加纳皮下注射醋酸甲羟孕酮培训实施的一致性与相关医护人员知识转移：一项横断面混合方法研究

《PLOS Global Public Health》：Consistency of on-the-job training implementation for subcutaneous depot medroxyprogesterone acetate in Ghana and associated healthcare worker knowledge transfer: A cross-sectional mixed-methods study

　　**摘要**
皮下埋植醋酸甲羟孕酮（DMPA-SC）是一种可注射的避孕药，可由任何经过培训的人员进行注射，包括自我注射。2019年至2021年间，加纳卫生服务部门扩大了在职医疗工作者对DMPA-SC的培训规模，并指派了一组经过正式培训的医疗工作者在岗位上将所学技能传授给同事，以降低成本同时提高培训覆盖率。这项横断面混合方法研究探讨了这种做法在实践中的一致性，以及接受正式培训和岗位培训的医疗工作者对DMPA-SC的了解程度差异。研究于2021年进行，包括对加纳四个地区接受培训的医疗工作者（共192人）的问卷调查，以及对地区资源团队成员（8人）、设施负责人（8人）和接受正式或岗位培训的医疗工作者（16人）的访谈。通过描述性统计、比例均衡性检验和逻辑回归分析（考虑了设施聚类效应），比较了两种培训方式下医疗工作者的知识水平。结果显示，仅有62%的受访医疗工作者表示从接受过正式培训的同事那里接受了关于DMPA-SC的岗位培训。尽管实施了岗位培训，但其内容和深度存在差异，接受岗位培训的医疗工作者普遍认为培训内容较少，满意度也较低。然而，在注射剂咨询角色扮演测试中，接受正式培训的医疗工作者表现更好（正确率为59.6%，而接受岗位培训的仅为26.4%，优势比aOR为4.68，95%置信区间为1.98-11.07，p<0.01）；在回忆五个关键自我注射步骤方面，接受正式培训的医疗工作者的正确率也更高（65.4%，对比接受岗位培训的为37.9%，优势比aOR为3.52，95%置信区间为1.53-8.10，p<0.01）。研究表明，岗位培训的实施存在不一致性，导致医疗工作者对DMPA-SC的了解不充分。作者建议标准化岗位培训并加强监督，以提升培训效果。

**引言**
肌肉注射埋植醋酸甲羟孕酮（DMPA-IM）是加纳最常用的避孕方法，占所有避孕方法的38.4%[1]。2017年，一种新的注射避孕产品——皮下埋植醋酸甲羟孕酮（DMPA-SC）在加纳食品药品监督管理局（FDA）注册上市。由于使用更小的针头和一体式Uniject系统，DMPA-SC比DMPA-IM更易于使用。加纳FDA批准了DMPA-SC的标签，明确标注了患者自我注射（SI）和医护人员注射（PA）的适应症。多项研究表明，DMPA-SC在患者和医疗工作者中均具有可行性和可接受性，有助于提高注射剂用户的持续使用率并减少就医次数[2–9]。在DMPA-SC注册后，加纳卫生服务部门（GHS）于2017年至2018年与人口委员会合作，在阿散蒂和沃尔塔地区开展了DMPA-SC的可行性及接受度研究[10]。研究包括为期三天的在职课堂培训（理论占50%，实践占50%），结果显示DMPA-SC在医疗工作者和患者中均获得了高接受度[10]。基于该研究结果，GHS于2019年制定了全国性的推广计划[11]。第一阶段的目标包括将DMPA-SC纳入在职培训课程。2019年至2020年间，共有4,052名医疗工作者接受了DMPA-SC的培训，覆盖全国9,815家公共和私人医疗机构中的1,905家（占19%）。尽管采取了资源动员措施，但由于资金限制，实际培训进度未能达到计划中的10,000名医疗工作者的目标。据估计，培训医疗工作者是避孕方法推广的最大成本之一，通常占总成本的50%以上[12]。克林顿卫生获取倡议（CHAI）为GHS进行的资金缺口分析显示，每位医疗工作者的正式培训费用约为79美元。为此，GHS面临516,165美元的资金缺口，需要寻找替代方案来扩大培训覆盖范围并降低成本。GHS采取的措施是让接受正式培训的医疗工作者通过岗位培训将知识传授给同事。

**背景**
在加纳，皮下埋植醋酸甲羟孕酮（DMPA-SC）已成为最受欢迎的避孕方法。2017年，这种新型注射剂产品获得FDA注册。与DMPA-IM相比，DMPA-SC使用更小的针头和一体式注射器，操作更为简便。GHS批准的DMPA-SC标签同时标注了患者自我注射和医护人员注射的适应症。多项研究表明，DMPA-SC在患者和医疗工作者中均具有良好接受度，有助于提高注射剂用户的持续使用率[2–9]。在DMPA-SC推广过程中，GHS与人口委员会合作在阿散蒂和沃尔塔地区进行了可行性研究[10]。其他值得关注的结果包括：固定时间（FT）卫生保健工作者（HCWs）为符合条件的同事提供在职培训（OJT）的一致性，包括培训的时间安排和内容；RRTs（注册护士培训师）和HCWs对所接受的FT和OJT培训的看法，包括对培训的满意度以及提供或未提供OJT的原因；以及HCWs对注射剂的态度，特别是对用于皮下注射（SI）的DMPA-SC的态度。虽然GHS（加纳卫生服务局）假设OJT方法具有成本效益，但这超出了研究的评估范围。

