布基纳法索将计划生育与营养政策和计划相结合的机会与挑战：一项混合方法研究

《BMJ Global Health》：Opportunities and challenges for integrating family planning and nutrition policies and programmes in Burkina Faso: a mixed-methods study

　　**摘要**

**背景**
尽管已知计划生育（FP）与营养之间存在关联，但关于布基纳法索的育龄妇女（WRA；15-49岁）是否以及如何整合这些服务，目前证据却很少。本研究旨在概述布基纳法索的计划生育和营养政策及项目，以了解其价值、当前的努力、存在的差距以及整合的机会。

**方法**
在这项混合方法研究中，我们分析了2021年人口与健康调查的数据，使用调查调整后的制表方法和泊松回归模型来评估人口层面的计划生育和营养需求及其相互关系。我们还对27项针对营养和/或计划生育的政策和项目进行了文献回顾，并采用Walt和Gilson的三角框架进行分析。最后，我们对政策制定者和项目负责人进行了深入访谈，并与育龄妇女及其他社区成员进行了焦点小组讨论（n=144），以了解他们对计划生育和营养服务整合的看法和经验，数据通过主题分析进行处理。

**结果**
我们发现育龄妇女中未满足的计划生育需求较高（18.3%，95% CI 17.3至19.3），以及营养不良的指标也较多（中度贫血：29.3%，95% CI 28.0至30.7）。使用激素避孕药与降低贫血风险相关（注射避孕药的风险比：0.72，95% CI 0.65至0.80，p<0.001）。在27项政策和项目文件中，有9项提到了计划生育与营养的整合，尤其是在母婴保健服务的背景下。受访者认识到整合计划生育和营养服务对母婴健康有健康、资源和后勤方面的益处，但也强调了财务、后勤和文化方面的障碍。

**结论**
在布基纳法索，整合计划生育和营养服务是一种可能具有价值和影响力的方法，有助于改善育龄妇女的健康。然而，这一观点并非普遍适用，要有效实现整合，需要在多个层面采取有针对性的措施。

**关于该主题的已有知识**
计划生育（FP）和营养是影响育龄妇女健康的重要领域；然而，尤其是在资源有限的环境中，关于如何整合这两项服务以造福育龄妇女的证据仍然不足。

**本研究的新发现**
在这项混合方法研究中，我们不仅确认了育龄妇女中未满足的计划生育需求和营养不良问题的严重性，还观察到使用激素避孕药与贫血之间的关联。虽然人们认识到整合的益处，并且最近有一些举措试图在产前和产后护理中整合这两项服务，但在其他生命阶段这方面的整合较少。广泛的整合受到后勤、财务和社会文化障碍的限制，而关于整合项目实施情况的证据不足，进一步阻碍了相关行动。

**本研究对研究、实践或政策的可能影响**
本研究指出，整合计划生育和营养服务是改善布基纳法索育龄妇女健康的一种有前景的方法，但也指出了需要在未来研究和政府及相关机构开展的人口层面工作中解决的挑战和证据缺口。

**引言**
育龄妇女（15-49岁）的健康是全球关注的重点之一，布基纳法索也不例外。该国的育龄妇女营养不良问题严重，超过50%的育龄妇女患有贫血，10%的成年女性（20-49岁）和19%的青少年女孩（15-19岁）体重不足。孕产妇死亡率仍然很高，每10万例活产中有近232例孕产妇死亡。育龄妇女的健康状况不佳会对后代产生广泛影响：2021年布基纳法索的婴儿和儿童死亡率为每1000例活产中有48例。多项研究表明，计划生育和营养对育龄妇女的健康和福祉有重要影响。在本研究中，我们将“计划生育”一词与“使用避孕措施”互换使用。计划生育可以减少意外怀孕，推迟怀孕时间，实现最佳生育间隔，防止不安全的堕胎。通过这些途径，计划生育还有助于改善营养状况，帮助育龄妇女控制怀孕时间，使其能够在身体和营养条件允许时怀孕，并参与教育和就业机会，从而提高她们的社会经济地位。此外，使用激素避孕药可能通过减少月经失血来改善血红蛋白水平。计划生育和营养项目还能提高获得卫生和社会服务的机会，减少营养不良和疾病发生率。然而，布基纳法索的育龄妇女在获得营养和计划生育服务方面存在限制。数据显示，20.9%的育龄妇女有性活动且希望推迟或避免生育，但并未使用计划生育措施，因此存在未满足的计划生育需求。近年来，约20%的家庭面临中度至严重的食物不安全问题。布基纳法索的国家经济和社会发展框架（如2021-2030年国家经济社会发展计划和国家卫生发展计划）认识到计划生育和营养在提高人力资本和减少贫困方面的重要性。该国还制定了多项针对计划生育和营养的具体策略，最新的包括2021-2025年国家计划生育计划和2020-2029年国家多部门营养政策，这些策略将计划生育和营养视为加强母婴健康、提高粮食安全和促进人口发展的相互依存的杠杆。为此，已启动试点项目，通过改进指南、培训和人力资源，加强社区和一线服务中的计划生育和营养服务的整合。这些措施进一步支持了自2016年起在全国实施的“免费医疗”政策，该政策为所有公民提供免费的母婴健康服务包。这些策略也反映了西非地区对妇女健康和赋权的更广泛承诺，例如瓦加杜古伙伴关系，旨在加速该地区现代避孕服务的普及，以及全球合作伙伴关系，以改善育龄妇女的健康。

