避孕方法对阿根廷女性阴道微生物群的影响

《Revista Argentina de Microbiología》：Influence of contraception on the vaginal microbiota in Argentine women

　　安东内拉·贝伦·莱迪尼奇（Antonella Belén Ledinic）、安娜·保拉·雷耶斯（Ana Paula Reyes）、胡安·法昆多·戈麦斯·切雷（Juan Facundo Gómez Cherey）、桑德拉·诺埃米·帕亚莱夫（Sandra Noemí Payalef）、阿古斯蒂娜·保拉·普尼亚尔（Agustina Paula Pu?al）、米尔塔·奥尔加·洛萨达（Mirta Olga Losada）、维罗妮卡·安德烈亚·马尔多纳多（Verónica Andrea Maldonado）和贝亚特丽斯·伊丽莎白·佩拉齐（Beatriz Elizabeth Perazzi）来自阿根廷布宜诺斯艾利斯大学“何塞·德·圣马丁”临床医院妇科部门，该部门致力于下生殖道诊断、治疗和疫苗接种项目。

**摘要**
研究使用各种避孕方法女性的阴道功能障碍具有相关性，因为每种方法都会以不同的方式改变阴道微生物群和宿主的免疫反应。本研究的目标是：(1) 评估不同避孕方法的普及率；(2) 评估阴道失衡、细菌性阴道病（BV）、酵母菌感染、滴虫病以及阴道炎症反应（VIR）的发病率；(3) 分析使用不同避孕方法（口服避孕药（OCPs）、避孕套、铜制宫内节育器（Cu-IUD）和输卵管结扎（TL）的患者体内乳酸菌的种类。共有1326名患者接受了临床检查并采集了阴道分泌物样本，用于分析基本阴道状态（BVS）并进行培养。最终有1303名患者被纳入研究并分为五组：第1组（OCPs组，n=314）、第2组（避孕套组，n=385）、第3组（Cu-IUD组，n=92）、第4组（输卵管结扎组，n=26）和第5组（对照组，n=486）。结果显示，第3组患者的阴道失衡发生率最高（48.9%，OR 1.57，p=0.05）；第3组和第4组的细菌性阴道病发病率也较高（分别为41.3%，OR 1.56，p=0.03和50%，OR 2.21，p=0.05）。第3组和第4组的酵母菌感染率也最高（分别为31.5%，OR 1.89，p=0.01和38.5%，OR 2.56，p=0.02）。在患有酵母菌感染的患者中，第3组的炎症反应发生率高达82.8%（OR 3.8，p=0.01）。第3组的细菌性阴道病发病率也更高（58.7%，OR 1.71，p=0.01）。而第1组的乳酸菌物种数量与对照组相当。总体而言，使用Cu-IUD和输卵管结扎的患者存在更严重的阴道失衡和细菌性阴道病问题。

**引言**
阴道微生物群是一个复杂的微生物系统，会随生命历程发生变化。青春期时，在雌激素的刺激下，乳酸菌的数量会增加。乳酸菌通过产生乳酸作为葡萄糖的最终代谢产物，有助于维持阴道环境的平衡。分子生物学研究表明，乳酸菌属中的某些物种（如Lactobacillus crispatus、L. gasseri、L. jensenii和L. iners）是常见的阴道菌群成员。然而，多种因素（包括内源性和外源性因素，如避孕措施或激素替代疗法）可能导致阴道生态系统失衡。尽管乳酸菌属的分类最近有所调整，但这些物种仍被归类为狭义的乳酸菌（Lactobacillus sensu stricto）。根据阿根廷国家性与生殖健康调查的数据，最常用的避孕方法是激素类避孕方法（50.5%）和避孕套（29.6%）。在布宜诺斯艾利斯大都会区，40.2%的患者使用激素类避孕方法，40%的患者使用避孕套。

**材料与方法**
这是一项横断面观察性研究，患者为前瞻性纳入。2013年1月至2023年6月期间共检查了1326名患者。该研究获得了医院伦理委员会的批准，所有患者均签署了知情同意书。

**研究对象**
纳入标准：年龄在18至50岁之间、已开始性行为、正在使用某种避孕方法（避孕套、口服避孕药、Cu-IUD、输卵管结扎）的患者。排除标准：检查前15天内使用过抗生素、皮质类固醇或化疗药物的患者；未开始性行为的患者；以及检查前48小时内有过性行为但未采取避孕措施的患者。如果某组的样本数量少于10例，则将其排除在分析之外，因为数据稀少可能影响卡方检验的准确性和逻辑回归模型的稳定性。

**研究方法**
收集了患者的妇科记录以及医学和流行病学信息，并对所有患者进行了临床检查。从阴道前庭部位取样，采用常规方法进行微生物学检测，并根据BAVACO方法评估基本阴道状态（BVS）。样本在无菌容器中存放在室温（15–27°C）下运送，由专业人员进行操作。从采样到处理的时间不超过30分钟。

