埃塞俄比亚疟疾“检测并治疗”指南在阿姆哈拉地区疫情反弹期间的执行情况：一项混合方法研究

《PLOS One》：Implementation fidelity of Ethiopia’s Malaria test-and-treat guideline amid a resurgence in Amhara Region: A mixed-methods study

　　摘要 背景 近年来，埃塞俄比亚的疟疾发病率显著回升，其中阿姆哈拉地区受影响尤为严重。尽管埃塞俄比亚的国家策略强调“先检测后治疗”以及公私部门的合作，但在疟疾疫情回升期间，这些指导方针的实际执行情况尚未得到充分评估。本研究旨在评估阿姆哈拉地区公共和私营医疗机构在疫情回升背景下对疟疾诊断和治疗指南的遵守情况。方法 2025年2月至3月期间，我们在阿姆哈拉地区的53家医疗机构（38家公立机构，15家私立机构）进行了这项研究。以医疗机构为单位进行分析，每家机构选取了一位主要负责疟疾病例管理的医护人员进行访谈（共53名受访者）。我们使用Carroll的框架从三个维度来衡量执行情况：内容（对关键诊断/治疗步骤的遵守情况）、覆盖率（接受治疗前接受检测的疑似病例比例，数据来源于机构记录）以及频率（上个月对发热患者进行检测的一致性）。各维度的得分被标准化为0-100分，并以相同权重进行平均，以得出综合执行分数；得分≥75分表示执行情况良好。为了解释定量数据模式，我们进行了32次深入访谈，并采用基于CFIR（Consolidated Framework for Implementation Research）的解释方法对数据进行归纳性主题分析。定量分析采用了非参数检验和简约的多变量线性回归，同时排除了自我报告的频率维度。结果 全部机构的平均执行分数为64.3%（标准差12.1%）；40%的机构执行情况良好（得分≥75%），13%的机构执行情况较差（得分<50%）。公立机构的执行分数高于私立机构（中位数67% [IQR 60–77] 对比 63% [IQR 56–70]；Wilcoxon秩和检验p = 0.041）。多变量分析显示，较高的执行分数与较高的医护人员响应性（β = 3.4, p < 0.001）、更有效的促进策略（β = 2.8, p < 0.001）以及较低的干预复杂性感知（反向编码后β = 2.1, p < 0.001）相关。访谈表明，执行差距主要由诊断和治疗的偏差（包括非特定物种的用药）、咨询和随访机制的不一致性、供应限制以及患者压力等因素导致，其中私立机构面临的挑战更为突出。结论 在疟疾疫情回升期间，阿姆哈拉地区对国家疟疾“先检测后治疗”指南的执行情况总体中等，私立机构的执行情况较差。提高医护人员的响应性、优化促进策略以及降低干预复杂性被认为是影响执行效果的因素。加强监督和指导，特别包括私立机构，提高供应可靠性，并简化决策支持，可能有助于改善疫情期间的执行效果。引言 疟疾是一种由疟原虫引起的传染病[1]。这是一种完全可以预防和治疗的寄生虫病[2,3]。据估计，2023年全球有2.63亿例疟疾病例和59.7万人因此死亡，其中94%的死亡发生在撒哈拉以南地区[4,5]。导致疫情回升的因素包括杀虫剂抗性、Anopheles stephensi蚊子的传播、气候异常、冲突、医疗系统中断以及资源短缺[4,6]。令人担忧的是，包括埃塞俄比亚在内的多个非洲国家已经发现了与部分青蒿素抗性相关的分子标记（如pfk13 R561H、P574L、A675V）[7]。尽管历史上取得了一些进展，埃塞俄比亚仍面临严重的疟疾疫情回升，确诊病例从2018年的100万例增加到2023年的410万例[5]，到2024年第三季度已超过830万例[8]。阿姆哈拉地区承担了不成比例的负担，约占全国病例总数的33%[9,10]。此次疫情回升是由多种因素共同作用的结果：气候异常[5,11]、冲突加剧的医疗系统脆弱性（影响高达60%的服务[12]、国家“先检测后治疗”策略执行不力[13–15]、Anopheles stephensi蚊子在城市地区的扩散[16]以及边境地区P. vivax疟原虫比例的增加[17,18]。埃塞俄比亚于2017年采纳了“先检测后治疗”的国家策略，要求在治疗前必须进行寄生虫学确诊。然而，实际执行情况并不一致。2021年，全国仅有58%的疑似病例接受了检测，私营部门经常面临诊断测试和抗疟药物的短缺[19,20]。为扩大服务覆盖范围，埃塞俄比亚采取了公私部门合作的策略（PPM），目前私营部门负责处理约40%的疟疾相关就诊[21]。但先前的研究表明，私营诊所对诊断协议的遵守程度可能低至21%[20,22]。本研究探讨了阿姆哈拉地区PPM结构是否能够减少这种执行差异，并为疫情回升期间私营部门的参与提供了新的见解。虽然疟疾是一种可预防和可治愈的疾病[1]，但国家“先检测后治疗”策略的有效性在很大程度上取决于其执行情况，即是否按照制定者的意图得到实施[23]。适应性执行指的是在调整适应环境约束的同时保持核心干预原则的修改。在埃塞俄比亚和肯尼亚的非疟疾背景下进行的研究表明，高执行率在监督、稳定的供应链和医护人员参与的支持下即使在资源有限的情况下也能改善结果[24]。在疟疾特定背景下，尼日利亚的证据表明，医护人员的响应性、指南的可用性和诊断工具的可用性是影响执行效果的关键因素，公立机构的执行通常优于私立机构[25]。尽管埃塞俄比亚在政策上做出了努力并采用了PPM策略，但疟疾病例仍然激增，尤其是在阿姆哈拉地区[8,10,26]，这凸显了指南执行不力的问题，尤其是在私立机构中，同时在医疗系统中断的情况下关于执行情况的证据不足[22]。以往在埃塞俄比亚的研究主要集中在疟疾结果或个别医护人员的实践上，而不是系统地使用既定框架评估公共和私营机构在疫情回升期间的执行情况[22,27]。因此，本研究旨在评估阿姆哈拉地区公共和私营医疗机构在疫情回升期间对疟疾“先检测后治疗”指南的执行情况，并利用定性证据解释定量数据背后的原因。我们应用Carroll的执行框架来量化内容、覆盖率和频率三个维度的执行情况[23]，并使用Consolidated Framework for Implementation Research（CFIR）来分析多层面的执行决定因素[28]。研究结果旨在为制定与埃塞俄比亚疟疾策略相一致的针对性策略提供依据，并为资源受限地区的指南执行提供实际经验[29]。