探讨影响乙型肝炎出生剂量疫苗接种率的认知、社会和政策因素：一项针对尼日利亚医护人员的PEN-3文化模型混合方法研究

《Frontiers in Health Services》：Examining perceptions, social, and policy factors influencing hepatitis B birth-dose vaccine uptake: a PEN-3 cultural model mixed-methods study of healthcare workers in Nigeria

　　**摘要**
**引言**：全球和国家指南建议及时接种乙肝（HepB-BD）疫苗的出生剂量，以有效预防围产期传播。在像尼日利亚这样疾病负担重的国家，HepB-BD疫苗的采用仍然有限。新兴的全球政策讨论强调了需要研究医护人员（HCWs）对儿童疫苗接种指南的看法、HepB-BD疫苗的安全性和有效性，以及家庭、社会支持和社区因素如何影响疫苗的接种。

**方法**：2024年7月至8月期间，在尼日利亚进行了一项针对医护人员的混合方法研究。我们以PEN-3文化模型为基础，同时进行了定量调查和深入的定性访谈及小组讨论，以评估他们关于HepB-BD疫苗接种的知识、信念和同伴影响。我们还探讨了医护人员的影响因素和社会因素，这些因素影响了疫苗的接种。数据通过描述性统计和主题分析进行处理。

**结果**：大多数参与者为女性（87.8%）、护士（24.4%）和社区扩展工作者（14.6%），平均年龄为32.5岁。超过一半的参与者认为HepB-BD疫苗极其安全（61%）且有效（63.4%）。参与者强烈同意出生时接种疫苗是推荐的（80.5%），在伦理上也是合适的（68.3%），并且认为其益处大于副作用（63.4%）。大多数受访者表示在接种决策中有专业自主权：51.2%的人强烈反对家庭意见影响他们的决定，48.8%的人强烈反对家人或朋友对接种疫苗表示担忧。定性分析的主题包括对障碍的认知（知识不足、疫苗库存有限、错误信息）、促进因素（运输和冷链的可靠性），以及支持因素（培训的作用和与传统接生员的合作）。

**结论**：医护人员接种HepB-BD疫苗受到多种因素的复杂影响，包括他们的认知、结构性支持因素和社会关系。随着全球政策的不断发展，项目应采用文化适应性强、具体针对当地情况的策略，以解决这些多层次的影响，并增强医护人员的信任，从而确保HepB-BD疫苗的及时接种。

**引言**
乙型肝炎病毒（HBV）感染是肝癌的主要风险因素，仍然是一个重大的公共卫生问题，每年导致超过一百万人死亡（1, 2）。非洲慢性感染和HBV相关健康问题的负担尤为严重（1）。据估计，尼日利亚受慢性HBV感染的儿童数量最多，这主要是由于围产期和幼儿期的传播（3）。此外，如果感染发生在围产期，发展为慢性HBV感染的风险为90%，而成人感染的风险则低于5%（3–5%）。这凸显了及时接种乙肝出生剂量（HepB-BD）疫苗的重要性，因为这可以降低患肝癌的风险（6）。然而，在高收入国家中，各种利益相关者（如临床医生、政策制定者、公共卫生机构和专业协会）之间的最近政策讨论考虑了针对特定母体风险状况（例如新生儿感染风险）的共享临床决策，以指导新生儿的HepB-BD疫苗接种（7）。这可能会进一步给低收入和中等收入国家（LMICs）如尼日利亚的HepB-BD疫苗接种工作带来挑战，在这些国家，疫苗接种情况受到多种因素的影响，包括对生物医学证据的有限了解、医护人员的误解、疫苗短缺、人员配备和卫生问题、经济顾虑、社会文化规范以及疫苗政策的解读（3）。世界卫生组织（WHO）建议接种三剂HepB-BD疫苗，第一剂应在婴儿出生后24小时内接种（3）。尼日利亚的免疫计划允许将HepB-BD疫苗作为常规免疫服务的一部分，在出生后24小时至2周内接种，随后在6周、10周和14周分别接种五价疫苗（8）。尽管有这一国家规定，但对2018年尼日利亚人口与健康调查数据的二次分析显示，只有大约53%的儿童接受了HepB-BD疫苗（9）。虽然在公共设施出生的新生儿有资格接种HepB-BD疫苗，但在私人设施或由传统接生员接生的新生儿接受疫苗的可能性较低，或者在推荐的时间范围内接种的可能性更低（9）。

