一个综合医疗系统通过全面的实施策略来提高人乳头瘤病毒（HPV）疫苗接种率的方法

《The Journal for Healthcare Quality (JHQ)》：An Integrated Health System's Approach to Improving Human Papillomavirus Vaccination Rates Through a Systemwide Implementation Strategy

　　摘要
背景：人类乳头瘤病毒（HPV）疫苗接种率落后于其他推荐的青少年疫苗。已知基于实践和临床医生的干预措施可以有效提高HPV疫苗接种率。
目的：本研究旨在确定在综合医疗系统中实施一系列干预措施是否能够全面提升HPV疫苗接种率。
方法：我们评估了2019年至2024年间，在一个以农村为主的州内，通过多层次干预措施提高HPV疫苗接种率的效果。这些干预措施包括质量改进、医生领导力提升、电子病历系统优化、临床决策支持工具的应用以及沟通策略。
结果：HPV疫苗接种完成率从2019年12月的46.2%上升至2024年12月的55.4%（增加了9.2个百分点），这一变化与同期全国平均水平相比表现良好。这些结果表明，这些干预措施对13岁儿童的HPV疫苗接种率产生了统计学上的显著影响。
结论：通过实施多层次干预措施，可以在综合医疗系统中成功提高HPV疫苗接种率。

引言
人类乳头瘤病毒（HPV）疫苗于2006年在美国上市，免疫实践咨询委员会（ACIP）建议11-12岁人群接种该疫苗；不过，该疫苗也可从9岁开始接种，补种可延续至26岁。当前疫苗可预防9种HPV类型（6、11、16、18、31、22、45、52和58型）。HPV疫苗接种能够降低癌前病变及六种癌症（宫颈癌、阴道癌、外阴癌、阴茎癌、肛门癌和口咽癌）的发病率。有证据表明，这种疫苗对男性和女性都具有长期保护效果。尽管该疫苗已推广近20年，但其接种率仍低于其他青少年疫苗（如破伤风、白喉和百日咳联合疫苗Tdap以及脑膜炎球菌结合疫苗MenACWY）。2023年，美国13岁儿童的Tdap和MenACWY疫苗接种率（分别为88.6%和87.2%）远高于HPV疫苗（45.8%）。

在医疗领域，已有研究表明基于实践的干预措施具有有效性。在我们的研究中，我们在一个综合医疗系统中采取了多种策略，分为四个阶段：质量改进（QI）、电子病历系统优化（EMR）、教育培训以及沟通。整个项目的推进得到了医生倡导者的支持。我们的目标是通过在广泛覆盖农村地区的综合医疗系统中实施多层次干预措施来提高HPV疫苗接种率。

方法
缅因州是美国农村人口最多的州之一，人口密度较低（约140万）。我们的机构是一个综合医疗系统，为缅因州中南部11个县及新罕布什尔州东部卡罗尔县的110万居民提供服务。我们运营着45家儿科、家庭医学和初级保健诊所。截至2025年5月，我们的医疗系统共为19,626名9至13岁的儿童提供了疫苗接种服务。缅因州实施了全民疫苗购买计划，使家庭可通过医疗服务提供者免费获得ACIP推荐的儿童疫苗。因此，疫苗成本不是影响接种率的因素。

缅因州是一个以农村为主的地区，我们的机构在16个县中的11个县以及新罕布什尔州东部的卡罗尔县提供服务。2019年，我们的医疗系统设定了一个以HPV疫苗接种为重点的全系统质量目标，旨在确保患者能在13岁生日前完成疫苗接种系列。2018-2019年间，当地HPV疫苗接种率在46%至48%之间波动。为提升接种率，我们制定了新的策略，包括将绩效数据反馈给各诊所和临床负责人，并参与美国癌症协会（ACS）发起的医院系统能力建设项目，以提升2019-2023年的HPV疫苗接种率。该项目为参与医生提供了继续医学认证的学分。

2019年，我们的医疗系统开始实施一系列干预措施，包括质量改进、优化电子病历系统、提供教育和培训以及加强医患沟通。这些努力得到了医生倡导者的全力支持。我们通过多个农村地区的综合医疗系统来推进这些策略。