方法和材料 研究设计 我们采用了收敛性平行混合方法设计[30]，包括（i）基于机构的横断面评估以量化执行情况，以及（ii）通过深入访谈来解释定量结果，识别多层面的执行决定因素。定量和定性数据在同一时期收集，分别进行分析，然后通过联合展示进行整合[31]。概念框架 我们使用Carroll的执行框架[23]来评估执行情况，重点关注三个维度：内容（对诊断和治疗步骤的遵守情况）、覆盖率（接受治疗前接受检测的疑似病例比例）以及频率（对疑似病例进行检测的一致性）。调节因素包括促进策略、干预复杂性和医护人员的响应性，这些因素通过Consolidated Framework for Implementation Research（CFIR）进行解释[28]（图1）。图1. 2025年埃塞俄比亚阿姆哈拉地区公立和私立医疗机构疟疾“先检测后治疗”策略执行情况的概念框架。该框架突出了关键组成部分，包括执行情况（对诊断和治疗协议的遵守）、医护人员的响应性（医疗提供者对指南的遵守情况）以及潜在的调节因素，如促进策略、干预复杂性和患者参与度。研究地点和时间范围 我们于2025年2月1日至3月30日在埃塞俄比亚阿姆哈拉地区（北纬9°20’–14°20’，东经36°20’–40°20’）进行了研究。该地区包括22个行政区（14个市区，8个城市行政区）、236个Woredas（区）和4,060个Kebelas（村庄），估计人口为2500万[32]。在阿姆哈拉地区的236个Woredas中，有166个拥有完整的每周疟疾监测数据，符合疫情回升筛查的条件。疟疾在该地区广泛传播，医疗服务通过公共和私营机构提供，包括医院、卫生中心和卫生站。研究选择了19个Woredas，通过简单随机抽样进行，同时考虑了地理区域代表性（图2）。图2. 阿姆哈拉地区地图，显示了研究涉及的Woredas。该地图由作者使用QGIS软件和埃塞俄比亚中央统计局及Natural Earth提供的公开行政边界数据制作。图1和图2共同说明了研究地点和时间段。样本选择 根据疟疾疫情回升的情况，选择了能够代表公共和私营部门以及不同类型机构和地理环境的样本。Woredas的选取基于记录的疟疾回升情况。根据阿姆哈拉公共卫生研究所的每周监测数据，我们将疫情回升定义为2024年确诊病例相比2022年增加了50%或更多。在阿姆哈拉地区的236个Woredas中，有166个拥有完整的每周疟疾监测数据，符合筛查条件；其中30个符合疫情回升标准，通过简单随机抽样选择了19个Woredas。公共卫生机构通过区域主名单进行简单随机抽样；私立机构的抽样采用了两阶段方法，因为缺乏完整的区域私立机构登记信息：（1）首先选择Woredas，（2）然后从Woreda卫生办公室提供的本地名单中系统地抽取私立机构。样本量和分析单位 以医疗机构为单位进行分析。在每个机构中，选取了一位主要负责疟疾病例管理的医护人员作为关键信息提供者，前提是他们至少有6个月的疟疾病例管理和/或治疗经验。在数据收集期间休假的人员被排除在外。这种方法提供了关于执行过程的单一机构级报告，并支持对机构级协变量的汇总，同时通过注册记录的审查来验证选定的指标[23,33]。样本量 样本量的确定基于主要结果——即对国家疟疾指南的执行情况。由于缺乏使用验证量表量化机构级执行情况的先前研究，最初将执行情况视为二进制变量（良好 vs 不良），并根据标准公式[34, 35]估算了所需样本量：假设良好执行情况的保守 prevalence 为50%，双侧显著性水平为5%（Z = 1.96），误差范围为0.13，估计的最小样本量为57家机构。由于实际操作限制和符合条件的机构数量，最终样本包括53家医疗机构。此外，根据CFIR[28]的建议，我们还考虑了干预复杂性作为执行情况的潜在调节因素。假设大约60%的机构认为该指南复杂，53家机构的样本量能够检测出认为指南复杂与不认为复杂的机构之间20个百分点的执行差异。定性抽样 对于定性部分，我们采用最大变异抽样方法来捕捉医护人员构成、机构类型（公立/私立）和疟疾病例管理经验的多样性，这与CFIR中的“个体特征”维度一致[28]。深入访谈持续进行，直到达到主题饱和。共有32名医护人员参与了访谈。纳入标准 包括：具有至少6个月疟疾病例管理和/或治疗经验的医疗专业人员，且目前在该机构工作。排除标准：相关经验不足6个月的医疗专业人员、在研究期间休假的人员，以及在未提供疟疾病例管理和治疗服务的机构工作的人员。变量和测量方法 执行情况通过三个标准化维度（0–100分）的加权平均值计算得出：内容（遵守情况）、覆盖率和频率。内容（遵守情况）涵盖了机构完成的四个关键指南组成部分：（i）疑似病例的寄生虫学检测，（ii）特定物种的治疗选择，（iii）在条件允许的情况下在机构提供的首剂治疗，（iv）提供关键咨询信息。数据主要来自医护人员的报告；特定物种的治疗还通过回顾最近的疟疾登记信息和/或就诊期间的处方进行了交叉验证（S1表）。每个项目的得分范围为0-1分（总分0-4分），并标准化为0-100分。覆盖率（从记录中提取）定义为接受治疗前接受检测的疑似病例比例，数据来源于最近的常规报告期记录（S1表）。频率（自我报告）通过一个李克特量表项目来衡量，询问医护人员在上个月对疑似疟疾病例或发热患者进行检测的频率（从未、很少、有时、经常、总是），然后线性转换为0-100分。由于该领域依赖于自我报告，可能存在社会期望偏差，我们预先指定了排除频率域的敏感性分析[36,37]。每个忠实度构建都使用公式标准化到0-100的量表，复合忠实度得分是标准化内容、覆盖率和频率得分的未加权平均值。根据Carroll的框架和WHO的测试和治疗策略，预先指定了平等权重，该策略强调诊断可及性、临床依从性和持续实践作为实施的核心领域。忠实度可以是高的（≥75%）[33]、中等的（50-74%）或低的（<50%）。通常使用50%的阈值来定义低忠实度，表明项目影响最小[38,39]。相关协变量包括过去3个月内一线疟疾诊断或抗疟疾药物在设施层面的短缺持续时间，以及2022年和2024年之间确诊疟疾病例的区级百分比变化。设施特征包括部门（公共/私人）、设施级别/类型、指南可用性以及诊断方式（显微镜检查、RDT或两者结合）。提供者特征包括性别、年龄组、职业和经验年限。

