重新思考卫生融资：对撒哈拉以南非洲地区创新税收模式的分析 作者：Favourate Yelesedzani Mpofu 和 Sharon R. T. Chilunjika

《Economies》：Rethinking Health Financing: An Analysis of Innovative Tax Models in Sub-Saharan African Contexts Favourate Yelesedzani Mpofu and Sharon R. T. Chilunjika

　　摘要：撒哈拉以南非洲的卫生系统面临着严重的资金挑战，这主要是由于外援减少、债务增加以及疾病负担加重所致。传统的融资机制已被证明不足，因此需要探索创新性的国内收入动员（DRM）策略。本文通过研究在撒哈拉以南非洲使用创新税收模型作为可持续卫生融资的DRM策略，为卫生经济学文献做出了贡献，采用了“卫生财政空间”框架。这篇叙述性综述综合了2010年至2025年间发表的同行评审文章、政策文件和灰色文献。综述确定了四种有前景的创新模型：健康税（烟草、酒精、含糖饮料）、环境税（污染、碳、塑料）、数字税收（数字服务税、移动货币税、数字服务的增值税（VAT）以及资源开采税。证据表明这些模型在产生收入的同时，还能实现公共卫生和环境的双重效益。然而，实施过程中仍存在关键挑战：行政能力薄弱、治理质量差、公平性问题以及广泛存在的非正规经济和经济多样性。本文建议通过投资数字基础设施和能力建设来加强税收管理，实施具有针对性豁免的累进税制，提高透明度，并将税收收入与卫生服务提供联系起来，并从区域经验中调整改革措施以适应各国具体情况。

1. 引言
在捐助者支持持续下降的情况下，重新思考撒哈拉以南非洲的国内卫生融资变得至关重要。捐助者支持的减少归因于捐助国的经济限制、全球优先事项的变化、与气候相关的紧急情况以及地缘政治动态的演变（Onabowale, 2020; Ifeagwu et al., 2021）。几十年来，外援一直是该地区卫生系统融资的主要来源，但在2013年至2020年间减少了约30%，预计这一趋势还会继续（Apeagyei et al., 2025）。这种减少给非洲卫生系统带来了前所未有的财务压力，因为它们同时面临着双重疾病负担：如疟疾和艾滋病等持续性传染病，以及糖尿病、高血压和心血管疾病等快速增长的非传染性疾病（NCDs）（Karamagi et al., 2023）。COVID-19大流行进一步暴露了卫生融资机制中的关键脆弱性，表现为自付费用平均占卫生总支出的36%（Brikci, 2024），并且未能实现《阿布贾宣言》中关于将政府预算的15%用于卫生的承诺（Chilunjika & Chilunjika, 2023）。面对这些日益严峻的挑战，转向可持续的国内资源动员成为当务之急。

创新税收是一种特别有前景的方法，可以扩大收入基础，增强财政可持续性并促进卫生融资的公平性（WHO, 2023; Loewenson & Mukumba, 2023; Taheri et al., 2025）。与传统收入动员策略不同，包括健康税、环境税和数字税收在内的创新税收工具可以带来双重收益（Doherty, 2014; Loewenson & Mukumba, 2023）。有证据表明，创新税收可以在产生收入的同时，抑制导致疾病负担和环境退化的有害消费和行为（Tavengwa et al., 2023; Taheri et al., 2025）。泰国和墨西哥的国际经验证明了其可行性。Tangcharoensathien等人（2020）的研究指出，泰国通过累进税制改革实现了98.5%的普遍卫生覆盖（UHC），而墨西哥的含糖饮料税在两年内减少了7.6%的消费量，并产生了显著的收入（Colchero et al., 2017）。尽管创新税收得到了越来越多的认可和潜力，但其采用引发了关于公平性、行政可行性和政治可接受性的重要问题，尤其是在非正规经济规模较大且税收能力有限的经济体中。一些撒哈拉以南非洲国家已经在实施创新健康税方面取得了初步进展，例如南非的含糖饮料税（Cejka et al., 2025）、津巴布韦的快餐税（Zimbabwe Revenue Authority, 2024）、博茨瓦纳的酒精税（Seleke, 2021）和肯尼亚的塑料袋税；然而，对这些多样化方法的系统分析仍然不足。现有的关于撒哈拉以南非洲的文献有限且分散，缺乏对该地区普遍存在的创新税收模型及其实施障碍的深入分析（Doherty, 2014; Tavengwa et al., 2023）。这篇叙述性综述通过综合和分析撒哈拉以南非洲普遍存在的税收模型及其实施挑战，填补了这些空白。此外，综述还倡导基于证据的政策行动，展示了创新税收作为可持续国内收入来源的可行性和潜力，同时提供了具体可行的税收政策设计建议，以平衡收入、公平性和可行性。这篇综述遵循以下研究问题：
- 目前撒哈拉以南非洲在卫生融资中实施了哪些创新税收模型？
- 撒哈拉以南非洲国家在实施创新税收模型以进行卫生融资时面临哪些实施挑战？

