综述：癌症患者使用的自杀方法：一项综述性研究

《PSYCHO-ONCOLOGY》：Methods of Suicide Used by People With Cancer: A Scoping Review

　　**摘要**

**背景**
被诊断出癌症的个体相较于普通人群拥有更高的自杀风险。获取自杀手段是导致自杀的关键自愿风险因素，同时也是在人群层面可以采取措施进行预防的可调整目标。了解这一群体中的自杀方式对于制定针对性的预防策略至关重要。

**目的**
本次范围综述旨在探讨癌症患者所采用的自杀方法，识别用于研究该主题的研究设计类型，并评估未来进行系统性综述的可行性。

**方法**
本次范围综述遵循了JBI方法和PRISMA-ScR检查清单。在五个数据库（Medline（EBSCO）、PsycINFO（EBSCO）、Embase（Elsevier）、CINAHL Plus（EBSCO）和Web of Science（Clarivate）以及灰色文献中进行了全面搜索。符合条件的是那些定量报告了癌症患者自杀方式的研究。非致命性自伤研究、病例报告以及缺乏具体方法数据的研究被排除在外。

**结果**
共纳入了来自多个国家的27项研究。研究方法的选择受到地理位置、年龄和性别的影响。研究设计、癌症定义、对照组的选择以及报告的比较样本特征存在显著差异。

**结论**
由于方法学上的巨大差异，目前实施系统性综述尚不可行。未来的研究至少应控制年龄和性别因素，涵盖代表性不足的人群，并采用区域特定的方法。其他人使用了更为模糊的表述，例如提到“自杀的情境”[48]或“自杀的特征”[34, 43]，这使得很难确定分析自杀方法是否是主要目的。图1（在图查看器中打开）PowerPoint

PRISMA筛选和选择结果的流程图[21]。表2. 研究特征。主要作者及出版年份。

研究设计

数据来源及日期

癌症标准及病例识别

最低和最高年龄（自杀+癌症+报告的自杀方法）

包括的癌症类型

报告的癌症分期

按癌症亚组划分的自杀方法

Aboumrad等人（2018）[44]

根本原因分析研究

退伍军人健康管理局国家患者安全中心根本原因分析（RCA）数据库：2002年至2017年间发生的与癌症相关的自杀事件，这些事件发生在医疗出院后3天内或精神科出院后7天内。

在肿瘤治疗期间发生的自杀，包括诊断、治疗或5年随访期间。RCA报告将死亡定义为“与癌症相关的自杀”，但具体如何确定这一点并不清楚。排除了RCA细节不足的自杀案例，或治疗超过5年的患者。

未报告

前列腺癌、肺癌、结肠癌、头颈癌、淋巴瘤、白血病等

是的：按治疗阶段分（例如，诊断期、根治治疗期、姑息治疗期、随访期）

Allebeck等人（1989）[26]

回顾性队列研究

瑞典癌症环境登记册，涵盖1961-1979年期间（定期与死因登记册进行匹配）

向瑞典癌症登记册报告的癌症病例

- 排除了死后诊断的癌症病例

Lip、舌部、口腔、咽部、胃肠道、结肠和直肠、上呼吸道和肺部、乳腺、前列腺、生殖器官、子宫、卵巢、肾脏、皮肤、血液系统 cancers

否

Bolund（1985）[25]

心理 autopsy（法医尸检）

1973年至1976年间登记的所有癌症自杀案件的死亡证明、医疗记录、法医医学记录和警方报告。通过医疗或法医记录确认癌症诊断。

- 如果癌症诊断有误，则排除该病例

40-80岁

多种癌症类型，但未具体说明类型

否

Camidge等人（2007）[24]

回顾性队列研究

将SMR1（发病率记录）与SMR6（国家癌症登记册）关联起来，研究1981年至1995年间诊断出的癌症病例

- 如果癌症在死亡证明上被列为合并症，则纳入研究；仅包括首次诊断的癌症；仅包括侵袭性癌症；排除以下情况：

- 非黑色素瘤皮肤癌；
- 死后诊断的癌症

未报告

Cheung等人（2017）[49]

回顾性队列研究

新西兰所有65岁及以上因自杀死亡的老年人的验尸数据

- 仅包括终末期癌症病例

Chung和Lin（2010）[41]