**结论**
因此，在布基纳法索更全面地整合计划生育和营养服务可能有助于提高育龄妇女的健康和福祉。然而，关于该国当前计划生育-营养服务现状的证据以及评估这种整合方法潜在价值的数据仍然有限。需要这些证据来推动对计划生育和营养服务整合的更多投资，包括相关政策和项目、未满足需求的现状及分布情况，以及潜在受益者和其他利益相关者的观点。通过本研究，我们旨在全面了解布基纳法索的计划生育和营养服务，重点关注其价值、当前的努力、存在的差距以及整合的机会。由于需要全面和多角度地了解当前框架、利益相关者的经验和公共卫生需求，我们采用了混合方法。

**方法**
本研究采用了汇聚型混合方法，结合了三项平行调查来达成研究目标。首先，我们分析了最近的国家层面调查数据，以了解育龄妇女中计划生育和营养相关指标的水平和发展趋势；其次，我们对计划生育和营养政策及项目进行了文献回顾，以评估当前的整合工作及改进整合的机会；最后，我们通过关键信息提供者访谈和焦点小组讨论，了解政策制定者、项目管理者、育龄妇女和社区成员对计划生育和营养项目及服务的看法和经验。这种研究设计使我们能够通过平行和互补的方法全面了解当前计划生育和营养服务整合的现状。

**基于调查的国家计划生育和营养指标分析**
我们使用了2021年布基纳法索人口与健康调查的数据，分析了国家层面的计划生育和相关实践、营养及健康相关指标的模式。该调查采用了分层随机抽样方法，获得了具有全国代表性的数据集。我们通过正式请求从DHS网站下载了数据。分析重点关注调查中的育龄妇女个体信息（15-49岁，n=17,659）。我们选择的指标包括当前使用的避孕方法及未满足的计划生育需求。与计划生育和营养相关的指标包括青少年的婚姻状况、首次性行为的年龄、结婚年龄、生育次数、平均生育间隔、贫血情况和体质指数（BMI）。这些指标是国际上常用的监测妇女计划生育服务和营养状况的标准指标。社会人口统计变量包括教育程度、年龄、财富五分位数以及城乡居住情况。为确保可比性，我们使用了DHS数据集中提供的预定义变量或根据常用定义构建的变量。为考虑调查设计并确保结果代表性，我们分析了DHS特定的调查方法（包括抽样权重、分层和聚类）。我们首先分析了计划生育及相关指标的普遍性和社会人口统计因素（如教育程度）对其作为计划生育服务获取潜在决定因素的作用，然后研究了计划生育及相关指标与贫血、体重不足、超重和肥胖风险之间的关联。