研究地点和样本：在设计研究时，加纳16个地区中的一些地区“接受过培训的地点”的覆盖率略高（即，提供避孕服务的所有地点中至少有一名DMPA-SC FT HCW的比例更高），范围从不到5%到超过25%不等。根据每个地区“接受过培训的地点”的覆盖率最高，有四个地区被特意选为研究样本。采取这种方法的目的是为了确保包括那些接受过足够DMPA-SC在职培训的设施（从而也包括HCWs），以便提供有价值的见解。南部地区选了两个样本，因为该地区拥有全国最多的接受过培训的HCWs。被选中的地区包括：
- 南部地区：中部和东部地区（研究时分别为26%和17%的覆盖率）
- 中部地区：阿散蒂地区（17%的覆盖率）
- 北部地区：上东部地区（9%的覆盖率）

在四个选定的地区中，每个地区中至少有10%的培训覆盖率的区县被纳入样本框架（n=101个符合条件的区县，总共可能为113个）。为了检测FT和OJT合格人群之间正确DMPA-SC知识比例相差20个百分点或更多的差异，假设每个地点平均有3名HCWs（其中1名HCW是FT，2名HCW符合OJT条件），并且组内相关性为0.5，alpha值设为0.05，beta值设为0.20（80%的统计功效）。基于这些假设，估计至少需要16个地区中的62个地点，这样就能获得至少62名FT HCWs和124名符合OJT条件的HCWs（总最小样本量N=186）。为了便于按照比例概率（PPS）进行抽样，这个数字略微增加到16个地区的64个地点。这四个地区的16个地区都采用了PPS抽样方法，这样“接受过培训的地点”较多的地区被抽中的概率就更高。然后，在每个被抽中的地区内，随机抽取了至少有一名FT HCW的等数量设施（每个地区四个）。在每个地点，所有FT HCWs和符合OJT条件的HCWs都被邀请参与调查，包括那些符合OJT条件但未接受过培训或自我培训的HCWs，因为无法预先估计实际接受OJT的OJT合格人群的比例。如果实际接受OJT的HCWs数量远低于OJT合格总人数，样本检测所需的知识差异百分比的能力将会降低，但由于预算限制，无法进一步扩大样本规模来调整这一可能性。HCW调查的抽样方法并不旨在具有全国代表性，而只是旨在代表四个特意选取的地区中“接受过培训的地点”的HCWs（即，至少有一名FT HCW的地点）。没有按地区进行分层。

关于抽样的挑战在“局限性”部分有详细说明。定性样本是从相同的64个地点的子样本中招募的，并均匀分布在四个地区，以确保每个地区的观点都能得到体现。最终的定性样本量基于理论饱和度来确定，理论饱和度是指从具有多样化相关经验和特征的样本中提取的定性数据不再出现新概念的点[16]。为了评估是否达到了理论饱和度，在数据收集过程中进行了迭代性的转录工作，并由编码团队对初始转录文本进行了审查。表1列出了最终的定量和定性样本量。

数据收集：为HCW调查开发的定量数据收集工具与GHS关于DMPA-SC的在职培训课程内容以及FT期间使用的培训后知识评估方法保持一致。调查内容包括关于FT或OJT培训经验的问题（如果接受过的话）；一个咨询角色扮演，数据收集者扮演对注射剂感兴趣的“客户”，并根据GHS咨询指南设定的标准对HCWs进行评分；另一个客户培训角色扮演，数据收集者扮演想要学习SI的“客户”，并根据GHS培训手册中定义的五个关键SI步骤对HCWs的回忆进行评分（1：选择合适的注射部位并在需要时清洁；2：通过摇晃设备约30秒来混合溶液；3：通过关闭针头盖和端口之间的间隙来激活设备；4：轻轻捏住注射部位的皮肤形成一个“帐篷”；5：完全插入针头，使端口接触皮肤并缓慢按压储液器进行注射约5-7秒）；最后是评估HCWs对注射剂态度的李克特量表问题。