2. 理论框架和文献综述
2.1. 理论框架：卫生财政空间
本文采用了Heller（2006）开发的“卫生财政空间”框架，并由Tandon和Cashin（2010）应用于卫生融资。“卫生财政空间”被定义为政府在不损害长期财政稳定的情况下，为卫生目标分配预算资源的可用空间（Tandon & Cashin, 2010）。该框架确定了创造卫生财政空间的六个关键途径：(i) 重新优先考虑卫生预算分配；(ii) 提高卫生支出的效率；(iii) 经济增长和收入扩张；(iv) 改善治理和问责机制；(v) 增加发展援助；(vi) 包括通过税收在内的创新融资机制。该框架特别适用于研究撒哈拉以南非洲的创新税收模型，原因有几点。首先，它明确将收入动员置于更广泛的宏观经济和财政可持续性背景下，强调了非洲国家面临的结构性限制，包括狭窄的税收基础、沉重的债务负担和相互竞争的支出优先事项（Tandon & Cashin, 2010）。其次，该框架认识到各种财政空间工具之间的相互关联性，强调税收改革不能孤立地考虑，而需要通过全面分析其相对于其他财政工具和效率改进的机会成本（Barroy et al., 2016）。根据Barroy等人的观点（2016），这将确保税收政策选择与国家的整体财政可持续性目标一致。第三，它进一步强调新产生的收入不仅应被动员起来，还必须系统地转化为卫生服务提供的实际收益，以及可证明的护理质量改善和更公平的获取机会（Tandon & Cashin, 2010）。应用于本文，该框架提供了一个理论视角，用于研究包括专项健康税、环境税和数字服务税在内的创新税收工具如何扩大撒哈拉以南非洲的卫生融资。具体而言，该框架有助于系统地分析四个关键方面：收入生成潜力和可持续性、现有税收征收基础设施下的行政能力、对不同收入群体（特别是弱势群体）的分配和公平影响，以及这些税收改革在多大程度上会损害或加强更广泛的宏观经济稳定性和财政可持续性目标。通过这一理论框架，本文超越了仅关注收入动员的狭隘视角，探讨了不同融资机制之间的复杂权衡、影响改革轨迹的制度和政治动态，以及影响不同撒哈拉以南非洲背景下的实施结果的各种因素。因此，这种方法能够制定基于证据的、符合当地情况的政策建议，以加强撒哈拉以南非洲地区公共卫生系统融资的财政基础。

2.2. 非洲卫生融资的现状
2.2.1. 对外援的依赖及资金减少的影响
历史上，外援一直是撒哈拉以南非洲卫生融资的重要组成部分，发展援助占许多发展中国家卫生总支出的约25-30%（Apeagyei et al., 2025）。包括全球抗击艾滋病、结核病和疟疾基金、美国通过PEPFAR和总统疟疾倡议以及双边发展机构在内的发展伙伴，资助了从疾病控制到母婴健康计划等一系列关键项目（Ly et al., 2017; Karamagi et al., 2023）。研究表明，在国内财政能力受限的情况下，大量的捐助者支持使发展中国家能够扩大抗逆转录病毒治疗的覆盖范围，扩大免疫接种覆盖率，并加强疾病监测系统（Ifeagwu et al., 2021; WHO, 2023; Apeagyei et al., 2025）。然而，证据表明，撒哈拉以南非洲的发展援助显著减少，自2013年以来总体流量趋于平稳，并且经通胀和人口增长调整后实际金额还在下降（Onabowale, 2020; WHO, 2023）。多项研究强调了导致这一趋势的政治和结构性因素。Apeagyei等人（2025）指出，2008年全球金融危机和COVID-19大流行后，传统捐助国的财政压力限制了援助预算。Onabowale（2020）指出，反恐、移民管理和气候适应等地缘政治优先事项的变化使发展资金从卫生领域转移。根据Ifeagwu等人（2021）的观点，捐助者对长期援助承诺的疲劳以及一些中等收入非洲国家退出优惠融资资格，进一步减少了可用资源。同时，全球卫生格局越来越强调“国家自主权”和“可持续性转型”，对受援国在卫生项目上承担更大财务责任提出了更高期望（Zeng et al., 2020; WHO, 2023）。捐助者优先事项的变化、外部支持的减少以及对国家自主权的重视增加，从根本上重塑了撒哈拉以南非洲的卫生融资。这些因素既带来了财政压力，也推动了减少援助依赖的政策动力；虽然捐助资金仍然有价值，但已不再能作为可持续卫生系统发展的可靠基础。应对这一挑战需要加强国内资源动员，这在COVID-19时代变得更加紧迫（Apeagyei et al., 2025）。

