基于压力过程模型的痴呆症照护者支持计划（DeCare-SPM）的可行性和初步效果：一项混合方法试点研究

《Journal of Multidisciplinary Healthcare》：The Feasibility and Preliminary Effects of a Stress Process Model-Based Program in Dementia Caregiving (DeCare-SPM) for Family Caregivers: A Mixed-Methods Pilot Study

　　**摘要**
**背景**：照顾痴呆症患者会带来显著的压力，因此心理社会干预措施至关重要。然而，其效果取决于是否能够有效实施。本研究旨在评估DeCare-SPM的可行性、可接受性及初步效果。DeCare-SPM是一个基于理论的框架，旨在提升照顾行为的积极方面并减轻照顾者的负担。

**方法**：2023年6月至7月期间，采用单组前后测设计（无对照组）和嵌入式混合方法进行研究。干预措施为期一个月，包括三次面对面会议和四次每周一次的电话咨询。通过招募率、依从性和满意度来评估项目的可行性。通过与实施者和照顾者的焦点小组访谈获得了定性数据。在一个月的干预结束后，测量了照顾行为积极方面（PAC）、照顾者负担、胜任感、社交网络、焦虑与抑郁情绪、照顾者生活质量以及痴呆症患者的心理精神症状和生活质量的初步变化。

**结果**：共招募了32名照顾者，无中途退出者。81.3%（26/32）的照顾者参加了所有会议，87.5%（28/32）完成了电话咨询。总体满意度中位数为4（P25–P75：3.25–5），其中干预团队的评分最高（中位数4，P25–P75：4–4）。参与度中位数为4（P25–P75：3.25–4），特别是在阅读提供的材料方面参与度较高（中位数4.5，P25–P75：4–5）。最常见的应对策略是向家人和朋友寻求支持（中位数4，P25–P75：4–4）。
**定性发现**：揭示了四个主题：感知到的益处、同伴支持、改进建议以及实施效果不佳的原因。干预后，照顾行为积极方面（PAC）、胜任感、社交网络和EQ-5D指数有所改善（t=3.553，P=0.001，d=0.63；t=4.673，P<0.001；t=3.645，P=0.001），而照顾者负担和焦虑情绪显著降低（t=?3.083，P=0.004，d=0.55；t=?3.544，P=0.001）。

**结论**：DeCare-SPM对家庭照顾者来说是可行且可接受的，并显示出初步的积极效果。

**关键词**：阿尔茨海默病；压力应对；家庭照顾者；心理社会因素；可行性

**引言**：痴呆症是一种由损害神经细胞的疾病引起的进行性、不可逆的认知衰退，导致记忆力减退和功能障碍。全球有超过5500万人患有痴呆症，预计到2050年这一数字将增加到1.39亿。尽管进行了大量研究，但目前痴呆症仍无法治愈，其医疗和护理成本是其他疾病的三倍以上。非正式照顾者（通常是配偶或子女）提供了大部分护理，平均每周护理时间超过171小时。随着疾病的发展，未经培训的家庭照顾者面临越来越多的挑战，包括管理行为变化和日常护理任务。这些负担可能导致照顾者出现身体（如高血压、肌肉紧张）、情绪（如焦虑、抑郁）和社会（如社交隔离）问题，从而影响照顾者和患者的福祉。因此，迫切需要有效的支持计划来减轻照顾者的压力。

**护理经历普遍被认为充满压力和挑战**，现有研究主要关注护理中的压力源及其对身心健康（如抑郁和焦虑）的负面影响。同时，也有研究探讨了减轻这些压力因素的方法，以改善照顾者的整体健康。例如，世界卫生组织（WHO）开发了“iSupport”项目，强调解决问题和技能培训。证据表明，基于接纳和正念的干预措施能有效减少非正式照顾者的心理困扰、负担和抑郁症状。现有证据表明，干预措施可以通过缓解负面情绪和压力源有效减轻照顾者的负担和抑郁情绪。然而，现有干预计划往往侧重于减轻负担，而对护理过程中产生的积极方面（PAC）关注不足。事实上，护理是一个包含正面和负面体验的复杂过程，照顾者的负担和积极体验并非相互排斥或对立的概念。对于照顾者来说，护理不仅是任务，更是表达爱意和实现个人意义的途径。同时，护理经历可以促进个人成长和更深层次的精神发展，增强个人力量和丰富精神生活。