定性数据收集使用了半结构化的讨论指南，这些指南基于一个理论框架开发，该框架描述了HCWs行为改变的过程，以便将DMPA-SC（特别是用于SI）整合到常规护理中。这个框架是在研究前通过快速文献回顾制定的，并在S1表中进行了概述。定量和定性数据收集者参加了为期三天的培训研讨会，内容包括如何根据评估标准评估注射剂咨询和SI培训角色扮演的培训，以及预测试和修改研究工具的机会。数据收集者还接受了将问卷和讨论指南翻译成阿坎语或弗拉弗拉语的培训。随后，在2021年11月1日至12日期间，参与者被招募并进行调查和/或访谈。在实际操作中，由于抽样框架中关于FT HCW存在的信息不准确，不得不对一些地点进行替换。此外，研究团队遇到了一些情况，即FT HCW已经离职（可能已经或没有培训过同事），或者在他们访问期间不在现场（例如，正在休假、参加其他培训或不在值班），因此无法在访问当天对FT HCW进行调查——更多细节见本文的“局限性”部分。

响应率很高，几乎没有HCWs拒绝参与的情况。定量数据通过平板电脑收集到开源软件（Kobo Collect）中，而定性数据则用采访语言进行了音频记录并逐字转录（主要是英语，尽管有些采访是用阿坎语或弗拉弗拉语进行的，之后再翻译成英语进行分析）。

数据分析：定量数据首先由分析团队的一名成员（ST）在SPSS中导出、清理并进行了描述性统计分析。通过比例相等性测试（调整了按设施的分组）探讨了HCW调查中FT和OJT子组之间主要结果的二值化版本的差异，然后通过STATA-17中的混合效应逻辑回归分析进一步研究（再次控制了按设施的分组）。在逻辑回归模型中还控制了临床经验年限，但在大多数情况下这似乎不是一个显著的混杂因素。定量调查数据集中的缺失数据很少，主要限于一些关于培训时长和一些态度陈述的变量。研究团队的三名成员（CPE、MS和ST）首先根据S1表中基于HCW理论框架制定的初步代码集，对25%的定性转录文本进行了演绎编码。然后比较这些独立的编码应用，以确保一致性，并添加了额外的归纳代码以创建一个全面的代码手册。一旦编码团队之间在代码应用上达成一致，最终代码手册就被应用于所有剩余的转录文本。Dedoose软件用于数据编码、组织和检索。所有定量发现随后由团队的四名成员（CPE、ST、MS、MBE）与定性发现进行了三角验证，以便进行情境化分析，符合平行收敛的混合方法。2022年6月在两个研究地区（阿散蒂和东部）与关键利益相关者（RRT成员、公共卫生护士、选定的设施负责人以及选定的FT和OJT HCWs）进行了验证研讨会，以分享初步发现、检查解释并帮助生成建议。

伦理声明：本研究遵循《赫尔辛基宣言》中规定的原则进行。研究团队通过GHS局长办公室与研究地区、区县和设施密切合作，以确保获得适当的批准。研究方案和工具得到了加纳阿克拉的GHS伦理审查委员会的批准，该委员会也是国际机构审查委员会（IRB）的注册成员，具有联邦范围内的保证（IRB: IRB00009260, FWA00020025），研究方案批准号为GHS-ERC: 019/08/21。所有参与者都提供了书面同意书，同意用他们偏好的语言参与调查和KII（定性访谈）。

结果：实际上，每个设施平均调查了三名提供避孕服务的HCWs，但根据设施的大小和访问当天的HCW可用性，这个数字从一名到七名不等。平均每个设施调查了0.8名FT HCWs（总数n=52，每个设施的中位数=1，范围0-2）。这代表了该地区所有符合条件的FT提供者的81%（64个中的52名），表明并非所有FT提供者在访问当天都可用。平均每个设施调查了2.2名符合OJT条件的HCWs（总数n=140，每个设施的中位数=2，范围0-6）。在符合OJT条件的人群中，平均每个设施有1.4名实际上接受过一些OJT培训（总数n=87，每个设施的中位数=1，范围0-4），平均每个设施有0.8名从未接受过FT同事的任何培训（总数n=53，每个设施的中位数=0，范围0-4）。不清楚在访问当天有多少符合OJT条件的HCWs无法参加调查。每个地区平均调查了3.3名FT HCWs（每个地区的中位数=3.5，范围1-4）；每个地区实际接受OJT培训的HCWs平均数量为5.4名（每个地区的中位数=5.0，范围3-9）；每个地区符合OJT条件但未接受过培训的HCWs平均数量为3.3名（每个地区的中位数=3.0，范围0-9）。结构化的HCW调查包括了来自64个样本设施的各种类型的HCWs——其中大多数（69.3%）是社区健康护士（CHNs），16.7%是护士，10.4%是助产士，3.6%是其他类型的员工（例如，现场技术人员或健康助理）。这64个设施代表了58个公共设施和6个私人设施。参与KII的设施负责人和HCWs（n=24）包括CHNs、助产士和护士的混合。他们报告在各种公共和私人设施工作——主要是基于社区的卫生规划和服务（CHPS）设施或少数情况下的卫生中心和医院。所有被抽中的RRTs（n=8）都参与了他们所在地区的DMPA-SC在职正式培训的促进工作；其中一些还参与了培训后的常规支持性监督访问。在实践中实施OJT方法
在调查中，近四分之三（72.4%）的医疗保健工作者接受过某种形式的DMPA-SC培训（其中27.1%是全日制培训，另外45.3%是通过OJT进行的），而剩余的27.6%尽管在至少有一名全日制同事的工作场所工作，但尚未接受过任何培训（见表2）。有一位接受调查的医疗保健工作者没有接受过任何培训，而是通过互联网自学——这位工作者被归入未受培训的组别进行进一步分析。这意味着，在所有有资格接受OJT的医疗保健工作者中（n=140），只有62.1%（n=87）在实际工作中接受了OJT培训——尽管大多数全日制工作者在调查前七到十二个月内已经接受了全日制培训（见表2）。