回顾性队列研究

使用台湾卫生部门提供的国民健康保险研究数据库（NHIRD）和死因数据文件（2002年1月1日至2004年12月31日）

在台湾因癌症为主要诊断住院的患者（ED-9-CM代码14O.XX239.m）

未报告

方法按性别分类

Gentile等人（2022）[34]

回顾性病例系列分析

米兰法医学研究所的数据库、临床记录、家族报告和警方报告

- 基于临床记录和死者遗书确定的病例

- 排除了痴呆或死后未确诊的癌症病例

仅包括知晓自己癌症诊断的受试者

25-94岁

Guth等人（2023）[32]

时间序列分析

瑞士联邦统计局（FSO）死因统计数据及癌症登记册数据库：1999-2018年的自杀病例

- 如果癌症在死亡证明上被列为合并症，则纳入研究

包括任何在死亡证明上列为合并症的癌症病例

Han等人（2021）[46]

时间序列分析

使用CDC广泛范围的在线数据（CDC WONDER）识别1999-2018年的所有自杀病例

- 如果癌症在死亡证明上被列为导致自杀的原因，则纳入研究

Harashima等人（2021）[39]

回顾性队列研究

日本国家癌症登记册和死亡证明数据

- 仅包括2016年1月1日至6月30日期间诊断出的癌症病例

- 排除了死后诊断的病例

Smailyte等人（2013）[36]

病例对照研究

2002年1月至2012年间在西帕里斯进行法医尸检的所有成人病例的法医报告

- 如果癌症在尸检时存在，则纳入研究

Fujimori等人（2017）[40]

回顾性队列研究

2009年至2013年从东京法医办公室获得的自杀数据（死亡证明和补充文件）以及与逝者家属和就诊医院的警方访谈

- 任何当前的或既往的癌症病史均被纳入考虑

26-97岁

方法按性别和年龄分类（<65岁，≥65岁）

其他研究

这些研究使用了不同的方法和数据来源，对于自杀方法的分析目的也存在差异。一些研究可能专注于特定类型的癌症或特定的自杀情况。由于数据来源和报告方式的差异，难以准确判断这些研究是否主要关注自杀方法的分析。所有1978年至1994年间在诊断时居住在大阪的患者

- 排除了死因不明的情况
- 排除了搬出大阪县的患者
- 年龄大于15岁，在诊断时居住在大阪县的患者
- 仅包括新诊断出的病例

癌症类型：
- 胃部、结肠直肠、肺部、生殖器官、男性生殖器官、其他

自杀方法（按发生地点分类）：
- 医院内 vs. 医院外

参考文献：
- Vyssoki等人（2015）[33]
- 回顾性队列研究
- 奥地利癌症登记处及奥地利死亡原因统计

研究方法：
- 奥地利癌症登记处的数据；每个患者只记录一种癌症类型
- 排除了死后诊断的情况；排除了多个部位患癌的病例
- 前列出的癌症类型分为：I期（局部）、II期（早期局部晚期）、III期（晚期局部晚期）、IV期（转移）

参考文献：
- Yamauchi等人（2014）[37]
- 前瞻性队列研究
- 基于日本公共卫生中心的数据和1990-2010年的死亡证明及癌症登记处记录

质量评估：
- 使用JBI工具对病例系列、队列研究和病例对照研究进行了质量评估。虽然大多数研究的偏倚风险被评为中等或低，但大多数研究并未将自杀方法作为主要研究目的，这限制了对该结果的评估。仅有一项研究将“自杀方法”（分为暴力自杀与非暴力自杀）作为主要结果。质量控制表中还包含了“外部有效性/普遍性说明”。不同研究的普遍性存在显著差异，其中北欧、中欧和东欧的大规模人群研究以及日本、台湾和香港的研究普遍性较高。然而，一些研究依赖于20世纪60-90年代的旧数据，因此其针对现代情况的适用性较低。

癌症样本的异质性：
- 对癌症的定义、操作方式以及纳入和排除标准存在很大差异。如表2所示，四项研究（15.4%）包括任何癌症病史的个体；两项研究通过尸检确认死亡原因；其他研究要求癌症在死亡证明中列为致病原因或医学诊断。仅有一项研究仅包括在死亡前知晓自己癌症诊断的个体；还有研究通过国家癌症登记处、医院登记处和补充死亡证明数据识别病例。

