表达性写作干预对入住新生儿重症监护室的早产儿母亲应对能力的影响及可行性：来自一项混合方法研究的洞察

《Journal of Neonatal Nursing》：Effects and feasibility of expressive writing intervention on coping among mothers of preterm newborns hospitalised in the neonatal intensive care unit: Insights from a convergent parallel mixed-methods study

　　马尤特·德尔加多-加莱亚诺（Mayut Delgado-Galeano）| 贝亚特丽斯·维拉米萨尔-卡尔瓦哈尔（Beatriz Villamizar-Carvajal）
哥伦比亚桑坦德工业大学（Industrial University of Santander）健康学院护理学院

**摘要**
早产会扰乱母亲与婴儿早期的亲密关系，增加母亲的心理压力，给母亲在新生儿重症监护室（NICU）住院期间的应对和适应带来巨大挑战。本研究采用收敛式平行混合方法设计，探讨了由护士主导的表达性写作干预对NICU住院的早产儿母亲应对能力、适应过程及创伤后应激的影响和可行性。60位母亲被随机分配到干预组（表达性写作）或对照组（中性写作）。该干预措施基于Pennebaker协议进行调整。研究者使用《应对与适应处理量表》（COPS）和《围产期创伤后应激障碍问卷》（PPQ）在干预前和干预后一周对母亲的实力和适应情况进行了评估。经基线差异校正后（ANCOVA），干预组与对照组在干预后的COPS评分上未见统计学差异（β = 0.51，p = 0.823；调整后平均分：干预组54.62 [95% CI 51.5–57.7] 对照组54.11 [95% CI 51.04–57.19]）。未校正的效果量（Cohen’s d = ?0.60）显示干预组在五个COPS因子评分上均有显著提升。然而，在创伤后应激方面，两组间未发现显著差异（β = 1.40，p = 0.248）。研究还发现了五个主题：“远方的痛苦”、“力量与脆弱之间的矛盾”、“健康作为一种奖励”、“与上帝的联结”以及“作为母亲的参与感”。表达性写作是一种可行且成本低廉的、由护士实施的干预手段，可能有助于增强NICU母亲的特定应对机制，这从COPS评分的提升中得到了体现。定性分析揭示了情绪、精神及身份构建的过程，这些是标准化测量方法无法充分捕捉的。未来需要更大样本量和更长时间随访的进一步研究。

**1. 引言**
早产（定义为妊娠37周之前的出生）是全球新生儿发病率和死亡率的主要原因之一，它扰乱了父母与新生儿之间的“心理生物依恋”过程，导致婴儿及其父母出现身心上的脆弱性，尤其是当早产儿需要入住NICU时（Ruiz等人，2005；Pathak等人，2022；Doheny等人，2025）。世界卫生组织估计每年约有1340万例早产，其中约90万例新生儿死亡与早产并发症有关；幸存者面临神经发育、听觉和视觉障碍的风险（Ohuma等人，2023）。在哥伦比亚，早产率约为20%，远高于全球平均水平11%，这使得早产成为一个紧迫的公共卫生问题（Villamizar-Carvajal等人，2024）。通常需要在NICU住院的早产儿妊娠期不足34周。尽管这种环境对临床治疗至关重要，但母亲们常感到极度困惑和痛苦。NICU住院的特点是被迫与婴儿分离、处于高度医疗化的环境中、对婴儿的生存和长期预后充满不确定性，以及早期母性体验的彻底中断（Dickinson等人，2022；Laccetta等人，2023）。哥伦比亚的研究表明，绝大多数NICU住院的母亲认为这种经历极具压力，其中父母角色的改变是最主要的压力源（González-Escobar等人，2016）。社会经济脆弱性进一步加剧了这些压力：在资源匮乏的情况下，母亲往往缺乏交通支持和保护性环境，这加重了心理负担；早产还可能导致母亲失去对自身的控制，成为心理压力的主要来源（Villamizar-Carvajal等人，2014）。

NICU住院对母亲的心理影响已有充分记录：抑郁、焦虑和创伤后应激症状在新生儿期很常见，并与母婴关系的恶化、母亲应对能力的下降以及婴儿社交、行为和认知发展的不良轨迹相关（Aftyka等人，2017；González-Escobar等人，2016；Malouf等人，2022；Wormald等人，2015）。Hawes等人（2016）报告称，20%的早产儿母亲在出院一个月后出现临床显著的抑郁症状，这与其既往的心理健康史和信心不足有关。根据Roy的适应模型（Roy，2013），早产和NICU住院构成了出乎意料的压力源，需要母亲采取适应性反应。Roy将应对定义为有效管理困难情境，而适应则是个体整合内外资源以恢复平衡的动态过程。这些适应能力受个人、社会和文化因素的影响，包括社会经济状况、家庭支持和文化信仰，在哥伦比亚NICU环境中尤为重要（Ruiz等人，2005；Villamizar-Carvajal等人，2014）。

同时，NICU住院还扰乱了母亲角色的正常形成过程：早产儿的母亲往往经历延迟和碎片化的角色转变，表现为身体接触有限、自我感不足以及参与婴儿护理受限（Shin，2006；Mercer，2010）。这一转变的关键节点包括婴儿首次离开保温箱以及出现健康新生儿特征的迹象。Mercer（2010）和Shin等人（2006）指出了五个主要障碍：负面归因、不确定性、社会偏见、有限的身体接触以及NICU的临床环境。因此，在住院期间理解和支持母亲的应对与适应过程是临床和护理工作的核心。