2.2.2. 国内资源动员的必要性
Stenberg等人（2017）指出，发展中国家的卫生融资持续不足，到2030年实现可持续发展目标3（SDG 3）需要额外的年度投资（估计为2740亿美元），仅靠捐助资金无法充分解决这一问题。这一现实促使越来越多的政策和学术界共识认为，国内资源动员是实现公平和可持续卫生融资的最可行途径（OECD, 2015; WHO, 2023; Brikci, 2024）。这一必要性得到了对依赖捐助者融资模式内在结构挑战日益认识的支持。例如，OECD（2015）指出，过度依赖捐助资金引发了关于财政自主性、可持续性和与国家优先事项一致性的担忧。同样，Stenberg等人（2017）指出，外援往往附带条件，这些条件可能与国家卫生目标不一致，导致服务提供的碎片化和并行系统的出现，从而削弱整体卫生治理。Zeng等人（2020）的研究表明，援助的不可预测性（如延迟支付、短期资助周期和突然终止）使规划复杂化，并削弱了建立有弹性的卫生系统的努力。此外，随着非洲经济的增长和人口结构的转变，卫生需求正在从传统的传染性疾病转向复杂的、资源密集型的非传染性疾病，发展机构不太愿意为这些需求提供资金（Ifeagwu et al., 2021）。发展中国家当前的财政现实加剧了这些挑战。许多撒哈拉以南非洲国家面临债务可持续性的问题，公共债务与国内生产总值（GDP）的比率超过60%（Ye & Guo, 2025），严重限制了卫生投资的财政空间。基础设施、教育和社会保障方面的竞争性需求进一步限制了卫生融资，该地区大多数国家未能达到《阿布贾宣言》中的承诺（Chilunjika, 2024）。此外，Ye和Guo（2025）指出，撒哈拉以南非洲的税收收入与GDP的比率平均为15-17%，远低于可持续发展融资所需的20-25%的阈值。这些相互交织的制约因素为通过传统预算机制扩大卫生融资创造了挑战。因此，通过创新税收进行国内资源动员已成为一种可行的策略，以生成所需的收入流，以建立财政可持续的卫生系统。

3. 方法论
3.1. 叙述性综述的理由
本文采用叙述性综述方法来探讨并提供撒哈拉以南非洲卫生融资中创新税收模型作为DRM策略的学术总结。叙述性综述是一种知识综合形式，通过批判性地审查、解释和综合来自多个学科和方法论传统的文献，提供对研究主题的广泛、综合的概述（Ferrari, 2015）。与遵循严格协议以最小化偏差、旨在回答精确的临床或流行病学问题的系统评价不同，叙事性评价非常适合于探索性、概念复杂的问题，其目标是描绘一个领域，识别新兴主题，并从异质性证据中生成与政策相关的见解（Greenhalgh等人，2018年）。选择叙事性评价方法是因为它最适合整合来自多个学科的多样化文献，包括公共财政、健康经济学、税收政策和发展研究。通过纳入这些内容，我们能够捕捉到健康领域中财政空间的复杂性和多层次性，包括不同税收工具在各种经济结构、政治环境和行政能力下的表现。此外，鉴于撒哈拉以南非洲（SSA）国家之间的异质性以及该地区创新健康税收实施的相对初级阶段，叙事性方法提供了方法上的灵活性，使我们能够整合同行评审的实证研究、理论框架、灰色文献和政策文件；这些类型的信息在系统评价的严格纳入标准下通常会被排除。此外，叙事性评价允许对证据进行情境化解释，同时识别出需要未来研究的关键知识空白和实施经验。

3.2. 文献搜索策略
我们在多个学术数据库中进行了全面的文献搜索，包括Scopus、Web of Science、EconLit和Google Scholar，以检索2010年至2025年间发表的文献。这一时间范围涵盖了健康融资挑战的发展、阿布贾宣言承诺后的国内资源动员（DRM）举措，以及在健康援助减少背景下税收模式的最新创新。虽然有关SSA多个国家的健康融资研究已经存在，但专门研究创新税收模式（包括数字税收、针对健康的税收和环境税）的研究仍然相对有限且地理上集中。初步的数据库搜索显示，该地区的研究覆盖不均衡；南非、卢旺达、肯尼亚和津巴布韦等国家受到了较多的学术关注，而其他国家则研究较少。因此，搜索策略有意结合了特定国家和区域性的术语，以识别具有跨SSA不同情境可转移政策见解的相关研究。补充的搜索策略包括对关键文章的手动参考列表筛选，以及查阅灰色文献来源：互联网资源、论文、报告、世界卫生组织（WHO）、非洲税务管理局（African Tax Administration）、经合组织（OECD）和其他相关国际发展组织的报告。还审查了选定的SSA国家的政府政策文件。使用布尔运算符“AND”和“OR”以各种方式组合搜索词，以检索相关文献：健康融资、健康税收、国内资源动员、创新税收、罪恶税、糖税、数字税收、环境税、税收改革、捐助减少、撒哈拉以南非洲和特定国家名称。