实施调节因素（与CFIR对齐）主要的实施调节因素包括：促进策略：培训、监督、指导、工作辅助工具以及诊断和药物的可用性；参与者反应：提供者对指南的接受度和参与度；干预复杂性：实施疟疾测试和治疗指南的感知难度。

数据收集使用Kobo Toolbox中实施的结构化56项问卷进行评估，该问卷改编自已发表的文献和实施忠实度框架。完整问卷见S1文件，分析变量与问卷项目的对应关系总结在S1表中。在数据收集前对该工具进行了试点测试，数据收集人员接受了两天的培训。对于复合忠实度结果，频率域来自一个单独的问卷项目，该项目评估了上个月疑似疟疾病例在 Treatment 前被检测的频率。其他与复习培训、监督、常规供应评估和质量保证活动相关的问卷项目未包括在频率域得分中；相反，它们被用于描述性和/或用于指导促进因素和情境变量。对于定性部分，我们使用了改编自文献的半结构化访谈指南，在数据收集前进行了预测试，旨在探讨实施的障碍和促进因素（S2表）。经过培训的访谈者使用半结构化的对话提示进行深入访谈。访谈持续大约40-60分钟，经许可进行了音频记录，并逐字转录成英文。通过每日简报和转录本审查来保持数据质量和一致性。定性数据使用ATLAS.ti版本23（ATLAS.ti Scientific Software Development GmbH，柏林，德国）进行管理和分析。在翻译和转录验证后，所有32份转录本作为主要文件导入ATLAS.ti。所有编码、备忘录编写、代码关系网络可视化和主题开发活动都在该平台内进行，以确保系统化、透明和可审计的分析轨迹，符合严格定性数据管理的标准。

