医源性及创伤性股动脉假性动脉瘤的个性化介入治疗管理：技术要点、临床结果及基于风险的治疗选择 安东尼奥·博尔泽利（Antonio Borzelli） 弗朗切斯科·朱拉扎（Francesco Giurazza） 路易吉·巴西莱（Luigi Basile） 法比奥·科尔维诺（Fabio Corvino） 费利切·丹图诺（Felice D’Antuono） 弗朗切斯科·帕内（Francesco Pane） 米莱娜·科波拉（Milena Coppola） 亚历山德罗·彭齐（Alessandro Punzi） 詹卢卡·坎贾诺（Gianluca Cangiano） 拉斐拉·尼奥拉（Raffaella Niola） + 1位作者

《Journal of Personalized Medicine》：Personalized Interventional Management of Femoral Pseudoaneurysms of Iatrogenic and Traumatic Origin: Technical Aspects, Clinical Outcomes, and Risk-Adapted Treatment Selection Antonio Borzelli, Francesco Giurazza, Luigi Basile, Fabio Corvino, Felice D’Antuono, Francesco Pane, Milena Coppola, Alessandro Punzi, Gianluca Cangiano and Raffaella Niola + 1 author

　　摘要 背景：股动脉假性动脉瘤在临床上具有异质性，其解剖特征和患者相关的出血风险存在显著差异。标准的治疗方案可能不够适用，尤其是在接受抗凝治疗或凝血功能异常的患者中。个性化的、根据风险调整的介入策略可以在保证手术安全的同时优化治疗结果。本研究比较了超声引导压迫治疗与血管内和经皮治疗方法，并评估了不同风险人群中微创方法的安全性，以支持个体化治疗。方法：这项单中心回顾性队列研究包括了2019年1月至2025年5月期间接受股动脉假性动脉瘤治疗的65名连续患者。治疗方法包括超声引导压迫、血管内栓塞（弹簧圈、覆膜支架、NBCA–Lipiodol）、经皮胶水注射以及混合疗法。主要终点是技术和临床成功率。安全性通过术前和术后的国际标准化比率（INR）、血小板计数和血红蛋白水平来评估。高风险患者定义为正在接受抗凝或抗血小板治疗、INR > 1.5或血小板计数<50 × 10^9/L。结果：与超声引导压迫相比，血管内和经皮方法在技术成功率（100% vs 68.5%，p = 0.006）和临床成功率（100% vs 77.8%，p = 0.009）方面显著更高。在微创治疗组中，INR和血小板计数在治疗后保持稳定，而血红蛋白水平如预期般下降（p < 0.001）。高风险患者的技术成功率与低风险患者相当，实验室指标无显著差异。不同栓塞材料均显示出良好的治疗效果。结论：血管内和经皮疗法比超声引导压迫具有更高的有效性，同时保持了令人放心的安全性，即使是在出血风险较高的患者中也是如此。这些发现支持基于个体解剖和临床特征的个性化介入治疗策略。

1. 引言