3.3. 纳入和排除标准
如果论文符合以下标准，则被纳入：(1) 涉及SSA或类似发展背景下的健康融资、税收政策、财政空间创建或DRM；(2) 涉及健康融资的创新税收工具；(3) 涉及实施经验、公平影响、收入表现、行政可行性或影响税收采纳和可持续性的政治经济因素；(4) 2010年至2025年间以英语发表的论文。论文类型包括实证研究、案例研究和理论框架。如果论文仅关注高收入国家而没有可转移至SSA环境的见解，或者仅讨论一般税收或公共财政而没有实质性讨论健康融资，或者发表时间在2010年之前，则被排除在外。根据纳入和排除标准，共有65个来源被纳入了本综述，其中包括39篇同行评审的实证研究和26项灰色文献，如政策文件、工作论文、报纸文章和国际组织的报告。

3.4. 数据综合与分析
本综述采用了主题综合方法，通过一个迭代的、解释性的过程，并以健康财政空间框架为指导。主要作者进行了初步的编码工作，并与合著者定期验证和协作讨论，以保持分析的严谨性并最小化解释偏差。编码决策和主题发展经过多次协作讨论和修订，直到达成共识。根据两个指导性研究问题，确定了关键主题：目前在SSA实施的创新模型类型以及影响创新税收政策的实施挑战。分析了来自津巴布韦、南非和肯尼亚等国家的案例研究，以提取实际经验和情境考虑。

4. 研究结果讨论
4.1. 撒哈拉以南非洲国家的健康融资创新税收模型
在寻找可持续的健康融资DRM过程中，几种创新税收模型被认为是可行的选择。本节讨论了文献中出现的特定税收模型，这些模型显示出在扩大SSA国家国内收入动员方面的显著潜力。这些模型在图1中以示意图形式呈现。

4.1.1. 健康税收概述
健康税收是一种战略性的政策工具，能够同时抑制不健康产品的消费并产生收入（Ghebreyesus & Clark, 2023）。鉴于SSA面临的深刻健康和经济挑战，这一双重功能尤为重要。有证据表明，酒精、烟草和含糖饮料等产品每年导致超过三百万例可预防的死亡（Burki, 2023），因此健康方面的紧迫性显而易见。同时，该地区面临健康融资减少、财政空间缩小以及COVID-19引发的冲击，这些因素威胁到可持续发展目标的实现。在这种情况下，健康税收成为应对公共卫生挑战和收入缺口的关键政策考虑因素。作为健康经济学的一个核心工具，这些税收旨在增加整个供应链中对公众健康有害产品的成本（Ghebreyesus & Clark, 2023）。因此，当前的政策辩论已经超越了传统的目标，如酒精、烟草和含糖饮料，涵盖了更广泛的危害健康的 produkts，包括含天然糖的饮料和高盐食品（Doherty, 2014; WHO, 2023）。有证据表明，这些税收的收入潜力巨大。Tangcharoensathien等人（2019）预测，对酒精、烟草和含糖饮料一次性提高50%的价格可以在五年内产生3.7万亿美元的收入，其中2.1万亿美元来自低收入和中等收入国家。这笔收入为加强健康融资提供了直接机会。此外，来自墨西哥、菲律宾和泰国等国家的证据表明，设计良好的税收可以成功改变消费模式并改善公共卫生结果。在墨西哥，2014年对含糖饮料征收每升比索的消费税后，第一年的购买量减少了6%，第二年减少了9.7%，其中低收入家庭受肥胖相关疾病的风险最高（Colchero等人，2017）。在菲律宾，2012年实施的烟草税改革使吸烟率从2009年的28.3%下降到2015年的23.8%，同时州收入从2009年的329亿比索增加到2016年的1060亿比索，专门的资金使800万个低收入家庭获得了医疗保健覆盖（Kaiser等人，2019）。尽管有积极的迹象，但全球范围内健康税收的利用率仍然很低。Ghebreyesus和Clark（2023）指出，只有13%的世界人口受益于最佳实践的烟草税收，而酒精和含糖饮料的税率更低。仅2021年就有超过4000万人死于非传染性疾病（WHO, 2025），这种低利用率代表了政府在改善医疗保健、产生收入和促进公平方面的机会错失。证据表明，这种低利用率源于几个障碍，这些障碍阻碍了更广泛的采纳和有效实施。Phonsuk等人（2021）强调了来自强大行业利益相关者的抵制、公众政策接受度有限和政治挑战是主要障碍。这些问题还因对行业和消费者预期成本的担忧而加剧（Kaiser等人，2019）。此外，在某些情况下，财政部对长期利益与短期经济损失之间的权衡仍持怀疑态度（Ghebreyesus & Clark, 2023）。这些挑战凸显了对每个国家的经济、政治、法律和税收环境进行具体分析的必要性，这是成功制定和实施税收政策的关键决定因素。在SSA，各国开始实施各种健康税收模型，每个模型都反映了独特的政治经济、制度能力和公共卫生优先事项。后续部分将探讨该地区具体的健康税收实施情况，提供它们作为创新融资机制的可行性实证见解。

