“物理治疗直接服务模式——适用于德国的医疗模式吗？”——基于专家观点对这一模式相关性和可行性的定性分析

《Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualit?t im Gesundheitswesen》：Physiotherapeutischer Direktzugang – ein Versorgungsmodell für Deutschland? Eine qualitative Analyse von Expert*innenperspektiven zur Relevanz und Machbarkeit

　　**安妮·雅克（Anne Jarck）| 克尔斯廷·吕特克（Kerstin Lüdtke）| 卢卡·马尔科·拉绍（Luka Marko Ra?o）| 卡特琳·巴尔泽（Katrin Balzer）**
**吕贝克大学（Universit?t zu Lübeck），健康科学研究所（Institut für Gesundheitswissenschaften），德国吕贝克**

**摘要**

**背景**
为确保患者能够获得所需的医疗服务，一些国家引入了针对肌肉骨骼疾病患者的物理治疗直接就诊制度。这些患者无需医生处方即可直接利用医疗保险获得物理治疗服务。综述性研究表明，与通过转诊的方式相比，这种直接就诊方式具有临床优势。本研究旨在从德国相关利益群体的角度，探讨其需求、可能的医疗服务模式以及对试点项目的要求。

**方法**
本研究采用定性研究方法，通过半结构化的引导式焦点小组讨论和个别访谈的方式，对物理治疗领域（n=3）、医学领域（n=3）、患者群体（n=2）、医疗保险机构（n=4）、政治领域（n=2）以及医疗法律领域（n=2）的代表进行了调查。数据分析采用演绎-归纳相结合的方式，基于主题结构化的内容分析方法。

**结果**
共有16人参与了11次个别访谈和1次焦点小组讨论（n=5）。研究涵盖了所有预定的研究视角。访谈结果显示，各方对直接就诊制度的认知存在显著差异。多数受访者认为这种模式是必要的，并建议在多个联邦州的不同环境中采用类似的方法进行推广。

**结论**
在德国背景下，当各方对是否需要直接就诊制度存在分歧时，亟需开展全面的研究以明确试点项目中的关键问题。本研究详细揭示了各利益群体的不同观点，为德国医疗服务的未来发展提供了重要参考。

**背景**
人员短缺是德国医疗体系面临的一大挑战[1]。尽管在职医生数量不断增加，但人口结构变化和慢性病发病率上升导致治疗需求持续增长[2]，从而加剧了医疗资源的供需矛盾[3]。这种矛盾导致尽管资源充足，患者仍难以获得及时治疗[4]。为确保患者能够根据专业诊断和循证疗法获得适当的治疗，瑞典等国家率先引入了物理治疗直接就诊制度[5]。多项系统评价表明，与通过医生处方的方式相比，这种直接就诊方式在缓解疼痛等症状和提升患者满意度方面具有优势[7, 8]，同时还能缩短等待时间、减少就医和住院次数以及医疗费用[9]。

国际上已有多种直接就诊模式在实践中应用。部分模式将物理治疗师纳入医生诊所[7]，要么物理治疗师固定任职，要么诊所与物理治疗机构合作，确保每天都有治疗人员提供服务[10]。患者可通过专门培训的接待人员向诊所咨询病情，并获得医生或物理治疗师的诊疗安排[7]。在其他模式下，治疗机构独立运作，患者可自行决定是否选择物理治疗[7]。

根据德国现行法律（《社会法典》第15条第1款和第92条第1款第6项[5]），物理治疗服务的处方必须由医生开具。未经医生处方提供医疗服务的行为仅允许医疗从业者进行[6]。2011年，德国启动了两个试点项目，赋予物理治疗师更多自主权[11]，允许他们根据空白处方自行决定治疗方式、范围和频率[11]。这些随机对照研究（RCT）证实，物理治疗直接就诊模式在患者治疗效果方面与医生治疗方案相当甚至更优[11]。自2024年11月起，德国开始在肩部疾病治疗领域实施这一制度[12]。

尽管有科学研究支持，但德国医学界部分人士仍对无需初始医生诊断的直接就诊制度持保留态度[12]。例如，骨科和创伤外科协会（BVOU）担心这可能危及患者安全并导致费用失控[13]；联邦医学会制定了相关标准，包括要求治疗师具备相应资质并承担预算责任[14]。医疗行业协会联合会（SHV）呼吁政府为后续试点项目制定法律框架[15]。然而，联邦卫生部尚未将这些试点计划纳入2024年发布的医疗服务改革法案[16, 17]。目前，德国尚未具体规划此类试点项目的具体结构和实施细节。