**微生物学检测方法**
包括：
1. 使用革兰氏染色和May-Grunwald Giemsa染色（MGG）显微镜观察细菌微生物群、阴道毛滴虫（Trichomonas vaginalis）和阴道炎症反应（VIR）；
2. 加生理盐水（PS）的湿涂片显微镜检查以观察VIR、酵母菌和阴道毛滴虫；
3. 使用10%氢氧化钾溶液的湿涂片及鱼腥味测试；
4. 在含5%二氧化碳的37°C环境中培养7天以检测阴道毛滴虫；
5. 在含5%人血的哥伦比亚琼脂基培养基及含5%二氧化碳的37°C环境中培养48小时以检测乳酸菌。

**结果**
- 共有23名患者因样本数量较少而被排除（注射型避孕药组n=9例，LNG-IUS组n=6例，激素植入组n=6例，中断性行为组n=1例，阴道环组n=1例）。
- 所有患者被分为5组：
- 第1组（口服避孕药组，n=314）
- 第2组（避孕套组，n=385）
- 第3组（Cu-IUD组，n=92）
- 第4组（输卵管结扎组，n=26）
- 第5组（对照组，n=486）
- 表1显示了2013至2023年间阿根廷女性使用的避孕方法分布。其中，避孕套的使用率最高（29.1%，n=385/1326），其次是口服避孕药（23.7%，n=314）。36.6%的患者未使用任何避孕方法（对照组）。
- 表2显示了不同避孕方法组别中阴道微生物群失衡的发病率：第3组最高（48.9%，OR 1.57，95% CI 1.00–2.46，p=0.05）。
- 卡方检验（χ2）和逻辑回归分析表明，使用Cu-IUD与阴道微生物群失衡呈统计学显著相关（p=0.04）。
- 表4显示，使用Cu-IUD的患者细菌性阴道病和酵母菌感染率也更高。
- 成本效分析显示，口服避孕药使用者的阴道菌群更为平衡，乳酸菌物种数量也更多。

**结论**
本研究评估了不同避孕方法对阴道微生物群的影响，发现使用Cu-IUD和输卵管结扎的患者阴道失衡和细菌性阴道病的发病率较高。此外，乳酸菌物种的组成在使用不同避孕方法的患者中存在差异。乳酸菌属中的Lactobacillus crispatus在口服避孕药使用者中数量相对稳定。第3组中，酵母菌感染患者同时伴有VIR（阴道炎症反应）的情况更为普遍（82.8% [OR 3.8, 95% CI 1.34–10.82 p = 0.01]），与对照组相比差异显著。表5显示了2013年至2023年间阿根廷女性根据避孕方法划分的基本阴道状态（BVS）与阴道炎症反应（VIR）的患病率。

根据避孕方法，不同组别的BVS和VIR患病率如下：
- 口服避孕药（OCP）+ 避孕套：4.9% [OR 0.98 (0.74–1.31)]
- 避孕套：17.9% [OR 1.05 (0.87–1.37)]
- 宫内节育器（Cu-IUD）：17.9% [OR 1.71 (1.09–2.7)]
- 输卵管结扎：14.2% [OR 0.88 (0.4–1.97)]
- 无避孕措施：45.3%

在使用避孕套的女性中，BVS和VIR的患病率为14.2%，与使用其他避孕方法的女性相比没有显著差异。

在所有组别中，乳酸杆菌菌群的检出率均较高。共有790名患者（第1组206名、第2组223名、第3组48名、第4组12名、第5组301名）发现了乳酸杆菌，其中440株可培养的乳酸杆菌得到了鉴定。第1组中Crispatus乳酸杆菌的检出率高于第2组（OR 1.36，95% CI 0.78–2.37），且其检出率与对照组（OR 1.08，95% CI 0.64–1.83）相似。

讨论：
我们的研究结果显示，36.6%的患者未使用任何避孕方法。根据SNRHS的数据，女性不使用避孕方法的主要原因是处于怀孕状态或希望怀孕。在我们的研究中，最常用的避孕方法是避孕套（29.1%），其次是口服避孕药（23.7%）。在阿根廷人群中，最常用的避孕方法是激素类避孕方法和避孕套（分别占50.5%和29.6%）。然而，在MABA研究中，40.2%的患者使用激素类避孕方法，40%的患者使用避孕套。

我们的研究发现，口服避孕药使用者中乳酸杆菌菌群较为平衡（BVS I组36.3%，BVS II组29.3%）。这一结果与其他研究一致，这些研究表明口服避孕药的使用与阴道菌群失调（尤其是BVS IV型）的发病率降低有关。Vodstrcil等人报告称，口服避孕药使用者患阴道菌群失调的风险较低，发病率和复发率也较低。这可能是因为雌激素可以促进糖原积累，有利于乳酸杆菌的定植，从而抵御菌群失调。