表达性写作是由Pennebaker等人（2014）开发的一种结构化治疗技术，要求参与者连续三天至五天每 session 写下与压力事件或重要情感体验相关的最深思考和感受，每次15至20分钟。该技术基于抑制-对抗模型，认为表达和认知处理痛苦经历可随时间减少生理压力和心理负担。研究显示，对于NICU住院的早产儿母亲而言，表达性写作可减轻创伤后应激症状、抑郁症状、焦虑，并提升自尊和免疫功能（Horsch等人，2016；Malouf等人，2022；Rabiepoor等人，2019）。Horsch等人（2016）还报告称，针对极早产儿母亲的表达性写作干预可持续改善其创伤后应激和抑郁症状。最新系统评价证实，表达性写作是减少NICU环境中父母压力的有效干预方法，但不同研究间的异质性限制了关于最佳形式和时机的明确结论（Malouf等人，2022）。这些发现支持表达性写作作为一种低成本、灵活的、由护士实施的干预手段，适用于资源有限的NICU环境。

尽管结果令人鼓舞，但仍存在几个关键问题：首先，现有研究大多在NICU出院后或校正年龄时进行表达性写作，而非在母亲心理压力最高的急性住院期间；其次，现有证据主要基于定量结果指标，无法揭示表达性写作通过主观意义建构过程产生的效果；第三，至今尚未有研究采用收敛式平行混合方法将结果数据与母亲书面叙述的现象学分析相结合。本研究旨在探讨NICU住院期间（妊娠期不足34周的早产儿）实施护士主导的表达性写作干预的效果和可行性，评估其对母亲应对能力、适应过程和创伤后应激的影响，并通过对其书面作品的现象学分析了解母亲的实际体验。通过整合定量和定性研究结果，该研究旨在全面阐释表达性写作如何支持NICU住院期间的母亲应对，并为资源匮乏环境下的NICU护理实践提供直接证据。

**2. 方法**
本研究采用收敛式平行混合方法设计，结合了随机对照临床试验（定量部分）和解释性现象学研究（定性部分）。两部分同时进行并同等重视，其结果在解释阶段整合，以获得比单独方法更完整的理解。选择这种设计是为了实现双重目的：（1）通过标准化心理测量工具评估表达性写作对早产儿母亲应对能力和创伤后应激的影响和可行性；（2）通过分析母亲的书面作品，探讨她们在NICU住院期间角色转变中的实际体验和个人意义建构。整合的理由在于互补性：定性部分通过揭示主观过程、情绪轨迹和意义建构机制，为定量结果提供背景和深度。定量结果表明两组间是否存在差异及其程度；定性数据解释了这种变化的体验方式和原因。这样，两者结合提供了更丰富、更具临床意义的干预效果图像。图1展示了研究设计的五个阶段：第一阶段（干预前测量：COPS和PPQ）、第二阶段（治疗性干预：表达性写作及同时收集定性数据）、第三阶段（干预后测量：COPS和PPQ）、第四阶段（定量分析和解释性现象学分析）以及第五阶段（解释和总结）。本研究已在ClinicalTrialRegister（NCT03423XXX）注册。

**3. 参与者和研究环境**
研究在一个三级教学医院的III级NICU进行。该部门能容纳18张床位，专门照顾妊娠期不足34周或出生体重不足1500克的婴儿，提供持续生命支持、高级呼吸支持（包括机械通气）、高级诊断成像和全面的多学科护理。符合条件的参与者为14岁及以上的母亲，她们的早产儿妊娠期不足34周且在入组时存活，并预计至少在NICU住院一周。排除患有听觉、运动或认知障碍的母亲（通过Mini-Mental State Examination评估），使用精神活性物质，或新生儿确诊有严重疾病（如先天性畸形）的母亲。参与者通过医院记录和工作人员推荐确定。确认资格后，获取书面知情同意书再进行随机分配。

**4. 随机化和分配**
采用区块随机化方法将参与者以1:1的比例分配到干预组（表达性写作）或对照组（中性写作）。随机分配序列使用Epi Info软件的STATCALC模块生成，分配过程保密（使用连续编号的不透明信封）。由于写作干预的性质，参与者不能对组别分配不知情；但结果评估者和数据分析者在整个过程中对分配情况保持盲态。

**5. 样本规模**
定量部分估计需要60名参与者（每组30名），以检出2.5分的应对能力和创伤后应激评分差异，要求80%的功效率和5%的显著性水平。定性部分的所有表达性写作样本均符合分析条件。因此，定性样本由干预组决定：所有完成四轮表达性写作协议的30名母亲提供了120份个别写作样本（4轮 x 30名参与者）。所有样本均纳入定性数据集，因为所有参与者完成了全部四轮写作，且文本包含相关内容。分析过程中使用Colaizzi方法评估主题饱和度：编码每个参与者的文本后，研究团队评估是否有新的重要陈述或意义单元出现。在对第24位参与者的提交材料进行分析后，没有发现新的主题或意义单元，而在审查了剩余六位参与者的文本后，也确认了数据饱和。尽管达到了饱和点，但仍然对全部120篇文本进行了全面分析，这符合现象学研究中应尊重所有参与者贡献的原则。

**干预措施：**干预组的参与者收到了根据Pennebaker表达性写作协议改编的标准化书面和口头指导，要求他们在连续四天的每一天内连续写作20分钟，内容关于他们新生儿被送入NICU期间的最深刻感受和想法。指导特别邀请母亲们探索情感、个人意义、恐惧、希望以及任何难以与他人讨论的体验方面。参与者被告知，他们的写作内容仅由研究团队用于分析目的，并且没有正确或错误的回答。为了支持参与并减少临床环境中的负担，写作活动在NICU旁边的专用安静房间进行，与该病房区域和对照组的写作空间分开，以确保隐私并减少干扰。对照组参与者则被要求在相同的时间和安排下，描述中性、非情感性的主题，包括他们的日常活动、医院的物理环境或未来一周的计划，明确避免涉及个人感受或情感上重要的内容。选择这一对照组是为了控制写作时间、研究者关注以及结构化活动的影响，同时将情感披露作为干预的有效成分。