3.1 研究特征
3.1.1 质量评估
使用JBI工具对研究进行了质量评估。尽管大多数研究的偏倚风险被评为中等或低，但大多数研究并未将自杀方法作为主要研究目的，这限制了对该结果的评估。质量评估关注的是研究的整体有效性，而非自杀方法本身。仅有一项研究将“自杀方法”作为主要结果。质量控制表中还包含了外部有效性的说明。

3.2 自杀方法
3.2.1 自杀方法分类
不同时期和数据来源的自杀方法分类方式不同。七项研究使用验尸报告、尸检结果或死亡证明进行分类；三项基于登记处的研究使用了数据收集期间的ICD编码系统。一些研究将ICD类别合并为更广泛的分类（如“药物中毒”或“枪支”），而非单独报告每个代码。作者通常未提供这种处理的理由，可能是由于样本量限制，尤其是对于较少见的方法。一些研究同时报告了意图不明的自杀事件。在调整后的分析中，发现暴力自杀方法在男性、老年人、低收入人群、乳腺癌患者、并发症较多的人群以及在家乡死亡的病例中更为常见。此外，在癌症诊断与自杀发生之间的时间间隔也存在显著差异。

3.2.2 地理差异
不同国家的自杀方法存在显著差异。悬挂是最常报告的方法；枪支自杀在美国较为普遍；从高处跳下或跌落是亚洲国家的主要自杀方式。药物中毒在西北欧、新西兰和台湾的研究中更为常见。

3.3 毒物中毒
癌症样本中的自杀风险估计
十五项研究报道了癌症样本的自杀风险估计值。风险估计使用了标准化死亡率（SMR）、比值比（OR）和危险比（HR）等指标。一些研究还分析了风险随时间的变化。描述性研究结果表明，中毒死亡的比例越大，男性与女性之间的差距也越大（见支持信息S1：附录D中的图表）。死亡时的平均年龄越低，中毒死亡的比例也越高（见支持信息S1：附录E中的热图）。研究样本中男性比例与使用的非中毒性自杀方法（或更致命的方法）比例之间似乎也存在关联（见支持信息S1：附录F中的图表）。

3.2.4 不同群体的自杀方法分布

3.2.4.1 癌症患者与对照组之间的自杀方法比较
有一项研究采用病例交叉设计，比较了诊断后1年内与之后的自杀方法[37]。然而，特定方法的小样本量限制了对结果的合理解释。另一项研究比较了癌症患者与普通人群的自杀方法[27]，还有一项研究报告了癌症患者、外部伤害导致死亡以及意图不明的死亡情况[39]。

3.2.4.2 无癌症患者与对照组之间的自杀方法比较
有七项研究比较了癌症患者和非癌症患者群体[20, 29, 30, 40, 43, 48, 49]。五项研究将癌症患者与普通人群进行了对比[24-26, 32, 46]。一些研究进一步根据促成因素对非癌症病例进行了分层[29]。在其他研究中，癌症组（n=19）被纳入了其他健康问题的老年人对照组（n=128）[47]。样本量从60到超过738,000不等。其中五项研究提供了描述性比较[20, 24-26, 29]。其中两项研究[24, 25]报告癌症患者的上吊自杀人数较少，而另一项报告癌症患者的上吊自杀人数较多[26]。还有两项研究报告癌症患者的中毒自杀人数较多[25, 29]，而另一项报告较少[26]。

3.2.4.3 自杀方法的统计分析
八项研究对自杀方法进行了统计分析[30, 32, 40, 41, 43, 46, 48, 49]。在其中一项研究中，未经调整的统计分析显示癌症患者的枪支使用率较高（34.4% vs 23.2%，p<0.001）[32]，而另一项研究发现晚期癌症患者倾向于使用更暴力的方法（63.6% vs 59.5%，ns；n=23）[49]。这两项研究都指出癌症患者年龄较大，男性比例更高。四项研究考虑了年龄和性别因素进行了调整[30, 40, 43, 48]，结果不一。两项研究报告癌症患者，尤其是老年患者，更倾向于使用暴力方法[43, 48]，而两项研究未发现显著差异[30, 40]。各研究在控制混杂因素方面的程度不同，有些研究控制了性别和年龄，而有些研究还控制了其他混杂因素（详见支持信息S1：附录G）。