**结论**：DeCare-SPM项目基于Folkman等人的修订应对理论和社会支持模型，强调问题导向、情绪导向和意义导向的应对策略，以及社会支持的增强作用。它旨在提升照顾者的积极体验（PAC），同时减轻负担。尽管存在理论优势，但其实际可行性和有效性尚未得到验证。因此，本研究重点评估DeCare-SPM的可行性和可接受性，并初步评估干预前后照顾者感知的变化，以及痴呆症患者的行为和心理症状和生命质量的变化，为项目实际应用提供依据。第四个模块包括每周进行一次的一对一电话辅导 session，持续四周，作为干预期的一部分。这些 session 的设计目的是巩固所学策略并提供个性化指导。表 1 DeCare-SPM 干预计划的内容 下载 CSV 显示表格

质量控制
为了确保研究的严谨性并保持干预的准确性，实施了多项质量控制措施。所有干预材料和幻灯片都由研究团队进行了审核，辅导员也接受了系统培训，以确保他们对干预目标、程序和内容有清晰的理解。模块 1 和模块 3 由具有痴呆症护理专业经验的护士或护理人员提供，而模块 2 由合格的心理咨询师进行。在小组 session 中，辅导员使用了简单易懂的语言，注意参与者的反应，并鼓励互动以增强参与度。电话指导遵循标准化的访谈协议，所有辅导员在实践前都接受了模拟培训。每周还会举行监督和反馈会议，以审查进展、识别问题并提供持续支持，从而保持干预的准确性。此外，还根据需要通过微信定期沟通和提醒（大约每周一次），以促进参与者的遵守和持续参与。

可行性结果
干预的可行性主要通过一份独立设计并由专家审核的问卷进行评估，以确保其科学严谨性。评估包括四个方面：（1）可行性（参与者招募、注册、退出原因、完成情况和出席率；所需资源、设施、人员和时间；实施障碍和挑战），（2）满意度，（3）参与度，（4）实际应用。
与参与者及实施团队进行了半结构化访谈，内容包括：对干预的体验和看法、实施过程中的困难以及影响使用频率的因素。更多细节请参阅附加文件 1。

初步效果评估
所有有效性评估均使用经过验证的中文版本的问卷进行，在基线（T0）和完成 1 个月（4 周）干预期后立即进行（T1）。

干预对 IWD 的影响
通过评估感兴趣的结局来探讨干预对 IWD 的影响，包括日常生活活动（ADL）、行为和心理症状以及生活质量。ADL 采用 Katz 独立指数进行评估，行为和心理症状通过神经精神库存问卷（NPI-Q）进行评估，生活质量则使用阿尔茨海默病生活质量量表（AD-QOL）进行测量。这些评估的详细描述见附加文件 2。

与照顾者相关的结果
使用标准化工具评估与照顾者相关的结果。通过照顾者积极方面量表（PACS）衡量照顾者的益处感知，该量表评估照顾者在提供照顾时的积极体验；通过简短能力感知问卷（SSCQ）衡量照顾者的能力感知，这是一个包含 7 项的问题，旨在评估照顾者照顾 IWD 的能力；通过 Zarit Burden Interview（ZBI-6）衡量照顾负担；通过 Lubben 社交网络量表（LSNS-6）衡量社会支持；通过医院焦虑和抑郁量表（HADS）衡量心理幸福感；通过欧洲生活质量-5 维度量表（EQ-5D）衡量生活质量。这些评估的详细描述见附加文件 2。