**会话设置、监督和忠实度：**两组人员的写作会话都在NICU设施内的常规探视时间单独进行。每次会话都由一名受过培训的研究护士主持，护士提供指导并在离开房间前确认参与者的理解情况，同时在附近待命以提供支持；这种方法在整个写作过程中保持了隐私并减少了社会期望效应。会话时间控制在20分钟，并在每次会话后立即将书面文本收集在密封的信封中。通过三种机制监测对干预协议的忠实度：（1）研究护士在每次会后填写的结构化记录，记录参与者出席情况、任务完成情况以及任何偏离协议的行为；（2）审查书面提交内容，以确认干预组参与者进行了情感写作，而对照组参与者没有产生情感内容；（3）会后的简短口头确认。所有参与者都完成了全部四次会议。

**结果：**定量方面的主要结果是应对能力和适应能力，使用Coping and Adaptation Processing Scale (CAPS)进行测量。评估在基线时（干预前）和写作会话结束后一周（干预后）进行。创伤后应激症状作为次要结果，使用Perinatal Post-Traumatic Stress Disorder Questionnaire (PPQ)进行评估。

**工具：**Coping and Adaptation Processing Scale (CAPS)通过33个李克特量表项目来评估个人的应对策略，得分越高表示适应能力越强。在之前的验证研究中，其内部一致性报告为Cronbach's α = 0.81（Alkrisat, 2014）；在本研究人群中未重新评估其心理测量特性。Perinatal Post-Traumatic Stress Disorder Questionnaire (PPQ)通过14个基于DSM-IV-R标准的是/否项目来测量与分娩相关的母亲PTSD症状；得分6分或以上表明可能存在PTSD。之前的验证研究报道了其标准有效性（AUC = 0.86，95% CI [0.82-0.91】和内部一致性（Cronbach's α = 0.896）在西班牙语-speaking的围产期人群中（Hernández-Martínez et al., 2021）。由于本研究未在该特定人群中对这两种工具进行正式验证，因此应将其视为一个局限性。

**统计分析：**定量数据使用描述性统计方法和单因素方差分析(ONE-WAY ANOVA)来评估未调整的组间差异。此外还使用ANCOVA来控制基线差异。学生t检验和卡方检验用于比较各组之间的基线人口统计变量。Cohen's d用于估计干预后组间的标准化平均差异。还进行了多元协方差分析(MANCOVA)，同时将所有五个CAPS因素的干预后得分作为因变量，组分配作为自变量，以及相应的五个基线因素得分作为协变量，以评估应对维度上的整体多元组效应（Wilks' λ）。

**定性分析：**采用了解释性现象学方法来探索早产儿母亲的NICU住院体验以及在向母亲身份过渡期间如何构建意义。数据分析使用了Colaizzi的方法（Colaizzi, 1978; Northall et al., 2020; Vignato et al., 2021），这是一种严格的现象学程序，包括：（1）完整阅读所有文本；（2）提取重要陈述；（3）从每个陈述中提炼意义；（4）将意义组织成主题集群；（5）发展详尽的描述；（6）确定现象的本质结构；（7）通过与部分参与者核对来验证发现，以确保描述准确反映了他们的实际经历。分析基于干预组30位母亲在四次会话中产生的120篇完整写作提交内容。所有文本都被纳入分析；没有排除任何提交。为了减少在共享NICU环境中的组间混淆，会话安排在不同时间进行；写作在单独的房间内进行；参与者被明确指示不得与其他母亲讨论他们的写作任务；组分配未告知NICU临床工作人员。在研究期间没有系统地发现组间信息泄露的证据，尽管考虑到共同护理环境，也不能完全排除这种可能性。

**结果指标：**定量维度的主要结果是应对能力和适应能力，使用Coping and Adaptation Processing Scale (CAPS)进行测量。评估在基线时（干预前）和写作会话结束后一周（干预后）进行。创伤后应激症状作为次要结果，使用Perinatal Post-Traumatic Stress Disorder Questionnaire (PPQ)进行评估。

**数据收集方法：**Coping and Adaptation Processing Scale (CAPS)通过33个李克特量表项目来评估个体的应对策略，得分越高表示适应能力越强。在之前的验证研究中报告了其内部一致性为Cronbach's α = 0.81（Alkrisat, 2014）；在当前研究人群中未重新评估其心理测量特性。Perinatal Post-Traumatic Stress Disorder Questionnaire (PPQ)通过14个基于DSM-IV-R标准的是/否项目来测量与分娩相关的母亲PTSD症状；得分6分或以上表明可能存在PTSD。之前的验证研究报道了其标准有效性（AUC = 0.86，95% CI [0.82-0.91]）和内部一致性（Cronbach's α = 0.896）在西班牙语围产期人群中（Hernández-Martínez et al., 2021）。由于本研究未在该特定人群中对这两种工具进行正式验证，因此应将其视为一个局限性。

**统计分析：**定量数据使用描述性统计和单因素方差分析(ONE-WAY ANOVA)来评估未调整的组间差异。此外还使用ANCOVA来控制基线差异。学生t检验和卡方检验用于比较各组之间的基线人口统计变量。Cohen's d用于估计干预后组间的标准化平均差异。还进行了多元协方差分析(MANCOVA)，同时将所有五个CAPS因素的干预后得分作为因变量，组分配作为自变量，以及相应的五个基线因素得分作为协变量，以评估应对维度上的整体多元组效应（Wilks' λ）。