**研究方法与设计**
本研究采用定性解释-建构主义方法，通过焦点小组和个别访谈收集数据[18]，确保全面了解各利益群体的观点、经验和期望[19]。研究过程遵循Steinke提出的质量研究标准[19]，报告撰写遵循《定性研究报告标准》（SRQR）[20]。研究方案已获得吕贝克大学伦理委员会的批准[20]。由于时间有限，未进行预先登记。

**研究团队背景**
研究团队成员来自物理治疗（AJ、LMR、KL）或护理/医疗服务领域（KB），具备临床工作经验（物理治疗：AJ、LMR、KL；护理：KB）。在研究前，团队对相关模型的有效性及影响因素进行了系统文献回顾[7]，更新了该领域的最新综述[7]。证据综合后形成了后续定性研究的基础框架[18]。

**样本选择与数据收集**
研究对象为符合以下条件的人员：（1）属于或关联于直接就诊模式建立/使用的利益群体；（2）在巴登-符腾堡州、勃兰登堡州、下萨克森州或萨克森州从事相关活动（具体原因见附件A）。为确保样本多样性，招募范围扩展至其他联邦州。共进行了两次焦点小组讨论，每次4至8人参与[21]。

**访谈设计与实施**
访谈采用半结构化引导式脚本，内容包括：（1）对直接就诊制度的个人需求；（2）适宜的患者群体；（3）不同模式的优缺点；（4）组织与资金保障；（5）对治疗师的要求（附件A）。访谈前向参与者提供了问题列表。根据反馈调整了访谈流程，并提供了问题列表的电子版。部分参与者选择非引导式个别访谈。访谈通过Webex Teams软件进行，录音由AJ负责。部分访谈在实地完成并录音。

**数据分析**
数据通过Microsoft Excel 365和MAXQDA软件处理。分析采用Ritchie提出的主题结构化内容分析方法[18]，并结合直接就诊制度的实施和评估逻辑模型进行归纳推理[23]。随后根据参与者反馈调整了问题顺序。部分受访者拒绝参与引导式小组讨论时，提供了单独访谈选项。所有数据均经过匿名处理以保护隐私[22]。

**结论**
研究揭示了各利益群体的观点，明确了试点项目的需求、可能的服务模式及要求，为德国直接就诊制度的构建提供了依据。总体而言，已经识别出一些对患者、治疗师、医疗专业群体以及费用承担者而言的机会和风险。对于患者来说，机会包括更短的等待时间（PA1）、更早的患者接触（PA2, PT2）、更少的预约次数（PA2）以及简化流程（PA1）和低门槛的接入方式（PT2）。医疗代表以及其他利益相关群体认为，直接接入方式可能带来的风险包括患者因治疗错误而受到伤害（A1, A2, A3, K1, PA1），以及预约等待时间较长（A2, A3）。对于物理治疗师这一职业群体，机会包括改善培训（PA1）、通过简化流程节省资源（A1）以及提高职业吸引力（K1, PA2）。然而，治疗师代表也警告说，直接接入方式可能导致职业群体分裂（PT1, PT2, PT3）。此外，还提到了滥用和腐败的高风险（A2, A3, J2, K2）、高昂的责任保险费用（A2）以及自我评估过高的风险（A3）。对于医疗专业群体而言，直接接入方式可能减轻工作负担（A1, K1, PA1, PA2）。不过，物理治疗师和医生之间在职责重新分配时可能会出现竞争（PO2）。表2根据相关利益群体总结了这些机会和风险。

表2. 物理治疗直接接入方式对相关利益群体的机会和风险

| 相关利益群体 | 机会 | 风险 |
|-----------|------|------|
| 患者 | 缩短等待时间（PA1） | 治疗错误/诊断遗漏（A1, A2, K1, PA1） |
| | 更早患者接触（PA2, PT2） | 预约等待时间较长（A2, A3） |
| | 减少预约次数（医生和治疗师合并）（PA2） | 职业分裂（PT1, PT2, PT3） |
| | 简化流程（PA1） | 自我评估过高（A3） |
| 物理治疗师 | 改善培训（PA1） | 高责任保险费用（A2） |
| | 节省资源（A1） | 低门槛接入（PA1） |