3.2.5 自杀方法随时间的变化趋势
一项研究报告癌症患者的枪支相关自杀率下降（年减少率=?3.7%），其他方法的趋势不显著[46]。另一项研究指出1999年至2008年间中毒自杀率有所下降[32]。

3.2.6 自诊时间与自杀方法的关系
只有两项研究根据自诊时间报告了自杀方法。一项研究采用病例交叉设计，描述了不同自诊时间段的自杀方法[37]，另一项报告了自诊后不同时间段的自杀方法使用比例[24]；然而，没有进行统计分析。因此，关于自诊时间与自杀方法之间关系的结论仍然有限。

4. 讨论
4.1 研究结果总结
本综述发现，在报告自杀方法的研究中，癌症的定义和操作方式存在显著差异。自杀方法因癌症类型、性别、年龄、收入和地理区域而异。女性更常使用中毒方法。在来自北欧和台湾的研究中，无论性别如何，中毒方法更为普遍。老年人和男性通常与更暴力的自杀方法相关。然而，在解释这些结果时，应考虑这些研究的方法学差异和人群差异。至少有两项研究调整了年龄和性别因素，发现当前患有癌症或曾经患有癌症的人更可能使用暴力方法。然而，每项研究调整的混杂因素并不相同。针对特定物质的报告有限。在这些数据中，识别出了多种物质，且详细程度各不相同。在报告中毒死亡比例较高的研究中，药物相关的中毒更为常见。在少数指明所用药物的研究中，与癌症相关的药物或止痛药并不占主导。此外，一些研究特别报告没有自杀事件是由癌症相关药物引起的。有人推测，这可能是由于有效的药物警戒措施和阿片类药物使用的限制（在意大利，与美国或北欧相比）[34]。只有一项研究从癌症类型角度统计分析了方法选择，其中泌尿生殖系统癌症患者使用非暴力方法的可能性高于呼吸系统癌症患者。作者认为这可能反映了疼痛程度或治疗负担的差异[41]。研究表明，癌症的严重程度越高，自杀风险越大。因此，可以使用癌症患者的压力-易感性模型[53]来理解癌症相关的短期自杀风险。也许可以将这一模型扩展到自杀方法上，因为有证据表明使用更暴力方法（如上吊、枪支）的情况增加，且高风险人群主要是年龄较大的男性。对于某些人来说，癌症可能会加剧那些最容易使用高风险方法的人的自杀倾向；然而，还需要进一步的研究。有趣的是，尽管一项研究报告癌症类型会影响自杀方法的选择，但同一项研究又报告Charlson指数得分（作为严重程度的代理指标）并未产生影响[41]。然而，这可能是由于测量工具的局限性，因为它旨在测量共病情况而非癌症的严重程度。本综述的描述性综合表明，癌症患者使用的自杀方法可能因年龄、性别和来源国而异，这些因素也会影响一般人群中的方法选择。然而，由于很少有研究充分控制这些变量，且癌症的定义、测量和随访存在显著差异，因此尚不清楚这些因素对方法选择的影响程度。此外，调整的混杂因素也存在很大差异，这使得跨研究进行有意义的比较变得困难，限制了系统评价解决这一问题的可行性。一些研究表明，在癌症患者群体中，随着年龄增长和使用更致命方法的趋势可能更为明显。这表明进一步的研究可能很有价值，因为仅通过描述性分析可能无法揭示亚组差异。这在女性中尤其重要，因为女性的自杀率较低，限制了亚组分析的统计功效。虽然使用更致命的自杀方法可能表明老年男性有更强的自杀意图；然而，这并不一定反映更高的自杀意愿[54, 55]。虽然方法选择会影响死亡概率，但性别和年龄 also 发挥作用；男性的死亡比率（CFR）高于女性，且死亡率随年龄增长而增加[56]。枪支的死亡比率最高（89.7%），其次是上吊（84.5%）、溺水（80.4%）、气体中毒（56.6%）、跳涯（46.7%）、中毒（8.0%）和切割（4.0%）[57]。药物中毒的死亡率因物质和年龄而异，老年人死亡率较高。男性性别、年龄和多种药物使用是致命过量的关键预测因素[8]。在癌症患者中，由于健康状况较差、年龄较大和共病情况，死亡比率可能升高。限制获取自杀手段是最有效的基于证据的方法之一[7]。然而，许多暴力自杀手段（如上吊）特别难以控制获取途径。个体可能更可能在暴力手段之间切换，例如从非暴力手段（如中毒）转向暴力手段[58]。因此，尽管限制中毒的获取手段的致命性低于枪支或上吊，但可能提供更多干预机会。常用方法会随着技术和基础设施的进步而变化，包括年龄和性别的差异[10]。这意味着限制某些手段的获取可能只对特定亚群有益，例如本综述中中毒死亡率较高的国家。在限制获取与癌症或精神药物相关的药物时，需要仔细考虑，以确保不会对个体造成伤害，例如增加疼痛、焦虑或降低自主性，这些因素反而可能增加自杀风险。一项关于限制自杀手段的系统评价发现，减少中毒自杀并未伴随其他方法自杀的增加[59]。然而，这在癌症患者群体中尚未得到研究。根据Joiner（2005）的亲密关系理论，可以推测，习惯于疼痛的个体（如一些癌症患者）可能由于对死亡和疼痛的无畏感而更倾向于使用更暴力的自杀方法。