**国家和主要次国家级政策及项目的文献回顾**
为了收集与计划生育和营养政策及项目相关的文件，我们在布基纳法索卫生部网站以及世界卫生组织、美国国际开发署和联合国人口基金的网站上进行了彻底的手动搜索，使用了与计划生育和营养相关的关键词。我们还从负责实施相关政策和项目的家庭健康局和营养局收集了文件。所有涉及计划生育和/或营养的文件都被纳入分析。研究团队两名成员独立系统地审查了这些文件，使用Excel电子表格总结了每份文件中关于其制定背景、内容、实施过程和当前实施状况的44个要素。我们识别了计划生育和营养政策之间的相似点和差异点，并将文件按领域分类（仅涉及计划生育的文件、仅涉及营养的文件、同时涉及两者 的文件）。提取的数据被整理成表格，以便于分析和结果的一致性。数据分析分为三个主要阶段：首先，每位研究人员对数据进行初步的主题编码，根据Walt和Gilson框架的四个维度（背景、内容、过程和参与者）确定主题；其次，对结果进行交叉参考和协调，直至达成分析共识；最后，综合分析确定了计划生育和营养政策及项目之间的整合点、差距和机会。这种方法结合了基于理论框架维度的演绎分析，以及基于文件实际内容的归纳分析。结果的验证和质量保证通过方法论三角测量来实现，系统地比较了计划生育（FP）、营养和综合服务文件中的数据，两位研究人员交叉检查摘录和分析内容，然后进行最终的联合审查，以确保一致性、方法论的严谨性和对文献来源解释的忠实度。

与妇女生殖健康（WRA）和其他利益相关者的焦点小组讨论（FGDs）和关键信息访谈（KIIs）

伦理考虑
该研究得到了国家公共卫生研究所（INSP；2023–12/MSHP/SG/INSP/CEI）的机构伦理委员会、健康研究伦理委员会（CERS；2023-09-218）以及哈佛T.H. Chan公共卫生学院（IRB23-0108）的机构审查委员会的批准。参与完全是自愿的，所有参与者都提供了书面知情同意书（对于18岁以下的参与者，则需要父母或监护人的同意）。参与者可以随时无理由退出，且不会受到任何后果。所有FGDs和KIIs都在私密环境中进行，尊重了参与者的敏感话题。FGDs期间的指导中包含了一项要求，即所有参与者都必须尊重他人的隐私。所有访谈数据以及诸如记录文本等文件都得到了安全存储，只有经过批准的团队成员才能访问，以保护参与者的隐私。在研究过程中严格遵守了布基纳法索的所有相关法规。

地点和数据收集
KIIs和FGDs在两个地点进行：一个是努纳（农村）的CRSN人口和健康监测系统，另一个是瓦加杜古（城市）的Boulmiougou卫生区。选择努纳和瓦加杜古的目的是为了探索该国两种不同背景下与计划生育相关的社会动态和看法。具体来说，作为首都的瓦加杜古具有社会经济和文化多样性，并且能够更好地获得教育和医疗服务。此外，参与深入个人访谈的利益相关者（非政府组织、国际组织、政府机构、研究机构和民间社会组织）主要集中在瓦加杜古。另一方面，努纳是一个传统社会规范和结构性限制（距离、服务可用性和社区影响力）在计划生育决策中起更重要作用的环境。此外，努纳健康研究中心在努纳有很强的社区基础，这使得识别符合条件的个体和进行访谈成为可能。

研究设计和抽样
这项定性研究基于与多个目标群体进行的KIIs和FGDs。这两种方法都被用来捕捉机构和社区的视角。KIIs的参与者主要包括计划生育和营养领域的政策制定者和项目管理者（政府、非政府组织（NGOs）、学术界和民间社会）。FGDs的参与者包括15-19岁的少女、20-49岁的已婚妇女（有或没有孩子的已婚少女、有或没有孩子的已婚中年妇女以及单身中年妇女）、男性及老年家庭成员、社区和宗教领袖以及医疗保健提供者（护士、助产士、社区卫生工作者和基本药品仓库管理人员）（见在线补充材料Box 2）。采用目的性抽样策略以确保教育程度、种族和宗教的多样性。总共进行了22次FGDs（每次大约有六名参与者）和23次KIIs，涉及144名参与者。FGDs的数量首先是根据需要在两个地点之间保持平衡的代表比例确定的，同时也要考虑到参与者在性别、年龄、婚姻状况和社会角色方面的多样性（见在线补充材料Box 2）。最后，这一决定还基于我们希望达到信息饱和度的目标，即讨论中不再出现新的重要信息。