**提供者层面和社会文化障碍**
阻碍HepB-BD疫苗接种的因素包括对疫苗的犹豫、负面看法、关于HepB-BD的误解、对其安全性和有效性的认识不足、可用性有限、基础设施问题、交通不便、食品安全问题以及低健康素养水平（8, 10, 11）。在系统层面，服务提供质量、可持续的卫生融资、可靠的疫苗采购和供应、适当的储存和冷链以及熟练的人员等因素影响了尼日利亚接种HepB-BD疫苗的准备情况（8–12）。在疾病负担重的国家，如尼日利亚，医护人员可能在将基于证据的指南与社区实践联系起来方面发挥重要作用，因此了解社会和背景因素对于提高HepB-BD疫苗覆盖率至关重要。医护人员是家长首先接触到的人，他们是值得信赖的信息来源，并解释疫苗接种指南以增加疫苗的接受度（13）。现有研究表明，知识、态度和信念是影响医护人员接种HepB-BD疫苗的重要可改变因素（3, 13）。此外，个人对疫苗安全性和有效性的信任可能会影响他们对为婴儿接种HBV疫苗的看法，以及对HepB-BD疫苗益处的认知（14）。在我们的研究背景下，家庭是影响健康和行为的关键结构性、社会和文化因素。作为一个生态系统，家庭通过示范健康行为或提供支持来影响终生习惯，从而改善健康状况并管理疾病（15）。然而，很少有研究使用理论基础的方法系统地探讨这些因素如何影响HepB-BD疫苗的及时接种。本研究利用PEN-3文化模型框架，旨在具体针对当地情况，探索影响医护人员及时为新生儿接种HepB-BD疫苗的因素，包括他们对（1）HepB-BD疫苗的安全性和有效性，（2）家庭和社会支持的重要性，以及（3）社区和邻里因素的影响。

**方法**
2024年7月至8月期间，我们在尼日利亚拉各斯州进行了这项探索性的横断面混合方法研究。研究采用了混合方法设计，包括两次焦点小组讨论（FGDs；n=21名参与者）、七次深入访谈（IDIs）和一项定量调查（n=41名受访者），将定性见解与定量发现进行三角验证。两名受过培训的研究助理使用目的性抽样技术，通过利用医疗机构领导和现场参与来招募具有相关知识和HepB-BD疫苗接种经验的合格社区医护人员。为了提高发现的可转移性和增加医护人员的多样视角，资格标准包括来自不同专业角色和背景的医护人员（如医生、护士、助产士、社区扩展工作者以及分娩和护理人员），他们提供、协调或监督母婴或HepB-BD疫苗的接种服务。未参与围产期或新生儿护理的医护人员被排除在外。我们还招募了在多个医疗机构工作的医护人员，以增加视角的多样性。在研究开始前，我们对20名医护人员进行了问卷预测试，以评估问卷的清晰度、相关性和文化适宜性。

**研究地点**
研究在尼日利亚拉各斯州进行，该州人口约2200万。拉各斯分为20个地方政府区域（LGAs），其中16个为城市地区，4个为农村地区。该州共有2333家医疗机构：1574家初级机构、756家中级机构和3家高级机构。其中458家为公立机构，1875家为私立机构（16）。居民与全科医生和助产士的比例分别约为5,014:1和5,117:1，均显著高于WHO的建议（16）。拉各斯州的疫苗接种覆盖率在尼日利亚西南部地区最高，为66%；然而，一些地方政府区域的覆盖率低于60%（17）。虽然关于尼日利亚HepB出生剂量接种率的官方数据有限，但全国数据显示大约53%的新生儿接受了出生剂量疫苗（9）。

**理论框架**
Airhihenbuwa（1989）开发的PEN-3文化模型强调了文化、规范、社会关系和促进结构在塑造健康行为中的核心作用，并强调了三个相互关联的领域：“文化认同”、“关系与期望”和“文化赋权”（18）。在我们的研究中，我们使用了“关系与期望”和“文化认同”这两个领域来考察医护人员的看法、促进因素和支持因素，以及个人信念、社会支持、制度结构和社区期望的影响。这些领域非常适合我们的研究，因为关于HepB-BD疫苗的接种和提供决策往往受到认知、知识、能力、制度基础设施和支持以及社区规范的复杂相互作用的影响（19）。关于HepB-BD疫苗政策的最新讨论指出，疫苗指南可以在不同的卫生系统环境中被不同的方式解读和实施，这突显了应用考虑医护人员及其实践社会环境的文化基础框架的重要性（7, 20）。