定量数据分析
（1）描述性分析：对于年龄和 IWD 诊断时间等正态分布的连续变量，数据以平均值 ± 标准差（Mean±SD）呈现。非正态分布的连续变量使用中位数（P50）和四分位数范围（P25, P75）描述。分类数据以频率和百分比呈现。满意度、参与度和干预内容的实际应用频率使用平均值±标准差（Mean±SD）描述。
（2）初步效果：使用配对 t 检验比较 IWD 照顾者在 PAC、能力感知、照顾负担、社会支持网络、焦虑、抑郁和生活质量方面的结果，以及行为症状和生活质量。P<0.05 被认为是统计上显著的。鉴于研究的试点和可行性性质，这些分析旨在提供初步效果估计，为未来的大规模试验提供信息。

定性数据分析
访谈数据采用归纳内容分析法进行分析。首先多次阅读数据以获得整体理解。然后识别关键词和短语，并创建初始代码。这些代码根据共同特征被归类为更广泛的主题。这些主题不断被审查、完善并命名。

干预的可行性和可接受性
在符合纳入标准的 46 名照顾者中（n=46），有 32 人参与了研究（n=32）。14 名照顾者拒绝参与，主要是由于时间安排冲突（n=8）、距离培训地点较远（n=4）以及未指明的原因（n=2）。

研究参与者的的人口统计信息
共有 32 名 IWD 的家庭照顾者参与了研究，没有退出或中途放弃的情况。照顾者的中位年龄为 58.5 岁，其中 21 人（65.63%）是成人与儿童照顾者。IWD 的平均年龄为 76.28 岁（SD = 5.6），20 人（62.50%）为女性，19 人（59.38%）被诊断为阿尔茨海默病。研究参与者的详细人口统计信息见表 2。

研究参与者对干预计划的实际完成情况
共有 26 名照顾者完全参加了为期 3 天的面对面干预，而 6 名照顾者仅参加了部分时间（2 天或 1 天）。在 32 名照顾者中，28 人完成了所有四个预定的电话咨询；3 人错过了一次咨询，1 人错过了两次咨询。每次通话的平均时长为 12 分钟。错过咨询主要是由于时间安排冲突或家庭责任所致。干预实施过程顺利，没有资源可用性或人员协调的问题。

对干预计划的满意度
IWD 家庭照顾者对干预计划的整体满意度中位数为 4（P25–P75：3.25–5）。对干预团队和实施方法的满意度最高，中位分数也为 4（P25–P75：4–4）。愿意推荐该干预的评分也较为积极（中位数 4，P25–P75：3.25–4）。所有满意度项目的平均分数均 ≥3，表明总体评价积极。此外，90.63% 的照顾者表示如果需要的话，他们愿意再次参与干预（表 3）。

表 3 研究参与者对干预计划的满意度 下载 CSV 显示表格

表 4 显示所有参与项目的中位分数均超过 3。参与干预的总体中位分数为 4（P25–P75：3.25–4），其中阅读提供材料的项目得分最高（中位数 4.5，P25–P75：4–5），其次是时间和精力投入（中位数 4，P25–P75：4–4）。

干预内容的实际应用
应用最频繁的三种干预策略是寻求家人和朋友的支持（中位数 4，P25–P75：4–4）、应用个人卫生护理技巧（中位数 4，P25–P75：3–4）以及练习渐进性肌肉放松（中位数 4，P25–P75：3–5）。应用最少的三种策略是正念冥想（中位数 3，P25–P75：2–3）、重新设定照顾和个人目标（中位数 3，P25–P75：2–3）以及练习正念呼吸（中位数 3，P25–P75：2–3.75）（见表 5）。

干预的初步效果
初步评估显示，干预后 IWD 的 BPSD 和生活质量没有显著改善（P>0.05）。对 IWD 家庭照顾者的初步评估显示，在几个方面有显著改善：总 PAC 分数显著增加（t=3.553，P=0.001，d=0.63），自我肯定和生活观维度有所改善（P<0.05）。能力感知显著增加（P<0.001，d=0.83），照顾负担减少（t=?3.083，P=0.004，d=0.55）。整体社会支持网络得分显著提高（t=4.000，P<0.001，d=0.71），朋友支持方面的提升尤为明显（t=3.645，P=0.001），尽管家庭支持网络没有显著变化（t=1.969，P=0.058）。焦虑和抑郁得分显著下降（P=0.010），EQ-5D 指数有所改善（t=2.785，P=0.009），而 EQ-VAS 分数没有显著变化（t=2.005，P=0.054）。详细结果见表 6。