参与者招募和数据收集
数据收集工作于2024年1月至4月在瓦加杜古和努纳进行，由两组熟悉当地语言的跨性别访谈员完成，他们在获得知情同意后进行了面对面的访谈。为了招募个人访谈的参与者，特别是政策和项目负责人，我们通过卫生部的国家战略文件梳理了计划生育、营养、性健康和生殖健康（SRH）及综合服务领域的利益相关者。这使我们能够识别出参与政策制定和相关项目实施的组织。我们向这些机构发送电子邮件，介绍研究内容，并说明该研究已获得卫生部的授权，并受到相关的监管和伦理监督。随后我们联系了高级管理人员，邀请他们参与或推荐可能合适的受访者。在接受邀请并同意后，安排了访谈时间。参与完全是自愿的，潜在参与者在访谈前都提供了知情同意书。FGD的参与者是在社区卫生工作者（CBHWs）的帮助下招募的，因为他们熟悉当地情况并与社区关系密切。在访谈前，现场工作人员向CBHWs介绍了不同的目标群体及其特征（性别、年龄、婚姻状况、教育程度、种族和宗教），以便他们能够识别潜在的参与者。然后，在CBHWs的帮助下，现场工作人员邀请这些个体参与并安排了FGD的时间。参与是自愿的，在访谈前获得了知情同意书（或对于青少年的情况，则需要父母或监护人的同意）。所有访谈都经过录音，访谈内容由现场工作人员转录并翻译成法语，并由两位独立的研究团队成员（MO和HNS）进行了校对，还采取了额外措施以确保访谈和翻译过程的准确性（详见在线补充材料“方法”部分）。

数据分析
我们采用了主题分析方法，结合了演绎编码和归纳编码。访谈指南中提到的主题作为演绎分析过程的初始编码框架。然后，通过归纳方法识别每次访谈中出现的主题。在分析过程中，首先两位作者选择了四组访谈（2次KIIs和2次FGDs）的数据进行分类。开放编码允许从数据中自由识别新出现的想法，而注释则用于记录反思和解释，以指导主题和子主题的逐步构建，从而创建代码手册。接下来，这个代码手册通过迭代过程在另外四组访谈中进行了独立测试，结合了归纳演绎应用，以确保代码的内部一致性和对数据的忠实度。最后，作者将代码手册应用于所有访谈数据，使用的是Microsoft Excel软件。

患者和公众的参与
患者和公众没有参与这项研究的设计和实施。

基于调查的国家计划生育和营养指标分析
评估了DHS数据，以考察妇女生殖健康（WRA）的计划生育使用情况和营养状况，并评估它们之间的关联，以了解整合相关服务的潜在价值。2021年，69.9%（95% CI 68.7至71.1%）的WRA没有使用避孕方法，18.3%（95% CI 17.3至19.3%）的妇女存在未满足的计划生育需求（见表1）。在用户中，现代避孕方法最为普遍，其中12.9%（95% CI 12.1至13.7%）使用植入式避孕器，6.5%（95% CI 6.0至7.1%）使用注射避孕法。近五分之一的少女目前已婚。超过80%的妇女首次性行为的年龄小于20岁，一半的人在20岁之前已经生育。大约三分之一的妇女生育次数≥4次，平均生育间隔小于36个月（见表1）。随着教育程度和财富水平的提高以及居住在城市的比例增加，未满足的计划生育需求、首次性行为的年龄较小、生育次数较多和生育间隔较短的情况普遍减少（见表1和在线补充材料表1-3）。

表1 • 布基纳法索2021年人口与健康调查中不同教育程度妇女的计划生育和营养相关措施分布（患病率，%，95% CI）

据估计，超过一半的WRA患有贫血，其中超过30%的妇女患有中度或重度贫血（见表1）。体重不足的患病率为8.0%（95% CI 7.2至8.8%），超过22%的妇女超重或肥胖。随着教育程度、财富水平和居住在城市的比例提高，贫血和体重不足的患病率逐渐降低，而超重和肥胖的患病率则增加（见表1和在线补充材料表1-3）。