**评估的测量指标**
使用PEN-3文化模型，从定量和定性的角度评估了以下指标：
- **疫苗认知**：例如，“婴儿出生时应接种HepB-BD疫苗以避免肝癌？”、“您认为HepB-BD疫苗对新出生儿的安全部分为多少？”以及“HepB-BD疫苗在预防肝癌方面的益处是否优于任何疫苗的副作用”。此外，还评估了对疫苗接种的可接受性、负担和伦理性的看法：“您认为为新生儿接种HepB-BD疫苗的可接受性如何？”和“我认为给新生儿接种HepB-BD疫苗存在道德或伦理方面的问题”。其他问题评估了感知到的益处、努力程度、时间和资源负担。
- **对HepB-BD疫苗接受度的邻里和社区层面影响**：评估了医护人员对其居住的更广泛社会和结构性环境的看法，以及这些因素如何影响他们的认知、决策能力和及时提供HepB出生剂量服务的能力。通过以下问题考察了医护人员对邻里和社区因素的看法：“在安全住房、获得营养食品、医疗服务、交通、教育和就业机会等方面，您或您的家庭发生了哪些变化？”
- **家庭和社会支持的作用**：评估了医护人员对其家庭和同伴在接种HepB-BD疫苗方面的支持的看法：“我的家人会支持我接种出生剂量HBV疫苗”，“我的配偶和家人的意见会影响我是否为婴儿接种出生剂量HBV疫苗的决定”，以及“我的家人或朋友是否担心我为他们接种出生剂量HBV疫苗”。

**数据收集工具和伦理考量**
定量研究使用自填式结构化问卷，以英语形式现场和在线进行，包含四个部分：（1）人口统计信息；（2）使用李克特量表的多项选择题来评估疫苗的益处、安全性和伦理性；（3）社区和邻里影响；（4）家庭和同伴支持。定性数据收集探讨了医护人员对孕妇和产后妇女的需求、公共卫生教育、社区支持、疫苗益处和风险、信心、社会决定因素、可信信息来源和错误信息的认知。尼日利亚医学研究所的健康研究伦理委员会批准了这项研究，并获得了所有参与者的知情同意，确保其自愿参与。

**统计分析**
参与者的 demographic 特征以描述性总结统计的方式报告。计算了中心趋势度量，如平均值和中位数。使用STATA（StataCorp LLC，美国College Station）版本18计算了Spearman等级相关系数，以评估两个变量之间的相关性。p值小于0.05被认为是统计上显著的。
在PEN-3文化模型的指导下，我们采用演绎方法进行了六步主题分析，系统地分析了对定性开放式问题的回答。首先，我们审查了定性回答，然后系统地提取与PEN-3领域相关的数据特征，生成初步代码。第三步，将这些代码整理成潜在的主题和子主题。第四步，确定并标记主题，以确保与PEN-3框架的“关系与期望”和“文化认同”领域保持一致。我们随后选取了一些能够有效阐述每个主题的有影响力的引文。最后，我们将这些主题和子主题按照PEN-3分类框架进行了组织。根据定性研究的标准，我们在没有新的主题出现之前持续招募参与者进行调研。

**定量研究**
受访者中，大多数为女性（87.8%），已婚者占48.8%，基督徒占85.4%。受访者的平均年龄为32.5岁（标准差=11.5岁），所有人都完成了高等教育。受访者包括护士（24.4%）、社区健康推广工作者（CHEWs）（13.0%）、专业/技术/管理角色人员（14.6%）以及医务助理（9.8%）（见表1）。

**表1 受访者特征**
| 性别 | 女性 | 男性 |
|------------|--------|-------|
| 最后生日年龄（岁） | 中位数（最小值，最大值） | 28.0（17.0, 57.0） |
| 婚姻状况 | 已婚 | 单身 |
| 宗教 | 基督教 | 穆斯林 |
| 最高教育水平 | 高等教育 | |
| 种族群体 | 海萨族 | 伊博族 | 约鲁巴族 | 其他 |
| 居住状态 | 拉各斯 | |
| 地理位置 | 农村 | 城市 |
| 就业状况 | 全职 | 兼职 | 失业 |
| 职业 | 护士 | 社区健康推广工作者 | 专业/技术/管理 | 医务助理 |
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**定量研究结果总结**
- 大多数受访者对“新生儿出生时应接种HepB-BD疫苗以避免肝癌”这一观点表示“强烈同意”（80.5%）；
- 认为“HepB-BD疫苗在预防肝癌方面的益处超过任何疫苗的副作用”（63.4%）；
- 相对较少的人强烈同意“使用HepB-BD疫苗比肝癌筛查更有效”（34.1%）；
- 极少数人表示对给婴儿接种HepB-BD疫苗存在伦理或道德上的顾虑（2.4%）。
- 约61.0%的受访者认为HepB-BD疫苗对新生儿“极其安全”，63.4%的人认为其“极其有效”；
- 大多数受访者表示接种HepB-BD疫苗所需的努力、资源和时间都非常少（分别为60.9%、50.0%和47.8%）。