关于模型项目和设计，该类别涵盖了相关性、目标群体、干预措施、实施计划、目标规模和背景因素等子类别。这些子类别在最终的逻辑模型中得到了总结（见图1）。

图1. 根据INTEGRATE-HTA逻辑模型，主要类别“模型项目和设计”的子类别概述。

根据访谈对象的观点，模型项目对于避免草率实施非常重要（J1, K1, K2, PA1, PT1, PT2, PT3）。这些项目应主要在地区范围内进行（K1），但在多个联邦州实施（PA2），持续时间至少为1-2年（A1），并且要高度重视患者安全：理想情况下患者应参与项目开发（A1），基于全面的信息普及（PA1）。模型项目还应为相关治疗师的培训和资格认证提供足够的时间和资源（J1, PA1, PT3）。预期从模型项目中获得的成果包括验证国际研究结果在临床效果方面的有效性（PT2）、明确实施细节（如治疗师能力要求、直接接入的适用临床指标、实践结构以及在各种服务环境中的可行性（K1, K3, PT3）、评估成本效益比（K2, PT1），以及建立对该替代服务模式的信任（K2, PT2）。

反对实施模型项目的理由包括现有国际研究结果的局限性（PO2）、模型项目可能不足以证明其有效性（PA1），以及实施过程可能漫长且复杂（PT1）。

最常被纳入直接接入模型项目的适应症是肌肉骨骼系统疾病（A1, K1, PA1, PA2, PO1, PO2, PT1）。部分观点认为，这种适应症的治疗需要治疗师具备足够的资格水平（PT2）且无并发症（J1）。同时，也讨论了儿科和神经科适应症是否适合直接接入模式，对此有不同的看法。一些受访者没有具体说明哪些疾病适合，但总体上要么包括所有患者（PA2），要么完全排除直接接入（A2, A3）。患者代表认为没有必要区分不同患者群体（PA2）。而医疗代表则强调，在决定是否允许物理治疗时需要高度的临床专业知识，并拒绝非医生主导的直接接入方式（A3）。关于目标群体的更多细节见附录A。

基于分析结果，提出了在德国医疗体系中测试物理治疗直接接入方式的干预措施（见图2）。该干预措施描述了从首次患者接触至治疗结束的整个物理治疗过程，以及各方之间的沟通流程。完整干预措施见附录A。

关于实施，访谈中讨论了国际上已验证的实施模式的优点和缺点，以及这些模式对德国实施的启示，包括必要的（本地）法规、质量保障、资金安排、组织结构以及对服务提供者的要求。

在讨论各种模型的优缺点时，多数受访者认为应确保治疗师有自由选择治疗师的权力（K2, J2, PO1, PT1）。他们倾向于门诊环境（A1, J1, K1, PA2, PO2），而住院环境（除长期住院护理外）则较少被接受（A1, J1, K1, PA1, PA2, PT1, PT2）。对于治疗师和医生之间的沟通，提出了“紧急建议”（J1）或“转诊”（K1, PA1, PT1, PT2）等建议。多人强调需要确保所有相关信息在各方之间准确传递（K1, J2, PO2）。

大多数受访者认为，治疗师至少需要具备学术资格才能直接提供治疗（A3, K3, PA1, PO1, PO2）。此外，还强调了工作经验的重要性（A1, K1, K4, PA1, PA2, PT1）。

从费用承担者的角度来看，直接接入的财务安排仍是一个未解决的问题（K3）。直接接入可以由患者私人支付（PA2），或者由法定健康保险机构资助（PA2）。在质量保障方面，平衡官僚程序和可操作性很重要（A1）。需要明确责任主体（例如治疗师或治疗师协会）以及所需措施（如培训要求、治疗指南等）。

评估直接接入目标群体时，考虑了中间群体、患者相关群体和资源相关群体（见表3）。最常见的纳入标准是肌肉骨骼系统疾病（A1, K1, PA1, PA2, PO1, PO2, PT1）。部分观点将某些适应症的适用性与治疗师资格水平和无并发症情况联系起来。还讨论了儿科和神经科适应症的适用性，但观点不一。一些受访者没有具体说明哪些疾病适合直接接入，而是笼统地包括所有患者或排除直接接入。

在讨论干预措施时，基于分析结果设计了在德国医疗体系中测试物理治疗直接接入方式的方案（见图2）。该方案描述了从首次患者接触至治疗结束的整个过程及各方之间的沟通流程。

在实施方面，讨论了国际上已验证的实施模式的优点和缺点，以及这些模式对德国实施的启示，包括必要的本地法规和质量保障、资金安排、组织结构等。

关于组织结构，多数受访者认为应确保治疗师有自由选择治疗师的权力（K2, J2, PO1, PT1）。他们倾向于门诊环境（A1, J1, K1, PA2, PO2），而住院环境则较少被接受（A1, J1, K1, PA1, PA2, PT1, PT2）。对于治疗师和医生之间的沟通，提出了各种建议。多数受访者强调需要确保所有相关信息在各方之间准确传递（K1, J2, PO2）。

大多数受访者认为，治疗师至少需要具备学术资格才能直接提供治疗（A3, K3, PA1, PO1, PO2, PT1）。此外，还强调了工作经验的重要性（A1, K1, K4, PA1, PA2, PT1）。