4.2 限制因素
本综述存在 several 限制因素，这些因素可能影响结果的解读和普遍性。这些包括方法学限制、癌症与自杀关系定义的差异、代码转换的可能性、样本量小、 assisted suicide 的合法性差异以及缺乏自诊时间的数据。两位审稿人独立提取了自杀方法的数据；然而，其余数据提取由一位审稿人完成，并由另一位审稿人进行了检查，这可能降低了提取信息的一致性或准确性。如前所述，所有提取的数据都可以在OSF上找到。此外，由于资源有限，未包括非英语语言的记录，因为团队无法确保涵盖所有相关的非英语来源。本综述中没有来自低收入或中等收入国家的研究，这可能是由于搜索策略的局限性。研究中将癌症与自杀联系的方式存在很大差异，癌症被分类为共病、促成原因或一般诊断，反映了研究设计和数据来源的多样性。一些研究仅要求死者被列入癌症登记册；少数研究考虑了缓解状态，但没有将其作为筛选标准。如本综述所述，一项研究仅包括了在死亡前知道自身癌症诊断的个体，而另一项研究报告在20名患者中只有6人在死亡前知道自己的诊断[37]。一项研究强调了因日本披露率低，将诊断 awareness 作为纳入标准的可能影响[37]。大型流行病学研究可能缺乏关于自杀时的重要背景数据[32]。被标记为“癌症患者”并不一定意味着个体在死亡时正在经历疾病或因此感到痛苦。代码转换可能导致故意药物过量被错误分类为意外自杀，以减少污名化，或是由于意图不确定[24]。本综述中的一项研究报告了意图不明的病例以及自杀方法，其中大多数是中毒[32]。另一项研究强调了在涉及多种方法的自杀中药物使用的报告不足，其中溺水通常发生在药物过量之后[25]。此外，该研究还指出，在数据收集时，法医尸检常规中并未检查止痛药[25]。虽然这些做法自1985年（基于1973-1976年的数据）以来可能有所改进，但国际调查标准可能存在差异。一些研究的样本量很小，特别是那些分别报告男性和女性的研究，其中女性样本量在按自杀方法分类后特别有限。为了解决这个问题，一些研究和本综述将方法分为暴力和非暴力两大类。然而，这种方法可能导致过于宽泛的概括，而且对于什么构成暴力方法和非暴力方法没有共识。虽然大多数研究将除自杀以外的所有方法都归类为非暴力手段[41, 43]，但也有一些研究将溺水也视为非暴力手段[34]。在数据收集期间，大多数研究中协助自杀是非法的；然而，也存在例外情况。对于基于美国的研究，某些州的协助自杀是合法的，而其他州则不是，这使得难以确定这是否影响了研究结果。在协助自杀合法的瑞士，Guth等人（2023年）认为，与传统自杀相比，协助自杀率的稳定性以及传统自杀和协助自杀中男女比例的不同可能表明了不同的人群特征[32]。尽管时间自诊断以来的长度与自杀风险相关[60]，但很少有研究考虑这一因素，也可能影响到获取自杀手段的途径。有一项研究观察到，自癌症诊断后，人们越来越多地使用药物自杀方法，这可能反映了随着疾病进展，人们更容易获得相关药物[24]。然而，这也可能反映了生存者偏差，因为使用更暴力手段的人可能无法存活到后续的随访时期。研究报告中没有进行任何统计测试，且随访间隔也不均匀。诊断后自杀风险的增加以及癌症预后的差异可能会影响自杀手段的选择，但这一点仍不清楚。不过，如前所述，某些癌症类型确实与非暴力自杀手段更为相关[41]。