在口服避孕药使用者中，VIR的患病率与对照组相当（分别为44.9%和45.3%）。在非洲的一项研究中，Balle等人发现口服避孕药使用者阴道炎症细胞因子水平较低（IL-1β、IL-6、IL-17A、IL-21、IL-25和TNF-α）。我们的研究中，口腔避孕药使用者的酵母菌感染率为21.3%，其中64.2%伴有VIR，35.8%无VIR。这与BAVACO国家网络的研究结果一致，该研究指出口服避孕药使用者中酵母菌感染频率较高（69.7%）。

口服避孕药会增加上皮组织中的糖原含量，减少白细胞浸润，并增强上皮的抗真菌活性，这些变化有利于乳酸杆菌的定植，但也可能解释了口服避孕药使用者阴道培养中酵母菌的存在。此外，雌激素还能促进念珠菌的适应性反应，使其逃避先天免疫系统的杀灭。雌激素还会促使柱状上皮向复层鳞状上皮转化，有利于念珠菌的附着和生长。

在我们的研究中，3.5%的口服避孕药使用者患有滴虫病。Brahmbhatt等人的研究也得到了类似结果。我们的研究还发现，Crispatus乳酸杆菌在口服避孕药使用者中的检出率高于屏障避孕方法使用者，且与对照组相似。在比利时，Lebeer等人分析了200名女性的阴道微生物组数据，发现Crispatus乳酸杆菌与高效孕激素宫内节育器的使用呈正相关，而与复合口服避孕药的使用呈负相关。总之，多项研究显示口服避孕药与阴道菌群多样性降低、阴道菌群失调发生频率降低有关。

此外，我们的研究还发现，31.6%的口服避孕药使用者体内存在Crispatus乳酸杆菌，这与屏障避孕方法使用者相比有明显差异。 estrogen还可能促进念珠菌的适应性反应，使其逃避先天免疫系统的攻击。在我们的研究中，42.1%的避孕套使用者存在阴道微生物群失衡。Estevao Belchior等人指出，正确使用避孕套可以降低滴虫病风险，而错误使用则可能增加滴虫病风险。Hitchcock等人的一项横断面研究显示，正确使用避孕套与降低滴虫病风险相关，而错误使用则可能增加滴虫病风险。然而，Oliveira Ignacio等人的研究表明，错误使用避孕套与异性恋女性的滴虫病风险增加有关，而在同性恋或双性恋女性中未发现这种关联。

总之，避孕套作为保护因素的影响可能因性行为而异。Hugerth等人的纵向研究显示，长时间正确使用避孕套可以维持阴道微生物群的稳定性。我们的研究还发现，48.9%的宫内节育器使用者存在阴道微生物群失衡，其中82.8%伴有炎症反应。一些研究表明，宫内节育器使用者中念珠菌感染的发病率较高，这可能与避孕器导致的阴道环境改变有关。我们的研究还发现，宫内节育器使用者中酵母菌感染率较高（31.5%），且炎症反应更为普遍（82.8%）。此外，一些研究发现宫内节育器与外阴阴道炎的发生率增加有关。

综上所述，避孕方法对阴道微生物群的影响复杂多样，其保护作用可能因使用方式和个体差异而异。最终，微生物群的评估是基于传统的微生物学和形态学方法，而不是高通量测序技术，后者可能会限制对微生物群落特征的分辨率。

结论：避孕方法与阴道微生物群平衡之间存在统计学意义上的显著关联。使用铜质宫内节育器（Cu-IUD）的患者表现出更为严重的阴道微生物群失衡现象；而口服避孕药（OCP）使用者则大多具有平衡的微生物群。铜质宫内节育器使用者的细菌性阴道病（BV）发病率较高，避孕套（Condom）和透明宫颈帽（TL）使用者中则存在较高趋势。铜质宫内节育器组及透明宫颈帽组中的酵母菌检出率也更高；然而，仅铜质宫内节育器使用者中酵母菌的存在与阴道炎症（VIR）相关。此外，铜质宫内节育器使用者的阴道炎症发病率也更高。与屏障避孕法使用者相比，口服避孕药使用者的乳酸杆菌（L. crispatus）检出率更高，且其检出率与对照组相当。

伦理审批：该研究方案已获得机构伦理委员会（OHRP00012655）的审查和批准。所有研究人员均遵守《赫尔辛基宣言》（2013年福塔莱萨版）的最新版本以及国家数据保护法规（第25.326号）。

数据保密：作者声明本文中未包含任何患者数据。

隐私权与知情同意：作者声明本文中未包含任何患者信息。

利益冲突：作者声明不存在任何利益冲突。