直接接入的财务安排在费用承担者看来仍是一个未解决的问题（K3）。一方面，可以直接由患者私人支付（PA2）；另一方面，也可以由法定健康保险机构资助（PA2）。关于后者，讨论了为治疗师设立预算（A1, A2, A3, J1, J2, K1, PA2）或按单项服务计费（K1）的可能性。

在质量保障方面，平衡官僚程序和可操作性很重要（A1）。需要明确责任主体（如治疗师或治疗师协会）以及所需措施（如培训要求、治疗指南等）。如果直接接入被纳入法定健康保险的服务范围并得到相应资助，则需要制定相关框架协议（J1, K1, K3, PA1, PO1, PT1）。

评估直接接入的目标群体与识别出的机会和风险密切相关。区分了中间群体、患者相关群体和资源相关群体（见表3）。

最常见的背景因素涉及法律监管框架，特别是治疗师的权利和义务。这些因素在表4中列出，包括通过修订物理治疗法及相关培训考试规定来扩大治疗师权限的问题，以及可开具的治疗服务的定义。对于药物开具权，普遍持否定态度（A1, A2, A3, J1, J2, K1, PA1, PA2, PO1, PT1, PT2），而对影像学和实验室诊断方法的开具权则意见不一。关于费用效益，国际文献对此没有明确结论。

总体而言，不同利益群体对物理治疗直接接入的需求和可能的设计存在显著差异。尽管大多数受访者（尤其是患者和物理治疗代表）支持直接接入，但骨科代表和部分费用承担者持怀疑态度。医疗代表的观点取决于专业领域：骨科代表反对非医生主导的直接接入（A3）。关于目标群体，医学代表强调了临床专业知识的必要性，并拒绝无限制的直接接入方式。更多细节见附录A。

在直接接入模式的实施方面，基于分析结果设计了在德国医疗体系中测试物理治疗直接接入的方案。该方案描述了从首次患者接触至治疗结束的整个过程及各方之间的沟通流程。在欧洲范围内，根据欧洲资格框架（EQF）的标准，德国的资格水平（Level 4，相当于职业学院教育）低于要求物理治疗专业直接入学国家的EQF Level 6（学士学位水平）[30]。

**研究的局限性**
这项研究的优势在于采用了定性研究方法，从而收集了大量多样化的数据，并能够反映所有目标利益相关群体的观点。虽然原计划设立2个焦点小组，但实际只完成了11次个别访谈。此外，访谈中显示某些观点内部存在差异，因此在现有资源条件下无法实现数据的全面覆盖。半结构化的访谈指南尽管经过了预测试，内容仍较为繁复，导致并非所有话题都能得到同等程度的探讨。特别是焦点小组的讨论充分体现了各主题领域的潜力，以及不同利益相关群体之间交流的重要性，因此增加焦点小组的数量并进行更多预测试是必要的。受访者普遍希望进行个别访谈，这也可能反映了该议题的紧迫性。访谈指南中关于各主题领域的理论介绍及国际研究证据的引用可能会影响受访者的表述，因为这些内容预先设定了讨论框架。还有一些受访者表示信息较为新颖，因此感到需要在没有准备时间的情况下迅速做出反应，这可能掩盖了他们对某些问题的真实认知。研究团队的主要成员来自物理治疗领域，这可能在数据收集和解读过程中带来偏见。虽然已将访谈记录发送给受访者以便审阅，但并未进行沟通有效性验证[30]。因此，本研究结果在推广到所有相关利益相关群体时的适用性有限。尽管如此，这些结果仍为理解相关利益群体观点的多样性提供了方法论上的依据。

**研究结论**
研究结果表明，德国在物理治疗专业直接入学制度的必要性和具体设计方面存在显著差异。这凸显了需要科学支持、方法严谨的模型项目来明确目标群体、物理治疗工作内容以及跨专业合作的结构和流程，并评估其对患者相关指标和资源消耗的影响。为构建物理治疗专业直接入学制度的实施与评估模型，研究人员开发了一个逻辑框架，该框架可作为未来讨论和谈判的基础。

**利益冲突**
作者们声明不存在利益冲突。

**研究团队成员**
Anne Jarck：负责概念设计、方法选择、验证、数据分析、撰写、可视化、项目管理和资金筹措。
Kerstin Lüdtke：负责概念设计、方法选择、验证、数据分析、撰写及审核与编辑。
Luka Marko Ra?o：负责数据分析、撰写及审核与编辑。
Katrin Balzer：负责概念设计、方法选择、验证、数据分析、资源管理、撰写及审核与编辑，同时提供监督指导。