目前大多数激素避孕方法的使用与贫血风险降低有关（植入式避孕器的调整风险比（aRR）为0.88，95% CI 0.82至0.93，p<0.001；口服避孕药的调整风险比（aRR）为0.76，95% CI 0.66至0.89，p=0.001；注射避孕法的调整风险比（aRR）为0.72，95% CI 0.65至0.80，p<0.001）；体重不足的调整风险比（aRR）对于植入式避孕器为0.76，95% CI 0.60至0.96，p=0.022；对于注射避孕法为0.49，95% CI 0.34至0.72，p<0.001）（见图1和在线补充材料表4和5）。口服避孕药的使用与超重和肥胖的风险增加有关（aRR为1.34，95% CI 1.14至1.58，p<0.001）。其他计划生育及相关做法的关联尚不明确（见图1和在线补充材料表4和5）。

文件审查
进行了文件审查，以了解当前在政策和项目层面与计划生育和营养整合相关的努力，并评估机会和差距。共审查了27份文件（仅涉及计划生育的文件：n=5；仅涉及营养的文件：n=13；同时涉及计划生育和营养的文件：n=5；更全面涵盖计划生育和营养的文件：n=4）（见表2和在线补充材料表6）。

表2 • 布基纳法索涉及计划生育和营养的政策和项目文件概述

几个背景因素影响了布基纳法索的计划生育和营养政策和项目。该国承诺到2050年控制人口增长，届时64.8%的人口年龄将在24岁以下。营养状况的特点是食物不安全，导致WRA中消瘦、微量营养素缺乏和贫血的情况严重。文化、宗教和性别规范极大地限制了WRA获得计划生育和营养服务的机会。WRA的教育水平较低，对现代避孕方法的偏见，妇女缺乏决策自主权，以及服务不符合少女的社会文化现实，都阻碍了这些服务的使用。社会文化环境包括对WRA和儿童的饮食限制，以及传统习俗和食物禁忌的持续存在，这些因素阻碍了纯母乳喂养（例如通过草药茶给婴儿进行治疗）。卫生系统功能薄弱，经常关闭，特别是在农村地区医疗人员短缺，服务提供点的医疗设备不足，提供综合服务的能力不足。分配给计划生育和营养的预算较低，主要由国际合作伙伴资助。尽管如此，多项国家政治和战略文件都将整合作为提高妇女健康服务和质量的基本原则，例如2018-2027年卫生部门政策、2021-2030年国家发展计划（PNDS）和预算计划战略056。自2018年以来，IntraHealth International支持的方法加强了计划生育、母婴健康和营养方面的协调护理，通过利用整合机会促进了政府的动力和承诺，包括通过催化基金提供资金以推进服务整合（2023-2027年的预算为22,201,150,710 CFA）。

发展过程
计划生育和营养政策和项目是在卫生部的领导下，通过人口转型加速技术秘书处和国家营养咨询委员会的多部门协调下制定的。这种方法旨在具有包容性和参与性，涉及其他政府部门、非政府组织、国内外协会、私营健康和非健康部门、青少年和青年组织、妇女组织、残疾人士以及技术和财务合作伙伴。然而，某些群体的参与往往有限或只是象征性的。年轻人、妇女和社区协会往往没有参与到关键的决策阶段中。此外，部门之间的协调受到角色定义不明确、缺乏明确的问责机制以及治理过于分散的阻碍。在布基纳法索，政策实施框架通常覆盖5到10年的时间，但这些框架往往缺乏或没有完善的监测和评估机制。

计划生育（FP）和营养政策在公共卫生和发展目标上具有互补性。前者旨在通过改善生殖健康来增强人力资本并推动人口结构转变；后者则通过多部门协作来改善人群的营养状况，特别是妇女、儿童和弱势群体的营养状况。鉴于这两者在目标上的重叠以及共同的服务对象，它们已被整合到国家生殖、母婴、新生儿、儿童和青少年健康与营养政策（SRMNIA-N）中，该政策旨在提升母亲、儿童和青少年的健康与营养水平。该策略包括产后计划生育服务、母婴健康和营养服务。最常用的服务形式包括产前咨询、分娩服务、产后咨询以及婴儿健康咨询/疫苗接种。