4.1.2. 烟草和酒精税收
健康税收在WHO非洲区域得到了广泛采用，47个成员国中有43个实施了烟草消费税，41个成员国实施了酒精消费税（Nabyonga-Orem等人，2023）。然而，这些税收的设计、水平和使用在SSA地区各不相同。实证研究证实了它们在该地区的重要收入生成能力。例如，南非是该地区最成熟的烟草税收例子之一（Cejka等人，2025）。该国每年通过烟草消费税收入约144-150亿兰特。相反，加纳的经验展示了健康税收的收入动员潜力。2023年，该国实施了消费税修正法案，从纯粹的从价税制转变为混合制度，即50%的从价税率加上每支香烟28佩塞（约0.02美元）的固定税（加纳政府，2023）。根据Boachie（2025）的说法，这项改革立即带来了财政回报，烟草消费税收入从2022-2023年的2.208亿加纳塞地（约2300万美元）增加到2023-2024年的4.545亿加纳塞地（约4000万美元）。肯尼亚和博茨瓦纳等国家也显示出了显著的税收收入生成能力。根据肯尼亚经济事务研究所（2024）的数据，2023年肯尼亚的酒精消费税收入约为510.1亿肯尼亚先令（3.9549亿美元），这些收入被用于资助包括健康在内的公共项目。博茨瓦纳也成功实施了酒精税，以减少有害酒精消费并为公共卫生项目生成收入（Pitso & Obot, 2011）。2008年，博茨瓦纳开始对酒精饮料征收30%的税，到2015年税率逐步提高到55%，截至2015年累计收入达到18.7亿博茨瓦纳普拉（约1.57亿美元）（Seleke, 2021）。该政策的影响不仅限于收入动员，还体现在具体的健康成果上（Seleke, 2021）。根据Malawige等人（2025）的研究，初始征税七个月后，与酒精相关的交通事故减少了约12%，随后税率的提高也带来了类似的减少，显示出双重效益。尽管最初取得成功，但由于行业压力和经济发展考虑，博茨瓦纳的税率在2018年降至35%（Seleke, 2021）。这一政策逆转反映了SSA地区烟草和酒精税收有效性面临的更广泛的系统性挑战。其他障碍包括非法贸易、行业抵制、税收管理能力不足以及将经济发展置于健康目标之上的政治压力，这些都严重影响了实施效果（Malawige等人，2025；Moyo等人，2025）。因此，需要加强健康税收的政治经济基础，打击非法贸易，并培养持续的政治承诺，将健康税收从政策愿望转变为SSA可行的可持续健康融资机制。

4.1.3. 含糖饮料或糖税及快餐税
随着与非健康食品相关的非传染性疾病（NCDs）发病率的上升，含糖饮料税已成为发达国家和发展中国家中一种有前景但存在政治争议的创新健康融资机制（世界卫生组织非洲区域办事处，2019；Burton等人，2024）。在SSA，来自加纳、南非、毛里求斯、加蓬和津巴布韦的证据表明，这些税收在公共卫生和财政方面具有可测量的影响（世界卫生组织非洲区域办事处，2019；Cejka等人，2025；Zwinoira，2025）。例如，南非2018年引入的健康促进税已被证明是有效的。两年内，通过应税饮料的糖消费减少了33%（Cejka等人，2025），人均每日饮料购买量从518.99毫升减少到443.39毫升（Cejka等人，2025）。此外，Cejka等人（2025）报告称，该税在第一年产生了32亿兰特的收入，五年平均每年产生23.4亿兰特。加纳也对含糖饮料征收了20%的税，预计第一年可产生约4.55亿加纳塞地的收入（国际发展研究中心，2023）。津巴布韦在2024年引入了糖税，税率为每克糖含量0.02美元，但在2025年1月由于行业和其他利益相关者的反对，这一税率被降至每克糖含量0.001美元（Tunhira, 2025）。尽管政策有所调整，据报道，政府在2025年1月至5月期间仍获得了6.858亿津巴布韦元（约合2540万美元）的收入，这些收入专门用于购买重要的癌症治疗设备和药品（Tunhira, 2025）。这一案例表明，即使在税率下调的情况下，健康税也有助于提高收入筹集。此外，津巴布韦在撒哈拉以南非洲地区率先对快餐征税，2025年1月对披萨、热狗、薯条等食品征收了1%的附加税（津巴布韦税务局，2024）。初步数据显示，这一政策取得了中等程度的收入效果，该国最大的快餐运营商Simbisa Brands Limited在2025年上半年缴纳了100万美元的快餐税（Zwinoira, 2025）。尽管如此，其长期财政效益以及其在减少超加工食品消费方面的有效性仍有待验证，特别是因为Simbisa Brands Limited可能将税收成本内部化，而非转嫁给消费者，这可能会削弱税收的初衷（Zwinoira, 2025）。总体而言，这三个国家的经验表明，糖税可以为卫生系统带来可观的收入，同时有助于减少不健康产品的消费。然而，其有效性高度依赖于持续的政治承诺、明确的政策目标、透明的收入使用和一致的实施。