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表2. 关于DMPA-SC培训的调查回应。
https://doi.org/10.1371/journal.pgph.0004799.t002

全日制工作者平均拥有最多的工作经验（6.7年），相比之下，接受OJT的工作者平均工作经验为5.2年，而有资格接受OJT但未受培训或自我培训的工作者平均工作经验为4.1年。大多数全日制工作者回忆起他们接受了为期两天的培训，但大约三分之一的工作者只记得培训有一天——这可能是由于记忆偏差，或者他们只参加了两天正式培训的一部分。调查中，全日制工作者和未受培训/自我培训的工作者都被要求指出尚未提供或接受OJT的主要原因——大多数人认为同事不可用和工具不足是主要原因（见表2）。

在个别访谈中，全日制工作者在实施OJT方面的经验各不相同，一些全日制工作者报告说他们定期为同事组织培训（例如每年两次），而大多数人则表示只进行了最初的“简报”会议。至于接受OJT的工作者，他们大多数报告说只接受了一天的培训（见表2），并在个别访谈中澄清说这通常只是一次简短的DMPA-SC培训，期间有机会提问，并可能在有样品的情况下进行操作演示。

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图1. 按培训类型划分的受访者报告的具体培训组成部分百分比。
https://doi.org/10.1371/journal.pgph.0004799.g001

略超过一半（56.8%）的负责人表示，在调查时他们的机构正在提供DMPA-SC服务，30.7%表示没有提供，12.5%表示不清楚。在调查中，40.4%知道其机构提供DMPA-SC服务的工作者（n=109）表示在过去三个月中遇到了注射剂短缺的问题（其中68.2%表示问题出在DMPA-SC上，15.9%表示DMPA-IM上，15.9%表示两种注射剂产品都短缺）。在个别访谈中，一些工作者报告说自接受培训以来从未收到过任何DMPA-SC用品。另一些工作者只收到了有限的用于培训演示的用品，而少数工作者表示最初的库存几个月后就用完了。除了影响DMPA-SC的供应外，一些工作者还提到库存短缺对全日制工作者培训同事的能力产生了负面影响：“我能够与同事交流[提供OJT培训]……我向他们解释了这种[Uniject]的使用方法、副作用等，但他们还没有见过实际用品，也没有实践过。”——一位全日制工作者，阿散蒂地区

医疗保健工作者对所接受培训的满意度
在个别访谈中，所有接受过DMPA-SC培训的快速反应技术（RRT）工作者表示，在培训结束时他们相信全日制工作者已经掌握了该方法。大多数RRT工作者和全日制工作者认为两天的在职培训时间足够，因为参与者本身就有避孕药具提供的经验；然而，少数人认为培训时间应该再延长一天以确保有足够的练习时间。超过三分之二（68.4%）的接受过培训的工作者（包括全日制和通过OJT的工作者，n=139）对培训总体上表示满意，但全日制工作者和通过OJT的工作者之间的满意度存在显著差异（分别为98.1%和50.6%，p<0.01）。通过逻辑回归分析，全日制工作者对培训的总体满意度几乎是通过OJT的工作者的90倍（aOR 89.6，95% CI：7.73-1039.07，p<0.01）。实际上，通过OJT的工作者在几乎所有培训要素上的满意度都显著低于全日制工作者（p<0.05），除了“培训后的跟进支持”（他们略感满意，p=0.025）和“讨论/提问的机会”（差异不显著，p=0.096）（见图2）。

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图2. 按培训类型划分的受访者同意/强烈同意培训质量声明的百分比。
https://doi.org/10.1371/journal.pgph.0004799.g002

在个别访谈中，大多数全日制工作者对培训内容持积极态度——他们特别赞赏提供的视觉/书面辅助材料、Uniject设备，以及与同事讨论和角色扮演的机会。“……培训材料很好，他们向我们展示了Sayana Press [DMPA-SC]的使用方法，甚至打开了设备让我们进行了实际操作，培训师也非常出色。”——一位全日制工作者，上东部地区