定性研究结果
在干预结束后 1 个月，邀请了 15 名家庭照顾者进行电话跟进访谈，其中 8 名照顾者参加了访谈。详细信息见附加文件 3。

定性访谈结果
定性访谈突显了 DeCare-SPM 对 IWD 家庭照顾者的多方面影响，重点关注自我感知、社会支持以及影响干预实施的因素。出现了四个主要主题：感知到的益处、同伴支持、改进建议和实施障碍。还识别出十二个次要主题，并在附加文件 4 中提供总结和示例。焦点小组讨论表明，社区资源和社会工作者的支持促进了干预的实施，而障碍包括实施认知干预的困难以及由于缺乏全面评估而对 IWD 相关医疗信息理解不足。

讨论
本试点研究的目的是评估 DeCare-SPM 的可行性和初步有效性。结果表明，该干预对 IWD 的家庭照顾者来说是可行且可接受的。干预前后的数据显示，照顾者的益处感知、照顾能力和社会支持有显著改善，同时照顾负担和焦虑也有所减少。然而，干预在改善 BPSD 和 IWD 的生活质量方面效果有限。定性访谈揭示了照顾者感知到的益处以及同伴支持的重要性，同时确定了优化干预的几个因素，包括结合在线学习、提升实用技能和改善所学技巧的应用。

干预的可行性
本研究的招募结果表明，家庭照顾者对面对面培训表现出浓厚的兴趣，反映了他们对这类干预的需求和接受度。这与 Waite 等人的研究结果一致，这些研究强调项目的实用性、建立信任以及参与者的态度和期望是影响痴呆症患者及其照顾者参与干预计划的关键因素。本研究中观察到的高招募热情可能归因于社区支持、社会工作者的帮助，以及与痴呆症患者及其照顾者之间已建立的关系和信任，以及社区资源的专业经验。大多数参与者在整个研究期间都参与了面对面干预，并且电话指导的完成率很高，进一步验证了干预的可接受性和可行性。然而，本研究也存在一些局限性。部分参与者由于时间安排冲突、照顾责任、地理限制和天气条件（如七月份的极端高温）而无法完全参与干预。这些因素导致了一些干预过程中的空白，但总体而言，参与者对干预的内容和形式表示高度满意。本研究的可行性评估结果与先前关于 IWD 家庭照顾者干预的几项研究结果一致。大多数参与者表示愿意再次参与，并认为干预内容和方法满足了他们的具体需求。研究结果表明，照顾者表现出高度的参与度，积极参与讨论并完成实际任务，这可能有助于提高干预的整体效果和积极的学习体验。照顾者通常对提供的材料和资源持积极态度，尽管寻求帮助的频率相对较低。在应用干预策略时，照顾者经常依赖家人和朋友的支持。尽管观察到了寻求帮助的行为，但与其他参与项目相比，寻求专业指导的频率较低（表 4），这可能限制了专业资源的充分利用。个人卫生护理和渐进性肌肉放松技巧被广泛采用，表明照顾者更喜欢能够带来立即和实际好处的干预。相比之下，正念冥想和呼吸练习的使用频率较低，可能是因为照顾者对这些实践不熟悉或难以将其融入日常照顾活动中。Tahsin 报告称，照顾者发现正念练习易于学习且适合日常生活，而另一项研究则指出，认知障碍和已建立的家庭日常活动可能会阻碍基于正念的干预的实施。定性研究结果还揭示了照顾者在实施干预策略时面临的关键挑战，包括意识有限、技能掌握不足以及根据个人需求选择性地使用技巧。这些挑战表明，仅仅提供知识和技能可能不足以满足实际需求。未来的干预措施应优先考虑实际应用的机会，促进灵活的技能运用，并提供个性化支持，同时提供持续的指导，以提高干预措施在现实世界中的适用性。