**定性分析：**采用了解释性现象学方法来探索早产儿母亲的NICU住院体验以及她们在成为母亲过程中的意义构建。数据分析使用了Colaizzi的方法（Colaizzi, 1978; Northall et al., 2020; Vignato et al., 2021），该方法包括：（1）完整阅读所有文本；（2）提取重要陈述；（3）从每个陈述中提炼意义；（4）将意义组织成主题集群；（5）发展详尽的描述；（6）确定现象的本质结构；（7）通过与部分参与者核对来验证发现，确保描述准确反映了他们的实际经历。分析基于干预组30位母亲在四次会话中产生的120篇完整写作提交内容。所有文本都被纳入分析；没有排除任何提交。为了增强分析的严谨性，两名研究人员独立编码了20%的文本（24篇提交），并通过讨论解决在识别重要陈述和构建意义方面的分歧，直到达成共识。从每篇文本中提取出重要陈述并将其转化为意义单元，捕捉参与者经历的潜在组成部分和情境维度。意义单元随后被编码并按主题组织，使类别从参与者自己的话语中浮现出来，基于他们的原始描述。分析过程得到了NVivo软件的支持，该软件有助于数据组织、检索编码段以及比较不同参与者之间的意义单元；分析决策由研究团队做出。

**定量与定性结果的整合：**根据收敛性平行混合方法设计，定量和定性数据分别收集和分析，然后在解释阶段按照GRAMMS指南（Munce et al., 2026）进行整合。在分别分析两个数据集后，通过比较和对照结果来识别收敛性、互补性或差异。定性主题被用来解释CAPS和PPQ结果数据中观察到的模式，评估经验账户是否与定量效应的方向和大小一致，并有助于解释这些效应。整合结果在下面的结果部分专门展示。

**3. 结果**
**3.1. 社会人口统计特征**
对照组的母亲平均年龄为24.5 ± 6.4岁，干预组的母亲平均年龄为25.9 ± 7.5岁（p = 0.45）。卡方分析显示，在任何基线人口统计变量上，包括教育水平、经济状况、婚姻状况（所有p > 0.05）方面，组间没有显著差异，唯一的例外是居住地来源存在边缘差异（p = 0.05），但认为这不会影响可比性。完整的基线特征见表1。

**表1. 对照组和干预组母亲的基本人口统计特征**
变量 | 总数 | 对照组 | 干预组 | P值 |
| --- | --- | --- | --- |
| 年龄（均值±标准差） | 25.2±6.9 | 24.5±6.4 | 25.9±7.5 | 0.45 |
| 教育水平 | 81 | 33 | 105 | 17 | 24 |
| 初中 | 61 | 10 | 24 | 31 | 65 |
| 高中 | 38 | 63 | 22 | 73 | 16 |
| 本科学位 | 58 | 27 | 31 | 10 | |
| 研究生 | 35 | 13 | 27 | |
| 经济状况 | 0.069 | 低-低 | 12 | 13 | 0 | |
| 低-中 | 44 | 73 | 23 | 77 | 21 | |
| 中-低 | 12 | 20 | 31 | 93 | |
| 中等 | 35 | 31 | 10 | |
| 婚姻状况 | 0.89 | 单身 | 9 | 15 | 41 | 35 | |
| 已婚 | 9 | 15 | 52 | 14 | |
| 非婚生关系 | 4 | 27 | 0 | 21 | |
| 来源 | 0.05 | 同 NICU城市 | 16 | 27 | 93 | 0 | |
| 大都市区 | 8 | 13 | 72 | 31 | |
| 部门内部偏远地区 | 24 | 40 | 11 | 37 | 13 | |
| 部门外部 | 12 | 20 | 31 | 93 | |

**3.2. 应对能力和适应能力（CAPS）**
干预前，两组在CAPS基线得分上存在显著差异，干预组的平均应对得分较高，F(1,58) = 9.66, p = 0.003, R2 = 0.14。尽管进行了随机化，但这种基线不平衡表明不能假设组间的可比性，未调整的组间比较可能会导致混淆。因此，应对结果的主要分析采用了协方差分析(ANCOVA)，以基线CAPS得分为协变量。
ANCOVA模型总体上是统计显著的，F(2,57) = 28.08, p < 0.001，解释了干预后CAPS得分约49.6%的方差（R2 = 0.496）。调整基线得分后，干预组和对照组在干预后CAPS得分上没有显著差异（β = 0.51, p = 0.823）。调整后的边际均值分别为干预组54.62（95% CI: 51.5–57.7），对照组54.11（95% CI: 51.04–57.19），表明在控制基线差异后，组间没有临床显著的差异。基线CAPS得分是干预后应对能力的显著独立预测因子（β = 0.81, p < 0.001），强调了初始应对水平作为结果决定因素的重要性。缺失数据未被替代。
为了描述目的，未调整的干预前后均值比较显示了中等的效应大小（Cohen's d = ?0.60），反映了干预组从干预前的改善。鉴于基线不平衡，这一估计应谨慎解读，不能作为组间干预效应的证据；ANCOVA调整后的结果代表了主要的推断发现。见图3、图4。