数据分析定量分析使用平均值（带标准差SD）、中位数（带四分位数范围IQR）和比例来总结设施和提供者特征。由于忠实度得分不是正态分布的（Shapiro-Wilk检验），组间比较使用了Mann-Whitney U检验（两组比较）和Kruskal-Wallis检验（涉及三个或更多组的比较）[40]。适当情况下使用Fisher的精确检验来评估类别关联。使用Cronbach’s alpha评估多项目量表的内部一致性[41]。频率域基于单个项目，因此不包括在内部一致性测试中。为了识别与忠实度相关的因素，我们拟合了简约的层次多元线性回归模型，调整了与疫情复发相关的因素、实施调节因素以及设施和提供者特征。因为结果的范围是0到100，所以仔细检查了模型诊断，包括残差图和残差的正态性。在重新缩放结果后，探索了分数回归模型，这些模型产生了实质上相似的发现；因此，为了便于解释，呈现了线性回归结果。统计显著性设定为p < 0.05。所有分析都在R版本4.5.1中完成[42]。关系模型表示为：Yi是忠实度得分，β?是截距，Xi是预测变量，βn是回归系数，εi是误差项。我们拟合了两个层次模型。模型1包括与疫情复发相关的和情境协变量。模型2增加了实施调节因素，包括参与者反应、促进策略和干预复杂性。使用方差膨胀因子评估多重共线性，所有值<2.0。

敏感性分析为了解决自我报告频率域中可能存在的社会期望偏差，我们将主要复合忠实度得分（平等权重的内容、覆盖率和频率）与排除单个自我报告频率项目的替代得分进行了比较。重复Mann-Whitney U检验，以评估公共和私人部门之间的差异在评分方法中是否保持一致。

定性分析我们进行了归纳主题分析，从访谈数据中生成代码和主题。在主题确定后，我们将它们映射到CFIR领域和构建中，以支持解释和混合方法整合。这种方法使分析保持数据驱动，同时使用CFIR来组织实施决定因素的解释。使用Guba的标准[43]来支持可信度，包括通过三角验证的可信度、通过丰富的描述和示例性引用来支持的可转移性、通过独立编码和调查者共识来支持的可依赖性，以及通过将访谈发现与医疗记录进行三角验证来支持的可确认性。编码框架和CFIR映射总结在表1中，访谈指南见S2表。

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表1. 定性编码的CFIR构建映射。https://doi.org/10.1371/journal.pone.0348088.t001

混合方法整合定量和定性数据同时收集并独立分析，然后使用联合显示矩阵[31]进行整合。这种方法将访谈主题与关键定量变量对齐，包括参与者反应、促进策略和干预复杂性，允许比较发现的收敛性、互补性或差异。

伦理批准该研究获得了Bahir Dar大学医学院和健康科学学院机构审查委员会（BDU-CMHS-IRB Ref: 3053/2024）的伦理批准。所有参与者在数据收集前提供了书面知情同意。参与者以他们理解的语言了解了研究目的、程序、风险和好处。访谈在私人环境中进行，以保持保密性。音频文件存储在受密码保护的设备上，并在转录后删除。在分析之前对转录本和定量数据集进行了去标识化，参与者可以随时无惩罚地退出。没有提供经济补偿。

结果我们评估了53个设施（38个公共设施，15个私人设施），并每个设施采访了一位主要疟疾病例管理提供者（n = 53）。工作人员主要是男性（81%），私人设施中的男性比例更高（87%）。平均服务年限为9.8年（SD = 5.9年），公共部门的医疗服务提供者的服务年限比私营部门长（10.7年对比7.5年）。大多数医疗服务提供者的年龄在30-39岁之间，表明这是一个经验丰富的中年群体。护士是最大的专业群体（45%），而在私人设施中医生更为普遍（33%对比11%）。不同部门之间的国家疟疾指南获取情况存在显著差异；82%的公共设施有现场副本，而私人设施只有33%（p < 0.001）（表2）。

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表2. 2025年阿姆哈拉地区医疗服务设施和提供者的特征（N = 53）。https://doi.org/10.1371/journal.pone.0348088.t002

诊断实践和供应中断公共和私人医疗机构采用了显著不同的疟疾检测算法（p < 0.001）。超过一半的公共设施（55%）同时使用光学显微镜和快速诊断测试（RDTs），而45%仅依赖显微镜。相比之下，80%的私人设施仅使用显微镜，20%仅使用RDTs；没有机构结合这两种方法。总体而言，单独使用显微镜是主要方法（55%），其次是双重检测（40%）和单独使用RDTs（5.7%）（表3）。41%的设施报告了Giemsa染色剂或显微镜载玻片的短缺。

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表3. 2025年阿姆哈拉地区设施类型与疟疾检测方法之间的关联。https://doi.org/10.1371/journal.pone.0348088.t003

医疗服务提供者的知识和报告的治疗实践医疗服务提供者在显微镜知识（98.1%）、青蒿琥酯使用（98.1%）和一线治疗（98.1%）方面表现优异，但在伯氨喹使用（28.3%正确）和RDT可靠性方面存在困难：20.8%正确解释了RDT的局限性。私人设施报告偶尔使用非标准品牌的AL（11%），理由是客户负担能力（图3）。

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图3. 2025年阿姆哈拉地区医疗服务提供者对疟疾治疗的了解。https://doi.org/10.1371/journal.pone.0348088.g003

促进策略促进措施的实施各不相同。工作辅助工具是最常见的支持（40%的设施），其次是可用的诊断用品/工具（32%）。较少见的是人力资源密集型支持：监督（17%）、培训（13%）和指导（11%）。这与混合方法的发现一致，表明更倾向于物质资源而非持续能力建设（图4）。

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图4. 2025年阿姆哈拉地区设施策略的实施情况。https://doi.org/10.1371/journal.pone.0348088.g004