**干预措施的初步有效性**
研究结果表明，该干预措施显著改善了智力障碍（IWD）家庭照顾者在照顾效能（PAC）、自我效能感、社会支持网络和生活质量方面的表现，同时有效减轻了照顾者的负担和焦虑水平。这些发现与先前的研究结果一致（参考文献50、51），为心理社会支持干预措施在提升家庭照顾者心理福祉和照顾效能方面的潜在有效性提供了初步支持，这与结构化照顾者项目（如“Partner in Balance”）中的证据相符（参考文献52）。先前的研究表明，单一组件的干预措施，包括心理教育（参考文献50）、认知行为疗法（CBT，参考文献51）和支持小组（参考文献53），可以改善照顾效能并减轻照顾者的负担。观察到的改善可能与该干预措施的多组件设计有关，该设计整合了心理教育、CBT和社会支持。然而，在照顾者的抑郁情绪、某些生活质量指标或患者相关结果方面未观察到显著改善，这可能需要在进行更长时间随访的研究中进行进一步探讨。

**定性结果的支持**
定性结果支持了定量发现，表明干预措施提升了照顾者的照顾效能并扩大了他们的朋友圈子网络。其中，“感知收益”这一主题强调了干预措施对照顾者自我效能感和自我照顾能力的积极影响。这可能与项目中包含的自我照顾和积极评估成分有关，这些成分帮助照顾者重新评估了他们的照顾角色。此外，以问题为导向的应对模块提供了关于痴呆症护理的知识和技能培训，可能有助于照顾者更好地适应他们的角色，从而提升照顾能力（参考文献52），进而可能促进照顾者角色认同的积极转变。定性结果还表明，加强社会支持网络是改善照顾者心理健康和减轻压力的有效方法。“同伴支持”这一主题表明，通过干预结识新朋友、找到归属感以及分享信息是社会支持网络促进照顾者福祉的关键。研究进一步证实，建立同伴联系和扩大社会网络可以间接提供情感支持和照顾资源，缓解照顾者的压力（参考文献54）。未来的研究可以探索开发针对痴呆症照顾者的同伴支持培训计划，促进社交网络互动，并增强互惠性和同伴支持。

**研究局限性**
该研究采用单组前后设计，没有对照组，因此难以准确判断观察到的变化是由干预措施本身引起的，还是受到时间效应、自然进展或其他外部因素的影响。此外，试点研究中的32名参与者样本量仅满足初步可行性评估的基本要求。尽管这些局限性限制了对该干预措施有效性进行因果推断的能力，但主要目标是评估干预措施的可行性和可接受性。单组前后设计是一种常用且适当的选择。因此，虽然该研究为改进干预措施提供了宝贵的见解，但未来的研究应采用随机对照试验设计，并扩大样本量，以正式评估干预措施的有效性。此外，样本量更大的未来研究可以采用多变量统计方法，同时考察多个结果变量，更好地控制潜在的混杂因素，并评估干预措施在常规社区环境中的可扩展性和实施情况。

**结论**
本研究采用混合方法中的单组前后设计，评估了针对智力障碍家庭照顾者的以收益为导向的干预措施的可行性。结果表明，该干预措施在招募和实施方面是可行的，照顾者普遍表示满意，并表现出中等或更高的参与度。然而，实际应用频率存在差异，心理技巧的采用率较低，这可能与照顾者在意识、技能或个性化需求方面的差异有关。因此，建议优化这些方面及实施过程，以便正式推广该干预措施。初步研究结果表明，该干预措施提升了照顾者的照顾效能和自我效能感，扩大了朋友圈子网络，并减轻了照顾者的负担和焦虑情绪，尽管在照顾者的生活质量、抑郁情绪或智力障碍的神经精神症状方面未观察到显著效果。未来的研究应包括平行对照组，以进一步评估干预措施的有效性。

**伦理审批和知情同意**
本研究获得了重庆医科大学第一附属医院伦理委员会的批准（批准编号2022-016）。所有参与者在参与前都提供了书面知情同意书。知情同意书包括允许匿名发布回复和直接引用的内容。

**数据共享声明**
作者声明在此项工作中没有利益冲突。

**数据共享说明**
本研究未进行预先注册。用于支持研究结果的原始数据可向 corresponding author Jun Wang 提供，需提出合理请求即可获取。