**图3. 干预组和对照组干预前后的平均应对能力和适应能力得分。**
**图4. 使用ANCOVA调整基线因子得分后，对各CAPS因素得分的分析显示，大多数因素的组间差异均无显著差异。**因子1（资源丰富和专注）在组间没有显著差异，F(1,46) = 0.39, p = 0.536（调整后边际均值：干预组16.56，SE = 0.71；对照组15.90，SE = 0.71）。同样，因子2（身体和固定）也未达到统计显著性，尽管观察到倾向于干预组的趋势，F(1,44) = 2.89, p = 0.096（调整后边际均值：干预组13.41，SE = 0.66；对照组11.76，SE = 0.66）。因子3（警觉处理）在调整基线得分后也没有显著组间差异，F(1,43) = 0.58, p = 0.451（调整后边际均值：干预组11.12，SE = 0.59；对照组11.81，SE = 0.59）。因子4（系统处理）接近但未达到统计显著性，F(1,51) = 3.74, p = 0.059（调整后边际均值：干预组5.55，SE = 0.32；对照组4.65，SE = 0.32）。相比之下，因子5（认知和关系）在组间存在显著差异，倾向于干预组，F(1,49) = 6.50, p = 0.014。调整后的边际均值分别为干预组9.74（SE = 0.40），对照组8.22（SE = 0.40），表示该子量表上的平均差异为1.52分。
包括所有五个CAPS因素的多元协方差分析(MANCOVA)并未显示出显著的总体多元组效应（Wilks' λ = 0.183, F(5, 1) = 0.89, p = 0.662），注意到此项MANCOVA中有限的残差自由度（df = 1）反映了相对于样本量的基线协变量数量，结果应相应解释），表明观察到的差异仅限于特定的应对维度，而非CAPS构造的整体变化。这些因子层面的发现结合定性主题在下面的整合部分进一步探讨。

**3.3. 围产期创伤后应激**
进行了线性回归模型，以评估组分配对干预后PPQ得分的影响，同时调整了基线PPQ得分。模型在统计上显著，F(2,55) = 11.02, p < 0.001, R2 = 0.286，表明基线应激水平是干预后应激的显著预测因子（β = 0.43, p < 0.001）。然而，组分配并未显著预测干预后的应激（β = 1.40, p = 0.248）。调整后的边际均值分别为干预组7.87（SE = 0.83），对照组6.46（SE = 0.86）。这些结果表明，表达性写作干预并未在样本中产生显著的创伤后应激症状减少。

**3.4. 定性结果**
使用Colaizzi的现象学方法（Colaizzi, 1978）分析了干预组母亲提交的表达性写作文本。分析遵循了七个程序步骤：(1) 完整阅读所有表达性写作文本，以了解整体情况；(2) 提取与现象直接相关的陈述，即有早产新生儿住院在新生儿重症监护室（NICU）的经历；(3) 从每个重要陈述中提炼出意义；(4) 将提炼的意义组织成主题群；(5) 将主题整合成对现象的全面描述；(6) 确定经历的本质结构；(7) 将本质描述摘要返回给部分参与者进行成员审核，以验证解释的准确性和完整性。使用NVivo软件支持数据管理、重要陈述的组织以及编码片段的检索。两名研究人员独立对部分文本进行编码，通过讨论解决分歧，直到达成共识，从而为分析的严谨性提供了程序基础。

出现了五个核心主题，反映了母亲在新生儿住院期间的情绪和存在维度。“远方的痛苦”捕捉了母亲分离的苦恼和NICU住院带来的情感负担。无助感和渴望是她们叙述中的主导线索。一位母亲写道：“我的宝宝已经住院五天了，我迫不及待想把他带回家”（母亲3）。另一位母亲分享道：“我最大的悲伤是醒来时发现孩子不在我身边”（母亲7）。在日常探视期间，分离的负担尤为严重：“每次离开我生命中最美好的东西时，我都感觉自己像是在死去。我不知道该如何表达每次不得不把我的小宝贝留在那个小隔间里时的无助感”（母亲5）。“在脆弱与力量之间”捕捉了情感脆弱性和日益增长的韧性之间的内在斗争。母亲们的文字反映了恐惧、无力的时刻，同时也体现了决心的增强：“我觉得自己无能为力，无法为他做得更多……但当我看到他时，我感受到了继续奋斗的力量”（母亲23）。另一位母亲描述说：“我无法隐藏我的恐惧，许多事情都让我害怕……但每次和他说话，他都让我变得坚强，激励我继续尝试，为他而战，不要轻易放弃”（母亲6）。“健康作为奖励”表达了从新生儿恢复的迹象中获得的希望和情感动力。婴儿状况的改善成为了力量的具体来源。“我知道最大的奖赏是看到我的宝宝完全康复”（母亲4）。身体上的亲近感增强了这种奖赏感：“今天是幸福的一天。我很高兴看到我的儿子在进步……今天是美好的一天，因为我终于抱了他的宝宝，吻了他，感受到了他的皮肤、他的气味，看到了他的动作，以及他看我的眼神”（母亲9）。“与上帝的联盟”反映了信任作为核心的应对资源，母亲们依靠精神信仰来应对新生儿住院的不确定性：“我把所有的信任都寄托在全能的上帝身上——他是对我儿子最好的医生”（母亲13）。另一位母亲写道：“知道你在医院让我感到难过，但相信在上帝的帮助下，你很快就能回家……这给了我希望”（母亲30）。“融入母亲的角色”反映了在护理过程中建立联系和形成母亲身份的过程。喂食和身体接触成为了定义性的经历：“当需要喂宝宝的时候，这成为一个特别的时刻。用我的母乳喂养他让我感觉自己变成了另一个人。这就像爱转化为了养分”（母亲12）。另一位母亲写道：“我想摇晃他，抚摸他，让他感觉到有一个全心等待他的母亲。尽管我以前从未当过母亲，但他正在教会我如何成为一个好母亲”（母亲17）。