缅因州位于美国北部，人口密度较低。我们的机构为该地区提供了广泛的医疗服务。2024年，我们扩展了在线自我预约功能，使其包括HPV疫苗的预约。我们还改进了电子病历系统，优化了患者信息管理，并加强了医患沟通。

结论
通过实施多层次干预措施，我们在综合医疗系统中成功提高了HPV疫苗接种率。初步结果显示，这些干预措施在实践中产生了积极效果。尽管仍处于实施初期，但初步数据表明患者行为有所改变。未来需继续优化这些措施，以实现更广泛的效果。最终，我们努力扩展了向患者宣传HPV疫苗接种信息的方式。这一策略重点关注那些应该接种HPV疫苗的患者。信息中包含了电话号码以及患者门户网站内的自我预约链接。这一策略加强了我们优化电子病历（EMR）和患者门户网站的努力。在短信宣传之后，我们通过电子病历患者门户网站向那些应该或已经逾期接种HPV疫苗的患者发送了消息。这些消息中包含了直接在患者门户网站预约的链接，或者允许患者拨打诊所电话。一位专门的医生作为这项工作的持续联络人，负责教育和鼓励医疗提供者及团队，评估实践层面的努力以及社区宣传工作。2022年至2024年间，这位医生与七家医疗机构进行了会面，讨论了疫苗接种建议，并提供了如何应对疫苗犹豫的指导。他们还参加了关于提高HPV疫苗接种率的国家级会议，并将所学带回系统。为了评估13岁儿童每月HPV疫苗接种率的变化，我们使用了统计过程控制p图。在这个p图中，中心线（干预前的基线）是根据干预开始前10个月的数据计算得出的，控制限设置在中心线±3个标准差范围内。图表中添加了包含主要干预开始时间的注释，以帮助解释数据。结果显示，从2021年5月开始，13岁儿童的疫苗接种率连续10个月超过了基线平均值，达到了统计显著性标准。从2022年3月开始，还满足了其他特殊原因规则，即至少有六个连续的数据点呈上升趋势；2022年12月之后，所有后续的月度接种率都超过了最初的上控制限。所有这些发现都表明，干预措施对13岁儿童的HPV疫苗接种率产生了统计学上的显著影响。

根据2023年美国《青少年国家免疫调查》（NIS-Teen）的数据，13至17岁青少年的HPV疫苗接种率从2020年到2023年下降了7.1个百分点（表2）。然而，我们的医疗系统的疫苗接种率从2020年到2023年增加了2.5个百分点，并在2024年又增加了6.1个百分点。

**局限性**：我们报告的是实际实施的干预措施，并使用常规收集的数据来评估结果。由于干预措施的实施方式以及缺乏可用的对照组，因此无法进行更复杂或更严谨的评估设计。我们的研究涵盖了不同类型的医疗机构：家庭医学、初级保健和儿科诊所；以及农村、郊区和城市地区（数据未显示）。在分析中，我们排除了其中一家儿科服务机构，因为它们是在2021年11月加入医疗系统的。由于它们是在干预过程中加入的，需要时间将数据导入新的电子病历系统，因此其数据无法与系统中的数据进行比较。此外，医疗提供者和工作人员的参与度也不一致，这影响了疫苗接种率提升工具和策略的运用。这导致了结果上的差异，有些机构没有显示出改善，而有些机构则取得了显著进展（数据未显示但可用）。我们的分析中没有控制COVID-19大流行的影响。在那段时间里，我们的医疗系统暂停了青少年的非紧急就诊服务，导致了一些护理的延误和缺失。最后，我们无法评估在9岁和10岁时开始接种HPV疫苗对接种完成率的独特影响。