墨西哥的糖税经验为撒哈拉以南非洲地区提供了宝贵的借鉴。该税于2014年实施，税率为每升1比索，两年内实现了7.6%的消费减少，并每年产生26亿美元的收入（Colchero等人，2017）。此外，泰国的专项卫生基金模式——即糖税收入直接用于全民健康覆盖——为撒哈拉以南非洲地区提供了透明的收入使用框架。这些国际经验表明，要使糖税有效，需要更严格的执法、适当的税率、不受行业反对的持续政治支持，以及确保收入透明分配到卫生系统建设的制度化机制。

4.1.4 环境税或绿色税
环境税包括污染税、碳税和塑料袋收费，是各国可以用来为卫生事业融资和促进可持续环境实践的创新财政工具（Omodero, 2022; Ben Youssef & Dahmani, 2024）。在捐助减少和卫生财政空间有限的背景下，这些“绿色税”可以为撒哈拉以南非洲国家带来双重收益。Mpofu（2022）指出，环境税可以为公共服务（包括医疗保健）提供收入，并激励行为和产业变革，从而减少空气污染、塑料废物和水污染等环境健康风险。碳税在撒哈拉以南非洲地区最为普遍，南非、津巴布韦、卢旺达和布基纳法索已经实施了或宣布了碳定价机制（Ben Youssef & Dahmani, 2024）。然而，各国在实施阶段、税率和覆盖范围上存在显著差异（Omodero, 2022; Mpofu, 2022）。包括津巴布韦、肯尼亚、卢旺达和南非在内的多个国家也采用了塑料袋收费政策，具体方法各不相同（Mpofu, 2022; Kok, 2024）。例如，南非在2023-2024年间通过塑料袋收费获得了约2.35亿兰特的收入，显示出这种收费方式可以扩大财政空间，包括用于卫生领域（Naidoo, 2022）。肯尼亚在2017年实施了严格措施，禁止制造、进口和销售塑料袋，并对违规行为处以重罚（Behuria, 2021）。卢旺达则结合了禁止一次性塑料制品和使用0.2%的进口塑料包装税，以抑制消费并推广可降解替代品（Behuria, 2021）。对自然资源开采（如采矿、锂、石油和天然气）征税也被认为是重组主权卫生融资和增强全球财政韧性的战略工具（Mawejje, 2019; Omodero, 2022）。在撒哈拉以南非洲国家，尤其是津巴布韦、刚果民主共和国、赞比亚和加纳，采矿活动常常伴随着环境退化、污染相关疾病和社区流离失所等问题（Mawejje, 2019; Mpofu, 2022）。Amidu等人（2024）指出，这些环境和社会影响给已经有限的卫生预算和基础设施带来了巨大压力。Omodero（2022）建议，通过将部分税收用于定向投资（如环境修复、公共卫生教育和改善受采矿影响社区的医疗服务），政府可以实现补偿性机制。在财政框架内，资源开采税提供了一种创新策略，可以在不增加债务或过度依赖捐助资金的情况下扩大财政空间。

总体而言，撒哈拉以南非洲地区的证据表明，环境税虽然范围和财政收益有限，但可以为卫生系统带来收入多样化，并有助于减少不健康产品的消费。然而，要充分发挥其作为卫生融资机制的潜力，需要透明的收入使用、强大的行政体系、解决关键公平问题，并与更广泛的可持续性和公共卫生政策保持一致。

4.1.5 数字服务税（DSTs）
过去十年，非洲的数字经济迅速发展，尼日利亚、南非和埃及的电子商务交易额已超过60亿美元（Mhlanga & Hofisi, 2023）。Munyengera等人（2025）认为，这一增长为撒哈拉以南非洲国家通过创新数字税收扩大财政空间提供了新的机会。因此，对数字经济征税已成为该地区多个国家的战略重点，以扩大数字税收基础并产生可观的收入流（ATAF, 2024）。包括津巴布韦、南非、尼日利亚和肯尼亚在内的国家正在探索创新模式，如数字服务税、数字服务增值税和移动货币交易税（Tavengwa等人，2023; Munyengera等人，2025）。受数字服务税影响的服务包括视频制作、搜索引擎优化、网页设计、内容营销和品牌建设等。在肯尼亚，数字服务税已经开始产生可衡量的收入。Omondi（2025）报告称，截至2025年8月底，肯尼亚税务局（KRA）根据其数字服务税法案从454家外国数字服务提供商那里收取了23亿肯尼亚先令（约合1700万美元）。津巴布韦和南非也在现代化税收框架，以捕捉数字服务流量，包括移动货币税（Mhlanga & Hofisi, 2023; OECD, 2021）。Kouladoum等人（2025）讨论了移动货币税在撒哈拉以南非洲地区的收入潜力及其对包容性发展和实现可持续发展目标的贡献。然而，由于这些税收仍处于实施初期，评估其有效性的统计证据有限，未来需要进一步研究。不过，这类税收的实施存在争议，特别是在数字金融包容性、经济包容性、社会包容性和性别差异持续存在方面（Rukundo, 2020; Munyengera等人，2025）。此外，Kouladoum等人（2025）指出，YouTube、Google、Netflix和Amazon等科技巨头在非洲国家没有实体存在，这促进了税收逃避、避税和利润转移。尽管存在这些挑战，数字经济征税仍然是撒哈拉以南非洲国家扩大财政空间、用于卫生融资的关键途径。