医疗保健工作者对培训后的态度、知识和技能
调查中包含了一系列关于注射避孕药具的态度声明，医疗保健工作者被问及是否同意这些声明。虽然未受培训的工作者对特定选项（SI）的态度略显消极，但重要的是，在比例均衡测试中，全日制工作者和通过OJT的工作者在同意或强烈同意这些声明的百分比上没有显著差异（所有p>0.05）（见图3）。

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图3. 按培训类型划分的受访者同意/强烈同意态度声明的百分比。
https://doi.org/10.1371/journal.pgph.0004799.g003

在调查中，接受过任何形式培训（全日制或OJT）的工作者对DMPA-SC的了解程度优于未受培训/自我培训的工作者——后者在大多数情况下表示不知道答案（见表3）。排除未受培训/自我培训的工作者后，全日制工作者在DMPA-SC知识测试中正确回答的比例显著高于通过OJT的工作者（60.6%对26.4%，p<0.01）。通过逻辑回归分析，全日制工作者正确回答的比例是通过OJT的工作者的4.7倍（aOR：4.68，95% CI：1.98-11.07，p<0.01）。

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表3. DMPA-SC知识评估的调查结果。
https://doi.org/10.1371/journal.pgph.0004799.t003

在调查中，所有工作者都被要求模拟与仅对注射剂感兴趣的“客户”的咨询会话。他们需要使用在实际咨询中会使用的一切信息和道具。数据收集者根据国家DMPA-SC培训课程的标准对工作者的咨询方法进行评分。总体而言，全日制工作者和通过OJT的工作者的表现都优于未受培训/自我培训的工作者——尤其是在提到SI选项和提供SI培训或推荐客户接受SI培训方面。尽管全日制工作者和通过OJT的工作者在注射剂咨询方面的回答存在一些细微差异，但这些差异在比例均衡测试中并不显著（所有p>0.05，见表4）。

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表4. 注射剂咨询和SI培训角色扮演的评估结果。
https://doi.org/10.1371/journal.pgph.0004799.t004

在个别访谈中，当被问及是否针对特定类型的客户强调或省略SI选项时，一些工作者承认会根据自己的观察和判断来决定哪些客户可能对自我注射感兴趣或有能力进行自我注射。对于一些工作者来说，这更多是基于评估客户是否受到足够激励来克服自我注射的恐惧（例如，居住偏远或经常旅行的人）。然而，在少数工作者中，这种判断似乎反映了他们对低文化水平女性能否成功进行自我注射的担忧。“……我们[工作者]有些顾虑，因为大多数客户也不识字，所以很多时候他们可能会错过重新注射的日期……这是我们的主要担忧……如何教会他们理解自我注射的过程……”——一位东部地区的全日制机构负责人

在模拟完注射剂咨询会话后，工作者还被要求假设“客户”对SI选项感兴趣，并继续进行SI培训。数据收集者根据国家DMPA-SC培训课程的标准对工作者的方法进行评估。总体而言，48.2%的接受过培训的工作者（包括全日制和通过OJT的工作者）在角色扮演中自发提到了所有五个关键的SI步骤。然而，全日制工作者和通过OJT的工作者之间的差异显著（分别为65.4%和37.9%，p<0.01）。通过逻辑回归分析，全日制工作者正确回忆起所有五个关键SI步骤的概率是通过OJT的工作者的3.5倍（aOR：3.52，95% CI：1.53-8.10，p<0.01）。此外，通过OJT的工作者在使用示例处置容器和演示模型方面明显不如全日制工作者（两个差异在比例均衡测试中均不显著，p<0.01）。在个别访谈中，大多数工作者（包括全日制和通过OJT的工作者）表示在向女性介绍SI概念和鼓励她们进行自我注射方面遇到困难。少数工作者提到了根据客户情况灵活调整教学方法，例如利用自己的观察和判断来帮助客户理解自我注射的必要性。