3.5 定量和定性结果的整合

根据Creswell和Plano Clark（2018）提出的汇合平行混合方法设计，定量和定性数据被独立分析，然后在解释阶段根据GRAMMS指南（Munce等人，2026）进行合并。整合包括系统地将定性主题与调整后的定量结果进行比较，以识别趋同、互补和差异的领域。见表2。

表2. 关于早产儿母亲应对和适应的定量和定性结果的共同展示。

定量结果 | 相关定性主题 | 说明性引文 | 整合解释
---------|-------------|-----------|--------------------------------------|
未调整的干预前后CAPS改善在两组中都观察到了；调整后的边际均值具有可比性（干预组：54.62，95% CI 51.5–57.7；对照组：54.11，95% CI 51.04–57.19；β = 0.51，p = 0.823）。主要的调整后ANCOVA结果不显著。Cohen's d = ?0.60是一个受基线不平衡影响的描述性估计，并不构成组间干预效果的证据。
在脆弱与力量之间：“……许多事情让我害怕……但每次和他说话，他都让我变得坚强，激励我继续尝试，为他而战，不要轻易放弃……”（母亲6）
母亲们的文字描述了情感组织和目标导向参与的过程。这些叙述在概念上与因子5（认知和关联）的选择性改善一致，总体调整后的组间CAPS差异不显著，因此不支持因果推断。
统计上显著的组间CAPS因子5（认知和关联）改善（F(1,49) = 6.50，p = 0.014）。因子4（系统处理）接近显著但未达到显著性（F(1,51) = 3.74，p = 0.059）。因子1、2和3在统计学上不显著。总体调整后的CAPS：不显著（β = 0.51，p = 0.823）。
健康作为奖励：“今天是幸福的一天。我很高兴看到我的儿子在进步……我终于抱了我的宝宝，吻了他，感受了他的皮肤和气味”（母亲9）
表达性写作可能促进了积极的重新构建，并加强了目标导向的应对方式，这与因子5的信号一致。因子4（系统处理）接近显著（p = 0.059）的结果值得谨慎关注。因子3（警觉处理，p = 0.451）未达到显著性，因此不视为改善。
调整后的干预后两组CAPS没有显著差异（β = 0.51，p = 0.823）[对照组未识别出表达性主题]
对照组缺乏情感探索可能部分解释了该组可测量应对变化缺乏的原因，尽管调整后的得分趋于一致。但没有支持因果推断。
尽管因子5在某些干预组母亲中显示出选择性的应对信号，但她们的压力得分持续或升高（调整后平均PPQ = 7.87，SE = 0.83）。总体调整后的应对结果不显著。

“远方的痛苦”……“每次离开我生命中最美好的东西时，我都感觉自己像是在死去”（母亲5）
一些母亲在认知和关联领域表现出选择性的应对改善，同时仍存在持续的情感痛苦，这表明领域特定的应对信号和总体压力减轻是不同的过程。
干预后两组PPQ得分没有显著差异（β = 1.40，p = 0.248）
与上帝的联盟与融入母亲的角色：“相信在上帝的帮助下，你很快就能回家……这给了我希望”（母亲30）
母亲们的文字描述了精神支撑和母亲身份的演变作为住院期间的突出个人资源。这些观察与PPQ的空结果一致，并揭示了DSM-IV-R症状工具无法捕捉到的经验维度；它们并不证明干预降低了压力或产生了适应性应对效果。

注。CAPS = 应对和适应处理量表；PPQ = 围产期创伤后应激障碍问卷；ANCOVA = 协方差分析。所有统计均针对基线得分进行了调整。因子标签遵循CAPS子量表的命名法（Alkrisat和Dee，2014）。
定量分析表明，在控制基线得分后，主要的调整后CAPS结果未达到统计学显著（β = 0.51，p = 0.823），且组分配并未显著预测干预后的创伤后应激得分（β = 1.40，p = 0.248）。然而，观察到了CAPS因子5（认知和关联）的统计显著组间差异（F(1,49) = 6.50，p = 0.014），因子4（系统处理）接近显著但未达到显著性（F(1,51) = 3.74，p = 0.059），因子1、2和3在组间没有显著差异。这些因子层面的发现通过母亲们表达性写作中的定性数据进行背景化，这些写作传达了强烈的情感体验，这些体验被组织成了五个主题类别：“远方的痛苦”、“在脆弱与力量之间”、“健康作为奖励”、“与上帝的联盟”以及“融入母亲的角色”。在解释和讨论过程中进行了整合。定性叙述通过描述母亲们在干预期间报告的主观过程，为定量发现提供了背景。母亲们写到了情感重组（“在脆弱与力量之间”）、母亲身份的演变（“融入母亲的角色”）以及使用精神应对机制（“与上帝的联盟”）的经历。这些描述更多是解释性的，而不是证实性的：它们揭示了可能与因子5信号相关的内在过程，而不是证明干预产生了广泛的效果。这些定性过程有可能解释了在因子5中观察到的选择性改善，而总体调整后的CAPS效果不显著，这提醒我们不要对干预效果做出广泛结论。通过系统比较不同数据集的模式实现了三角验证。NVivo软件支持了主题分析，而统计分析使用Stata进行。识别出了三种整合模式：趋同、互补和差异。在关系应对领域（因子5，认知和关联）观察到了趋同，其中定量得分的统计显著组间改善与定性的意义构建和母亲身份形成叙述（“在脆弱与力量之间”；“融入母亲的角色”）相一致。母亲们从无助走向目标导向参与的经历在概念上与因子5测量的关系和意义构建过程相符。这种一致性提供了一个合理的解释模式，尽管总体调整后的CAPS结果不显著，且不支持因果推断。

complementary（互补性）在PPQ发现和定性主题之间的关系中显而易见。尽管组分配并未显著预测干预后的压力得分（β = 1.40，p = 0.248），但定性主题“与上帝的联盟”和“融入母亲的角色”描述了母亲们在干预期间依赖的内部资源。这些定性观察与PPQ的空结果一致，表明母亲的经历超出了DSM-IV-R症状工具的检测范围；它们并不证明干预产生了适应性应对效果。