对国家疟疾“测试和治疗”协议的忠实度平均设施层面的忠实度得分为64.3%（SD = 12.1）。40%的设施达到了高忠实度（≥75%），47%达到中等忠实度（50-74%），13%达到低忠实度（<50%）。公共设施的中位忠实度显著高于私人设施（67% [IQR 60-77]对比63% [IQR 56-70]（Wilcoxon秩和（Mann–Whitney U）= 231，p = 0.041）。只有51%的设施显示出特定物种处方的证据，11%的私人设施报告偶尔使用非标准的青蒿琥酯-卢米夫安品牌，原因是客户负担能力问题（图5）。

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图5. 2025年阿姆哈拉地区不同设施类型的忠实度得分。箱形图显示中位数（线）、IQR（箱）和范围（须）。Mann-Whitney U检验：p = 0.041。https://doi.org/10.1371/journal.pone.0348088.g005

忠实度得分因设施类型（p = 0.04）和职业（p = 0.01）而显著不同。医生的中位得分最高。随着疟疾病例管理经验年限的增加（≥3年）和总体服务年限的增加（>10年），得分显著提高（表4）。

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表4. 实施忠实度得分的二元分析。https://doi.org/10.1371/journal.pone.0348088.t004

与忠实度相关的因素（多元模型）多元线性回归确定了几个与实施忠实度独立相关的因素（表5）。更高的忠实度得分与更高的参与者反应（β = 3.4，p < 0.001）、更强的促进策略（β = 2.8，p < 0.001）、较低的感知干预复杂性（反向编码；β = 2.1，p < 0.001）、更好的供应获取（β = 2.1，p = 0.045）和更频繁的监督（β = 1.8，p = 0.008）相关。参与者反应与忠实度的关联最大。完整模型解释了忠实度得分方差的58%（R2 = 0.58）。

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表5. 多元线性回归（OLS）：与复合忠实度得分（0-100）相关的实施调节因素（N = 53）。https://doi.org/10.1371/journal.pone.0348088.t005

促进策略，包括监督、培训和资源可用性，也显著调节了忠实度得分（β = 2.8；p < 0.001）。其中，支持性监督被证明是最有效的策略，尽管它只占总体实施经验的一小部分（17%）。值得注意的是，人力促进（例如，指导、反馈）不如物质支持（例如，供应、工作辅助工具）那么一致，特别是在受冲突影响的地区。尽管如此，在保持监督的情况下，忠实度结果明显改善。干预复杂性与忠实度呈负相关。较简单的协议与显著更高的忠实度得分相关（β = 2.1；p < 0.001）。相反，通常在疫情复发时由于病例管理需求和工作量增加而采用的更复杂协议与较低的依从性相关。这意味着在负担较重时简化指南尤为重要。供应获取（β = 2.1，p = 0.045）和监督频率（β = 1.8，p = 0.008）也是显著的正面预测因素，尽管受到冲突和供应链问题的挑战。采用了两步层次建模方法来识别疫情复发期间与国家疟疾指南相关的因素：模型1（仅情境因素）：在二元分析中p值< 0.20的设施和受访者级别的协变量同时进入，并使用向后消除法进行精细化（退出标准：α = 0.10）。模型2（完整模型）：随后将实施特定的调节因素、干预复杂性和参与者反应添加到模型1中，以评估它们与忠实度的调整关联。