4.2 在撒哈拉以南非洲实施创新税收模式以促进卫生融资的挑战
虽然创新税收模式被认为是重组主权卫生融资和增强财政韧性的战略工具，但其实施面临诸多挑战，这些挑战受到该地区多样化经济、治理、政治和社会背景的影响。深入理解这些挑战对于制定可持续且有效的税收改革至关重要。

4.2.1 非正规经济和经济多样性
大多数非洲国家的非正规经济规模庞大，企业活动不受正式监管和税收法规的约束（Medina & Schneider, 2017）。撒哈拉以南非洲地区的非正规经济规模在全球范围内最大，非正规经济占比从毛里求斯、南非和纳米比亚的20-25%到尼日利亚、贝宁、津巴布韦和坦桑尼亚的50-65%不等（OECD, 2021; Moyo等人，2025）。庞大的非正规经济使得税收模式的实施和执行变得复杂，因为大部分人口和经济活动可能逃避税收评估（Kouladoum等人，2025）。因此，与传统税收系统类似，创新税收模式可能无法产生预期的收入，因为很难识别和有效征税这一部门（Moyo等人，2025）。此外，如果没有强大的行政能力、数字基础设施和合规机制，对非正规部门征税仍然具有挑战性（OECD, 2021）。

4.2.2 治理质量和税收 morale
治理质量和税收 morale 被广泛认为是税收遵从性的关键因素，但许多撒哈拉以南非洲国家的治理结构仍然薄弱（Wright等人，2017）。Eukeria和Mpofu（2024）将税收 morale 描述为最不为人所理解但至关重要的因素，包括对税收制度的公平性认知、制度合法性和政府信誉。证据表明，薄弱的制度框架、公共资源管理不善、高腐败率和对富人的低效征税会削弱公众信任并降低纳税人的税收 morale（Wright等人，2017）。Eukeria和Mpofu（2024）还指出，政治干预是非洲国家有效征税的另一个障碍。Wright等人（2017）还指出，撒哈拉以南非洲地区的慷慨税收优惠会削弱税收基础，导致转移定价、逃税和避税行为，尤其是在采掘业。Hassan（2025）强调，治理能力的薄弱和政治议程会妨碍有效收入筹集以及健全和包容性税收立法的制定。这些治理挑战削弱了撒哈拉以南非洲政府为发展项目（包括卫生项目）筹集足够资源的能力。

4.2.3 弱弱的行政能力
有效征税依赖于充足的行政能力和基础设施（Moyo等人，2025）。然而，许多撒哈拉以南非洲国家在税收管理和执行方面面临持续挑战，主要是由于行政能力不足（Rukundo，2020）。Amidu等人（2024）将数字税收体系无效、逃税和避税现象普遍以及征税非正规部门的困难归因于行政能力薄弱和税务官员培训不足。在数字化时代，Rukundo（2020）指出，有限的行政能力限制了税务机关审计复杂数字交易、识别违规实体和有效执行税收法律的能力。不可靠的互联网连接、过时的税收管理系统和政府数据库之间的互操作性不足，也阻碍了税收的有效征收和监控（Amidu等人，2024）。因此，解决行政能力和数字基础设施的不足对于实现税收潜力至关重要。全球最佳实践表明，这些能力缺口是可以克服的。新加坡的自动化税收系统实现了98%的合规率，而爱沙尼亚的电子政务基础设施实现了实时数字征税（OECD，2019）。巴西通过有针对性的正规化计划将非正规经济比例从40%降至28%（OECD，2019）。