**定性研究**
来自两次焦点小组讨论（FGDs）和7次个体深度访谈（IDIs）的参与者均为接受过高等教育的卫生工作者，主要居住在拉各斯。平均年龄为36.25岁。定性分析揭示了三个关键主题：
1. **对新生儿接种HepB-BD疫苗的认知**；
2. **影响HepB-BD疫苗接种的促成因素**；
3. **影响HepB-BD疫苗接种决策和行为的培养因素**。

**表3 关键主题**
| 主题 | 代表性引文 |
|------------|-------------------------------------------|
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| 对HepB-BD疫苗的认知 | “这是一种病毒感染……一种慢性疾病，会攻击肝脏并可能导致肝硬化和癌症。” |
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| 利益与有效性 | “接种疫苗的儿童受影响的可能性更低。” |
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| 安全性 | “非常非常安全。我给很多婴儿接种过HepB疫苗，从未出现并发症。” |
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| 风险 | “即使有些婴儿在24小时内出现反应，也可以给他们服用扑热息痛，他们会恢复。” |
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| 知识局限性 | “有些母亲没有足够的了解……当你试图说服她们时，她们会表现出负面反应。” |
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| 信念 | “这是给女性接种的疫苗……为了预防宫颈癌。” |
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| 促进因素 | “我们接受过培训……会检查疫苗的有效期和批号。” |
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| | 培训和自我效能感 | “培训让我做好了准备。这些经验让我有能力执行接种工作。” |
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| 疫苗的可获得性 | “非常容易获得。只需轻轻一按，就能接种到HepB疫苗。” |
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| 接种的及时性 | “如果在48小时内，我们仍会进行接种。” |
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| 疫苗成本 | “是免费的。” |

**社区和社区因素对HepB-BD疫苗接种的影响**
当被问及他们的生活或家庭环境发生了哪些变化时，卫生工作者认为以下方面有所改善：交通（41.5%）、就业机会（53.7%）、安全社区（56.1%）、性别平等（39.0%）和政府支持（41.5%）。

**家庭和同伴支持对HepB-BD疫苗接种的影响**
关于家庭和同伴对疫苗接种的支持和态度，80.5%的受访者表示“强烈/某种程度上同意”他们的家人会支持接种；而19.5%的受访者则表示家人或朋友对接种有顾虑。总体而言，22.0%的受访者表示配偶或家人的意见影响了他们的接种决定。然而，78.1%的受访者表示他们鼓励家人和其他人接种HepB-BD疫苗。

**家庭支持与接种决策的关系**
统计上并未发现家庭支持与卫生工作者是否接种HepB-BD疫苗之间存在显著关联（r = ?0.24；p = 0.151），表明无论家庭是否支持，都不影响接种决策。同时，家人或朋友对接种的顾虑也与疫苗安全性的认知无关（r = ?0.23；p = 0.182）。

**讨论**
本研究运用PEN-3文化模型探讨了影响卫生工作者对疫苗安全性、有效性以及家庭和社会支持的因素。定性研究显示，超过一半的受访者认为疫苗安全有效，并且其益处大于风险。大多数受访者表示家庭支持对他们接种决策有影响。尽管如此，仍有少数人对疫苗的认知存在负面看法，这可能与知识不足、对副作用的担忧或误解有关。此外，越南的一项研究发现，许多医护人员担心接种疫苗（包括乙型肝炎B-D疫苗）后可能出现的不良事件，这是因为他们担心会遭到家长的责备以及可能的法律后果（22），同时医护人员普遍对疫苗的安全性表示担忧（23-25）。在喀麦隆和尼日利亚，也有研究表明医护人员普遍存在对疫苗安全性的担忧以及对乙型肝炎B-D疫苗副作用的恐惧（12, 24）。通过对医护人员进行培训，让他们了解及时接种疫苗的好处以及乙型肝炎B-D疫苗的安全性和有效性，可以减少 negative 的看法，提高他们接种疫苗的积极性，并增强他们接种疫苗的自我效能感。