最终模型结果在包括设施和受访者特征的完整模型中，诊所和药房的实际得分低于医院，尽管这种差异未达到传统的统计显著性（β = –1.2，p = 0.070）（表6）。多变量线性回归（OLS）：与综合忠实度得分（0–100）相关的设施特征、受访者特征和调节因素（N = 53）。https://doi.org/10.1371/journal.pone.0348088.t006
40–49岁的提供者的忠实度得分高于30岁以下的提供者（β = 2.1，p = 0.004）。与医生相比，护士...
敏感性分析：为了解决自我报告频率领域可能存在的社会期望偏差，我们将原始的综合忠实度得分与排除了单个自我报告频率项的调整后得分进行了比较。排除这一项后，平均忠实度得分从64.3%下降到61.2%，但公共部门与私营部门之间的差异方向和显著性保持不变（p = 0.038 vs p = 0.041），这支持了主要发现的稳健性（图6）。下载：PNG（大图）TIFF（原始图）
图6. 忠实度评分方法的敏感性分析，使用替代评分方法比较平均忠实度。https://doi.org/10.1371/journal.pone.0348088.g006
定量忠实度发现与定性CFIR信息障碍的联合展示突出了特定情境下的实施挑战。
定性研究发现：
对32名医疗提供者的深入访谈得出了两个主要主题：诊断忠实度和治疗忠实度，以及九个相关的子主题。这些主题随后被映射到CFIR领域和构念中（表1）。在定性访谈参与者中（n = 32），私营部门的服务年限平均高于公共部门（8.2年 vs 6.2年）（表7）。这一模式与完整的定量样本不同，在定量样本中，公共部门的服务年限平均更长（10.7年 vs 7.5年），这反映了为深入访谈而有意选择了有经验的私营部门提供者。下载：PNG（大图）TIFF（原始图）
表7. 2025年阿姆哈拉地区不同类型设施的深入访谈参与者人口统计信息。https://doi.org/10.1371/journal.pone.0348088.t007
主题和子主题：对来自公共和私营部门的32名医疗提供者的深入访谈揭示了两个主题：遵守诊断标准和遵守治疗标准。定性发现确定了两个主题和九个与忠实度相关的子主题。
主题1：诊断忠实度的内部障碍（CFIR）：
a) 显微镜检查：大多数医疗提供者表示，在治疗前会对疑似疟疾病例进行显微镜检查，显示出对一线诊断算法的严格遵守。“几乎所有发热病例都会接受疟疾检测……最常见的确诊方法是显微镜检查。”（IDI；HF 4，公共设施，38年）
b) 多种快速诊断测试（适应性忠实度）：尽管有受过培训的实验室专业人员，一些医疗提供者仍偏好使用多种快速诊断测试，原因是试剂质量差和实验室用品短缺。尽管指南允许使用快速诊断测试，但在这些情况下，这是对供应链限制的适应性反应。“……实验室试剂的质量不可靠；我更喜欢使用多种快速诊断测试试剂盒。”（IDI-HF8，私营设施；34年）
c) 推测/临床诊断（忠实度偏差）：许多医疗提供者遵守了“先检测后治疗”的协议，但偏差很常见。这反映了CFIR中的内部障碍（资源短缺）和结构特征（实验室质量），以及外部压力（患者需求和资源，即对立即治疗的规范期望）。正如一位提供者所说：“……根据症状和体征，有时会未经确诊就对患者进行治疗。”（IDI-HF 5，公共设施，38年）“对于所有疑似疟疾病例，首先进行检测。如果结果呈阳性，则继续治疗。然而，在症状严重但检测结果为阴性的情况下，可能需要按疟疾病例进行治疗。”（IDI-HF-12，私营设施，39年）“当冰冻切片缺货时，我们只能依靠临床诊断，因为患者通常坚持要求立即治疗。”（IDI-HF20，公共设施，33年）“……经验虽然很有帮助，但永远不能替代检测。即使是资深医生也可能出错。”（IDI-HF 19，公共设施，38年）这种行为也与外部患者的期望（对立即治疗的期望）相一致，从而在指南忠实度和客户满意度之间造成了紧张关系。
主题2：治疗忠实度的外部压力（CFIR）：
a) 正确处方和剂量（部分忠实度）：大多数医疗提供者表示遵守国家疟疾治疗指南，包括为恶性疟原虫和间日疟原虫开具适当的疗程。尽管指南建议将氯喹保留用于间日疟原虫，但一些医疗提供者表示有时会用复方阿奇霉素-青蒿琥酯治疗间日疟原虫病例。“成人间日疟原虫患者通常使用10毫克氯喹治疗，但有时也会用复方阿奇霉素-青蒿琥酯。”（IDI，HF 2，公共设施，37年）
b) 这一发现表明存在部分忠实度：虽然经常开具正确的抗疟疾药物类别，但并不总是针对特定物种。提供者将此归因于物种分类错误、诊断不确定性以及对实验室准确性的担忧和药品可用性的考虑。
非标准药物组合（忠实度下降）：一些医疗提供者（大多数受雇于私营盈利组织）提到使用了非标准的抗疟疾药物。这表明他们没有遵守国家指南，因为医疗提供者更关注业务可行性而非标准化治疗方案，因为他们关注客户对成本的满意度。“即使是非标准的阿奇霉素-卢米凡特林组合，我也会开这种药，因为这是一家私营盈利企业。”（IDI，35年，私营设施，HF 9）
c) 第一剂药物的直接观察治疗（DOT）：公共和私营设施的大多数医疗提供者表示他们无法常规确保第一剂药物能够进行直接观察治疗。这种差距可能会影响治疗效果，特别是在早期出现呕吐需要重新给药的情况下。“大多数疟疾阳性病例在家里服用第一剂药物，这不在设施的监督范围内……如果他们呕吐了，我们就无法重新给药。”（IDI，HF 10，公共设施，37年）
d) 全面咨询和随访（忠实度不稳定）：大多数医疗提供者表示，在公共和私营部门的设施中，对国家疟疾治疗指南中咨询部分的遵守程度很低。特别是，他们往往缺乏关于疟疾传播、正确疗程或需要立即处理的危险信号的重要信息。相反，患者经常被转介给卫生推广工作者（HEWs）进行随访，导致沟通不连续，错过了强化关键健康信息的机会。“我们很少提供关键信息的咨询，也很少确认患者是否理解了这些信息。”（IDI，HF 29，公共设施，42年）
e) 随访机制：许多医疗提供者表示，在治疗开始后没有正式的机制来跟踪患者，尤其是在患者离开设施后。“我们治疗他们并建议他们回来复查，但如果情况恶化，但我们从不跟进或确保他们服药。”（IDI，HF 27，公共设施，37年）“我们完全不知道他们是否完成了治疗或是否真的服药。这取决于患者自己。”（IDI，HF 21，私营设施，35年）
f) 患者参与：许多医疗提供者表示不经常与患者讨论诊断或治疗计划。这种有限的沟通导致患者依从性差，尤其是在诊断结果为阴性但症状持续存在的情况下。这种提供者与患者之间的沟通和检测依从性的差距可能会削弱检测和治疗策略，可能导致不适当的治疗，并增加疟疾复发的风险。“我没有解释诊断和治疗计划……患者仍然更喜欢注射或传统疗法。”（IDI，HF 05，公共设施，35年）“有时即使检测结果为阴性，患者也坚持要求治疗。教育他们是我们的职责之一，但这并不总是容易的。”（IDI，HF 03，私营设施，35年）
忠实度差距和决定因素（基于CFIR）：