股动脉假性动脉瘤（FPAs）是动脉壁破裂后形成的充满血液的腔体，由周围的动脉周围组织而非原有的动脉层包裹。它们最常见于动脉介入手术的并发症中，但也可能由创伤性损伤引起。如果不进行治疗，FPAs可能导致严重的并发症，包括破裂、远端栓塞和肢体缺血，因此需要及时诊断和适当处理[1]。双功超声是首选的诊断方法，通常可以在假性动脉瘤颈部显示特征性的“来回”多普勒波形，从而确认诊断并进行初步的解剖评估[2,3]。在超声视野受限或解剖结构复杂的情况下，计算机断层扫描（CT）可以提供更全面的血管结构图像，而当计划进行血管内治疗时，导管造影则提供了详细的手术路径[4]。过去十年中，FPAs的管理逐渐转向微创策略。超声引导压迫（UGC）是一种广泛可用且无创的方法；然而，它可能耗时较长，依赖操作者的技术水平，并且患者可能会感到不适。此外，在解剖结构复杂或正在进行抗凝治疗的情况下，其有效性可能会降低[4]。相比之下，超声引导凝血酶注射（UGTI）作为一种经皮技术，在大规模临床研究中显示出较高的初次闭塞率和较低的并发症发生率[5,6]。UGTI的广泛应用反映了向以图像引导的微创治疗的转变，这种治疗方式同时重视疗效和患者舒适度。在当代实践中，最佳治疗方法的选择越来越多地依赖于患者特异性和病变特异性的因素，体现了介入护理的精准化方向。这种方法强调个性化的手术计划和设备选择，特别是在解剖结构复杂或临床风险高的情况下。这种做法与介入放射学在血管和非血管领域定制化经皮治疗方面的经验一致，也与精准影像引导干预的概念相吻合[7]。目前，不断扩展的血管内和经皮治疗手段能够快速且持久地封闭假性动脉瘤，同时在必要时保持动脉通畅。比较研究表明，UGTI通常比UGC更有效，尤其是在初次成功率方面[8]，大型队列研究进一步支持了其在简单和复杂FPAs中的疗效[9,10]。技术成功与手术因素密切相关，包括凝血酶的配方、准确的输送以及细致的超声引导，以最小化远端栓塞的风险[11]。额外的实际研究证实了UGTI在抗凝治疗患者中的稳健性[4,12]。除了经皮凝血酶注射外，血管内策略如弹簧圈栓塞和覆膜支架移植也是公认的有效方法，得到了临床综述和共识文件的支持。这些方法在根据解剖特征和患者特定风险特征精心选择时，能够实现较高的技术和临床成功率[13,14]。UGC失败的预测因素（如假性动脉瘤颈部宽、通道短、囊腔大和体重指数高）进一步强调了在当前临床实践中选择适当治疗方法的重要性[15]。观察性证据支持在选择弹簧圈、N-丁基氰丙烯酸酯（NBCA）和支架移植时采用适应解剖和风险的策略，旨在平衡有效的封闭效果与保持动脉血流[16,17,18]。比较研究强调了个性化决策的作用[19]。此外，基于NBCA的辅助技术扩展了经皮治疗工具箱，在周围假性动脉瘤的管理中显示出良好的效果[20,21,22]。这还结合了术后FPAs的更广泛临床经验，包括识别影响治疗成功的因素以及在特定解剖情况下使用辅助策略（如球囊辅助胶水输送）[23,24,25]。尽管取得了这些进展，但在实际临床环境中不同微创方法之间的直接比较仍然有限，特别是在包括医源性和创伤性FPAs以及高风险患者亚群的异质性人群中。因此，我们进行了一项单中心研究，分析了2019年1月至2025年间接受治疗的连续FPAs患者（包括医源性和创伤性来源）。本研究的目的是评估不同管理策略在真实临床环境中的效果，特别关注根据风险调整的、个性化的治疗选择。

2. 材料与方法
2.1. 研究设计与设置
这是一项在Cardarelli医院（一家三级转诊医院）进行的单中心回顾性队列研究。所有2019年1月至2025年5月期间接受股动脉假性动脉瘤治疗的连续患者均被纳入研究。报告遵循STROBE观察性研究检查清单[7]。统计分析使用IBM SPSS Statistics for Windows 21.0版本（IBM公司，美国阿蒙克）进行。
2.2. 患者与资格