4.2.4 公平和公平问题
虽然创新税收模式是增加撒哈拉以南非洲地区卫生融资收入的潜在工具，但它们引发了公平性问题（Mawejje，2019）。证据表明，基于消费的税收（如健康税、数字金融服务的增值税和移动货币税）具有累退性分配效应（Tavengwa等人，2023; Hassan，2025）。Mawejje（2019）指出，基于消费的税收不考虑收入能力，因此给低收入家庭带来了更大的负担。在卫生财政框架内，公平性要求收入筹集策略既不能加剧健康不平等，也不能阻碍医疗保健的获取（Tandon & Cashin，2010）。产生收入的同时使脆弱群体更加贫困的税收改革违背了通过可持续融资实现全民健康覆盖的基本目标。因此，解决公平问题是确保扩大财政空间能够改善所有群体健康状况的关键。全球经济趋势与影响
本综述发现，包括对外国直接投资的竞争、国际贸易模式以及不断发展的全球税收法律在内的全球经济趋势，可能会阻碍国内政策的选择，包括采用创新的税收模式来为卫生保健融资（Hassan，2025年）。与此一致，Taheri等人（2025年）建议撒哈拉以南非洲（SSA）的政策制定者必须在平衡全球期望与国内优先事项的同时，应对复杂的国际动态，确保税收改革（DRM）策略保持相关性和公平性。随着官方发展援助的减少和不可持续的债务负担加剧，非洲国家通过国内收入扩大财政空间的需求变得愈发迫切。

5. 结论
本综述表明，创新的税收模式是扩大SSA卫生保健融资财政空间的一个可行但复杂的途径。本研究采用的卫生框架财政空间分析强调，通过税收支持税收改革是实现可持续卫生系统融资的关键支柱，尤其是在捐助资金持续减少和债务负担增加的情况下。来自不同国家的证据表明，健康税（如酒精、烟草、含糖饮料税）、数字税收和环境税可以产生大量收入，同时实现公共卫生和环境目标。全球最佳实践验证了这些方法的有效性，墨西哥和泰国的案例展示了通过精心设计的健康税收可以实现的双重财政和公共卫生效益。然而，研究也揭示了行政能力薄弱、治理质量差、公平性问题以及地区差异等因素，这些因素限制了创新税收模式在SSA的有效性。这些障碍不仅仅是技术性的，它们反映了税收体系内部以及国家与社会关系中的更深层次结构性问题。在SSA成功实施这些措施需要有针对性的机构强化、有力的治理改革，以及制定与包容性和公平性相一致的框架。此外，这些国家应明确致力于建立基于税收改革的财政可持续卫生系统，减少对不稳定外部资金的依赖，以避免损害主权和加剧财务脆弱性。

6. 建议
基于研究结果，本综述提出以下建议：

**基本建议**
鼓励SSA各国优先推进税收管理系统的现代化，包括逐步采用集成税收管理系统、与国家数据库相连的纳税人识别系统以及针对非正规部门的移动支付监控平台（OECD，2021年；ATAF，2024年）。在有条件的情况下，设立专门针对高净值个人和大纳税人的部门也有助于增强执法能力（Kouladoum等人，2025年）。建议努力建立税收收入与医疗服务提供之间的明确联系，因为这种透明度可以加强国家与公民之间的社会契约。诸如参与式预算编制、具有公民社会参与机制的独立监督委员会以及数字税收追踪工具等措施，有助于逐步提高公众信任度和遵从度（Ghebreyesus & Clark，2023年）。

**政策和结构性建议**
在卫生框架的财政空间内，建议SSA的政策制定者考虑采用累进税制设计，包括分级税率、对基本商品和服务的定向增值税减免、奢侈品附加税以及补充性社会保护措施，以减轻对弱势群体的负面影响（OECD，2019年）。根据文献，建议SSA各国通过非洲税收管理论坛等平台探索区域合作框架，以应对跨境税收挑战，特别是数字经济税收和跨国公司利润转移问题（Rukundo，2020年）。这可以通过采用统一的数字服务税率和实施自动税收信息交换协议来实现（Eukeria & Mpofu，2024年）。鼓励SSA各国根据其独特的经济、社会政治环境和机构能力来定制创新的税收模式。为确保成功，应进行财政能力评估，试点测试创新模式，并制定与机构成熟度相匹配的分阶段实施路线图，而不是采用一刀切的方法。

7. 限制
我们认识到本综述存在一些限制，这些限制影响了研究结果的解释。首先，尽管叙事性综述方法较为全面，但缺乏系统评价和元分析的严谨性，可能会无意中遗漏相关研究。其次，关于SSA地区创新税收模式有效性的实证证据仍然有限，大多数研究集中在少数几个国家，这可能限制了其在整个地区范围内的普遍适用性。第三，各部分之间的定量数据不均衡反映了数据收集的局限性，因为许多税收模式的细分收入数据在SSA范围内并未系统地公开，这成为基于证据制定政策的障碍。第四，由于数字经济的动态特性，随着技术发展和监管框架的调整，研究结果可能会迅速过时。最后，该综述未能充分探讨政治经济因素，如游说活动和权力动态，这些因素从根本上影响着税收政策的制定和实施。未来的研究应采用混合方法，探索政治经济因素，并进行纵向研究以跟踪实施效果。