善声明；协调员组（3名成员）负责协调流程、主持讨论和管理通信；系统检索组负责进行系统性文献综述。
共识过程与结果分析
共识过程高效，在两轮投票后，最初的84项声明经提炼，最终在44项上达成共识，另有6项接近共识。共识定义明确：对于5点李克特量表评分，共识定义为平均分≥3.0且最多一个离群值（定义为与平均值相差±1分）；接近共识定义为平均分≥2.5且最多两个离群值。
风险因素与相关疾病
专家们就与脂溢性皮炎相关的几种疾病达成了强烈共识。HIV、神经系统疾病（如帕金森病）以及压力、精神疾病（如抑郁症）是导致更严重脂溢性皮炎的重要风险因素。其原理在于，这些疾病可能改变免疫功能、皮脂分泌或神经免疫通路，从而加剧病情。
头皮脂溢性皮炎的管理
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一线清除治疗：专家们强烈同意，头皮脂溢性皮炎短期控制的一线选择包括局部皮质类固醇（弱效至强效）和抗真菌洗发水（特别是唑类衍生物和环吡司胺）。这反映了当前的临床实践，即优先使用能通过同时针对炎症和马拉色菌定植而快速缓解症状的药物。此外，含有抗真菌药和皮质类固醇的联合洗发水被认可为一种高效策略，可同时解决两种致病因素。
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维持治疗：对于长期维持，专家们同意间歇使用安全性良好的药物以减少复发频率。共识认为局部抗真菌药（包括唑类洗发水和环吡司胺）以及可替代类固醇的局部钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司/吡美莫司）是合适的维持选择。专家组也强烈支持序贯疗法，即在发作期使用更强效的药物，缓解期过渡到更安全的选项，从而在最小化不良反应的同时优化长期控制。
面部和身体脂溢性皮炎的管理
对于面部和身体其他部位（头皮除外）的脂溢性皮炎，一线治疗也达成了强烈共识。建议用于短期清除和长期维持的选项包括局部抗真菌药（如酮康唑乳膏、环吡司胺）和局部皮质类固醇。对于面部应用，专家组强调应仅使用弱效至中效的局部皮质类固醇，以尽量减少皮肤萎缩的风险。此外，专家组强调他克莫司和吡美莫司是面部等敏感区域关键的类固醇替代药物。
系统治疗
专家组强烈认为，对于对局部治疗无效或病变广泛的脂溢性皮炎，应考虑系统治疗。在严重病例中，这种升级治疗对于实现疾病控制和改善生活质量是必要的。值得注意的是，专家们强烈共识低剂量异维A酸以及伊曲康唑等系统抗真菌药是治疗这些棘手病例的潜在有效方法，其作用机制可能针对皮脂腺活动和真菌定植。
研究的局限性
本实用建议存在一些局限性：专家选择仅限成人；德尔菲过程仅进行两轮；且仅包括欧洲专家，因此其专业知识限于欧洲已获批准的方案。例如，尽管罗氟司特泡沫剂在加拿大已获批，但多数成员投票反对纳入非欧盟注册的方案，因此未包括在内。
我们仍未知晓的领域：临床不确定性的关键点
本研究的一个重要发现是，一旦治疗升级超出标准局部用药，仍存在显著的临床不确定性。虽然对一线药物的共识很强，但对于系统治疗和长期维持策略的共识则较弱。这种分歧可能反映了目前缺乏针对这些方法的高质量比较证据。此外，专家组报告对某些配方（如含β-甘草次酸或琥珀酸/葡萄糖酸锂的制剂）缺乏经验，这凸显了市售产品与专家级临床实践采纳之间存在差距。同样，对于代谢综合征、环境污染物等风险因素的作用缺乏共识，也表明这些关联虽有可能，但尚未有足够证据来指导临床建议。
未来所需：前进之路
首先，迫切需要开展独立、实用的临床试验。与其专注于新药的安慰剂对照研究，不如对现有方案进行头对头比较，特别是长期维持治疗。析因设计研究可能特别高效，可同时评估多种药物组合以确定最佳协同方案。其次，未来的共识工作必须具备更全球化的视野，必须纳入不同监管区域批准的治疗方案才能做到全面。最后，这项工作强调了皮肤病学科学协会必须发挥的关键作用。为避免偏见，这些协会应主导并资助创建循证指南所需的研究。
结论
这项改良的德尔菲研究为管理脂溢性皮炎提供了一套结构化的、临床相关的建议。这些可操作的指导不仅推动了在缺乏通用指南的领域中护理的标准化，也凸显了独立研究的迫切需要。在大多数指南由行业支持产生的时代，皮肤病学科学协会有必要承担起这项任务。