纳入标准：(1) 通过双功超声（Aplio a—Canon? Medical Systems Corporation，日本东京）和/或计算机断层扫描（CT）（128层双能量SOMATOM CT扫描仪，Siemens Healthineers AG，德国福尔希海姆）确认的股动脉假性动脉瘤；(2) 年龄≥18岁；(3) 接受预定义的治疗策略（UGC、血管内、经皮或混合疗法）。排除标准：(1) 非股动脉假性动脉瘤；(2) 临床或影像学资料不完整；(3) 之前已在其他机构接受过确定性治疗。共有65名患者符合纳入标准。
2.3. 定义与结果
主要终点是按治疗方法划分的技术和临床成功率。技术成功是指在手术过程中通过血管造影或超声立即封闭假性动脉瘤囊/颈部，且无需额外治疗。临床成功是指长期封闭且随访时无复发和症状缓解。安全性终点包括术前和术后的INR、血小板计数和血红蛋白水平。
2.4. 风险分层
高风险患者定义为在治疗时正在接受抗血小板和/或抗凝治疗，或INR > 1.5，或血小板计数<50 × 10^9/L。对高风险组和非高风险组进行了比较分析。
2.5. 治疗方法
根据解剖结构、临床状况和操作者的判断，患者被分配到UGC、血管内、经皮或混合策略组。血管内技术包括弹簧圈栓塞（Micronester Embolization Coil，Cook Medical/Cook Incorporated，美国印第安纳州布卢明顿；Tornado Embolization Microcoil，Cook Medical/Cook Incorporated，美国印第安纳州布卢明顿）、覆膜支架移植（GORE? VIABAHN?，W. L. Gore & Associates, Inc.，美国亚利桑那州弗拉格斯塔夫）和NBCA–Lipiodol栓塞（Glubran? 2氰丙烯酸酯胶水，GEM S.r.l.，意大利维亚雷焦；Lipiodol? Ultra Fluid，Guerbet，法国巴黎）；经皮治疗包括凝血酶（FLOSEAL Hemostatic Matrix，Baxter Healthcare Corporation，美国伊利诺伊州迪尔菲尔德）或在超声引导下的胶水注射。手术由经过认证的介入放射科医生在血管造影室（Artis zee Siemens Healthcare GmbH，德国福尔希海姆）或介入超声室进行。设备选择和通路建立根据病变形态和临床优先级进行个性化。
2.6. 影像评估与随访
所有患者均进行了基线双功超声检查，血管内病例还进行了血管造影，经皮注射则使用实时超声。术后评估包括立即确认封闭效果。临床和实验室随访数据来自医疗记录；影像学随访（双功超声）根据当地惯例进行。
2.7. 统计分析
连续变量以平均值±标准差或中位数（四分位数范围）表示；分类变量以计数和百分比表示。分类变量比较使用Fisher’s exact检验，连续变量使用Mann–Whitney U检验、Wilcoxon signed-rank检验或Kruskal–Wallis检验（视情况而定）。双侧p值<0.05被视为统计学上显著。统计报告遵循SAMPL和ICMJE指南[26,27]。

3. 结果
3.1. 研究人群
共有65名患者纳入研究。女性占49.2%（n = 32），男性占50.8%（n = 33）；平均年龄为65.1 ± 20.1岁（中位数72岁）。患者根据基线出血风险进行分层，高风险患者的平均年龄为49.2 ± 20.2岁，而非高风险患者为66.1 ± 19.8岁（p = 0.083）。基线特征总结见表1。
3.2. 病因与病变特征
病因包括血管放射学中的血管内手术（48%）、血流动力学相关手术（18%）、神经介入手术（11%）、骨科手术（8%）和非医源性原因（8%）。病变位置主要为股总动脉（39%）、股深动脉（39%）和股浅动脉（22%），其中67%的病例涉及右侧，32%涉及左侧。假性动脉瘤的平均直径为23.24 ± 17.35毫米。病因、解剖结构和病变大小的这种异质性反映了个性化治疗选择的必要性。病因和病变特征详见表2。