关于OJT方法和支持性监督的作用
大多数快速反应技术工作者认为，DMPA-SC在职培训后的支持性监督不足，少数人将其归因于资金短缺。两位RRT成员指出，在OJT方法中，这种跟进工作尤为重要，它可以确保固定岗位（FT）医护人员提供的OJT质量，并纠正任何误解。“……没有必要把所有医护人员都集中到一个地方进行培训，你可以培训一部分人，并且应该有后续跟进……你可以监督那些已经接受培训的人，重新接触他们，并有机会培训新员工，同时也可以了解他们回来后是否能够培训其他人（即是否能够进行OJT），这样你就能知道他们的不足之处，然后加以改进。他们应该接受频繁的监督……”——RRT Upper East。另一方面，固定岗位和OJT医护人员对培训后的跟进支持性监督（有时也被称为指导或监测访问）体验不一。大约一半的人报告说收到了来自不同来源的支持性监督访问——有些来自GHS，有些来自非政府组织。另一半的固定岗位和OJT医护人员则表示他们没有收到任何后续支持，除了来自同事或设施负责人的临时建议。即使是在那些接受了培训后访问的人中，他们也经常表示需要更频繁的访问。特别是那些要求更多支持性监督的人，他们希望得到更多关于如何向女性介绍DMPA-SC的帮助，以消除她们对自我注射（SI）的顾虑。“……监督者必须来拜访我们，去社区讲解这种商品……当我们进行这种推广活动时，监督者也应该和我们一起，这样他们也可以代表我们与客户交谈。”——OJT医护人员，Central。所有参与者（RRT成员、设施负责人和医护人员）都被要求反思OJT方法的有效性和实用性。大多数RRT成员对这种方法潜在的成本节约效果持积极态度，但有些人担心传递给OJT医护人员的信息质量。大多数固定岗位医护人员也担心他们向同事传授的OJT质量。“我的意思是，从节省时间和金钱的角度来看，OJT方法确实有优势，但负面的一面可能是，参加培训的人可能无法充分传达信息并正确地培训其他人。这可能是一个缺点。”——固定岗位设施负责人，Eastern。大多数OJT医护人员还表示，他们收到的信息不完整。“我认为我们在工作中接受了关于DMPA-SC的培训……也许我们的固定岗位负责人遗漏了一些内容，所以当有机会时，我们可以培训其他员工……”——OJT医护人员，Ashanti。相比之下，少数固定岗位医护人员和一位OJT医护人员描述了他们的设施中OJT方法运作良好的例子。这些例子似乎反映了少数情况下，有经验的培训者被选为固定岗位医护人员，并且这些固定岗位医护人员定期（例如每年两次）进行基于实践的OJT：“所以每年我们有两次这样的培训……自从他们从固定岗位回来后，他们一直在实践，并且也在培训他们的同事。这样大家就可以相互学习。我们没有遇到任何挑战……”——固定岗位设施负责人，Central。实际上，有一位固定岗位医护人员表示，OJT方法的好处是有真实的客户可以合作，并且只要有DMPA-SC库存，就有持续的实践机会。

这项研究探讨了在加纳四个地区实施分层OJT方法，旨在提高DMPA-SC在公共部门的培训覆盖率，同时节省培训成本。大多数固定岗位医护人员（但不是全部）在回到设施后似乎都为符合条件的同事提供了某种形式的OJT，但这在及时性、广度和质量上有所不同。如果没有提供OJT，主要是由于缺乏培训所需的库存/工具、医护人员流动或离职以及医护人员日程繁忙。在提供OJT的情况下，大多数情况下只是由固定岗位医护人员进行简短的、一次性的培训后总结会议，通常没有视觉或书面材料，有时也没有DMPA-SC库存。OJT的质量可能还受到固定岗位医护人员提供培训延迟的影响——许多固定岗位医护人员似乎要等待数月才能传授知识。在研究期间，库存问题是主要的挑战，这对DMPA-SC的整合各个方面都产生了连锁反应，包括OJT的优先级和医护人员对产品的信心。2020年，唯一供应商的制造过程受到全球性干扰，导致商品供应受限，限制了DMPA-SC的扩大生产和广泛分发。2020年下半年，由于制造积压、全球需求高涨以及加纳的产品注册要求，额外订单的DMPA-SC未能及时发货，导致设施层面出现库存短缺，影响了推广的势头。从2021年4月到2021年底的研究开始期间，加纳通过UNFPA收到了两批共计240,000单位的DMPA-SC，这改善了国内的供应前景，但研究时的中期到长期库存状况仍不确定。库存问题在其他背景下也被指出是DMPA-SC推广的障碍。