主题1：诊断忠实度受到资源和工作流程的限制（内部环境；外部压力）：提供者表示有强烈的遵循“先检测后治疗”协议的意愿，但在试剂短缺、工作量大或患者要求立即治疗时会出现偏差。一些人报告说，在显微镜试剂供应不稳定或认为质量有问题时，会使用多种快速诊断测试作为适应性反应。
主题2：治疗忠实度受到非特定物种处方、观察剂量有限和咨询/随访不足的影响（个人特征；内部环境；外部环境）：提供者通常报告对一线治疗的了解符合指南，但在关键药物（如伯氨喹）不可用或诊断不确定性时，在实施特定物种疗程时遇到挑战。许多设施没有常规执行第一剂药物，咨询/随访机制也不一致。
定量和定性发现的结合表明，定量证据显示的适度忠实度与强调供应限制、诊断不确定性、患者压力、监督/指导不足以及在紧急情况下实施复杂步骤的挑战之间的定性解释是一致的。相对较高的自我报告检测频率与定性描述之间的差异表明随访和咨询不一致，这支持了排除自我报告频率的敏感性分析的决定（表8和图7）。
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表8. 忠实度领域/调节因素的联合展示：定量结果和定性解释。https://doi.org/10.1371/journal.pone.0348088.t008
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图7. 定量忠实度得分和定性CFIR障碍的联合展示，矩阵可视化设施级别的忠实度得分以及确定的实施障碍。https://doi.org/10.1371/journal.pone.0348088.g007
讨论：
这项混合方法研究评估了埃塞俄比亚阿姆哈拉地区在疟疾严重复发期间的疟疾检测和治疗指南的忠实度。应用Carroll的忠实度框架和CFIR，我们发现总体忠实度为中等水平（64.3%），公共设施的表现优于私营设施。关键驱动因素包括提供者的响应性、促进策略（尤其是监督）以及较低的干预复杂性。研究显示，公共卫生设施的合规性高于私营设施。这些发现强调了在受冲突影响和资源有限的地区加强疟疾控制工作和增强卫生系统韧性的紧迫性。该研究证实，公共设施在诊断能力方面表现更优，比依赖单一方法的私营设施更全面地使用了显微镜检查和快速诊断测试。这与优先考虑使用显微镜检查进行物种识别的国家指南一致，也与之前的研究[45]一致。研究发现，在私营设施和物资短缺期间，推测性治疗仍然存在，这反映了其他资源匮乏地区[46]记录的挑战，并突出了“先检测后治疗”忠实度的关键障碍。由于试剂短缺而使用多种快速诊断测试等适应性做法虽然务实，但属于对指南的偏离[25,47]。研究表明，尽管知识水平较高，但特定物种的处方仍然不理想；访谈显示了供应限制（如伯氨喹的可用性）和诊断不确定性。伯氨喹的耗尽（用于治疗间日疟原虫）意味着提供者对所有物种都使用了阿奇霉素-卢米凡特林，尽管他们知道这是不合适的，这种情况在冲突地区被称为忠实度的妥协。
研究还显示，公共部门的医疗提供者具有更长的工作经验、更好的工具和更多的培训机会，这与尼日利亚的先前研究[25]一致。然而，在一些地区（如甘贝拉），当地医疗提供者无法获得这些指南[20]。研究指出，医疗提供者将试剂短缺、时间限制和患者需求作为未经适当检测就进行治疗的原因，这与其他资源匮乏地区的发现[46]相似。研究还提到了适应性忠实的案例，包括由于试剂短缺而使用多种快速诊断测试，这反映了尼日利亚和肯尼亚实施研究中提出的问题[25,48]。研究指出，治疗忠实度存在显著差距。虽然通常会开具一线药物，但特定物种的依从性较差（仅51%），间日疟原虫经常被错误地用阿奇霉素-卢米凡特林治疗。这一发现与其他埃塞俄比亚的研究[22]一致，可能导致间日疟原虫的治疗不够彻底，从而增加复发风险。私营设施中使用非标准阿奇霉素-卢米凡特林品牌（11%），这是由于成本考虑[20]，这种商业模式与公共卫生目标相悖[49]。此外，第一剂药物的直接观察治疗很少实施，随访机制也大多缺失。这些差距削弱了治疗效果和监测[19,47]，代表了实施过程中的主要弱点。研究表明，促进策略（特别是支持性监督）显著提高了忠实度，但实施情况并不均衡，这与埃塞俄比亚其他地区[50]和尼日利亚[51]的研究一致。研究还提到，工作辅助工具和用品很常见，但密集的支持（如指导和定期培训）很少，特别是在冲突地区，这与乌干达[52]和撒哈拉以南非洲的综述[53][54]一致。研究还提到，公共设施的忠实度得分显著高于私营设施，这与埃塞俄比亚和其他地方的早期研究一致，这些研究表明公共部门与捐助者支持的项目和垂直监督结构保持一致[55–57]。
相反，私营医疗提供者报告称难以获取国家指南，诊断工具较少，决策自主权更大。这种自主性虽然提供了灵活性，但也可能促使在追求客户满意度或盈利能力的过程中偏离指南要求，从而削弱标准化工作的效果。研究发现，医生在遵循指南方面的表现最为出色，这与相关证据一致，这些证据表明专业培训和决策自主性与更好的指南遵守度之间存在正相关关系[54,58]；而护士和实验室人员的得分较低可能反映了培训不足或对复杂操作规程缺乏信心[59]。本研究揭示，在疫情复发的背景下（其特征是冲突、供应链中断和设施损坏[12,60]），由于药品短缺（41%的机构报告了这一问题）以及监督和培训机会有限，指南的遵守度受到了直接影响。尽管如此，那些拥有积极参与的医疗人员以及持续监督的机构仍保持了较高的遵守度，这凸显了强大的人为因素和支持系统所带来的韧性，正如世界卫生组织所倡导的[8]。多变量分析表明，参与者的响应性（即医疗人员的积极性）是预测指南遵守度的最强因素（β = 3.4，p < 0.001），这与实施科学的研究结果一致[61–63]。较高的响应性与更高的遵守度相关；定性研究结果表明，积极的问题解决态度至关重要。促进策略，尤其是支持性的监督（尽管只有17%的机构能够提供），也同样重要（β = 2.8，p < 0.001），这与在埃塞俄比亚[50]和非洲[51,53]进行的研究结果相呼应。此外，人们对干预措施复杂性的感知与指南遵守度之间存在负相关关系（β = 2.1，p < 0.001），这凸显了在高负担时期或资源匮乏环境下复杂操作规程的脆弱性[28,33]。在疫情高峰期简化指南可能十分必要。历史上的疟疾复发案例表明，过于复杂或快速变化的指南，加上有限的准备和培训，可能会导致混乱、选择性执行或完全拒绝[64]。尽管自我报告的频率数据容易受到回忆偏差和社会期望偏差的影响，但敏感性分析显示，排除这一数据维度并不会改变公共部门和私营部门之间差异的方向或显著性。本研究展示了混合方法在实施研究中的价值：定量研究发现了指南遵守度的平均水平及关键相关因素，而定性研究则阐明了导致遵守度差异的机制，如药品短缺、诊断信任度低、患者压力和沟通不畅等问题[46,51,65]。几乎所有机构都未能成功实施预防性治疗（DOT）和后续跟进措施，加上患者咨询不足，暴露了护理连续性和社区参与方面的系统性缺陷[19,22,47]，这威胁到了治疗效果和疫情控制[66]。自我报告的频率数据与访谈中关于后续跟进和预防性治疗不一致的描述之间的差异，强调了将自我报告的实施指标与定性证据和基于记录的测量结果进行交叉验证的重要性[28,67]。