需要注意的是，CAPS = 应对和适应处理量表；PPQ = 围产期创伤后应激障碍问卷；ANCOVA = 协方差分析。所有统计均针对基线得分进行了调整。因子标签遵循CAPS子量表的命名法（Alkrisat和Dee，2014）。
定量分析表明，在控制基线得分后，主要的调整后CAPS结果并未达到统计显著性（β = 0.51，p = 0.823），且组分配并未显著预测干预后的创伤后应激得分（β = 1.40，p = 0.248）。然而，观察到CAPS因子5（认知和关联）的统计显著组间差异（F(1,49) = 6.50，p = 0.014），因子4（系统处理）接近显著但未达到显著性（F(1,51) = 3.74，p = 0.059），因子1、2和3在组间没有显著差异。这些因子层面的发现通过母亲们表达性写作中的定性数据进行背景化，这些写作传达了深刻的情感体验，这些体验被组织成了五个主题类别：“远方的痛苦”、“在脆弱与力量之间”、“健康作为奖励”、“与上帝的联盟”以及“融入母亲的角色”。在解释和讨论过程中进行了整合。定性叙述通过描述母亲们在干预期间报告的主观过程，为定量发现提供了背景。母亲们写到了情感重组（“在脆弱与力量之间”）、母亲身份的演变（“融入母亲的角色”）以及使用精神应对机制（“与上帝的联盟”）的经历。这些叙述作为解释性内容呈现，而非证实性内容：它们揭示了可能与因子5信号相关的内部过程，而不是证明干预产生了广泛效果。这些定性过程合理地解释了在因子5中观察到的选择性改善，而总体调整后的CAPS效果不显著，这警示我们不要对干预效果做出宽泛的结论。通过系统比较不同数据集的模式实现了三角验证。未调整的效果大小（Cohen's d = ?0.60）反映了干预组从干预前到干预后的变化幅度，但不应被解释为独立于基线差异的组间干预效果的证据。对CAPS的因子水平分析显示，只有第5因子（认知与关联）表现出统计学上的组间差异（F(1,49) = 6.50, p = .014），而第4因子（系统处理）接近但未达到显著性（F(1,51) = 3.74, p = .059）。在调整基线分数后，第1、2和3因子均未达到统计学显著性。这些发现表明，表达性写作可能选择性地支持特定的应对过程，特别是关系和意义构建维度，而不是在整个CAPS构念上产生普遍的改善。这些因子水平的发现应谨慎解释，并需要在未来具有足够统计功效的研究中得到验证。

干预组中创伤后应激症状（PPQ）没有出现统计学上的显著降低（β = 1.40, p = .248），这与关于表达性写作和围产期压力的广泛文献一致。Lim等人（2024年）、Nakatani等人（2024年）、Niles等人（2013年）和Qian等人（2020年）的研究也报告了表达性写作在短期内对减压效果不明确或无效的结果。这种模式可能由多种机制解释。

四节课程的方案可能不足以产生可测量的创伤后应激障碍（PTSD）相关症状的减轻，尤其是在那些面临NICU环境中的急性及持续压力源的母亲身上，包括临床不确定性、母婴接触受限以及与社交支持网络的地理隔离，这从样本的来源分布中可以得到反映。此外，PPQ对基于写作干预带来的短期变化的敏感性也受到了质疑（Lee等人，2023年），并且该工具基于DSM-IV-R的定位可能无法完全捕捉到表达性写作所假想的适应性应对过程。同时，参与者参与度的差异也可能解释了观察到的结果。正如Rude等人（2023年）所指出的，个体在表达性写作过程中的投入程度显著影响结果。他们的发现表明，那些更深入参与，特别是愿意开放探索和处理情感体验的人，往往能获得更大的心理收益。这突显了动机因素和程序因素在决定表达性写作干预效果方面的重要性。此外，定性数据也表明，干预组中观察到的一些情绪激活代表了正常且可能具有治疗作用的处理阶段：母亲们通过写作重新审视痛苦的经历，然后才能实现解决，这与证据一致，即表达性写作最初可能会加剧情绪反应，但会在更长的时间范围内带来心理益处（Qian等人，2020年）。

使用Colaizzi的现象学方法分析的定性发现，以定量工具无法捕捉的方式揭示了母亲应对体验的维度。五个出现的主题——“远方的痛苦”、“弱与强之间”、“健康作为奖赏”、“与上帝的联结”以及“作为母亲的参与”，共同描述了在被迫分离和母亲角色中断背景下的适应性意义构建过程。这些主题在理论上与向母亲身份过渡的框架（Mercer, 2010; Shin, 2006）相一致，该框架将意识、参与和角色掌握确定为健康母亲角色过渡的核心过程（Meleis, 2007）。表达性写作似乎通过提供结构化的、私人的空间来促进情感表达和叙事构建，从而支持了这一过渡过程，尤其是在高度脆弱的时期。最初由Pennebaker开发的表达性写作已被证明是创伤（Glass等人，2019年）、慢性疾病（Abu-Odah等人，2023年；Kupeli等人，2019年）和悲伤（Rabiepoor等人，2019年）情境下的情感处理和自我理解的实用工具。特别是“作为母亲的参与”这一主题，反映了尽管面临NICU环境的身体和临床障碍以及有限的互动机会，母亲们仍然积极争取母亲身份的过程，这与Shin（2006）描述的处于母亲角色边缘的早产儿母亲的情况相符。