这些实施上的差距和延迟导致OJT医护人员报告的培训内容较少，并对培训的许多方面感到不满。这与固定岗位医护人员形成了鲜明对比，后者普遍对他们为期两天的正式课堂培训的广度和质量感到满意，尽管少数人表示更多的实践时间和书面/视觉材料会改善他们的体验。此外，OJT组和固定岗位组在DMPA-SC产品的临床知识以及自发回忆关键SI步骤的能力方面存在显著差异，OJT组的表现平均较差。这些差异证实了某些医护人员在定性访谈中的担忧，即传递给OJT医护人员的信息质量不如固定岗位组。有趣的是，固定岗位医护人员和OJT医护人员在整体注射避孕咨询方面的质量似乎没有显著差异，这可能反映了两组都有DMPA-IM咨询的经验，使他们能够相对容易地适应新的注射选项。鉴于其他研究表明医护人员在说服女性克服对SI的初始恐惧方面存在挑战，这一点并不令人惊讶。然而，令人欣慰的是，固定岗位和OJT组中都有一些有创业精神的医护人员已经在开发自己的技术，试图帮助女性消除对SI的顾虑——这些最佳实践在其他背景下也被证明有助于增强女性对SI的信心。此外，这项研究中的任何培训（无论是固定岗位还是OJT）似乎都改善了医护人员对自我注射避孕方法的态度。固定岗位医护人员和OJT医护人员在态度声明上没有显著差异，这表明两者都有DMPA-IM咨询的经验，使他们能够相对容易地适应新的注射选项。值得注意的是，这项研究中发现的信心和技能差距主要集中在客户自我注射培训方面，这并不奇怪，因为其他研究表明医护人员发现说服女性克服对SI的初始恐惧具有挑战性。然而，令人欣慰的是，固定岗位和OJT组中都有一些有创业精神的医护人员已经在开发自己的技术，以帮助女性消除对SI的顾虑——这些最佳实践在其他背景下也被证明有助于增强女性的信心。此外，这项研究还表明，即使是接受过培训的医护人员，也可能需要在某些方面得到更多支持——无论是通过支持性监督还是通过与满意的使用者的交流。研究表明，无论是在加纳还是其他背景下，只要有合适的支持，任何教育水平的客户都可以接受自我注射避孕方法的培训。值得注意的是，在这项研究中，OJT方法效果较好的设施中，固定岗位医护人员通常是经验丰富的，并且定期（例如每年两次）进行OJT。固定岗位医护人员和OJT医护人员在临床经验长度上的细微差异表明，设施负责人在选择参加正式培训的人员时已经考虑到了他们的资历，但未来可以为设施负责人提供非强制性的指导，以选择具有同伴培训经验的固定岗位医护人员，从而最大化OJT的效果。此外，OJT医护人员比固定岗位医护人员更积极评价的培训方面是培训后的跟进，这突显了与有经验的同事定期合作以及直接与客户一起工作的技能提升机会。这与其他研究的结果一致，这些研究评估了医护人员对混合学习和电子学习方法的接受度，强调了现场学习的灵活性和便利性。对于接受过后续支持或指导访问的固定岗位和OJT医护人员来说，这有助于巩固知识并解决任何差距。正如几位RRT成员指出的，培训后的支持可以克服OJT方法中的许多挑战，例如为固定岗位和OJT医护人员提供更多练习机会，分享SI咨询和培训的最佳实践，以及解决因培训延迟或不完整而产生的能力差距。然而，尽管有进行此类支持的意愿，但在研究时大多数RRT成员由于时间和资金不足，未能为DMPA-SC的医护人员提供任何后续支持。在乌干达和塞内加尔对DMPA-SC的电子学习评估中也提到了支持性监督在优化替代培训方法方面的潜力。

2022年，这项研究的建议促使GHS在2023年设计了一份结构化的在职培训手册，为受训医护人员提供了他们在各自设施中进行OJT培训所需的手册，包括应培训的OJT内容（涵盖DMPA-SC提供的所有方面，包括客户自我注射、实践环节、后续信息和数据录入），并鼓励在收到固定岗位培训后及时进行OJT。自2023年起，随着更结构化的OJT方法的实施，未来的实施研究可以比本研究时更严格地评估这种方法的效果——包括评估这些替代培训方法是否比传统培训方法更具成本效益。加纳的进一步研究还可以利用在研究完成后发布的EASIER协议，进一步探讨影响自我注射避孕方法在卫生系统中的采用和实施的情境因素。随着低收入和中等收入国家的卫生部门开始推广新的避孕产品，他们将不得不探索替代传统的课堂内培训方法，以扩大培训覆盖率并节省成本。迄今为止，大多数研究都记录了基于课堂的培训模式的有效性——这些模式要么是在试点项目中实施的，要么是在大规模应用时，通过卫生系统的各个层级逐步推广，或者在地理上分阶段进行[2,10]。少数研究证明了电子学习选项在实现知识保留和临床能力方面的有效性——尽管建议将其作为课堂在职培训和/或实践的补充，而不是替代方案[12,19]。本研究基于这些见解，描述了在大规模实施替代培训模式时确保培训质量一致性的挑战，并提出了通过标准化和支持性监督来优化这些模式的建议。