4.3 研究意义

应当特别关注低收入和中等收入国家（LMICs），这些国家在本综述中未被包含。这可能部分反映了语言限制的因素，也可能是因为低收入国家缺乏关于癌症相关自杀的数据[61]。一些倡议旨在通过共享知识和专业知识来建立国际研究网络，以调查LMICs中的自杀风险，从而连接这些国家的癌症登记数据和死亡率数据[62]。还应促进从死亡数据中研究自杀手段的使用情况。未来的研究应尽可能通过补充材料或安全的数据存储库提供有关故意中毒死亡所用物质的更详细信息。这将有助于了解人们获取特定自杀手段的途径。未来的综述可以通过关注特定的自杀手段或进行与方法相关的定性综合分析来加深理解。Hawton等人（2024年）建议，为了评估任何手段限制的影响，需要明确哪些人群可能最容易受到这些限制的影响。尽管在本综述中女性和年轻人群体更频繁地使用自杀手段，但在提出具体的手段限制建议之前，还需要进一步详细研究这一点。不过，这也为更深入的研究提供了可能性。本研究评估了癌症患者群体的自杀风险，以探讨进行系统综述的可行性。这样的综述旨在确定自杀风险的差异是否与自杀手段的可用性有关。然而，由于风险估计指标、癌症样本和对照组存在的异质性，目前看来系统综述尚不具备可行性。本综述强调了在研究癌症患者的自杀行为时，最大化癌症类型和时间因素的同质性的重要性；但由于现有研究的局限性以及评估不同自杀手段所需的大样本量，目前实现这种同质性仍然具有挑战性。需要更多的研究，至少在系统分析之前控制年龄、性别以及获取自杀手段的情况或适当的替代变量。

5 结论

限制获取自杀手段是政策和实践层面预防自杀的关键策略。了解癌症患者及其不同亚群所采用的方法对于制定这些策略至关重要。方法的选择受到多种因素的影响，包括年龄、性别、死亡地点、国家、收入和癌症类型。可能还有许多与癌症及获取自杀手段相关的因素影响自杀手段的选择；然而，由于样本量较小，一些研究难以得出有意义的结论。癌症患者中的自杀事件较为罕见，因此需要较大的样本量才能通过自杀手段、癌症类型或严重程度来划分样本。本综述发现，研究癌症患者所用自杀方法的研究在个体特征和方法论上存在显著异质性。癌症是一组异质性疾病，其风险和/或转移情况存在很大差异。国家癌症登记系统是识别病例的有效且具有代表性的方法；然而，它们无法单独衡量癌症对该个体自杀行为及手段选择的直接影响。目前尚不清楚，提高癌症药物的获取是否会在人群层面上增加自杀手段的可用性。需要进一步研究女性、年轻人群以及特定地区的这一现象。

致谢

我们感谢Pawel Hursztyn对本综述文章筛选工作的宝贵贡献。本研究得到了健康研究委员会（CDA-2021-008）的资助。

利益冲突

作者声明没有利益冲突。

注释

1. 暴力手段包括：ICD-9-CM代码E953-E958，涵盖绞缢、溺水、枪支、气枪和爆炸物、切割和穿刺工具、从高处跳下以及其他未指定的手段。非暴力手段包括：ICD-9-CM代码E950-E952，涵盖通过固体或液体物质导致的自杀、家用气体导致的自杀以及其他气体和蒸汽导致的自杀。

数据可用性声明

支持本研究结果的数据可在Open Science Framework上公开获取：https://osf.io/tvpb9/