研究结果的整合揭示了一致性和有意义的差异性。“弱与强之间”的情感重组叙述描述与CAPS第5因子（认知与关联）的统计学上显著改善之间的吻合，支持了表达性写作可能激活了该子量表测量的特定认知和调节过程的推断。差异性体现在某些母亲中选择性因子水平应对信号（第5因子）与持续的情绪痛苦共存，表明特定的领域应对收益可能先于或不需要完全的情绪解决。这具有实际意义：表达性写作可能最适合作为NICU住院早期的第一阶段干预措施，而不是作为独立的减压治疗方法（Tonarelli等人，2017年）。定性发现表明，精神应对和母亲身份的形成是主要的调节策略，但在PPQ测量中完全缺失，这进一步强调了在评估复杂的心理社会干预时使用 convergent parallel mixed-methods 设计的重要性。

此外，从临床和卫生系统角度来看，表达性写作是一种低成本、灵活且个体化节奏的干预措施，可由受过培训的护士在NICU现有的探视时间结构内实施，所需材料资源很少。这项研究观察到的高完成率支持了其在资源有限的三级护理环境中的可行性。干预组的所有30位母亲都完成了全部四节写作课程，课程完成率为100%。然而，样本的社会经济背景主要是中低收入水平，其中相当一部分母亲来自医院所在大都市区之外，这凸显了超出写作干预本身范围的持续心理社会支持的结构性障碍。研究结果还强调了结构和政策层面的考虑。鉴于表达性写作在此环境中的可行性和高完成率，它可以被整合到更广泛的心理社会关怀包中，以解决母亲的情感和物质条件问题。在本研究进行的背景下，对住院早产儿的产后妇女的有限财务支持经常限制她们与婴儿保持亲密接触的能力，缺乏交通协助和受保护的探视环境加剧了母亲的脆弱性。这些结构性障碍无法仅通过写作干预来解决，需要政策层面的响应。表达性写作可能加强NICU住院期间的应对和情绪调节，并可能促进母亲与医疗专业人员之间的沟通，但其影响可能取决于更广泛的心理社会支持环境（Zhang等人，2021年）。

研究的convergent parallel mixed-methods方法允许全面理解干预的效果。定量数据捕捉了应对变化，而定性数据揭示了潜在的情感和精神过程。这种方法论的互补性丰富了解释，并突出了干预效果超越可测量减压的价值。尽管研究存在一些局限性，但仍应予以承认。四节课程的方案可能不足以产生持久的减压效果。尽管进行了随机化，CAPS分数的基线不平衡表明，未来的试验应增加样本量或使用分层随机化。CAPS和PPQ的 psychometric 属性基于先前的验证研究；本研究中未在当前样本群体中进行正式验证，且尚未证明PPQ对这一特定人群短期变化的敏感性，这在解释结果时应予以考虑。在监督的临床环境中，书面回应中的社会期望和情绪抑制可能会影响定性数据。单站设计限制了结果的普遍性。尽管有这些局限性，convergent parallel mixed-methods 设计作为一种显著的方法论优势，使得结果数据与现象学分析能够系统整合，并产生超出单一方法所能达到的临床意义解释。

未来的研究应包括随访评估，以捕捉延迟效果并更好地理解干预的长期影响。还应探索应对和适应的其他维度，延长干预时间，并比较不同的强度和持续时间，以确定最有效的减压格式。同样重要的是，建议使用文化敏感和适合具体情境的测量工具，以准确评估高风险新生儿护理环境中的母亲适应过程。

5. 结论

这项convergent parallel mixed-methods研究考察了护士主导的表达性写作干预对NICU住院早产儿母亲应对能力和创伤后应激的影响及可行性。主要调整分析未显示出组间总体应对分数（CAPS；β = 0.51, p = .823）的统计学上显著差异，组别分配也无法显著预测干预后的创伤后应激症状（PPQ；β = 1.40, p = .248）。这些空结果代表了研究的主要推论；因此，关于干预对总体应对或压力结果有效性的结论并未得到数据的支持。CAPS第5因子（认知与关联；p = .014）表现出特定领域的信号，表明表达性写作可能对关系和意义构建维度有选择性影响。这一发现是初步的，事先没有假设，并且必须在充分有效的试验中得到谨慎解释。100%的课程完成率表明，该干预在资源有限的三级NICU环境中是可行的，且在常规探视时间内由护士主导的干预是可行的。

对表达性写作文本的现象学分析揭示了五个体验主题，这些主题阐明了NICU住院期间的主观过程，为理解表达性写作可能涉及的应对维度提供了概念基础，并为未来试验的设计提供了依据。综上所述，这些发现支持继续研究表达性写作作为新生儿护理中的一种心理社会支持策略的潜力，同时强调了其临床效用仍需通过更大规模、前瞻性设计、具有更长随访期和经过文化验证的结果工具以及预先指定的因子水平假设来确立。研究设计和程序得到了X大学的批准（批准编号：FS201706）。伦理方面，研究设计和程序也得到了桑坦德工业大学CEINCI的批准（批准编号：FS201706）。临床试验注册号为NCT03423914。

这项研究没有从公共、商业或非营利部门的资助机构获得特定资助。