**讨论**：我们在一个为期5年的时间里，对一个包含多个农村地区的综合医疗系统内的45个医疗机构实施了全系统范围的策略，并评估了这些策略的影响。我们的目标是评估通过多层次策略逐步提高HPV疫苗接种率是否能够实现持续的疫苗接种率提升，并促进系统层面的变革，以支持持续的按时接种。通过基于质量改进（QI）的实施方案，结合电子病历系统和临床决策支持工具，以及广泛的沟通计划和持续的医生倡导工作，HPV疫苗接种率逐渐提高。我们的研究在规模和持续时间上都是独特的，涉及12个县的大量医疗机构，持续了5年以上，为改善农村门诊护理质量的研究做出了贡献。通过依次组合已验证的HPV接种改进措施，并有效利用电子病历系统和沟通策略，我们看到了护理团队和医疗系统行为的改变，从而提高了HPV疫苗接种率。我们的工作在多个重要方面补充了现有的研究文献。我们是首批在以农村为主的州中强调大规模门诊绩效改进的研究者之一，我们的研究地点包括多个农村健康中心。我们的工作涵盖了5年的计划性和临时性改进措施，包括应对COVID-19公共卫生危机的情况，描述了在现实环境中实现持续改进所需的跨专业和跨部门协作。参与改进工作的机构包括儿科、内科和家庭医学领域，分布在两个州的12个县；在如此广泛的地理区域内同时实施多种临床专业的干预措施在已发表的文献中并不常见。我们利用了基于多年持续反馈的多种干预措施，从而实现了持续的改进。未来的工作可以重点评估针对不同年龄段的干预措施及其对不同年龄和时期群体的影响。

**结论**：通过应用多层次干预措施，全系统范围的实施策略能够成功提高综合医疗系统中的HPV疫苗接种率。在不同环境中组合干预措施有助于接种率的上升趋势。结合质量改进策略、电子病历系统和临床决策支持工具以及广泛的沟通计划，带来了实践层面的变化，从而提高了HPV疫苗接种率，并且这种效果得到了持续保持。

**启示**：需要更多的研究来评估如何在不同的医疗机构和医疗系统中复制多层次干预措施，以实现最佳的疫苗接种效果。对于农村人口来说，了解家庭医学和初级保健机构如何将其纳入工作流程将非常有益。其他值得研究的领域包括更好地理解早期接种（9-10岁）对HPV疫苗接种率的长期影响，以及评估临床决策支持工具对改变实践行为和提高接种率的效果。

**作者简介**：
- Caroline B. Zimmerman，MPP，MaineHealth儿童和家庭健康主任，位于缅因州波特兰市。她负责监督MaineHealth系统中与儿童和青少年疫苗接种、健康促进和围产期护理相关的母婴健康项目。
- Justin Ramos，MS，塔夫茨大学医学院四年级医学生。他在波士顿大学获得了医学科学硕士学位，在普林斯顿大学获得了分子生物学学士学位。
- Mark G. Parker，MD，FACP，FASN，是一位肾脏病专家，担任MaineHealth波特兰分部的首席质量官，同时也是塔夫茨大学医学院的临床教授。Parker博士在质量和安全方面的工作包括制定和实施组织安全策略，以及监督感染预防工作。
- Omar Hasan，MBBS，MPH，MS，FACP，MaineHealth波特兰分部的首席质量官，同时也是塔夫茨大学医学院的助理教授。Hasan博士与跨专业团队合作，致力于提高Maine州9家医院的临床质量、患者安全和患者及家庭体验。
- Lauren Atkinson，MPH，担任MaineHealth医疗集团的绩效改进总监。她领导一个致力于门诊护理质量改进的团队，涵盖了Maine州和新罕布什尔州的230多家专科和初级保健机构。
- Motahareh Tavakolikashi，MS，宾汉姆顿大学系统科学与工业工程系的博士生，同时也是MaineHealth的质量管理工程师。Tavakolikashi的研究重点是医疗系统工程、医疗管理和数据科学。
- Gavin Welch，PhD，MaineHealth的质量数据分析师，为MaineHealth的质量与安全部门提供流行病学和定量支持。
- Melissa Keeport，MA，MD，是一名社区儿科医生，主要从事临床工作。她在MaineMedical Center完成了住院医师培训，并于2016年在杜兰大学医学院获得医学博士学位，随后在本古里安内盖夫大学获得了中东历史硕士学位，还在加州大学伯克利分校获得了政治科学学士学位。