尽管本研究为加纳公共卫生服务（GHS）继续扩大DMPA-SC自注射项目的规模提供了宝贵的信息，但仍应注意到几个局限性：
- 在设计本研究时，对于在职培训（OJT）的提供没有结构化的方法，仅有一项指令要求现场医疗工作者（FT HCWs）传授他们的知识。这使得对该方法进行严谨评估变得困难。
- 对于那些作者能够接触到其课程、培训计划以及培训前/后测试的FT HCWs，可以设计调查来评估他们的经验是否符合预期的课程内容以及他们预期的培训后知识保留情况。然而，由于没有正式的OJT课程可供比较，因此无法知道FT课程的哪些部分会被传递、何时传递以及以何种形式传递。在这种情况下，唯一的选择是用与FT HCWs相同的调查问题来评估接受OJT的HCWs，假设如果通过OJT的知识传递不完整，他们的正确知识保留水平会低于FT HCWs。
- HCW调查的样本设计仅代表四个研究区域内至少有一名FT HCW的地点（即不具有全国代表性）。
- 被优先考虑进行在职培训的设施是由地区管理部门选定的，因此在某些方面可能与尚未开展培训的地点存在未知的差异。
- 四个研究区域内DMPA-SC推广的情况可能与加纳其他地区有所不同。
- 识别加纳接受DMPA-SC培训的医疗工作者的地理和行业分布以建立完整的抽样框架具有挑战性。这部分是由于加纳最近在全国范围内重新分配了设施，加上对私营和社会营销组织合作伙伴开展的培训的地理分布缺乏了解。
- 使用了关于公共和私营部门DMPA-SC培训的最新数据来尽可能完整地估计FT提供者的抽样框架。然而，无法事先知道其设施中有多少符合OJT条件的同事实际接受了OJT——这使得样本估计变得困难。
- 研究团队所能做的最佳方法是使用对现场符合OJT条件的提供者的估计来估算所需的样本大小。
- 在收集定量数据过程中，由于许多原本被纳入抽样框架的设施发现其FT HCW已经调往其他地点，或者该HCW正在休假或参加培训，因此需要进行多次地点替换。当替换样本地点时，总是选择同一地区的另一个受过培训的地点。然而，由于这些限制，最终的抽样框架（以及因此产生的样本）可能无法完全反映四个区域内所有接受培训的公共和私营设施的情况。
- 在选择调查地点时，用于确定抽样框架的纳入标准（即DMPA-SC培训覆盖率的最低阈值）意味着结果可能无法代表DMPA-SC培训覆盖率较低的地区和部门。在FT覆盖率更低的地区，关键结果（包括OJT培训的一致性和HCWs对DMPA-SC的准确知识）可能会有所不同。
- 由于所有地点的FT人群中响应存在空白（由于访问当天工作人员不可用，只有64名FT提供者中的52名接受了调查），并且实际接受OJT的HCWs数量少于符合OJT条件的人数，样本量可能不足以检测FT组和OJT组之间的微小统计差异。然而，当按设施进行分组调整后，平等比例检验和逻辑回归调整后的比值比的低概率值表明，样本具有足够的统计能力来检测FT组和OJT组之间观察到的许多显著差异。
- 尽管可以假设多年的临床经验可能是这些组之间知识和技能差异的混杂因素，但由于被选为FT的HCWs平均经验略高于符合OJT条件的HCWs，逻辑回归模型中的敏感性分析表明，这并不是DMPA-SC知识和技能的显著混杂因素。
- 定性元素的针对性抽样确保了直接拥有DMPA-SC经验的个体被纳入样本，但由于在研究时DMPA-SC在地理和卫生系统层级上的部分推广，这种方法可能导致样本存在未知的偏差。
- 为了尽量减少这种偏差，我们在选择用于定性数据收集的设施时努力确保了各种特征的多样性。
- 医疗工作者的角色扮演（包括注射剂咨询和自注射客户培训）是由经过培训的统计员根据设定的标准对HCWs进行评分的。可能霍桑效应（Hawthorne effect）在HCWs执行这些角色扮演时起到了一定作用。然而，HCWs被告知这些评分不是个人测试，并且会在分析前匿名处理，以尽量减少这种偏差。

结论
如GHS为DMPA-SC实施的那样，分阶段的在职培训方法有可能提高培训覆盖率并节省培训成本。然而，本研究的发现强调了确保这些模式包含足够的检查和平衡机制的重要性，以标准化OJT的质量和及时性，同时投资于支持性监督结构，以识别并解决所有HCWs中任何不完整的知识和技能转移问题，特别是在建立客户自注射信心这一具有挑战性的领域。作者建议标准化对OJT的及时性、内容和范围的期望；向设施负责人提供可选指导，优先考虑具有同伴培训经验的同事进行FT；改进DMPA-SC库存及相关材料（如视觉辅助工具、日历、演示模型）的一致性；以及改进培训后的支持性监督，以解决任何剩余的知识和技能差距并优化方法。
基于这项研究，GHS实施了其中的一些建议，以加强他们在加纳扩大DMPA-SC规模的持续努力，包括在2023年发布了一份结构化的OJT手册——这一改进方法可以在未来的研究中进行评估。

致谢
作者衷心感谢加纳卫生服务家庭健康部门的所有同事——特别是Yaa Asante博士、Angela Boateng和Rebecca Tricia Morrison——他们在实施这项研究过程中提供的不懈支持。同时感谢CHAI部门的同事们提供的技术支持，包括Forum Mistry、Emma Aldrich和Manish Burman。最后，衷心感谢所有收集数据的研究助理，以及慷慨分享他们经验和观点的医疗工作者们。