**研究的优点和局限性：**
优点包括使用了成熟的实施框架、同时收集定量和定性数据，并对公共和私营部门进行了比较。局限性在于依赖自我报告的频率数据，这种数据容易受到社会期望偏差的影响；然而，排除频率数据后的敏感性分析并未改变公共部门与私营部门之间的差异。由于样本规模有限，模型复杂度受到限制，因此采用了简约的、预先指定的模型。研究结果主要反映了2024–2025年埃塞俄比亚阿姆哈拉地区疫情复发期间的情况，可能不适用于非疫情爆发时期的情况。

**结论：**
在2024–2025年埃塞俄比亚阿姆哈拉地区疟疾疫情复发期间，对政府制定的“检测并治疗”指南的遵守度总体处于中等水平，私营部门的遵守度低于公共部门。遵守度差距主要表现为在资源和工作量受限的情况下偏离了“先检测后治疗”的原则、特定物种的用药不完整、支持性监督不足，以及私营部门偶尔使用非标准抗疟药物品牌。医疗人员的响应性、促进策略（尤其是支持性的监督）以及对干预措施复杂性的较低感知都与更高的遵守度相关。为了加强疫情复发期间的指南实施，疟疾防控计划应优先考虑以下措施：(i) 提供支持性的监督和指导，并明确将私营部门纳入其中；(ii) 开展针对特定情况的复习培训，重点涵盖物种管理、快速诊断测试（RDT）解读和患者沟通；(iii) 提高诊断工具和药品的供应链可靠性；(iv) 简化工作辅助工具和适应疫情高峰期的决策支持措施，确保其与国家指南一致。定期监测遵守度指标以及实施相关因素（如医疗人员的响应性），有助于及早发现实施中的问题并迅速采取纠正措施。这些发现支持了埃塞俄比亚2023–2030年疟疾防控战略中关于私营部门参与度和疫情应对韧性的重点。

**致谢：**
我们感谢研究参与者和医疗机构允许我们收集数据。同时，我们也感谢Melaku先生在开发KoboToolbox调查工具和数据验证工具方面提供的技术支持。