尽管有利的战略框架，但这些服务在运作和结构上仍存在不足。目前的方法主要集中在临床服务上（如产前护理、分娩、产后护理和婴儿健康咨询），实际上排除了未婚青少年、非孕妇和男性等群体。计划生育和营养服务虽然在同一场所提供，但往往缺乏有效的协调。社区工作者在服务整合中的作用较为有限，医疗人员也缺乏提供综合服务的跨领域培训。缺乏贯穿生命周期的连续性护理策略，以及对社会文化和行为因素的忽视，限制了这些服务的有效性。

促进服务整合的机会包括逐步改善服务的地理可及性和可负担性，以及采用能够容纳综合服务的框架。这包括在健康与社会促进中心开发标准的服务包，以及制定国家计划以扩大婴幼儿喂养干预措施的范围。

卫生部依赖一个由多个机构组成的网络来设计、实施、监督和资助综合策略。领导工作由卫生部通过技术工作组（TWG）负责。在中央层面，技术工作组和家庭健康部门协调并监督行动计划的执行；在地区层面，地区卫生局的工作人员负责联合监督、能力建设、研究评估、相关工作组建议的落实以及地区间的协调。在卫生区层面，区管理团队通过监督访问、利益相关者能力建设、数据收集与分析来确保服务的实际运作。

尽管制度设置相对完善，但仍存在不足之处。部门间和多部门之间的协调不够正式，这可能导致服务分散。此外，监测与评估机制主要依赖定量数据反馈，而服务提供者和社区工作者在分析和决策过程中的参与度较低，从而影响了实际需求的反映。受益者缺乏对政策制定的直接参与，也影响了政策的可持续性和地方认同度。

定性研究探讨了各方对计划生育与营养服务整合的看法，结果归纳为四个关键主题：整合的动机和益处（评估整合的价值）、整合模式（了解当前的服务提供情况与差距）、以及整合过程中遇到的挑战和机遇。

参与者普遍认为，将计划生育与营养服务整合是一种重要的方法，可以改善妇女和儿童的健康状况并提升社会经济地位。营养不良、间隔过短的妊娠以及不良妊娠结局是导致母婴发病率和死亡率的主要风险因素。大家庭规模可能导致资源紧张，进而影响妇女和儿童的营养与健康。青少年怀孕会对学业、个人发展和社会经济参与产生负面影响。这些相互关联的问题被多次提及，突显了加强服务整合的必要性，以便更好地满足妇女和女孩在不同生命阶段的特定需求。同时，计划生育还能避免死亡（例如早期怀孕可能导致死亡），并有助于合理安排生育间隔，从而减少子女数量并提高喂养能力。由于计划生育的实施，营养不良的情况显著减少。

整合服务还有助于优化服务覆盖范围，提高服务提供者和受益者的效率——减少人员的工作负担、旅行时间和等待时间，并促进服务的可及性和保密性。例如，一位参与者表示：“对于客户来说，如果她看到长长的排队队伍，可能会感到沮丧而放弃；但如果通过综合服务同时解决她的营养问题和计划生育问题，就能避免这些情况。”

在服务提供者层面，整合能够提高服务效率，减少重复工作，节省时间和资源。例如，一位政策制定者指出：“如果能够为患者提供全面的服务，就可以避免他们多次往返医疗机构。”

参与者描述了多种根据资源状况、人员组织和需求程度调整的服务整合策略，包括多个专业人员在一次访问中共同提供服务，或由单一服务提供者在单一医疗机构或社区服务点提供综合服务，以及在同一医疗机构内系统性地转诊患者。虽然目前最常用的策略是多个专业人员在一次访问中共同提供服务，但有人认为由单一服务提供者在单一服务点提供综合服务更为有效，尽管这可能会增加工作负担。一位参与者解释说：“这样可以让资源得到更高效利用。”

在操作层面，卫生人员的工作负担被视为整合服务的障碍。缺乏同时具备计划生育和营养服务技能的人员，限制了医疗机构提供高质量综合服务的能力。服务组织的局限性（如服务提供者的专业化趋势和服务时间的限制）也影响了服务的提供。此外，基础设施和资源方面的不足（如空间不足、诊断设备不足或物资短缺）也阻碍了服务的整合。一些参与者强调，现有基础设施和服务组织方式未能充分满足青少年女孩的特殊需求（如隐私和日程安排）。