3.3. 治疗策略与设备
48%的病例采用了超声引导压迫（UGC），51%采用了血管内方法，5%采用了经皮治疗，3%采用了混合策略。栓塞材料包括弹簧圈（47.5%）、NBCA–Lipiodol（22.5%）、覆膜支架（7.5%）和血管闭合装置（5%）（ANGIO-SEAL? VIP Vascular Closure Device，Terumo Medical Corporation，美国新泽西州萨默塞特）。在5%的病例中使用了组合材料（例如，弹簧圈加Onyx，Onyx Liquid Embolic System，Medtronic/Micro Therapeutics, Inc.，美国加利福尼亚州欧文）。治疗分配和材料选择基于病变解剖结构和患者特定的临床风险特征。分配策略和设备详见表3。由于分阶段或组合治疗，总数可能超过100%。
3.4. 主要结果
血管内和经皮疗法的技术成功率显著高于UGC，技术成功率为100% vs 68.5%（p = 0.006），临床成功率为100% vs 77.8%（p = 0.009）。这些差异表明，根据个体病变和患者特征选择的微创方法具有较高的有效性。主要结果见表4。
3.5. 实验室趋势与安全性
在微创治疗组中，INR和血小板计数在手术后没有显著变化（p = 0.970和p = 0.626），而血红蛋白水平如预期般下降（p < 0.001）。凝血参数的稳定性支持了根据风险调整的微创策略的安全性。实验室趋势详见表5。
3.6. 高风险亚组
在高风险患者中，技术成功率为100%，临床成功率为75%，实验室稳定性与非高风险患者相当。这些结果表明，即使在高出血风险患者中，采用个性化的介入方法也不会影响技术的可行性。亚组结果和实验室参数详见表5和表6。

4. 讨论
在这项单中心队列研究中，血管内和经皮策略（包括组合方法）在基于病变复杂性和临床风险特征选择的患者中显示出较高的技术和临床成功率，而超声引导压迫在适当选择的病例中也有效（表4）。尽管股动脉假性动脉瘤的管理已有数十年的历史，但我们的研究通过报告65名连续患者的实际治疗结果提供了新的见解，这些患者接受了传统（UGC）和微创血管内/经皮策略的治疗。重要的是，我们证明了基于患者和病变特征的个性化方法——包括使用多种设备和材料，并考虑解剖和风险因素——即使在接受抗凝或抗血小板治疗的高风险患者中也能实现较高的技术和临床成功率。这些发现突显了以精准为导向的个性化介入策略在优化疗效和安全性方面的临床价值。这些结果不仅证实了微创技术的有效性，还支持了其在常规临床实践中的安全性。除了纯粹的技术表现外，我们的结果还强化了风险适应性和患者定制的介入范式的概念，在这种范式中，治疗选择不是由 rigid 算法决定的，而是由对病变特异性形态和患者特异性临床因素的综合评估来指导的。在这方面，股动脉假性动脉瘤的管理是一个典型的例子，其中个性化决策可以直接转化为提高手术疗效和安全性结果。我们的发现与先前的比较研究结果一致，这些研究支持在医源性股动脉假性动脉瘤中，超声引导的凝血酶注射（UGTI）优于压迫疗法 [8]，同时也与大量临床系列研究结果一致，这些研究表明 UGTI 在简单和复杂的假性动脉瘤解剖结构中都具有持久的疗效 [9,10,11]。重要的是，这些良好的结果也在接受抗凝或抗血小板治疗的患者中得到了证实 [4,12]，而这正是当代介入治疗的常见特征。在精准医疗框架内，这一点尤为重要，因为凝血状态和抗血栓治疗方案是手术风险和治疗可行性的关键决定因素。