家庭和同伴的支持反映了社会关系和人际影响，这些因素有助于促进乙型肝炎B-D疫苗的及时接种。大多数受访者（56.1%）认为他们的家人会支持他们决定为新生儿接种乙型肝炎B-D疫苗。只有少数受访者（9.8%）强烈表示配偶和家人的意见影响了他们是否为新生儿接种疫苗的决定。还有一些医护人员表示，如果他们符合条件，愿意鼓励自己的家人和其他人也为新生儿接种疫苗。在2022年对夸拉州伊洛林地区医护人员新冠病毒疫苗接种情况的研究中也观察到了类似的家庭影响模式。该研究发现，如果得到家人或密友的支持，97%的医护人员愿意接种疫苗（26）。尽管目前关于家庭和同伴支持对医护人员接种疫苗行为影响的研究较少，但未来的研究应该探讨这种积极因素在提高新生儿及时接种率方面的作用。此外，对相关研究的回顾表明，当家人、朋友或同伴对疫苗接种持犹豫态度时，医护人员也更可能表现出犹豫（27）。Bradshaw等人强调了协作和家庭教育在提高乙型肝炎B-D疫苗接种率方面的重要性（28）。

社区因素指的是可能阻碍或促进医护人员接种疫苗的各种系统和结构。社区包括基础设施、社会经济状况、文化因素和政治因素等元素。在我们的研究中，大约一半的医护人员认为工作机会更好（53.7%），社区也更安全（56.1%），而较少有人提到交通改善（41.5%）和政府支持的增加（41.5%）。只有26.8%的医护人员认为医护人员短缺的情况有所缓解（26.8%）。这些有利因素影响着医疗系统的环境，有助于促进乙型肝炎B-D疫苗的及时接种。

先前的研究已经报告了出生日期与是否能够及时接种乙型肝炎B-D疫苗之间的关联（4）。Bada等人的研究发现，周一到周四出生的婴儿比周五出生的婴儿更有可能按时接种疫苗（4）。研究中经常提到，医护人员将接种服务限制在特定的一天，而不是每天提供接种服务，这是导致疫苗接种延迟的关键原因之一（9, 29）。这种时间安排方式可能会阻碍及时免疫，尤其是在婴儿出生日期与指定接种日不一致的情况下。解决这一问题需要疫苗接种团队与产科护理人员（包括助产士、护士和医生）之间的协调努力。此外，对于在医疗机构之外出生的新生儿（如在家分娩的情况，这在许多资源匮乏的地区很常见），还需要进一步的规划和后勤支持。策略可以包括派遣社区卫生工作者或接生员，在新生儿出生后迅速通知医疗机构，并组织可靠、快速的运输机制，以确保新生儿在推荐的时间窗口内到达接种地点（3）。

**在全球政策背景下的乙型肝炎B-D疫苗接种**

高收入国家正在进行的讨论集中在医护人员在新生儿接种乙型肝炎B-D疫苗中的自主权和共同决策作用。尽管我们研究环境中的流行病学和医疗系统情况与其他地区不同，但现有的讨论和发现强调医护人员在将政策转化为实践方面起着关键作用。本研究表明，应采取多层次的干预措施， address 负面看法、有利因素和促进医护人员及时接种乙型肝炎B-D疫苗的因素，这些措施应为未来的实施策略和研究提供参考。在疾病负担沉重的尼日利亚，疫苗接种指南的模糊性以及医护人员对疫苗接种时机、安全性和有效性的不同认知可能会产生意想不到的后果。如果不结合更广泛的社会和政治背景、制度限制和社区规范，仅关注提高医护人员对疫苗安全性和有效性的认识可能还不够。

在我们研究的背景下，我们的探索性发现强调了需要制定清晰、明确、基于证据的疫苗接种指南，以减少误解并促进整体的疫苗接种接受度。此外，采用适合当地文化的实施策略，如培训医护人员、让他们与家人和值得信赖的社区成员合作，并解决结构性障碍，可能对提高当地新生儿接种乙型肝炎B-D疫苗的率至关重要。

**研究的局限性**

尽管我们的研究提供了关于医护人员对乙型肝炎B-D疫苗的看法、有利因素和社会影响的见解，但仍需承认一些局限性。这项在尼日利亚某个州进行的 small、有目的性的抽样研究可能存在样本偏差，从而限制了研究结果在其他地区和人群（例如母亲和看护者）中的普遍性。自我报告的数据收集方式也可能导致社会期望偏差。此外，由于一些调查项目评估了相似的概念，因此所得测量结果之间存在较强的相关性。尽管存在这些局限性，这项研究仍为了解医护人员的看法、有利因素和社会影响提供了初步的见解。

**结论**

像尼日利亚这样疾病负担重的国家应当强调及时普遍接种乙型肝炎B-D疫苗的关键性。通过使用PEN-3等框架来探讨医护人员的生活经历、社会文化因素和医疗系统背景，可以制定更具针对性的实施策略，从而提高乙型肝炎B-D疫苗的接种率，减少新生儿错过接种机会的情况。