在将计划生育与营养服务整合到卫生系统中时，面临系统性、组织性和社区层面的诸多挑战。缺乏政策框架使得该方法的落地变得困难；机构间的协调不足也增加了实施难度。此外，服务提供者和社区工作者在分析和决策过程中的参与度较低，影响了实际需求的考虑。此外，关于性健康和生殖健康（SRH）的决策往往由配偶做出，这限制了女性获得计划生育（FP）服务的自主权。对社会污名的恐惧和宗教障碍使得女性不敢咨询男性医疗服务提供者，尤其是在生殖健康服务方面。这些障碍阻碍了妇女和青少年女孩使用计划生育服务，并限制了她们获得护理的机会，尤其是在女性卫生人员稀缺或培训不足、无法提供综合服务的机构中。此外，社区对营养与生殖健康之间联系的认识不足，导致对综合护理的需求较低。一位参与者表示：“如果我征求他的同意而他拒绝了，我就放弃了。我能做的就是继续协商，恳求他直到他同意。如果他不同意，那么在没有他知情的情况下采取避孕措施真的非常困难。……首先，结婚就是为了生孩子。所以，如果你的配偶拒绝让你使用避孕措施，那么独自去采取避孕措施是很困难的。”（FGD，15至19岁的已婚青少年）

**整合计划生育和营养服务的机会**

参与者指出了布基纳法索在整合计划生育和营养服务方面的几个机会。该国在卫生、营养等相关领域的多部门战略计划中的政治承诺支持了干预措施的协调和资源的共同调动。在实际操作中，共享护理平台（如产前、产后或儿童健康咨询）以及共同的目标群体被认为是整合的机会。此外，一些通常被视为制约因素的因素，如合格人力资源的不足、外部资金的减少或分配给每个领域的预算不足，也被认为是支持适应布基纳法索卫生系统实际情况的整合方法的理由。此外，社区卫生工作者（CBHWs）的存在确保了在社区层面提供连续的综合性护理。另外，为孕妇和五岁以下儿童提供免费护理的“Gratuité”政策也促进了计划生育和营养服务的同步使用。最后，技术和财务合作伙伴对整合方法的承诺以及他们的支持也为服务整合提供了可能。

**定量、政策和定性证据的三角验证**

定量分析显示，使用植入物、注射剂和口服避孕药与贫血风险显著降低有关，而植入物和注射剂还与体重过轻的风险降低有关。相比之下，使用口服避孕药与超重和肥胖的风险增加有关。这些结果与国家战略框架（特别是在SRMNIA-N政策中）所认可的计划生育、 maternal health（孕产妇健康）和营养之间的互补性一致。定性数据进一步强调了计划生育和营养之间的联系，表明女性、青少年和机构参与者认为生育间隔是提高家庭确保充足营养和减少营养不良能力的关键因素，尽管在定量数据分析中并未明确观察到生育间隔与女性营养相关措施之间的具体关联。因此，三角验证表明计划生育可能对女性的营养状况有潜在益处，进一步强调了整合方法的价值。

**政策战略与实际实施实践之间的差异**

文献回顾指出，政策和战略框架总体上有利于计划生育和营养的整合，具有共同的目标、共享的护理平台和相对规范的机构组织。然而，在实施框架方面存在不足，特别是在跨部门协调、监测和评估以及社区参与者和受益者的参与方面。定性研究显示，实际上整合往往仍然是部分的且功能不强。计划生育和营养服务是并行提供的，提供者之间的协调有限。合格人力资源的短缺、高工作量、物流限制和基础设施不足限制了提供高质量综合护理的能力。定量结果揭示了持续存在的未满足需求和营养脆弱性，表明当前的整合模式尚未完全覆盖目标人群。

**系统性的挑战和根据当地实际情况加强整合的机会**

文献回顾强调了整合过程中存在的主要结构性和系统性障碍。特别是合格人员的短缺、资金不足、基础设施薄弱、监测和评估的差距以及机构协调方面的不足，限制了整合的有效实施。定性研究显示，这些障碍在实际操作中表现为过重的工作量、有限的技能、僵化的组织结构、库存短缺和基础设施不足，从而影响了护理的质量、提供者的可用性和常规整合护理的可行性。同时，也发现了一些有利的机会，如多部门的政治承诺、共享护理平台、定向的免费医疗、社区卫生工作者的存在以及技术和财务合作伙伴的支持都是加强整合的重要因素。定性研究认为，在资源有限的背景下，整合被视为提高卫生系统效率和护理连续性的务实策略。