在直接囊穿刺解剖学上不利的病例中——例如深部病变、宽颈假性动脉瘤、多叶形态或靠近关键动脉分支——或者当经皮通路与增加的手术风险相关时，包括线圈栓塞和覆膜支架植入在内的血管内替代方法可以有效地进行闭塞，同时保持动脉通畅。这些技术在实践综述和指南文件中一直显示出高技术和临床成功率 [13,14]，支持它们作为定制治疗策略的组成部分，而不仅仅是二线救援选项。同时，UGC 失败的已知预测因素，包括宽颈、短通道、较大的囊直径和较高的体重指数，在现代通路并发症中经常出现，这进一步证明了在适当分层的患者中预先选择微创方法的重要性 [15]。这突显了早期风险分层在指导治疗选择和优化手术结果方面的必要性。材料选择是股动脉假性动脉瘤管理中的另一层个性化。观察数据支持根据囊形态、流动动力学和操作者经验在线圈和 N-丁基氰基丙烯酸酯（NBCA）之间进行选择 [16,17,18,19]，而多项研究证实了 UGTI 和经皮胶栓塞在外周假性动脉瘤区域的高有效性 [20,21,22]。辅助技术的整合，如球囊辅助胶输送，在具有挑战性的情况下提供了进一步的技术改进——特别是在宽颈或多叶囊中——通过改善栓塞控制和减少经验丰富的操作者进行非目标栓塞的风险 [25]（图 1）。在我们的中心，通过直接穿刺或经导管途径进行经皮 NBCA 给药取得了高技术和临床成功率，即使在接受抗凝治疗的患者中也是如此 [28]。文献中也报告了类似的结果，无论是经皮还是血管内技术，包括线圈栓塞和覆膜支架植入，在各种解剖结构中都是可靠的选择（图 2 和图 3）。超声评估在整个管理过程中起着核心作用，从诊断到手术计划和实时指导。通过详细评估囊形态、颈部特征和流动动力学，超声支持适当的分类，并有助于根据个体情况选择最合适的技术（图 4 和图 5）[23]。在选定的病例中，血管闭合装置可以进一步帮助密封通道，同时保持动脉通畅，从而扩大可用的个性化介入选项范围（图 6）[24]。总之，这些发现强调了个性化介入方法在股动脉假性动脉瘤管理中的临床价值。与其应用统一的治疗算法，不如根据解剖复杂性和患者相关风险因素来定制模式和材料选择，将凝血状态、正在进行的抗血栓治疗和病变特征等变量整合到手术决策中。这种以患者为中心的框架与精准医学的更广泛趋势高度一致 [7]，强调了在适当个性化的情况下，微创策略如何能够实现高成功率而不影响安全性。股动脉假性动脉瘤与一系列潜在并发症相关，从轻微的局部影响到危及生命的事件。轻微的并发症包括局部血肿、疼痛和皮肤坏死 [1,23]。更严重的并发症可能包括破裂伴急性出血、远端栓塞导致肢体缺血，以及动静脉瘘形成，尤其是在起源于浅表或深股动脉的假性动脉瘤中 [1,2,3,23]。假性动脉瘤囊的感染虽然罕见，但可能会进一步复杂化管理并需要紧急干预 [23,24]。这些并发症的风险受病变大小、颈部形态、抗凝状态和诊断时间的影响 [4,15]。在我们的队列中，仔细的解剖评估和风险适应性的微创治疗选择——包括超声引导的压迫、凝血酶或胶注射和血管内方法——避免了主要的围手术期并发症，支持了患者定制的介入策略的安全性 [5,6,7,22,25,28]。尽管有这些令人鼓舞的结果，但仍应承认一些局限性。首先，单中心、观察性设计可能限制了我们发现的一般性，因为结果受到操作者经验、手术量和机构协议的影响。其次，缺乏长期随访数据限制了对假性动脉瘤复发和晚期并发症的评估。未来需要多中心研究，涉及更大的患者群体和标准化的治疗算法来验证这些发现并进一步完善风险适应策略。需要注意的是，治疗分配并非随机进行，而是基于临床和解剖学考虑。尽管没有进行正式的分层比较基线特征——如病变位置、大小和颈部形态——但现有数据表明各组之间大体上是可比的。