**讨论**

在这项混合方法分析中，我们试图了解布基纳法索在计划生育和营养整合方面的价值、当前的努力、差距和机会。根据最近的DHS数据，我们观察到妇女和青少年女孩在计划生育和营养方面存在大量未满足的需求，其中激素避孕药的使用与贫血状况有关。政策和项目文件指出，在产前和产后护理期间计划生育和营养服务有一定的协调。利益相关者的访谈表明，人们认识到整合的价值，并强调了基于母婴健康和儿童保健（MNCH）的模型的存在，但也指出了有效整合面临的多种挑战。这些数据强调了在布基纳法索整合计划生育和营养服务的潜力。

**结论**

本分析的所有要素都表明，更全面的计划生育-营养整合具有潜在价值。DHS数据显示，与计划生育和营养相关的大量未满足需求，以及激素避孕药与贫血之间的反向关联。这与先前的研究一致，强调了计划生育除了优化怀孕时间外，还具有潜在的积极影响。青少年时期结婚和怀孕的普遍性很高，表明需要采取措施来应对社会文化因素，以提高妇女和青少年女孩对计划生育和营养的接受度。文献回顾和利益相关者访谈的结果强调了这些联系，并指出了整合的额外动机，包括更广泛的政治承诺、提高覆盖范围、影响的协同效应和资源效率。当前的计划生育-营养整合工作主要在母婴健康框架内进行，主要由多个机构共同提供，并在各服务之间进行内部转诊，尽管最近的数据表明这种模式的实施与提高母婴健康服务覆盖率有关。参与者认为单点接触模式在减少随访丢失和提高服务质量方面最有效。然而，缺乏支持这种方法有效性的证据阻碍了其采用。此外，还需要针对妇女和青少年（不仅仅是怀孕期间）的整合模式。需要更多来自可靠实施研究的数据，以确定哪些计划生育-营养整合模式可以实际引入、加强或扩展，以及这些模式将为服务覆盖、健康相关方面、权利相关方面和物流优势带来何种程度的益处。这些数据对于补充西非地区现有的其他倡议（包括INSPiRE：妇女和新生儿健康计划领导的倡议）至关重要。

除了缺乏证据外，我们还发现了其他阻碍计划生育和营养服务有效实施的挑战，包括缺乏协调的政策框架、协调不足、多技能人员的缺乏、工作负担过重、基础设施不足以及围绕计划生育的社会文化阻力。这些发现与先前的研究一致。重要的是，来自布基纳法索的最新证据表明，整合不会增加提供者的工作负担，表明设计良好的方法可能有助于克服预期的物流挑战。尽管本研究收集了丰富的相关数据，但仍存在一些局限性。虽然基于DHS的定量分析提供了该国妇女计划生育和营养状况的代表性估计，但这些关联是横断面的，限制了推论的可靠性。此外，我们在文献回顾中仅查找了一小部分国际机构来源的信息。尽管如此，我们的结论是基于经过验证的、代表该国政治和项目背景的来源，因此应该是可靠的。然而，来自学术界、研究机构、民间社会和国际组织的访谈信息可能无法完全反映基层现实。尽管与学术界、研究机构、民间社会和国际组织的访谈数量有限，但观察到的信息饱和度增强了结果的可靠性。本研究提供了有力的证据，表明在布基纳法索全面整合计划生育和营养服务具有潜在价值，指出了当前在母婴健康框架内整合的努力，并指出了可以在政策上改进的差距。

未来的工作重点应包括进行比较性实施研究，以评估不同整合模型的有效性、可行性和可接受性；确定成功的条件，包括人力资源、服务组织、监督和工作量；并产生证据以指导单一模型的采用或扩展。鉴于社会文化规范的影响以及对计划生育的持续抵制，建议采用共同设计的方法，让妇女、青少年、社区、地方领导者和提供者共同参与设计适合文化背景的整合干预措施，并测试结合营养和计划生育的创新沟通和社区交付策略。总之，这项研究强调了计划生育-营养整合方法的必要性，并指出了在布基纳法索加强卫生系统韧性和提高妇女健康和赋权的潜在价值。