这种非随机分配可能会引入选择偏倚，限制了组间直接比较的可解释性。此外，未来的研究可以探索新兴的栓塞材料、先进的成像技术和决策支持工具的作用，以进一步增强以精准为导向的治疗计划。这些创新的整合可能有助于开发更加标准化但灵活的算法，同时保留个性化护理的好处。尽管如此，我们的经验表明，一种基于解剖和风险驱动的定制方法可以优化手术疗效，减少并发症，并扩大介入放射科医生在处理不同临床场景下的治疗手段。通过系统地将病变特异性特征、患者合并症、凝血状态和抗血栓治疗整合到手术计划中，这项研究展示了以精准为导向、患者定制的策略，强调了个性化介入放射学如何在股动脉假性动脉瘤管理中同时最大化安全性和有效性。图 1. 深表股动脉假性动脉瘤的混合血管内和经皮治疗。(A) 矢状 CT 显示右浅表股动脉的多叶假性动脉瘤（红色箭头）。(B) 诊断性血管造影确认右浅表股动脉的多叶假性动脉瘤（红色箭头）。(C) 通过颈部充气血管内球囊暂时闭塞假性动脉瘤（蓝色圆圈）。(D) 超声和透视引导下直接将 NBCA–Lipiodol 注射到假性动脉瘤囊中（黄色箭头）。(E) 最终诊断性血管造影确认假性动脉瘤完全闭塞（红色圆圈）。图 2. 右深股动脉假性动脉瘤的血管内线圈栓塞。(A) 轴向 CT 显示右深股动脉起源的假性动脉瘤（红色箭头）。(B) 冠状 CT 重建显示囊形态（红色箭头）。(C) 用微导管进行选择性血管造影（黄色箭头）确认假性动脉瘤（红色箭头）。(D) 线圈栓塞（绿色箭头），确认假性动脉瘤完全闭塞。图 3. 伴有动静脉瘘的右浅表股动脉假性动脉瘤的血管内覆膜支架闭塞。(A) 轴向 CT 显示假性动脉瘤（红色箭头）和动静脉瘘（黄色箭头）。(B) 诊断性血管造影显示假性动脉瘤（红色箭头）和早期静脉造影（黄色箭头）。(C) 支架植入后的诊断性血管造影确认假性动脉瘤和瘘管闭塞。(D) 覆膜支架的部署（绿色箭头）。图 4. 股动脉假性动脉瘤的超声表现。(A) B 型超声显示假性动脉瘤囊（黄色箭头）及其颈部（红色箭头）。(B) 彩色多普勒超声显示假性动脉瘤颈部的特征性“来回”波形（黄色箭头）和进入囊内的双向湍流（黄色圆圈）。彩色多普勒编码：红色和蓝色表示朝向和远离换能器的动脉血流方向相反。图 5. 通过超声引导的凝血酶注射进行股动脉假性动脉瘤的经皮治疗。(A) B 型超声显示假性动脉瘤囊（黄色箭头）。(B) 彩色多普勒超声显示进入囊和颈部的双向湍流（黄色圆圈）。(C) 超声引导下的假性动脉瘤囊穿刺（红色箭头），该囊是无回声的，因此是通畅的。(D) B 型超声显示凝血酶注射后假性动脉瘤囊完全充满高回声物质（绿色箭头）。图 6. 使用 Angio-Seal 血管闭合装置进行经皮治疗。(A) 共同股动脉假性动脉瘤的轴向 CT（红色箭头）。(B) 诊断性血管造影确认假性动脉瘤（红色箭头）。(C) 超声引导下的穿刺和导丝放置在假性动脉瘤颈部进入共同股动脉腔内（黄色箭头）。(D) 经皮 Angio-Seal（绿色箭头）血管闭合装置的部署。(E) 手术后超声确认假性动脉瘤闭塞（黄色圆圈）。(F) 最终诊断性血管造影确认假性动脉瘤完全闭塞（黄色圆圈）。5. 结论与超声引导的压迫相比，血管内/经皮疗法在股动脉假性动脉瘤治疗中提供了更高的有效性，同时保持了良好的安全性——包括在高风险患者中。这些结果支持了一种个性化的、风险适应的介入策略，其中治疗模式和材料选择根据个体患者特征、病变解剖和凝血状态进行定制。一个实用的算法是合理的：对于解剖学上适合的囊尝试 UGT；对于宽颈、多叶或复发的病变，升级到血管内闭塞（线圈、NBCA 或覆膜支架），模式选择由解剖和患者特异性风险因素指导，以最大化技术成功并减少并发症。